דוקטור מ. פאולי, דוקטור במרפאת “Midwest Regional Bone Dysplasia Clinics”

עבר הגהה ב-8/2009

אכונדרופלזיה – היסטוריה טבעית של תינוקות ושל ילדים צעירים

מבוא

הסיכום הבא של ציפיות הרופאים מאכונדרופלזיה אינו ממצה ואינו מצוטט. הוא מבוסס על הספרות הזמינה וכן על חוויה אישית ב-“Midwest Regional Bone Dysplasia Clinics” (MRBDC). הוא נועד לספק קו מנחה לסוגי הבעיות, אשר עלולים לצוץ בקרב ילדים צעירים, הסובלים מההפרעה הזאת, במיוחד לעזור לרופאים לטפל בילד, שאובחן לאחרונה. הוא מוגבל לבעיות, אשר סביר להיתקל בהן בשנות החיים הראשונות. לשאלות ספציפיות, או לדיונים מפורטים יותר, הרגישו חופשי ליצור קשר עם MRBDC באוניברסיטת וויסקונסין – מדיסון – (טלפון: 608 262 6228, פקס:  608 263 3496, אימייל: modaff@waisman.wisc.edu).

אכונדרופלזיה מהווה את הדיספלזיה השכיחה ביותר בעצמות, החלה בקרב כ-1 מ- 25,000 פרטים. קריטריונים רפואיים ורדיולוגיים זמינים לאבחון, שהוגדרו היטב. בינקות כוללים מאפיינים רפואיים גפיים קצרות באופן לא פרופורציונלי (קצרות יותר בחלקים העליונים), אצבעות קצרות, ראש מוגדל, גשר אף מדוכא, וחזה צר במידה מסוימת. בדרך כלל רדיוגרפים מאבחנים באופן חד משמעי.

קווים מנחים לטיפול זמינים באקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים [במקור: the American Academy of Pediatrics].

סוגיות רפואיות ודאגות הורים צפויות

בעיה: תוחלת חיים

ציפיות: ממרבית הפרטים, הסובלים מאכונדרופלזיה, ניתן לצפות לתוחלת חיים רגילה. אך  מחקרים אודות תמותה הראו, כי תינוקות וכי ילדים  מתחת לגיל שנתיים נמצאים בסיכון גבוה במקצת למוות. ההערכות הכי טובות הן, כי ללא הערכה קפדנית וללא התערבות קפדנית ימותו בין 2% מהילדים  לבין 5% מהילדים. כמעט כל הסיכון הזה משני, לעומת אנומליות בהצטלבות הגולגולת והצוואר (ראו להלן).

פיקוח: ראו להלן תחת סיכונים, הקשורים להצטלבות הגולגולת והצוואר.

התערבות: ראו להלן תחת סיכונים, הקשורים להצטלבות הגולגולת והצוואר.

בעיה: צמיחה

ציפיות: קיימת קומה נמוכה בינונית עד ראויה לציון לצד טווח צר עד מאד של גובה סופי בגיל מבוגר, של בין כ-3 רגליים ו-8 אינצ’ים לבין כ-4 רגליים ו-9 אינצ’ים (112-145 סנטימטרים). הגובה הממוצע בגיל מבוגר הוא כ-“4.3” בקרב גברים וכ-“4.1” בקרב נשים.

פיקוח: פיקוח על צמיחה דורש שימוש ברשת עקומות צמיחה ספציפיות לאכונדרופלזיה, ברשת עקומות ספציפיות למסת גוף, למסת גוף-גובה ול-BMI, אשר אמורות לשמש לפיקוח על צמיחה פוטנציאלית.

התערבות: אין טיפול ספציפי ידוע לאנומליה בצמיחה. ניסויים בהורמוני גדילה מראים אך ורק השפעה מוגבלת מאד, כמצופה, מפני שההפרעה הזאת משנית לאנומליה מהותית בצמיחת העצמות. התארכות הגפיים נבחרת על-ידי מיעוט קטן של פרטים פגועים. הארכת הגפיים המתוחות מהווה תהליך מורכב, ואם הוא נבחר, כדאי לבצע אותו במערך מולטי-דיסציפלנארי. כאשר  הוא מתבצע בארצות הברית, באופן כללי, מתבצעת הארכת הגפיים המתוחות בשנות ההתבגרות.

