יונה נוואק1, קתרין מורגן1, מיייקל פאהי2,3, מגן פינץ’ אדמונדסון, קלייר גאלי1,4, אשלי היינס1, קתרין לנדגון5, מריה מק נמארה1, מדיסון CB פאטון1, הימנשו פופט1,4, בנג’מין שור6, אמנדה חמיס1, אמה סטנטון1, אוליביה פ. פיינמור1, אליס טריקס1, אנה טה ולדה1, לייה דארק7, נטלי מורטון8,9, נדיה בדווי1,4

התפרסם באינטרנט: 21 בפברואר 2020

© כל הזכויות שמורות לכותב(ים) 2020

הקדמה

מטרת הסקירה: CP מהווה את המגבלה הפיזית השכיחה מכל בילדו∙ת, אך השיעור שלה יורד והחומרה שלה פוחתת. ערכנו סקירה שיטתית של ההוכחה הזמינה הטובה מכל (2012–2019) על-ידי הערכת ההוכחה תוך שימוש במערכת הדירוג וב-” Evidence Alert Traffic Light System” [מערכת ההתראה על הוכחות] ואחר צירפנו את הממצאים החדשים שלנו לממצאים הקודמים שלנו מ-2013. מאמר זה מסכם את ההתערבויות להוכחה הזמינה הטובה מכל למניעת CP ולהתמודדות עמו ב-2019.

ממצאים מהזמן האחרון: אסטרטגיות מניעה יעילות כוללות קורטיקוסטרואידים לפני הלידה, מגנזיום גופרתי, קפאין והיפותרמיה בינקות. התערבויות יעילות בנושא הבריאות, המתבצעות יחדיו, כוללות קבלה ומחויבות לטיפול, תצפיות בפעולות, טיפול בשתי הידיים, גבס, טיפול בתנועה, המושפע מאילוצים, העשרה סביבתית, אימון כושר, טיפול, המכו∙ון למטרה מסוימת, היפותרפיה, תכניות [טיפול] ביתיות, התערבויות לטובת האוריינות, תרגול התניידות, גירוי חושי מוטורי אוראלי, גירוי חושי מוטורי אוראלי וגירוי חשמלי אוראלי, טיפול בלחץ, התערבות הורים למען אבני דרך, טיפול לחיזוק, טיפול, המכו∙ון למטלה מסוימת, טיפול בהליכון, תמיכה חלקית במסת הגוף בטיפול בהליכון ונשיאתה. התערבויות רפואיות וכירורגית יעילות כוללות תרופות אנטי-אפילפטיות, ביספוספונטים, טוקסין הבוטולינום, טוקסין הבוטולינום פלוס ריפוי בעיסוק, טוקסין הבוטולינום פלוס גיבוס, דיאזפאם, רפואת שיניים, פיקוח על הירך, Baclofen, המוזרק מתחת לקרום הקורים בחוט השדרה, תיקון עקמת, ניתוח ריזוטומיה סלקטיבית וטיפול בתאי דם טבורי.

סיכום: הדרכנו לגבי [הסוגיה], מה פועל ומה לא פועל, כדי ליידע בנוגע לקבלת החלטות וכדי להדגיש תחומים, הדורשים יותר מחקר.

מילות מפתח: שיתוק מוחין, סקירה שיטתית, מערכת הסממנים, מבוסס על הוכחות, דירוג

מאמר זה מהווה חלק מהאוסף המקומי בנושא נוירולוגיית ילדים

חומר אלקטרוני נוסף– הגרסה האינטרנטית של מאמר זה (https://doi.org/10.1007/s11910-020-1022-z)  מכילה חומר נוסף, הזמין למשתתפים מורשים.

יונה נוואק inovak@cerebralpalsy.org.au

1 Cerebral Palsy Alliance Research Institute, Discipline of Child &

Adolescent Health, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת סידני, ת. ד. 6427, Frenchs Forest, NSW 2086, אוסטרליה

2 המחלקה לנוירולוגיית ילדים, Monash Health,Clayton, ויקטוריה, אוסטרליה

3 המחלקה לרפואת ילדים, Monash Health,Clayton, ויקטוריה, אוסטרליה

4 מרכז “Grace” לטיפול ברכים נולדים, בבית החולים לילדים בווסטמיד, ווסטמיד, New South Wales, אוסטרליה

5 המחלקה לשיקום ילדים, שיקום ילדים WA, בית החולים לילדים “Perth”, Perth, אוסטרליה

6 המחלקה לאורתופדיה כירורגית, בית החולים לילדים בבוסטון, בית הספר לרפואה “הרווארד”, בבוסטון, MA, אוסטרליה

7 Allied and Public Helath, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת ווסטרן סידני, סידני, New South Wales, אוסטרליה

8 Allied and Public Helath, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת ווסטרן סידני, סידני, New South Wales, אוסטרליה

9 School of Allied Health, האוניברסיטה הקתולית באוסטרליה, צפון סידני, Wales, אוסטרליה

מבוא

CP מהווה את המגבלה הפיזית השכיחה מכל בילדו∙ת. בעשור האחרון התגלו תגליות גדולות באבחון מוקדם על מניעה ועל טיפול, על שינוי חומרת המצב, על הצפי ועל התגובות לטיפול. במדינות, אשר בהן ההכנסה גבוהה, כמו באוסטרליה, פחתה חומרת המצב המוטורי  ושכיחות ה- CPצנחה ל-30% מתנדנדים (1). צורות CP, המונעות התניידות, אפילפסיה נלווית ומגבלה שכלית נלווית, פחות נפוצות, כלומר, יותר ילדים מאי פעם יכולים ללכת (2). אפידמיולוגים מציעים, כי הירידה בשכיחות ובחומרה, כנראה, נובעת משילוב של התערבויות מקיפות מלידה ושל התערבויות בטיפול נמרץ של רכים נולדים.

בשנים האחרונות ביסוס ההוכחה לטיפול ב- CPהמשיך להשתרש עד מהרה תוך מתן האפשרות להתערבויות חדשות יותר, בטוחות יותר ויעילות יותר לקלינאים ולמשפחות. מכיוון שלאחרונה גיבשנו סיכום מקיף של ההוכחה להתערבות ב- CPב-2013. עוד 200+ סקירות שיטתיות פורסמו (3). הדבר מגדיל את נפח הוכחת המחקר, אשר הולכת וגדלה, אשר ממשיכה לאתגר קלינאים עסוקים ולהדהים משפחות. מעבר לכך הצגת התערבויות חדשות מרחיבה את כמות המידע, הדרושה לקלינאים, כדי לאפשר תהודה קולית קלינית וקבלת החלטות (4).

מאמר זה נועד לתאר בצורה שיטתית את ההוכחה הזמינה הטובה מכל להתערבויות ב- CP ב-2019. חקרנו למציאת ההוכחה הזמינה הטובה מכל, אשר פורסמה לאחר 2012, וצירפנו את הממצאים החדשים שלנו לסיכום ההוכחה הקודם שלנו מ-2013 תוך שימוש במערכת הדירוג המעודכנת ובמערכת ההתראה על הוכחות (5,6). תכלית המאמר הייתה לתאר, אילו טיפולים היוו הוכחה והדגישו תחומים, הדורשים יותר מחקר. דירגנו את כל בסיס ההוכחה להתערבות ב- CPבמאמר אחד בשביל לספק השקפה כוללת למשפחות, לקלינאים, למנהלים ולראשי המשטר על ההוכחה הזמינה הטובה מכל להתערבות כדי (א) ליידע בדבר קבלת החלטות בעזרת תיאור מתומצת של טיפול חירום יעיל ובלתי יעיל (ב) לקבל החלטות רפואיות, המשוות בין עזרים, בנוגע להתערבויות דומות ובנוגע לאינדיקציות דומות ו-(ג) לספק משאב מקיף לסיוע ביצירת כלי תרגום ידע לקידום השלכת ההוכחה.

שיטות

תכנון המחקר

ערכנו סקירה שיטתית של ההוכחה הזמינה הטובה מכל ההוכחה תוך שימוש בסקירה השיטתית של מתודולוגיית סקירה שיטתית בשביל לערוך סקירה של מצב ההוכחה הנוכחי (7).

