דוקטור מ. פאולי, דוקטור במרפאת “Midwest Regional Bone Dysplasia Clinics”

עבר הגהה ב-8/2009

היפוכונדרופלזיה – היסטוריה טבעית

מבוא

הסיכום הבא של ציפיות הרופאים מהיפוכונדרופלזיה אינו ממצה ואינו מצוטט. הוא מבוסס על הספרות הזמינה וכן על חוויה אישית ב-“Midwest Regional Bone Dysplasia Clinics” (MRBDC). הוא נועד לספק קו מנחה לסוגי הבעיות, אשר עלולים לצוץ בקרב ילדים צעירים, הסובלים מההפרעה הזאת, במיוחד לעזור לרופאים לטפל בילד, שאובחן לאחרונה. הוא מוגבל לבעיות, אשר סביר להיתקל בהן בשנות החיים הראשונות. לשאלות ספציפיות, או לדיונים מפורטים יותר, הרגישו חופשי ליצור קשר עם MRBDC באוניברסיטת וויסקונסין – מדיסון – (טלפון: 608 262 6228, פקס:  608 263 3496, אימייל: modaff@waisman.wisc.edu).

היפוכונדרופלזיה מהווה בת “למשפחת” הדיספלזיות בעצמות, אשר נגרמת על-ידי היווצרות מוטציות תפקודיות בגן, FGFR3, המקודד לקולטן גורם הצמיחה, פיברובלסט, מסוג 3. שאר בני המשפחה הזו (אשר להם מאפיינים משותפים רבים, אך חומרתם משתנה באופן ראוי לציון), כוללים, לדוגמא, אכונדרופלזיה,  SADDAN, syndrome and thanatophoric dysplasia[סינדרום ודיספלזיה תנטופורית]. גן זה, המקודד לטובת חלבון, חיוני לזיהוי גירויי צמיחה והתמרה בתאים הללו, אשר גורו בצורה נורמלית. קולטן גורם הצמיחה המסוים הזה נראה מכריע, בייחוד בצמיחת הסחוסים והעצמות. היפוכונדרופלזיה היא הקלה ביותר בסדרה הזאת, של הפרעות קשורות. באופן כללי הסיבוכים הרפואיים מעטים יותר וקלים יותר מאלה של אכונדרופלזיה. אבל כמתואר להלן, ישנו זוג ציפיות.

מחקר שיתופי בינלאומי אודות היפוכונדרופלזיה נערך לפני שנים ספורות. לרוע המזל, אף אחד מהנתונים הרפואיים הרלוונטיים, אשר נאספו, לא פורסם.

סוגיות רפואיות ודאגות הורים צפויות

בעיה: תוחלת חיים

ציפיות: לא נערכו מחקרים בדבר תמותה, אולם נדמה, כי תוחלת החיים של פרטים, הסובלים מהיפוכונדרופלזיה, רגילה לחלוטין.

פיקוח:  –

התערבות: –

בעיה: צמיחה

פוטנציאל הצמיחה משתנה באופן ראוי לציון, בעוד הגובה הסופי בגיל מבוגר נע בין כ-3 רגליים ו-10 אינצ’ים לבין 5 רגליים ו-5 אינצ’ים (118-165 סנטימטרים) ובעוד חציון הגובה בגיל מבוגר עומד על כ-4 רגליים ו-8 אינצ’ים. שימו לב, כי צמיחה בשנה-שלוש השנים הראשונות עשויה להיות כמעט תקינה, ובקרב אנשים פגועים קל יחסית, עלול הדבר לעכב את האבחנה. פרטים נדירים זוהו כבעלי גוף לא פרופורציונלי, ואולם גובהם הסופי בטווח הנורמה, כשהם בעלי המוטציה הרגילה והשכיחה, הגורמת

להיפוכונדרופלזיה.

פיקוח: לא נקבעו שום עקומות צמיחה ספציפיות מאבחנות. יתכן, כי יוחלט לפקח על הצמיחה תוך שימוש בעקומות צמיחה ספציפיות לאכונדרופלזיה ותוך שמירה בזיכרון, שמהירות הצמיחה ושפוטנציאל הצמיחה עלולים לחרוג מהסטנדרטים האלה במידת מה.