בעיה: צמיחת ראש וסיכון למיימת ראש

ציפיות: כמעט כל הילדים בעלי ראשים גדולים. לרוב הדבר משני להצטברות נוזלים שפירים ולהרחבה חריגה של חדרי המוח ושל ציריו. כ-5% מהילדים, הסובלים מאכונדרופלזיה, יפתחו מיימת ראש בעלת תסמינים, הדורשת החדרת שאנט.

פיקוח: כולם ראויים לעבור נוירו-דימות בסיסי בינקות להערכת גודל החדרים וכמות הנוזלים העודפים בצירים. כולם ראויים לעבור מדידות ראש סדרתיות מדי חודש-חודשיים בשנת החיים הראשונה ולאחר מכן בכל בדיקת רופא. מדידות חובה עלינו לסמן בעקומות ספציפיות לאכונדרופלזיה. מן הראוי ללמד את ההורים לחפש סימנים ללחץ תוך גולגלתי מוגבר.

התערבות: נוירו-דימות חוזר, אם צמיחת הראש מואצת, או אם צצים סימנים/תסמינים של מיימת ראש. החדרת שאנט חדרי צפקי אמורה להתבצע בשל מיימת ראש בעלת תסמינים בלבד.

בעיה: סיכונים, הקשורים להצטלבות הגולגולת והצוואר

ציפיות: אצל כולם קיים לחץ על הצטלבות הגולגולת והצוואר, בנוסף לנקב קטן. סכנת מוות בגין סיבוך זה עומדת על 2%-5% בערך, בנוסף לנזק למרכזי השליטה בנשימה בלשד העצמות התחתון ובנוסף לדום נשימה מרכזי עוקב. זה כמעט הסיכון היחיד בשנת החיים הראשונה. מלבד זאת, נזק אקוטי, או כרוני, לעמוד השדרה הצווארי עלול לגרום לנזק נוירולוגי (למיאלופתיה צווארית חמורה).

פיקוח: בדיקות רופא נוירולוגיות קפדניות בינקות. ראוי לבצע נוירו-דימות בינקות המוקדמת בכל ילד פגוע (טומוגרפיה ממוחשבת של הצטלבות הגולגולת והצוואר מאפשרת מדידה מדויקת של הנקב הגדול) (בהשוואה לסטנדרטים ספציפיים לאכונדרופלזיה של גודל הנקב הגדול) וחדשות לבקרים יכולה להתבצע במלואה בלא הרדמה. דימות תהודה מגנטית מאפשר תיאור טוב יותר של מבני העצבים, אבל כמעט תמיד דורש הרדמה מקומית, או מלאה. גם פוליסומוגרפיה רצוי לבצע במלואה בינקות המוקדמת.

התערבות: ייעוץ להורים בקשר לתמיכה קפדנית בצוואר באמצעות טיפול תוך שימוש בטיולון

תומך לגב ובמגן תינוקות, תוך הימנעות מטיולונים דמויי מטריה, מ-“swing-o-matics” [מאמצעי, הגורם טלטול] ומ-“Johny-jumpups” [מאמצעי, שנועד לקפיצות]. בקרב בעלי תסמינים, או בקרב אלה שנקבעו כנמצאים בסיכון גבוה, יש צורך בהפחתת לחץ נוירו-כירורגי בעצם העורף. הגיוני, כי הדבר נחוץ בקרב 8%-10% מכל הילדים, הסובלים מאכונדרופלזיה. עקב סיכונים, הקשורים לסטנוזיס עמוד השדרה הצווארי, כדאי לאסור על כל הילדים הגדולים יותר פעילויות מסוימות, כולל ספורט, הכרוך בהתנגשות, כולל קימור, כולל שימוש בטרמפולינה וכו’.

בעיה: בעיות נשימה בינקות

ציפיות: כפי שצוין, עלול דום נשימה מרכזי (אשרעלול להיות מסכן חיים) להופיע בלוויית לחץ על עמוד השדרה הצווארי. פרט לכך, חלק מהתינוקות בעלי חזה צר דיו (וצלעות תואמות), למען יתהוו בקרבם בעיות ריאות מגבילות.