אסטרטגיית מחקר

הסקירה שלנו בוצעה תוך שימוש בפרוטוקול, המתבסס על המלצות ה- Cochrane Collaboration ודווחה, לפי הצהרת ה- PRISMA(8,9). מאמרים רלוונטיים אותרו באמצעות חיפוש: [פירוט אתרים]. ביקשנו לשדרג את הממצאים שלנו מהמאמר המקורי שלנו מ-2013 ולאחד אותם.

החיפושים בוצעו באופן ידני. הם בוצעו במרץ-יולי 2019. מונחי החיפוש לצורך החקירה חיקו את אותה אסטרטגיית חיפוש כמו המאמר המקורי שלנו וסופקו על-ידי כותבים, אשר תרמו ידע בתחום, למשל, שמות התערבויות חדשות, אשר פורסמו מאז 2012 כדי להוסיף למחקר. חיפשנו גם כן הוכחה להתערבות בטיפולים המונעים בזמן הלידה, או זמן קצר לאחריה, בהינתן הירידה השקולה בשכיחות ה- CPמאז הפרסום האחרון שלנו.

חופשו בסיסי נתונים אלקטרוניים בעזרת תוכנת OVID “מארחת” תוך שימוש במונחי חיפוש של PICOs. אסטרטגיית החיפוש המלאה מתנהלת באמצעות כותבים, על-פי דרישה.

קריטריונים להכללה

נכללו מחקרים, אשר פורסמו אודות התערבויות למען ילדים נפגעי CP, או למען ילדים, הנמצאים בסיכון ל-CP, העונים על הקריטריונים הבאים.

סוג המחקר

ראשית, הייתה עדיפות לחיפוש אחר סקירות שיטתיות (10). כאשר בוצעו סקירות שיטתיות רבות וכאשר הוכחה חדשה החליפה את הממצאים של הוכחה מוקדמת יותר, נקבעו ציונים, בהתבסס על ההוכחה הכי חדשה באיכות הכי טובה.

חיפשנו גם ניסויים רנדומליים מבוקרים, אשר פורסמו לאחר הסקירה השיטתית המאוחרת ביותר, בהתאם לניסויים חדשים, אשר עשויים להגביר את הבטחון שלנו בהערכת השפעת הטיפול. על פני התערבויות, אשר במסגרתן לא בוצעו סקירות שיטתיות, הייתה העדפה לניסויים רנדומליים מבוקרים, ועל פני התערבויות, אשר במסגרתן לא בוצעו ניסויים רנדומליים מבוקרים, נכללה והוערכה הוכחה באיכות ירודה. אז (2012–2019) חוברו יחדיו נתונים חדשים לנתונים שלנו, אשר פורסמו ב-2013 בשביל לסקור את בסיס ההוכחה כולו. שנית, עיקר ההוכחות הנדלות הוערכו תוך שימוש במערכת הדירוג וב-” Evidence Alert Traffic Light System”, תוך שימוש בשני מדרגים עצמאיים תמימי דעים. GRADE מהווה את ההוכחה למערכת הדירוג, אשר אושרה על-ידי ארגון הבריאות העולמי [WHO] (5,6). מערכת הדירוג מדרגת, הן את (1) איכות ההוכחה לרצף בן 4 נקודות של [הדרגות]: גבוה- בינוני-נמוך-נמוך מאד. ניסויים רנדומליים מתחילים בציון של 4/4 (גבוה), שיכול לרדת בשל שיבושים מתודולוגיים. מחקרים תצפיתיים מתחילים בציון של 2/4 (נמוך),  אבל הוא יכול לעלות בשל יתרונות מתודולוגיים, או לרדת, אם קיימים שיבושים מתודולוגיים ו-(2) את תוקף ההמלצה לשימוש, אשר מודדת את האיזון בין היתרונות לבין החסרונות. השימוש במשאב עולה ביעילות, בהגינות בנושא הבריאות, בהתקבלות בקרב הצרכנים ובישימות הוצאתו לפועל (5). כשהן זמינות, תוצאות היתרונות, אשר פורסמו שימשו לבדיקת תוקף ההמלצה. אם שום ספרות, אשר פורסמה, לא הייתה זמינה, נעשה שימוש בחוות דעת של מומחים. המלצות גובשו על-ידי הצוות תוך שימוש במערכת הדירוג, אשר שודרגה ל-” Evidence to Decision framework” (5). מערכת ההתראה על הוכחות שימשה גם כן לסיוע לקלינאים להשגת תשובות מובנות ושימושיות מבחינה רפואית תוך דקות (6). מערכת ההתראה על הוכחות משתמשת בקידוד צבעי רמזור בשלוש רמות, הממליץ על כיוון פעולה [מסוים] ליישום ההוכחה מבחינה רפואית. ירוק פירושו “לך”, מפני שהוכחה באיכות טובה ל- RCTs ולסקירות השיטתיות מורה על יעילות ההתערבות. אדום  פירושו “עצור”, מפני שהוכחה באיכות טובה ל- RCTs ולסקירות השיטתיות מורה על חוסר יעילות, או על נזק. צהוב פירושו  מדד תוצאות רפואיות, מפני ש-(i) הוכחה מבטיחה מציעה יעילות אפשרית, אולם מחקר נוסף יגביר את הבטחון שלנו בהערכת ההשפעה, מפני ש-(ii) לא קיימת הוכחה מחקרית, לכן ההשפעות אינן ידועות, או מפני ש-(iii) קיימים ממצאים סותרים, לפיכך אין זה מובן, הכיצד יגיב מטופל.

סוגי התערבות

מחקרים, אשר היו כרוכים בהתערבות, או אשר נערכו על-ידי רופא, על-ידי בעל מקצוע אחר מתחום הבריאות, או על-ידי בעל מקצוע חלופי ומשלים מתחום הבריאות.

סוגי משתתפים

מחקרים, אשר עירבו מפורשות בני אדם. בטיפולים המונעים CP, המבוססים על הוכחות, היו המשתתפים אמהות הרות, או רכים נולדים. בהתערבות, המבוססת על הוכחות, היו המשתתפים ילדים, החיים לצד CP, אשר 25%< מהם אובחנו כנפגעי CP. עשינו הפסקה קצרה, משום שהתערבויות רבות בתחום הבריאות ננקטות תוך שימוש באותה גישה בדבר קבוצות מרובות, אשר אובחנו (על דרך המשל, התמודדות עם דיספגיה עקב שבץ, עקב נזק מוחי ועקב CP). לא רצינו להתעלם מהוכחה חשובה, אשר נראתה ישימה ויעילה באוכלוסיית נפגעי ה-CP, אשר התפרסמה במחקרים על אוכלוסיות מעורבות.

מחקרים לא נכללו בסקירה, אם (א) הם היו אבחוניים, מנבאים, או מחקרים אודות מכשור, אם (ב) עלו מהם הוכחות באיכות ירודה, אלא אם כן לא פורסם/מה סקירה שיטתית, או ניסוי

קליני, אם (ג) המשתתפים היו מבוגרים, אם (ד) הם סקרו התערבויות מונעות גנריות, לצורך העניין, הורות טובה, אם (ה) הם סקרו דיסציפלינה שלמה (כמו פיזיותרפיה, כמו ריפוי בעיסוק, כמו דיבור פתולוגי) ולא התמקדו, או ביצעו תת-ניתוח של התערבויות מסוימות, אלא חיברו אותם יחד, אם (ו) אותו מחקר פורסם בשנית, כשפרסם את אותן תוצאות, או את אותם משתתפים ו/או (ז) לא פורסמו מחקרים, או שלא נסקרו על-ידי עמיתים.

פישוט נתונים

פישוט נתונים כתוב, אשר התבסס על המלצות ה-Cochrane, היה בשימוש (8). הפישוט אותר בחיפושים, אשר עברו מיסוך על-ידי שני מדרגים עצמאיים כדי לקבוע את כשירותה של סקירה מעמיקה יותר. הפישוטים נשמרו לסקירה מלאה, אם הם ענו על הקריטריונים להכללה, או אם נדרש יותר מידע מהטקסט המלא בשביל לאשר, כי המחקר ענה על כל הקריטריונים לכשירות. אחר סקרו שני סוקרים עצמאיים גרסאות מלאות של כל המאמרים, שנשמרו, ועל כל המאמרים הנוספים, אשר אותר בחיפוש ידני. מאמרים מלאים נשמרו, אם הם ענו על הקריטריונים להכללה. ההסכמה להכללת מטלות במאמרים המלאים ולהוצאתן מהם הייתה אנונימית. נתונים לא נכללו במחקרים, הכלולים בסקירה, אשר הכילו ציטוטים, את תחומי השפעת ההתערבות, את רמת ה-” International Classification of Functioning, Disability and Health” [סיווג תפקוד, נכות ובריאות] (ICF), אשר אותה נועדה ההתערבות לבדוק, משתתפים, תכנון מחקר ומינון. כל הנתונים הדרושים בשביל לענות על שאלות המחקר פורסמו במאמרים, כך שלא נדרש שום קשר עם הכותבים.