התערבות: אין טיפול ידוע. ניסויים בהורמון הגדילה מראים השפעה מוגבלת בלבד, כמצופה, מפני שההפרעה הזאת משנית לאנומליה מהותית בצמיחת העצמות. התארכות הגפיים נבחרת על-ידי מיעוט קטן של פרטים פגועים. הארכת הגפיים המתוחות מהווה תהליך מורכב, ואם הוא נבחר, כדאי לבצע אותו אך ורק במערך מולטי-דיסציפלנארי. כאשר  הוא מתבצע בארצות הברית, באופן כללי, מתבצעת הארכת הגפיים המתוחות בשנות ההתבגרות.

בעיה: צמיחת ראש וסיכון למיימת ראש

ציפיות: בקרב כ-50% מהילדים תופיע מאקרוצפליה. הדבר שכיח בהרבה בקרב בעלי המוטציה השכיחה ב-FGFR3 (ראו להלן תחת גנטיקה וביולוגיה מולקולרית). לרוב מאקרוצפליה זו משנית להרחבה חריגה של חדרי המוח ושל ציריו ולהצטברות נוזלים חריגה במוח ובציריו. בקרב מיעוט בלתי ידוע, ברם בוודאי קטנטן למדי (למשל, פחות מ-5%), תתפתח מיימת ראש בעלת תסמינים, הדורשת החדרת שאנט.

פיקוח: הסובלים ממאקרוצפליה, (2 סטיות תקן ומעלה בעקומות צמיחה להיקף ראש רגיל) ראויים לעבור נוירו-דימות בסיסי בינקות, או בילדות המוקדמת להערכת גודל החדרים וכמות הנוזלים העודפים בצירים.

התערבות: נוירו-דימות חוזר, אם צמיחת הראש מואצת, או אם צצים סימנים/תסמינים של מיימת ראש. החדרת שאנט חדרי צפקי אמורה להתבצע בשל מיימת ראש בעלת תסמינים בלבד.

בעיה: פרכוסים

ציפיות: מיעוט קטן – ודאי 5%-10% – של הפרטים, הסובלים מהיפוכונדרופלזיה, סובל מפרכוסים. לעיתים קרובות יופיע הדבר כדום נשימה, המחמיר בגין פרכוסים. נדמה, כי מרבית (לבטח כמעט כל) הפרטים, הסובלים מפרכוסים, סובלים אף מאנומליה מבנית של המוח, המכונה “היווצרות אונה טמפורלית”.

פיקוח: מן הראוי, כי ההורים יהיו מודעים לסיכון זה, כך שיזהו פרכוסים, בעת שיהיו אמורים להתחולל. רצוי, כי כל ילד, הסובל מהיפוכונדרופלזיה, החווה רגעי דום נשימה, או אירועים דמויי פרכוסים, יעבור, הן אלקטרואנצפלוגרפיה והן דימות תהודה מגנטית של המוח.

התערבות: טיפולים סטנדרטיים לאפילפסיה יכולים לשמש.

בעיה: התפתחות

ציפיות: היכולות הקוגניטיביות תקינות בדרך כלל, אלא אם כן צצים סיבוכים. ברם אולם נדמה, כי קיים סיכון מוגבר, הן ללקויות למידה והן לעיכוב מנטלי. לקויות למידה (שאינן מזוהות עד גיל בית ספר) עלולות להופיע בקרב 1/2 מהילדים, הסובלים מהאבחנה הזאת. שילוב הסדרה הגדולה יותר הזמינה בספרות מציע, כי 10%-12% מהילדים, הסובלים מהיפוכונדרופלזיה, בעלי אבחנה משנית של עיכוב מנטלי. נראה, כי קיים כמו-כן מתאם בין הימצא עיכוב מנטלי לבין עוצמת מערכת יחסים זו, שנותרה בלתי ידועה באותו זמן.

פיקוח: מיסוך תקופתי של ההתפתחות והערכה רשמית יותר אמורות להעלות חשד לסדרת עיכובים.

התערבות: על-פי רוב דרוש וידוא חוזר ותו לא. יידרש תכנון מיוחד ל-10%-12% האלו, הסובלים מעיכוב מנטלי, ולחלק מאלו, הסובלים מלקויות למידה ספציפיות גרידא.