פיקוח: את מדידת היקף החזה אפשר להשוות לסטנדרטים ספציפיים לאכונדרופלזיה. בדיקות רפואיות אמורות להעריך סימני מצוקה נשימתית. מתבצעת אוקסימטריה מתמשכת בשעת הלילה כחלק מהפוליסומוגרפיה. אוקסימטריה מתמשכת בשעת היום, או אוקסימטריה מקומית, עלולה להידרש, אם עולות דאגות רפואיות.

התערבות: הוספת חמצן זמנית תידרש בקרב מיעוט קטן.

בעיה: דום נשימה חסימתי

ציפיות: על אף שהדבר נדיר למדי בינקות, דום נשימה חסימתי שכיח במקרים חריגים, בין גיל שנתיים לבין גיל עשר. גורמים רבים עלולים לתרום לסיכון זה, כולל נתיבי אוויר קטנים באופן מהותי, כולל רקמת לוע רכה עודפת וכולל היפרטרופיה (פיזיולוגית) באדנואידים ובשקדים. השמנה עלולה אף היא להוות גורם תורם פוטנציאלי. אם נותר הוא בלי טיפול, עלול דום נשימה חסימתי לגרום להיפוקסמיה כרונית ואף למתח גבוה בריאות ולשינויים בלב.

פיקוח: נחירות נדמות כאחידות ולבטח אינן מאבחנות בעצמן חסימה מובהקת בנתיבי האוויר. מן הראוי ללמד את ההורים לפקח לאיתור סימני חסימה נוספים ותסמיני חסימה נוספים, כולל מתיחות יתר בצוואר, כולל נחירות רמות, כולל עצירות סדק הקול, כולל הפסקות נשימה, כולל אנחות מפצות, כולל עוררות עצמית, כולל הרטבה חדשה, שמתחילה, כולל הקאות בשעת הלילה, כולל רגזנות, או ישנוניות בשעת היום וגו’. אם עולים חשדות לדום נשימה חסימתי רציני, אזי ראוי לחזור על הפוליסומוגרפיה.

התערבות: תלויה בחומרת החסימה ובתגובה לטיפול, האפשרויות יכולות לכלול ניתוח להסרת האדנואידים, ניתוח להסרת השקדים, סי-פאפ, או בי-פאפ, ניתוח להסרת הענבל, ניתוח בלוע ובחך, טרכיאוסטומיה. 1%-2% ותו לא יסבלו מחסימה נשימתית מספקת לצורך בטרכיאוסטומיה. כמעט אצל כל המקרים הללו קיים צורך זמני בטרכיאוסטומיה.

בעיה: אוזניים ושמיעה

ציפיות: רוב התינוקות והילדים הצעירים, הסובלים מאכונדרופלזיה, יפתחו חוסר תפקוד חוזר ונשנה, או עיקש, של האוזן התיכונה לצד אובדן שמיעה עוקב. אם לא טופל הדבר באופן משמעותי, עלול הוא לתרום לעיכובים שפתיים ולעיכובים בהתפתחות הדיבור. במקרים רבים חוסר תפקוד האוזן התיכונה עמיד בפני טיפול רפואי.

פיקוח: יש לבצע הערכת התנהגות אודיו-מטרית וטימפנומטרית במלואה, לראשונה בגיל 9-12 חודשים, ואחר מדי 9-12 חודשים, בילדות המוקדמת. רצוי, כי יעלה חשד רב, כי קיימות בעיות באוזן התיכונה.

התערבות: שימוש עוצמתי במרינגוטומי [ניתוח כפתורים] ובלחץ לאיזון הצינור. אם ילד זקוק לצינורות אוורור, כדאי לשמר אותם עד גיל 6-8, משום שאך ורק אז יפתחו מרבית הילדים, הסובלים מאכונדרופלזיה, אוטונומיה בנוגע לצינורית תעלת השמע.

בעיה: קיפוזה

ציפיות: רוב התינוקות מפתחים קיפוזה גמישה. מיעוט סובל מעיוות קיפוטי מתקדם בהצטלבות בית החזה והמותניים. אם לא טופלו, יפתחו כ-10% דחיסות קדמית ועקמומיות זוויתית מתוקנת, אשר עלולה לגרום למומים נוירולוגיים בגיל ההתבגרות, או בגיל מבוגר, חוץ מקשירת עמוד השדרה ברצועות.