אתיקה ורישום

המחקר לא היה כרוך ביצירת קשר עם אנשים, כך שנעשה ויתור על הצורך באישור אתי על-ידי ה-Cerebral Palsy Alliance’s Human Research Ethics Committee. סקירה שיטתית זו לא נרשמה.

תוצאות

1,584 ציטוטים אותרו תוך שימוש באסטרטגיית החיפוש, אשר במסגרתה ענו 247 מאמרים על הקריטריונים להכללה לצורך הסקירה (9••, 10, 11••, 12–248). תזרים המחקר מסוכם בדיאגרמת ה- PRISMA(תרשים 1) (249).

זיהינו 182 התערבויות תוך שימוש באסטרטגיית החיפוש שלנו, עלייה של 118 התערבויות מהסקירה שלנו מ-2013. מתוך התערבויות אלו היו 41/182 (23%) אסטרטגיות, המיועדות למניעת CP ו- 141/182 (77%) היו אסטרטגיות, המיועדות להתמודדות עמו. האסטרטגיות למניעה סווגו כאסטרטגיות למניעה לפני הלידה (11/41,27%) וכאסטרטגיות למניעה בקרב רכים נולדים (30/41, 73%).

ההתערבויות סווגו כהתערבויות בנושא הבריאות (83/141, 59%), כהתערבויות פרמקולוגיות (25/141, 18%), כהתערבויות כירורגיות (19/141, 13%), כהתערבויות רפואיות מחדשות (4/141, 3%) וכהתערבויות מתחום הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית (10/141, 7%).

[ניתוח הנתונים הסטטיסטיים, העולים מההתערבויות]

משתתפים

מחקר זה כלל משתתפים נפגעי CP, מצב מורכב והטרוגני. כללנו מחקרים, אשר עירבו כל

תת  סוג מוטורי (ספסטי, דיסקינטי, או אטקסי), כל טופוגרפיה (המיפלגית/חד צדדית, דיפלגית/דו צדדית, או קוואדרופלגית/דו צדדית) וכל רמת יכולת תפקודית ” the Gross Motor Function Classification System” (GMFCS) [מערכת סיווג התפקוד המוטורי הגס], רמות I-V        ו- “Manual Ability Classification System”  (MACS) [מערכת סיווג יכולת הידיים] רמות I-V (250,251). בטבלת המיצוי הנוסף המפורטת (משאב אלקטרוני, טבלה 1) ציינ∙ו, אילו התערבויות נבחנו בתתי הקבוצות השונים ובדרגות החומרה השונות.

התוצאות העיקריות מפורטות בטבלה האינטרנטית, המכילה את הציטוט, את שם ההתערבות, את האינדיקטור של ההתערבות, את סוגי המשתתפים, אשר באמצעותם נבחנה ההתערבות, את המינון/העוצמה, אשר היה/הייתה בשימוש במחקרים, את דירוגי מערכת הדירוג, את מחשבות הפנלים על ההוכחה לתהליך ההמלצה על החלטות ואת הניואנס הקליני של הממצאים ושל השיקולים של פרשנות [המחקרים]. אנו מפצירים בקוראים בעוצמה לקרוא את המשאב האינטרנטי המפורט לקבלת הפרטים המדויקים להבנת בסיס ההוכחה.

כדי לסכם את הטבלה האינטרנטית וכדי לסייע בקבלת החלטות קליניות השוואתיות באפשרויות התערבות [שונות] לקבלת אותה תוצאה רצויה מיפינו את ההתערבויות, אשר נועדו לספק תוצאות אנלוגיות, תוך שימוש בתרשימי בועות. בתרשימי הבועות שם המעגל הוא ההתערבות, והכתב הנטוי תחת הכותרת מהווה את התוצאה, אשר נמדדה ואשר הושגה. קיים מתאם בין היקף המעגל לבין היקף ההוכחה, אשר פורסמה. היקף המעגל חושב, לפי כמות ההוכחות, אשר פורסמו, ולפי איכותן. גודל הבועות 1, מחקרים תצפיתיים  (OBS) גרידא, RCTs בגודל 2,1-3, RCTs בגודל 3,4-15 וגודל 4, 15+ RCTs. מיקום המעגל על גרף ה- y-axisמותאם לדירוג מערכת הדירוג ולהערכת ההשפעה (זאת אומרת, לא נמצאה שום השפעה קרובה לקו שלו, בעוד השפעת הטיפול הרבה מוקמה הרבה מעבר לקו שלו). צבע המעגל מתאים למערכת ההתראה על הוכחות (תרשים 2).

דיון

הוכחה ברמות גבוהות קיימת בספרות, המסכמת את אסטרטגיות המניעה היעילות ואת אפשרויות ההתערבות בעבור ילדים נפגעי CP. הייתה עלייה זריזה מאד במספר הסקירות השיטתיות והניסויים הקליניים, אשר פורסמו בקשר להתערבויות ב- ,CPמאז הסקירה האחרונה שלנו. הבחנו בעלייה ניכרת במספר הסקירות השיטתיות, אשר פורסמו אודות דיקור, אודות חומרים פרמקולוגיים להתמודדות עם מתח השרירים, עם ניתוח אורתופדי, עם דיספגיה, עם פעילות פיזית, עם השתתפות ועם ניסויים קליניים ברפואה, אשר עוזרת לחדש.

מניעת CP

ללא ספק פריצות הדרך הראויות לציון יותר מכל בתחום חקר ה- CPבעשור האחרון התבצעו בתחום המניעה (9••, 10, 11••, 12–18). שיעור ה- CPירד עד 30% לכל היותר בחלק מהמדינות, אשר בהן ההכנסה גבוהה, מה שמוריד את השכיחות ל- 1.4 ל-1,000 (1,2). תינוקות, שנולדים פגים, מהווים 43% מנפגעי ה-CP (2).

מגנזיום גופרתי בטרם לידת תינוק לפני השבוע ה-30 להריון מונע 30% ממקרי ה-CP (אור ירוק) (9). קורטיקוסטרואידים לפני הלידה מפחיתים את הדימום התוך גולגלתי וכך אף פועל כשומר יעיל על העצבים (אור ירוק) והופך לטיפול הסטנדרטי (9). מחקר נוסף יגביר את הבטחון שלנו בהערכת ההשפעה, ואולם ניסויים מעמיקים יותר אינם ישימים, היות שלא יהיה מוסרי להימנע ממתן קורטיקוסטרואידים לפני לידה מוקדמת. בעת שתינוק נולד פג ומונשם

במכשירים, קפאין כטיפול מונע (methylxanthines) טרם החדרת צינור, המונע CP (אור ירוק) (11••). לתינוקות, שנולדו בזמן, הסובלים מאנצפלופתיה, או מאספיצקיה, היפותרמיה טיפולית, המתחילה תוך 6 שעות מאז הלידה, מגינה על העצבים ומונעת 15% ממקרי ה-CP, הקשורים להיפוקסיה, החלה בזמן הלידה (אור ירוק) (11••). עתה מעיק ציווי מוסרי לתרגם פריצות דרך מניעתיות ומאגר של יוזמות רפואה ציבורית ממדינות, אשר בהן ההכנסה גבוהה, למדינות, אשר בהן ההכנסה נמוכה, ולמדינות, אשר בהן ההכנסה בינונית, עת שעול הפגיעה רב (252). לדוגמא, בבנגלדש שיעור ה-CP יותר מכפול מזה הקיים באוסטרליה (3.4 לעומת 1.4 ל-1,000). בבנגלדש פי שניים מהילדים סובלים מפגיעות מוטוריות חמורות. (GMFCS IV–V =43.6%, בהשוואה ל-26 באוסטרליה) ו- 78.2% אינם מקבלים שום שיקום (252). הידוק חבל הטבור באיחור נחקר גם הוא. מאחר שעדיין אין נתונים ספציפיים בנוגע [לסוגיה], האם הידוק באיחור מונע CP, ברם אנו צופים, כי הדבר ישתנה בעתיד הקרוב וכי קלינאים יתעדכנו בבסיס ההוכחה הזו.