בעיה: אוזניים ושמיעה

ציפיות: רבים מהתינוקות ומהילדים הצעירים, הסובלים מהיפוכונדרופלזיה, יפתחו חוסר תפקוד חוזר ונשנה, או עיקש, של האוזן התיכונה לצד אובדן שמיעה עוקב (על אף שסיכון זה פחו∙ת מאשר בקרב ילדים, הסובלים מאכונדרופלזיה). אם לא טופל הדבר באופן משמעותי, עלול הוא לתרום לעיכובים שפתיים ולעיכובים בהתפתחות הדיבור. במקרים רבים חוסר תפקוד האוזן התיכונה עמיד בפני טיפול רפואי.

פיקוח: יש לבצע הערכת התנהגות אודיו-מטרית וטימפנומטרית במלואה, לראשונה בגיל 9-12 חודשים ואחר מדי שנה לפחות, בילדות המוקדמת. רצוי, כי יעלה חשד רב, כי קיימות בעיות באוזן התיכונה.

התערבות: שימוש עוצמתי במרינגוטומי [ניתוח כפתורים] ובהחדרת צינור. אם ילד זקוק לצינורות אוורור, כדאי לשמר אותם עד גיל 6-8, משום שנדמה, כי ברוב המקרים לא מתפתחת אוטונומיה בנוגע לצינורית תעלת השמע עד אז.

בעיה: פשיטת מרפק מוגבלת

ציפיות: מגבלה, הנעה בין פשיטה מלאה של 20 מעלות לבין כזו של 60 מעלות, שכיחה. כשהיא מופיעה, עלולה היא להגביל יותר את הושטת היד ביעילות (למשל, לשימוש בשירותים).

פיקוח: בדיקה רפואית.

התערבות: שימוש באמצעים ברי התאמה (על דרך המשל, מגב לתחתית), לפי הצורך.

בעיה: עיוות עקול

ציפיות: עיקול מתקדם בברכיים ובאזורי מרכז הרגליים מופיע בקרב כ-10%-20% מהילדים הפגועים.

פיקוח: פיקוח רפואי על המנח וקביעה, האם שלושת פרקי הרגליים, הנושאים את מסת הגוף, נשארים במאונך. ראוי לחקור היסטוריה רפואית, הנוגעת לכאב בעת התהלכות, בהימצא סיבולת פחותה, בהימצא רמת פעילות פחותה וכו’.

התערבות: אם הפרקים מאבדים את מנחם המאונך באופן מובהק, או אם המנח נלווה לכאב ראוי לציון, נחוצה התערבות כירורגית. מגוון אפשרויות כירורגיות זמינות, כולל שימוש ב-8 פלטות, כולל אפיפיזיודזיס וכולל אוסטיאוטומיות פתוחות. התיקון התדיר מכל מתבצע בבוהן קלובה, בעיקול השוקה בעזרת אוסטיאוטומיה סיבובית חלשה, לצד תיקון פנימי, או חיצוני.

בעיה: התאמה

ציפיות: צרכים פסיכולוגיים ופיזיים, הדורשים התאמה, שיש להביא בחשבון, עלולים לצוץ בשלב מאוחר יותר בילדות בקרב נמוכי קומה בצורה קיצונית.

פיקוח: הערכת צרכים מתאימים לגיל.

התערבות: התאמות בבית הספר, שרפרפים, התאמות לשירותים, מעורבות המורה, מעורבות ” Little People of America” (LPA) וגו’. כולם עשויים להתאים.

גנטיקה וביולוגיה מולקולרית

נראה, כי היפוכונדרופלזיה תמיד נגרמת על-ידי אנומליה בגן דומיננטי, הקשור לכרומוזומים, שאינם כרומוזומי מין. פירוש הדבר, כי למבוגר, הסובל מההפרעה הזאת, יהיה סיכוי של 50% להעביר גן זה, שכמעט אינו מתפקד, לכל ילד (אף על-פי שמופיעים סיכונים מיוחדים, אם שני ההורים פגועים). בתדירות לא נמוכה ייוולד פרט, הסובל מההפרעה הזאת, להורים ממוצעי קומה. בעת קורה הדבר, זאת לאור שינוי בסיכויים (מוטציה). זאת אומרת, שהסיכון להישנות בהריון הבא עומד, הלכה למעשה, על אפס.

בקרב 70% מהסובלים מאכונדרופלזיה, קיימת מוטציה ספציפית של קולטן גורם הצמיחה, של הפיברובלסט, הגן, FGFR3. המידע הראשוני מציע, כי ציפיות הרופאים מבעלי “מוטציה שכיחה” זו ומאלה שאינם בעליה, יכולות להשתנות.