פיקוח: בדיקה רפואית. אם מתפתחת עקמומיות מובהקת, שאפשרי להפחית, כדאי לערוך בדיקה רדיולוגית (ישיבה צידית, ישיבה סביב שולחן, כזו, שנוטה הצידה, או ישיבה נתמכת בכר, בלוויית צילומי רנטגן של עמוד השדרה, באזור בית החזה ובאזור המותניים).

התערבות: איסור על ישיבה מבלי להיתמך ב-12-14 החודשים הראשונים, בדגש על תמיכה טובה בגב, הרבה מפעולות התמיכה הצידית והמנח המגביל והמזיק (כלומר, במנח, היוצר קשת בגב) מפחיתות באופן ראוי לציון את הסיכון לעיוות מתקדם. אם אף על-פי כן מתפתחת עקמומיות ברת תיקון של למעלה מ-30 מעלות, אזי יהיה להתחיל להשתמש בסדי TLSO.

בעיה: לורדוזה

ציפיות: כל הילדים יפתחו היפר-לורדוזה ועצה אופקית בולטת, בהנחה, כי היציבה תהיה זקופה. אם היא חמורה עד מאד, עלולה היא לגרום כאב כרוני ולסיכון מוגבר לסטנוזיס בעל תסמינים בעמוד השדרה בשלב מאוחר יותר בחיים.

פיקוח: בדיקה רפואית.

התערבות: אם היא חמורה, מתאימה פיזיותרפיה ללימוד ההורים והילד משטר תרגילים, הכולל מתיחה של מכופפי הירך, חיזוק שרירי הבטן התחתונה, חיזוק השרירים פאראספינאליים ו-“קיפול כלפי מטה”. הדבר לעולם לא מצריך שימוש בסדים, או התערבות כירורגית.

בעיה: פשיטת מרפק מוגבלת

ציפיות: מגבלה, הנעה בין פשיטה מלאה של 20 מעלות לבין כזו של 60 מעלות, שכיחה. כשהיא מופיעה, עלולה היא להגביל יותר את הושטת היד ביעילות (למשל, לשימוש בשירותים).

פיקוח: בדיקה רפואית.

התערבות: שימוש באמצעים ברי התאמה (על דרך המשל, מגב לתחתית), לפי הצורך.

בעיה: תנועתיות יתר של פרק כף היד

ציפיות: על-פי רוב ישנה תנועתיות יתר של פרקי כף היד, לפעמים באופן ראוי לציון. בעת שהיא ראויה לציון באופן מיוחד, עלול כשל בייצוב הולם של פרק כף היד לגרום קשיי מוטוריקה עדינה, עייפות חריגה מציור, או מכתיבה, וכדומה.

פיקוח: עלינו לערוך בדיקה רפואית מקיפה של רמת תנועתיות היתר ושל השפעותיה על הקושי במוטוריקה עדינה.

התערבות: לחלק מההתאמות הסביבתיות (לצורך העניין, כלי אוכל, מכשירי כתיבה וכן הלאה) עלול להידרש שימוש בסד קטן וקל משקל לייצוב פרק כף היד.

לעיתים הכתיבה בעייתית דיה, כך שמתאים מעבר מוקדם להקלדה במקלדת.

בעיה: אי יציבות של הברך

ציפיות: יישור יתר של מפרק הברך וההיטלטלות שלה קבועים, בעצם, אולם חומרתם משתנה באופן ראוי לציון. מעת לעת יצאו ממקומן עצם הירך ועצם השוקה בפשיטה מלאה בקרב ילדים צעירים. אי יציבות תורם לעיכובים בהתפתחות המוטוריקה הגסה. בהרבה מקרים יגרום הצורך בייצוב רצוני של השרירים לכאב בלתי מזיק, הקשור לעמידה מתמשכת ולהליכה מתמשכת.

פיקוח: בדיקה רפואית.

התערבות: ברוב המקרים לא ידרוש הדבר התערבות. אי יציבות בלתי תכוף יהיה כה חמור, שבאופן זמני יעלה צורך בשימוש ב-KAFOs. לעיתים נדירות יידרש פיום עצם להשפעה על היציבה לטווח הארוך.