בשנים האחרונות ההבנה שלנו לגבי הבסיס הגנטי של ה-CP השתפרה במידה ניכרת (253). סביר להניח, כי תרומה גנטית חלה בקרב שליש מהילדים נפגעי ה-CP, במיוחד בקרב אלה שאין להם גורמי סיכון מסורתיים כגון פגות וכגון היפוקסיה (253). למיטב הבנתנו בתחום הנוירו-ביולוגיה והגנומיקה, התחום, אשר עבר מהפך, יגרום להתפתחות יעדי מניעה חדשים ויעדי טיפול חדשים (253). מומחים אף מנבאים, כי התערבויות עתידיות, המגינות על העצבים, יפיקו תועלת מהידע שלנו על התפתחות המוח הספציפית בשליש מסוים וכי יודע על התפתחות טיפולים חדשים בזכות ההתקדמות בתחום סממני הנזק המוחי, בזכות ההתקדמות בתחום הגנטיקה ובזכות ההתקדמות בתחום הדימום המוחי (254).

התחום אף החל להיחקר, האם תיקון נזק מוחי עשוי להתאפשר בזכות טיפולים רפואיים משקמים, הסוללים את הדרך בעזרת מציאת מרפא. הסקירה שלנו מצאה, כי אריתרופאיטין בעל השפעות מבטיחות כטיפול בעצבים באוכלוסיית הפגים (אור צהוב, חיובי חלש) וניסויים באריתרופאיטין מתגבשים באוכלוסייה, הסובלת מאנצפלופתיה איסכמית היפוקסית (11••). בנוסף, כעת קיימת הוכחה באיכות בינונית, כי דם טבורי מהווה טיפול בתאים, בשילוב עם שיקום, יעיל מעט יותר משיקום לבדו לשיפור מיומנויות מוטוריות בקרב ילדים נפגעי CP (אור ירוק) (221, 222).

היעדר חקיקה מאפשר גישה לדם טבורי של המטופל עצמו ו/או לדם טבורי מאותו סוג בעל גנים שונים (מתורם) הופך את ישימות הטיפול הזה למאתגרת.

התמודדות עם CP

התערבות יכולה לגרום להרבה תוצאות טיפול רצויות, למשל, לירידה בספסטיות ולשיפור בתפקוד, משום כך יכולות תוצאות ואיכות ההוכחה להשתנות בין התוצאות. ברוב הדוגמאות מתאימה תוצאת הטיפול למנגנון הפעולה המתאים, על דרך המשל, חומר פרמקולוגי, המפחית את הספסטיות ביעילות, הפחית אותה. לעיתים קרובות הייתה הוכחה פחות משכנעת (הן מבחינת האיכות והן מבחינת ההיקף), התומכת בהשפעות המרכזיות של תוצאות טיפול אחרות ברמות ICF אחרות, לצורך העניין, שיפור בהתניידות התפקודית. אלו אינן תוצאות מפתיעות, ברם אולם הן מספקות תזכורת חשובה לקלינאים, כי יש לבחור התערבויות, העוסקות במטרתו הספציפית של הילד, בהתבסס על מנגנון ההתערבות של הפעולה. מלבד זאת כדי להיות מודע, לכך שיישום יותר מהתערבות אחת בו זמנית יכול להועיל להשגת מטרה, המורכבת מגורמים מרובים, אשר היא מגבילה. אם המטרה לשפר התניידות תפקודית, חומר פרמקולוגי, המפחית את הספסטיות ברקע (אור ירוק) (185), עשוי לעזור ללמוד להתנועע. בדומה, עוצמת שריר הגף התחתונה ההולך וגובר באמצעות אימון כוח (אור ירוק) יכול לשפר את הכוח הקשור אליו, ואת כוח הסבל, הקשור אליו (151, 152), עם זאת בעיקרון התערבות בדמות טיפול לשם התניידות תפקודית תידרש בשביל לגרום לשיפור בהתניידות התפקודית (אור ירוק) (123,127). סביר מכל, כי התוצאות יהיו טובות יותר, אם יינקט שילוב של התערבויות. חלק מהמשפחות מאמינות, כי גישות טיפוליות מסוימות טובות בעבור הילד שלהן, יחד עם זאת לא הייתה אפשרות לעסוק בכך בסקירה זו, בצד זאת אנחנו לא פוסלים את הדעות שלהן.

התערבויות מוטוריות

כל הילדים נפגעי ה-CP סובלים, בהגדרה, מלקות מוטורית ומקשיים במשימות, הכרוכות בפעולה מוטורית (255). במדינות, אשר בהן ההכנסה גבוהה, פוחתת חומרת המצב המוטורי ושיעור האפילפסיה הנלווית והמגבלה השכלית הנלווית יורד (2). שלושה מתוך ארבעה ילכו עכשיו (2). ירידה זו בחומרת המצב מעודדת. יתכן, כי כל ילדים נפגעי CP יגיבו יותרמתמיד לטיפול בהתערבויות, הואיל ונזקים מוחיים קלים גורמים לשיפור בבסיס המיומנויות המוטוריות, התחושתיות והתפיסתיות והיכולות הלימודיות. בשל כך הבנת ההוכחה הנוכחית ליעילות ההתערבויות המוטוריות חשובה למדי. כעת קיימת דיכוטומיה ברורה בבסיס ההוכחה, למה שעוזר ולמה שלא עוזר לשיפור התפקוד וביצוע המטלות. נתוני ניסוי קליני משמעותיים תומכים ביעילות ההתערבויות, המבוססת על טיפול, כולל טיפול, שבו מתבצעת תצפית על פעולות (21, 20), אימון ידני (54–56), טיפול בתנועה, המושפע מאילוצים (46, 62–67), אימון לעיסה פונקציונלי (137), טיפול, המכו∙ון למטרה מסוימת (98), תכניות [טיפול] ביתיות, אשר בהן נעשה שימוש בטיפול, המכו∙ון למטרה מסוימת (112), אימון בהתניידות  (123,127), טיפול בהליכון (65, 123, 127), תמיכה חלקית במסת הגוף בטיפול בהליכון (123, 127, 169) וריפוי בעיסוק לאחר טוקסין הבוטולינום (190) (אורות ירוקים). יתרה מזאת, העשרה סביבתית לקידום ביצוע המטלות יעילה (אור ירוק) (95) ולהתאמת הסביבה והמטלות כדי לבצע את המטלות בטיפול, המבוסס על הקשר (אור צהוב) (77),  מהווה אפנון רב עוצמה של טיפול יעיל. כל ההתערבויות האלו כולן חולקות במשותף את המאפיינים הבאים:

תרגול משימות ופעילויות החיים האמיתיים תוך שימוש בתנועות פעילות, אשר הילד מבצע בעצמו, בעוצמה רבה, שם התרגול מכו∙ון ישירות למימוש מטרה, אשר הוצבה על-ידי הילד (או על-ידי נציג של ההורה, אם צריך). מנגנון הפעולה מהווה פלסטיות תלוית נסיון (256). מוטיבציה וקשב מהוות אפנונים חיוניים של נוירו-פלסטיות, ותרגול מוצלח של משימות ספציפיות מתגמל ילדים ומהנה אותם, מה שמגבש תרגול רגיל וספונטני (256). בניגוד בולט, מלמטה למעלה, התערבויות מוטוריות גנריות ו/או פסיביות יעילות פחות ולפעמים אינן יעילות בבירור לשיפור התפקוד והתנועתיות של ילדים נפגעי CP. הדבר כולל טיפול תרפיית קרניוסקרל [241–239], חמצן שקשור ללחץ גבוה (235, 234),  טיפול נוירו-התפתחותי בצורה הסבילה המקורית (108, 129–132) ושילוב תחושתי (3) (אורות אדומים). כאשר נצפו דרך עדשת הנוירו-פלסטיות, תוצאות אלו הגיוניות. חוויית תנועתיות סבילה, אשר סופקה בגישה טיפולית לטיפול בידיים ממטפל, או מפיזיותרפיסט, אינה כרוכה בשום פתירת בעיות התחלתיות של הילד, או בשום הפעלה של המעגליות המוטורית על-ידי הילד.

ישנן גם כמה התערבויות משלימות, אשר כשהן משולבות באימון למטלה מוטורית ספציפית, אשר עשויות להגדיל את ההשפעות החיוביות של האימון. הדבר כולל גירוי חשמלי (65, 92–94), הידרותרפיה (108, 110, 111), הקלדה (159–164), גירוי גולגלתי ישיר נוכחי (101,166–168) ו- gamingרציני של מציאות וירטואלית (33–47) (אורות צהובים, חיובי חלש). התערבויות אלה מצדיקות יותר מחקר, כשם שדיווחו הילדים על מציאת התערבויות

בדמות gaming כמתגמלות וכהופכות את המצב לתקין. גירוי חשמלי מועדף על פני עטיית AFOs, מבחינת הנוחיות (93). פרט לכך הקלדה נסבלת יותר ממכשירי עזר מסורתיים, בעוד לעיתים תכופות מדווחים ילדים על אי נוחות ועל אי סיפוק מההתערבויות האלו, או על חוסר אהדה להשפעה הקוסמטית (73,140). יתרונות אחרים של ההתערבויות המשלימות האלה כוללות כושר של הלב ושל מערכת הנשימה, שילוב חברתי וחשיבות, אשר אי אפשר להמעיט בערכה. טיפול משלים מתאים אינו נראה בעל יתרונות נוספים כלשהם על פני אימון מוטורי (157, 156). חלק מהילדים חווים מצוקה נשימתית, חום יתר וכיחלון כללי, אשר חולף לאחר פשיטת החליפה [הרובוטית] (אור צהוב, שלילי חלש) (157, 156). מסיבה זו טיפול בחליפה רובוטית אינו מומלץ כטיפול ראשוני, או כטיפול יחיד, גם לא כדאי, שהוא לא יפוקח [157, 156]. בניגוד לכך, חשוב עד מאד לזהות, כי בעבור חלק מהמשפחות, התהליך והשגרה של לבישת חליפה, אולי פירושו, כי הם זקוקים לטיפולים יותר אינטנסיביים ולתרגול פעיל, מה שעלול להניב תוצאות טובות. אנו יודעים, כי תרגול מוטורי אינטנסיבי, ספציפי למטלה מסוימת, יעיל ועוזר במגוון סוגי הטיפול (98). התיאוריה, המתחבאת מאחורי גירוי גולגלתי ישיר נוכחי בעלת השפעה אוגמנטטיבית על אימון מוטורי, תוך סיפוק גירוי נוסף, ספציפי למטרה מסוימת, של קליפת המוח, של החלק האחראי בה על המוטוריקה, הגיונית ודרוש יותר מחקר (166–168).

המחקרים הזמינים על התערבויות רפואיות מפצות ומשלימות ב-CP, הנרכש בילדו∙ת, נועדו לשיפור מיומנויות מוטוריות. ניסויים הציעו את יעילות הדיקור (228, 227) והטיפול בבעלי חיים (102) (אורות צהובים, חיובי חלש). בשונה מכך, חינוך קונדוקטיבי (231,232), עיסוי (238), רפלקסולוגיה (243)  Vojta (246–244) ויוגה (248) ודאי לא היו יעילים לשיפור מיומנויות מוטוריות  (אורות צהובים, חיובי חלש) ואוסטאופתיה בגולגולת ובעצם העצה (241–239) ו[אספקת] חמצן שקשור[ה] ללחץ גבוה (234), לא הראו שום הבדלים במיומנויות המוטוריות בין קבוצות בניסויים באיכות בינונית, הופיעו תופעות לוואי רציניות (אורות אדומים). תומכי החינוך הקונדוקטיבי סבורים, כי, מהסיבה שהגישה הוליסטית, אין הגיון בניתוח אינדיקטורים ותו לא. אף על-פי כן, אלה התוצאות המוטוריות של ניסויים קליניים, אשר פורסמו. עקב כך חשוב להזכיר, כי החינוך הקונדוקטיבי עשוי לטמון בחובו יתרונות במיומנויות חברתיות ובהשלכות על איכות החיים (231). הטיפולים הידניים, כולל עיסוי (אור ירוק) (237), כולל אוסטאופתיה בגולגולת ובעצם העצה (241) וכולל רפלקסולוגיה (243) (אורות צהובים, חיובי חלש), נראים יעילים בהפחתת עצירות. עיסוי אף נראה כעוזר בהפחתת כאב (3•) (אור צהוב, חיובי חלש), בעוד יוגה לא נראתה כמשפרת את הקשב, את גמישות השרירים ואת שיווי המשקל (אור צהוב, חיובי חלש) (248).

התמודדות עם מתח השרירים

85% מהילדים נפגעי ה-CP סובלים מספסטיות כקושי המוטורי העיקרי שלהם ו-7% סובלים מדיסקינטיקה (כולל דיסטוניה, או כולל אתטוזיס) כקושי המוטורי העיקרי שלהם (2). ילדים למכביר סובלים ממצב מעורב, המערב שני קשיים מוטוריים (2). ספסטיות ודיסטוניה גורמות לתנועות בלתי רצוניות ולמנחי יציבה, אשר פוגעים בשליטה המוטורית ואשר עלולות להכאיב. הסקירה שלנו זיהתה, כי החומרים הפרמקולוגיים הבאים וההליכים הנוירו-כירורגיים הבאים יעילים בהפחתת ספסטיות: טוקסין הבוטולינום (185), Baclofen, המוזרק מתחת לקרום הקורים בחוט השדרה (175,176), דיאזפאם (3•) וניתוח ריזוטומיה סלקטיבית (209) (אורות ירוקים), דנטרולין פלוס (3•) וטיזנידין (3•) בוודאי יעילים (אור צהוב). זריקות מקומיות נוספות של אלכוהול  לבטח מפחיתות את הספסטיות (3) (אור צהוב, חיובי חלש) וזריקות פנול מקומיות לבטח מפחיתות אף הן את הספסטיות לטווח קצר מאד, להבדיל מכך, תופעות לוואי שכיחות (אור צהוב, שלילי חלש) (195). פחות מחקרים עוסקים בהתמודדות

עם דיסטוניה, בהינתן השכיחות הפחותה יותר ותת הזיהוי של הפרעה מוטורית זו. חומרים פרמקולוגיים לבטח יעילים בהפחתת דיסטוניה, כולל זריקות מקומיות של טוקסין הבוטולינום (3•), גבפנטין, הניתן דרך הפה (193), Baclofen, המוזרק מתחת לקרום הקורים בחוט השדרה באמצעות משאבה (177) (אור צהוב, חיובי חלש), טריהקספנידיל, הניתן דרך הפה, אשר עשוי להפחית את התנועות הבלתי רצוניות הדיסטוניות והאתטואידיות ולשפר את ההשתתפות, להבדיל, תופעות לוואי יכולות לגבור על היתרונות בקרב חלק מהילדים (אור צהוב, שלילי חלש) (177,196). הרבה סוגי אומנות וענפי מדע קובעים, כי חומרים פרמקולוגיים, בייחוד בקרב ילדים נפגעי CP, הסובלים ממגוון מצבים רפואיים נלווים. לדוגמא, בקרב ילד, הסובל משילוב של דיסטוניה ושל אפילפסיה, יש אפשרות להפיק תועלת משימוש בתרופה אחת, המטפלת בשני התסמינים, דוגמת גבפנטין, במקום שתי תרופות, המטפלות בכל תסמין לחוד. חוץ מזה, נראה כי טוקסין הבוטולינום (187), Baclofen, המוזרק מתחת לקרום הקורים בחוט השדרה (179,180), וגבפנטין (179) מפחיתים כאב (אור צהוב, חיובי חלש), מה שעשוי לתמוך במידה רבה יותר בהחלטה לבדוק חומרים אלה, אף על-פי שאין הדבר מהוה את המנגנון הראשון של חומרים אלה, שכן היתרונות הרבים יכולים להפוך אותם להתערבות מקובלת על הילדים ועל ההורים. גירוי מוחי עמוק נראה מבטיח בעבור ילדים, הסובלים מדיסטוניה, אשר גרמה כאב חמור, המגביל את ההשתתפות היומיומית [בפעילויות] ומחויב יותר מחקר (177, 198).