בעיה: עיוות עקול

ציפיות: עיקול מתקדם בברכיים ובאזורי מרכז הרגליים שכיח בצורה חריגה, בוודאי פוגע ב-60%-80% מכל הילדים. למעשה, במרבית המקרים “קישות” שכיח אינו עיוות צידי גרידא, ואולם כולל כמו-כן פיתול כלפי פנים של השוקה, אי יציבות של הברך והיטלטלות שלה, בעוד הילד זקוף.

פיקוח: פיקוח רפואי על המנח וקביעה, האם שלושת פרקי הרגליים, הנושאים את מסת הגוף, נשארים במאונך. בנוסף, תסמינים, אשר מן הראוי להבחין בהם, כוללים כאב לאחר פעילות, יכולת הליכה פחותה, יכולת ריצה פחותה ורמת פעילות פחותה.

התערבות: אם הפרקים מאבדים את מנחם המאונך באופן מובהק, או אם המנח נלווה לכאב ראוי לציון, נחוצה התערבות כירורגית. בדרך כלל נעשה תיקון בעזרת קירוב עצם השוקה במידת האפשר, בעזרת אוסטיאוטומיה של בוהן חלשה ובעזרת אוסטיאוטומיה סיבובית לצד תיקון פנימי, או חיצוני. אפיפיזיודזיס סיבובי ודאי אינו שיטה כירורגית חלופית הגיונית. שימוש ב-8 פלטות עשוי להועיל, אם לפרט יש עיקול קל יחסית, ללא עיוות סיבובי מובהק.

בעיה: התפתחות

ציפיות: היכולות הקוגניטיביות תקינות, אלא אם כן צצים סיבוכים. השילוב בין היפוטוניה, לבין ראש גדול, לבין גפיים קצרות ולבין תנועתיות יתר של הפרקים גורם לעיכובים ולדפוסים בלתי שגרתיים של התפתחות המוטוריקה הגסה והעדינה.

פיקוח: את הערכת ההתפתחות רצוי להשוות לנורמות ספציפיות של אכונדרופלזיה ולהבדלים ידועים בין דפוסי ההתפתחות המוטורית.

התערבות: לרוב וידוא חוזר ולא יותר.

בעיה: התאמה

ציפיות: צרכים פסיכולוגיים ופיזיים, הדורשים התאמה, עלולים לצוץ בשלב מאוחר יותר בילדות.

פיקוח: הערכת צרכים מתאימים לגיל.

התערבות: התאמות בבית הספר, שרפרפים, התאמות לשירותים, מעורבות המורה, מעורבות ” Little People of America” (LPA).

גנטיקה וביולוגיה מולקולרית

אכונדרופלזיה תמיד נגרמת על-ידי אנומליה בגן דומיננטי, הקשור לכרומוזומים, שאינם כרומוזומי מין. פירוש הדבר, כי למבוגר, הסובל מההפרעה הזאת, יהיה סיכוי של 50% להעביר גן זה, שכמעט אינו מתפקד, לכל ילד (אף על-פי שמופיעים סיכונים מיוחדים, אם שני ההורים פגועים). בתדירות לא נמוכה ייוולד פרט, הסובל מההפרעה הזאת, להורים ממוצעי קומה. בעת קורה הדבר, זאת לאור שינוי בסיכויים (מוטציה) בתא עוברי אחד ויחיד, לא למעלה מכך, לחיזוק הפרט הפגוע. זאת אומרת,

שהסיכון להישנות בהריון הבא עומד, הלכה למעשה, על אפס. השינוי בגן, הגורם לאכונדרופלזיה, חודרני לחלוטין (אף פעם אינו “נסתר”).

כל הדוגמאות לאכונדרופלזיה עולות בגלל מוטציה ספציפית של גן אחד – הגן, FGFR3. באופן ראוי לציון, הן עולות בפועל מחילוף הגרעינים הזהים באותו מקום בגן, FGFR3. הקודים של FGFR3 לחלבון חיוניים לזיהוי גירויי צמיחה והתמרה יחידה בתאים האלה, אשר על-פי רוב מגורים. קולטן גורם צמיחה זה נראה מכריע, בייחוד בצמיחת הסחוסים והעצמות.

אף שהיא כבר מוכנה, במרבית המקרים בדיקת FGFR3 אינה נדרשת. ראוי לשמור אותה לדוגמאות הנדירות האלו, אשר בהן מוטלת האבחנה בספק.