למול רקע ההתמודדות עם הספסטיות קיים כיום מחקר מעמיק, המתמקד בהבנה טובה יותר של הפתולוגיה, של היסטוכימיה ושל הפעלת השרירים בהימצא CP (257). נראה כי ילדים נפגעי CP בעלי ציטוקינים דלקתיים פעילים מאד וגנים, הקשורים לחומר חוץ תאי של שרירי השלד שלהם, בשילוב עם קולגן תוך שרירי ההולך ומתרבה ועם ייצור מופחת של ריבוזומים (258). תובנות חדשות יותר בדבר שינויים פתופיזיולוגיים אלו בשרירים הובילו חלק מהקלינאים לבקש לשקול מחדש טיפול בטוקסין הבוטולינום, מה שגרם לחולשה ולרפיון ויכול לגרום ללייפת [פיברוזיס] בשרירים (259). עדיין איננו יודעים, האם הדלדול, שנצפה, והאם החדירה של שומן כתחליף ושל רקמה מחברת, אשר נראתה בשרירי הילדים נפגעי ה-CP מהווה תולדה של אירוע ישיר, או לחילופין, של אירוע שלילי, המואץ בגלל טוקסין הבוטולינום, או האם שינויים אלו מהווים את ההיסטוריה הטבעית של CP. אנו צופים, כי יותר מחקר על פתולוגיה של השרירים, הן ישנה את ההמלצות על הטיפולים עם הזמן, ויותר חשוב, יוביל לגילוי התערבויות חדשות.

מניעת כוויצות והתמודדות עמן

כוויצה מהווה סיבוך שכיח, בייחוד בקרב ילדים נפגעי CP ספסטי. מחקר אורך, המבוסס על אוכלוסייה, אשר נערך בשבדיה, קבע, כי התערבות מולטי-דיסציפלינרית מקיפה בשעות הלילה יכולה למנוע כוויצות (260). מניעת כוויצות והתמודדות עמן אמורות להיחשב להמשך, אשר יתואר להלן. (א) בשנים המוקדמות ממליצים מומחים על תנועתיות פעילה בעוצמה רבה, הנוצרות מעצמן, למניעת שיא החולשה, חוסר השימוש [בגוף] והכוויצות (261). בעוד לא פורסמו [עד] עתה נתוני ניסוי קליני, המאששים רעיון זה, עתה היפותזה זו נבחנת בניסויים קליניים. (ב) בשבדיה, לפני שמתפתחת כוויצה, משמשות ההתערבויות הבאות כחלק מטיפול מקיף: תנועתיות פעילה, עמידה בעת עטיית “standing shells” (עזרי עמידה מותאמים אישית) לילדים ברמות GMFCS IV–V והתמודדות עם ספסטיות תוך שימוש בטוקסין הבוטולינום במקומות, אשר בהם היא אובחנה. (ג) הסקירה שלנו הראתה, כי בעת החלה להתפתח כוויצה, בוצע גיבוס סדרתי בשביל להפחיתה ביעילות, או בשביל למגר כוויצות מוקדמות בטווח הקצר (אור ירוק). מן הראוי לציין, כי מיומנויות המשתתפים ביישור המפרק בצורה נכונה והגיבוס ידועים כמשפיעים על התוצאה. לדוגמא, אפשר לקלוט, כי טווח

תנועה גדול יותר הושג בזכות גיבוס, בעת שבעצם, נגרם אובדן גדול יותר של יישור ביומכני של הקשת בכף הרגל (הידוע בתור “כיפוף מוגבל של כף הרגל” [במקור: midfoot break]) בלא שיפורים בחלק האחורי של כף הרגל. השפעות הגיבוס יכולות להתגבר באמצעות גיבוס כעבור ארבעה שבועות מאז זריקות טוקסין הבוטולינום, עת פחתה הספסטיות (אור ירוק). נתונים מצביעים, על כך שילדים עומדים בגיבוס בצורה טובה יותר, עת שהוא מתבצע כעבור ארבעה שבועות מאז זריקת טוקסין הבוטולינום, ולא לאלתר. את החולשה המשנית והעברת המידע על השינויים, החלים בגוף, על-ידי קולטנים, אשר החלו מאז הגיבוס (תוך שימוש בטוקסין הבוטולינום, או בלעדיו), מן ההכרח להביא בחשבון. הוכחה, אשר צצה לה, מציעה, כי החלפת הגבסים בהפרש של 3 ימים ולא של שבוע יכול לקצר את משך הזמן הכולל של סדרת הגיבוס, ועל כן להפחית את עוצמת החולשה, אשר החלה להתפשט בגוף. לאחר הגיבוס מומלצים אימון כוח פעיל (60) (אור ירוק) ואימון, המכו∙ון למטרה מסוימת (98) (אור ירוק), לשימוש פונקציונלי בטווח החדש, אשר הושג. (ד) עת שהכוויצה חמורה (על דרך המשל, גדולה יותר מ-20 מעלות) ומתמשכת, הגיבוס כשלעצמו כבר לא יספיק ויש לשקול ניתוח אורתופדי. חלק מהשרירים אף פעם לא מגיבים בצורה טובה דיה לגיבוס, ושרירים פרוקסימליים אף פעם אין אפשרות לגבס. מכיוון שכך קבלת החלטות כירורגיות תהיה שונה בתרחישים הללו. למעלה מכך, גיבוס דורש תורים שגרתיים במרכזי מומחים, אשר אולי יהיו בלתי אפשריים למשפחות באזורים כפריים ומרוחקים. גם ניתוח אורתופדי אפשרי להביא בחשבון, הרבה לפני שהכוויצה מחמירה, כדי לשמר את היישור ואת הארכת השרירים וכדי להפוך את הביומכניקה לאופטימלית. המנתח המטפל יביא בחשבון את הבדיקה הרפואית, את הרמה התפקודית ואת גיל הילד בעת קביעת מועד הניתוח האופטימלי ואת הפיכת מספר ההליכים החוזרים על עצמם, אשר יידרשו בילדו∙ת, למינימלי. מבחינה ביומכנית, כל המפרקים בגפיים התחתונות פועלים יחדיו בשעת ההליכה, דהיינו, הארכת השרירים במפרק אחד בניתוח משפיעה על טווח זמין ועל שליטה במפרקים אחרים. כיוון שכך ניתוח אחד ויחיד רב שלבים מהווה התערבות מהותית בביומכניקה של צורת ההליכה ואף מפחית את הניתוחים החוזרים על עצמם (אור ירוק) (216, 217). הסקירה שלנו הראתה, כי התערבויות מסורתיות בהתמודדות עם כוויצות, כולל טיפול נוירו-התפתחותי (3•) (אור אדום) ומתיחה פסיבית ולא יותר (155) (אור צהוב) אינן נראות יעילות, הצוות הגדיר אותן כשליליות, עקב כך שקיימים תחליפים יעילים. בניגוד לכך, מצאנו הוכחה באיכות ירודה, אשר צצה לה, המציעה טיפול בחליפה רובוטית לקרסול (32), ביופידבק (30), טוקסין הבוטולינום פלוס גירוי חשמלי (190) ורעידות בכל הגוף  (97) עשוי לעזור בהתמודדות עם כוויצות על-ידי הפעלת שריר אנטגוניסטי, המאזנת כוויצות בלתי רצוניות בשרירים אגוניסטיים (אור צהוב), על אף שדרוש יותר מחקר בתחום.

פיקוח על הירך

אחד מתוך שלושה ילדים במדינות, אשר בהן ההכנסה גבוהה, חווה יציאה מתקדמת של הירך ממקומה כסיבוך של ה-CP שלהם, למעט במדינות הנורדיות, אשר בהן השיעורים נמוכים באופן ניכר (260, 262). קיימת הוכחה באיכות בינונית והמלצה חמה לבצע תרגילים מקיפים לפיקוח על הירך בשביל להקל על הגילוי המוקדם של יציאת הירך ממקומה (אור ירוק). יתכן, כי בתחילה ייראה סותר, כי הפיקוח על הירך מקבל אור ירוק, בעוד ההתערבות האורתופדית והפיזיותרפיה, אשר  נועדו למנוע את יציאת הירך ממקומה, מקודדות בצהוב. מאמר זה מדווח אך ורק על ההוכחה הזמינה הטובה מכל תוך שימוש בקידוד מסגרת מערכת הדירוג. אנו מבחינים, בכך שההתערבויות עצמן (כולל טוקסין הבוטולינום, כולל Baclofen, המוזרק מתחת לקרום הקורים בחוט השדרה, כולל ניתוח ריזוטומיה סלקטיבית, כולל חסימות בעצב אוטם, כולל מנחים מסוימים וכולל עטיית סדים) בעלות השפעות קלות על מניעת תזוזת הירך (145, 147). בשונה מכך, עולים רמזים חשובים מחקרי אורך,

המבוססים על אוכלוסייה, אשר נערכו בשבדיה ואשר הראו, כי התערבות מולטי-דיסציפלינרית מקיפה (כולל טוקסין הבוטולינום, כולל נשיאת מסת הגוף, כולל אימון מוטורי וכולל ניתוח אורתופדי) בעיתוי הנכון ובמינון הנכון יכול למנוע את יציאת הירך ממקומה (260). מהסיבה הזאת אנו מסיקים, כי ההתמודדות עם יציאת הירך ממקומה חייבת להתבצע מוקדם, בזמן ולהיות מקיפה, וכי קווים מנחים לתרגול קליני קיימים בשביל למסור מידע ובשביל להדריך להתמודדות הטובה ביותר (https://www.ausacpdm.org.au/resources/australian-hip-surveillance-guidelines/).

פעילות פיזית

פעילות פיזית נחוצה לשיפור הבריאות, אך לתכנון תכניות תרגילים בינוניים עד נמרצים וליישומן בקרב ילדים בעלי מגבלות פיזיות חמורות, הסובלים מתנועתיות מוגבלת ומתנועעים לאיטם, אבל מורכבת (263). המלצות להגביר בו בזמן פעילות פיזית בינונית עד נמרצת ולהחליף התנהגות, שאינה דורשת פעילות פיזית, בפעילות פיזית קלה נועדה לשפר את הבריאות (263). ניסויים חדשים מורים, על כך שהתערבויות בדמות פעילות פיזית (כולל תרגילים, כולל אימון פעיל, כולל אימון כוח וכולל אסטרטגיות לשינוי התנהגות) בוודאי מעלות את הכושר (144), משפרות את הפעילות הפיזית (142–144), את ההליכה (144), את ההשתתפות [בפעילויות] ואת איכות החיים (142) (אורות צהובים, חיובי חלש). אולם לא נראה, כי הם משפרים את מיומנויות המוטוריקה הגסה  (אור צהוב, שלילי חלש) (96, 144).

השתתפות

הבחנו בשינוי בהתערבויות, אשר השפיעו על התערות הילד בקהילה שלו. הכי חשוב, שמנו לב, כי פותחו התערבויות מאז 2013, כאלו אשר תוכננו ספציפית לטובת ההשתתפות [בפעילויות] ואשר מתמודדות עם מחסומים, המונעים אותה ואשר ההשפעות שלהם נחקרו בניסויים, הנמצאים בתהליכים (264). במילים אחרות, ההתערבות לטובת ההשתתפות [בפעילויות] פעלה ישירות ברמת ההשתתפות של סיווג התפקוד הבינלאומי. המצב היה שונה מהציפיות מההתערבויות, אשר אינן מבוססות על השתתפות, אשר יכולות להפוך את יתרונות ההשתתפות למרכזיים.

התמודדות עם דיספגיה

מחצית מכל הילדים נפגעי ה-CP סובלים מדיספגיה, השכיחות עומדת על אפילו גבוהה יותר באוכלוסיית התינוקות (265). אחד ל-15 יזדקק להזנה, שאינה מתבצעת דרך הפה (262). ההתמודדות עם דיספגיה חשובה באופן קיצוני, בעקבות זאת ששאיפה גורמת לסיבוך נשימתי מהווה גורם מוביל למוות בקרב פרטים נפגעי CP (45%) (266).

מומחים שמו את לבם במידה רבה לבריאות מערכת הנשימה, בהינתן מחסור באסטרטגיות מניעה והוכחה ברמות נמוכות לאסטרטגיות התמודדות (טכניקות לניקוי נתיבי האוויר, טיפול תחושתי-מוטורי בשרירי הפה, אסטרטגיות מפצות כייצוב וכהסמכת נוזלים, כהתמודדות עם ריור, התערבויות בדרכי הנשימה העליונות, אנטיביוטיקה, התערבויות בקיבה ובמעיים וניתוח בעמוד השדרה) (אורות צהובים) (22). אנחנו זיהינו שתי גישות התמודדות חדשות יותר עם דיספגיה על בסיס ההוכחה, העוסקת בכיוון החיובי במיומנויות ההזנה, העשויה להפחית את

הסיכוי לשאיפה: (א) גירוי חשמלי פלוס טיפול תחושתי-מוטורי בשרירי הפה אפשרו להדק את השפתיים בצורה טובה יותר בעת הבליעה, העניקו את היכולת לבלוע מזון מבלי לאבד יותר מדי ממנו, את היכולת לגמוע נוזלים ואת היכולת לבלוע מבלי להשתעל, יותר מגירוי חשמלי מזויף פלוס טיפול תחושתי-מוטורי בשרירי הפה (אור ירוק) (138). לא דווח על השפעות שליליות במחקרים, אשר נכללו בסקירה זו, ברם מחקרי אורך מידיים, שנערכו לבטחון, עדיין לא תועדו כהלכה.

גישה שקולה כשלעצמה, בהינתן גישת התערבות זו, מניבה יתרונות צנועים ולא למעלה מכך, יותר ופחות מטיפול תחושתי-מוטורי כשלעצמו, גישה שקולה זוכה להצדקה בקרב אוכלוסיית ילדים. (ב) התערבות מוטורית חדשה, המבוססת על למידה תחושתית-מוטורית של שרירי הפה, הנקראת אימון לעיסה פונקציונלי (FuCT), נראה כמשפר את הלעיסה וכמפחית את הדקירות בלשון ואת הריור, יותר מטיפול תחושתי-מוטורי מסורתי בשרירי הפה כשלעצמו (137) (אור צהוב), המציע, כי רכיב הטיפול הישיר היה חשוב. ממצאי ה- FuCT עולים בקנה אחד עם המחשבה הנוכחית על למידה מוטורית. ברם אולם הכרחי לשים לב, כי ב- FuCT משמש שילוב של התערבויות ישירות, של שימוש במזון, או בנוזל, התערבויות בלתי ישירות, של שימוש בחומרים מזינים לפיתוח מיומנויות לעיסה ושל גירוי תחושתי כעיסוי פסיבי. תרגום עקרון זה לבסיס ההוכחה להתמודדות עם דיספגיה נעשה חשוב יותר. מחקר מעמיק יותר, המשווה התערבויות ישירות, בלתי ישירות, תחושתיות ומפצות יסייע לקבוע, איזו גישה גורמת להתפתחות מיומנויות יותר.

התערבויות מוקדמות

שיעורי ה-CP, הקשורים לפגות, לאנצפלופתיה ולניתוחים, שעברו רכים נולדים, מובנים היטב. כרגע ניתן לקבוע CP במדויק ולאבחן אותו מוקדם, בגיל שלושה חודשים (מתוקן), מה שמאפשר התמודדות מוקדמת בהרבה (267). בעבר רק 64%–61% מהתינוקות נפגעי ה-CP זכו להתערבות לפני גיל שניים עשר חודשים מפאת אבחון מאוחר (268, 267). הדבר פגע ישירות בעוצמת ההתערבות המוקדמת ובאיכות החיים, אשר אודותיהן נערכו ניסויים קליניים, אשר פורסמו בנוגע לתינוקות נפגעי CP. נקודת מפנה חשובה בתחום הייתה פרסום סקירה שיטתית, המזהה, כי נראה שהתערבויות מוקדמות, הכרוכות בלמידה מוטורית של ילד פעיל הקנו שיפור בתנועתיות ובקוגניציה (אור צהוב, חיובי חלש), בעוד גישות סבילות כטיפול נוירו-התפתחותי אינן מקנות מיומנויות תנועתיות טובות יותר, מאלו של קבוצות ביקורת, שלא טופלו (אור צהוב, שלילי חלש) (80, 79). באחרונה היה פרץ של ניסויי פיילוט קטנים, אשר בוצעו, נבדקה הישימות, ההתקבלות והיעילות המוקדמת של טווח ההתערבויות , המבוססות על אימון חדש בלמידה מוטורית, המותאם כידידותי לתינוק. התערבויות חדשות אלו (CIMT של תינוקות (85), טיפול בשתי הידיים (86), GAME (83, 84), צעדים קטנים (82)) דיווחו על שינויים חיוביים במיומנויות התנועתיות (אור צהוב, חיובי חלש), המאששות את ממצאי הסקירה השיטתית של Morgan ושות’ (2016) (79). ניסויי שכפול מקיפים יותר נמצאים בתהליכים בהתערבויות המוקדמות האלו תוך שימוש בתכנונים קפדניים, הטומנים בחובם כוח סטטיסטי הולם, היינו, ייוודע עוד בשנים הקרובות על יעילות אימון בלמידה מוטורית, המבוסס על התערבות מוקדמת ב-CP.

להבדיל מכך, הישימות והיעילות המוקדמת של ניסויים, המתבצעים בגישה חדשה, המתבססת על אימון ההורים (COPCA), כלל לא הקנו, למרבה האכזבה, יותר יתרונות מטיפול נוירו-התפתחותי סביל של פיזיותרפיה מסורתית (אור צהוב, חיובי חלש) (90–87). כמו-כן חינוך קונדוקטיבי (91) וטיפול Vojta (80, 79) בתינוקות נפגעי CP גם נראים בלתי יעילים לשיפור מיומנויות התנועתיות (אור צהוב, שלילי חלש). אף אחת מהגישות אינה מתבססת על תיאוריית למידה מוטורית, מפאת זאת נראה, כי הן מאששות בעוצמה רבה

יותר את ממצאי הסקירה השיטתית המכריעים, אשר זיהו את הלמידה המוטורית כמפתח (79). ניסויי התערבויות, שנועדו לעסוק בתחומים התפתחותיים אחרים, אשר עלולים להיפגע בגין ה-CP, כולל קוגניציה, כולל הזנה וכולל תקשורת, יתרחשו בעתיד הקרוב.

התערבויות קוגניטיביות

כמעט מחצית מכל הילדים נפגעי ה-CP סובלים ממגבלה שכלית נלווית (46%) בדרגות חומרה שונות, עם זאת יש לציין, כי שכיחות תופעה נלווית זאת פוחתת [1,2,262]. מגבלה שכלית נלווית, המשולבת במגבלה פיזית חמורה, ידועה כמגדילה את הסיכון למוות מוקדם בילדו∙ת (266). תוך שינוי בחשיבה על התערבויות מוטוריות מוקדמות, החל התחום אף להיחקר, האם יכולה הקוגניציה של הילדים נפגעי ה-CP להשתנות ולהיות אופטימלית. קריאה אינטראקטיבית מוקדמת והשתתפות בפעילויות חינוכיות מוקדמות, לצורך העניין, הגן ידוע כמשפר את האינטליגנציה של האוכלוסיות בעלות ההתפתחות הטיפוסית ושל האוכלוסיות, הנמצאות בסיכון חברתי, באופן מיוחד אם התערבויות אלו כוללות רכיבי התפתחות שפה ספציפיים (269). בתחום ה-CP יש שינוי בהמלצה הפעילה על התערבויות קוגניטיביות אלו ובבדיקתן למען ילדים נפגעי CP. הסקירה שלנו מצאה הוכחות חדשות יעילות להתערבויות בתחום ההשכלה, אשר נועדו לילדים נפגעי CP תוך שימוש באמצעי תקשורת, הן היו יעילות (אור ירוק) (118, 117). תינוקות, אשר זכו להתערבות GAME (שילוב של אימון מוטורי, של העשרה סביבתית ושל  קואוצ’ינג), זכו בגיל שנה לקוגניציה טובה יותר מחברי קבוצת השווים במבחן אזכורי נורמות (אור צהוב, שלילי חלש) (84, 83). דרוש יותר מחקר בדבר העשרת מיומנויות קוגניטיביות של תינוקות נפגעי CP.

חידוש נוסף היה לבחון את הישימות, את ההתקבלות ואת היעילות המוקדמת של ההתערבות, המבוססת על קוגניציה, הידועה כאוריינטציה קוגניטיבית לטובת ביצועי הידיים (CO-OP) (270). במקור נועד CO-OP לאוכלוסייה, הסובלת מהפרעת קואורדינציה התפתחותית, אשר במסגרתה מהווה דיספרקסיה את הסימן הקליני הכי חשוב (270), יחד עם זאת כעת קיימת הוכחה מבטיחה ליעילות ל-CP, במיוחד לסוג הדיסטוני, אשר חסרות  אפשרויות טיפול בו (73–76). ב- CO-OPילדים מציבים לעצמם מטרות משלהם ומונחים לגלות אסטרטגיות ולהתאים אותן אישית למען מימושן בהצלחה בעזרת אסטרטגיה גלובלית לפתרון בעיות, “goal-plan-do-check” [זיהוי מטרה, פיתוח אסטרטגיה, יישומה ובדיקתה] (270). כשהילד זיהה בעצמו אסטרטגיה מוצלחת, הוא מתרגל את מטלת החיים האמיתית בעוצמה רבה, בדומה לגישות למידה מוטורית אחרות (98). כיום ארבעה מחקרים מתבצעים באוכלוסיית נפגעי ה-CP, המציעים, כי CO-OP משפר את התפקוד במינון נמוך ובעלות נמוכה וכי לו השפעות ניכרות (אור צהוב, חיובי חלש) (73–76). יש לערוך ניסוי מקיף.

התערבויות הורים

הורות לילדים נפגעי CP ידועה כמבודדת וכמלחיצה. תמיכה בהורים נחוצה, הן כדי להפוך את התפתחות הילד לאופטימלית והן כדי לשמור על בריאות הנפש של ההורה. הבחנו, כי שתי התערבויות הורים לילדים נפגעי ,CP אבני דרך בתחום הצעידה Triple P, קבלה ומחויבות לטיפול (ACT), בהווה יש בידינו הוכחה אמפירית ליעילות (אורות ירוקים) (19). אבני דרך בתחום הצעידה מתמקדות בחיזוק מיומנויות ההורים ו- ACTמתמקד בחיזוק גמישות ההורים והיכולת שלהם להשתמש במיומנויות ההוריות שלהם במצב מלחיץ (19). התמיכה המוקדמת והמכוונת של ההורים מציעה אפשרויות חשובות לשיפור תוצאות הילדים.

מדריך לפרשנות

מאמר זה אינו מהווה את הדעות האישיות של הכותבים, במקום זאת, הוא מהווה סיכום של ההוכחה הזמינה הטובה מכל, אשר פורסמה ב-2019. לכן מאמר זה אינו פוסל תצפיות בתגובות הילד להתערבויות, אפילו אם הן נבדלות מהתגובות הממוצעות לטיפול, אשר מוערכות בניסויים. יותר מזה, אין הוא נועד למתוח ביקורת על בחירות המשפחות בנושא הטיפולים, או על בחירות ספקי שירותי בריאות משמעותיים. בעת שההוכחה אינה זמינה, נדרשים ניסויים, המתוכננים בצורה טובה יותר. בגין זאת ש-CP מהווה מצב הטרוגני, פרשנות התוצאות של ניסויים רנדומליים מבוקרים מורכבת.

ניסויים רנדומליים מבוקרים מטבעם מסכמים את התגובה הממוצעת לטיפול ניסויי, בהשוואה לזו של השוואה מבוקרת. בכל ניסוי נתון, או בכל תרחיש קליני מהעולם האמיתי, פרט נפגע CP עשוי להגיב בצורה טובה יותר, או שלילית יותר, מנתוני הניסוי הממוצעים.

ההטרוגניות מהווה את העילה, לכך שברבים מהניסויים הכלולים [במחקר] קיימים מרווחי בטחון גדולים, המורים על תגובות מגוונות. אנחנו הבחנו, כי חדשות לבקרים הניסויים בעלי ההשפעות הטיפוליות החזקות ביותר התמקדו בתתי קבוצות הומוגניים של CP (למשל, המיפלגיה). בעתיד מתודולוגיות חלופיות כ-n של ניסוי 1 יכול להתאים את עצמו לסוגיית ההטרוגניות.

בשביל להשתמש בממצאים של המאמר הזה מבחינה קלינית אנו ממליצים על הבאות: ראשית, בקשו מהילד, או מהמשפחה, להגדיר את מטרות ההתערבות. שנית, התאימו את המטרות הללו לכותרות האינדיקטור של התוצאה וחפשו את אפשרויות ההתערבות המתאימות ברמות ההוכחה הקשורה אליהן. שלישית, בחרו את ההתערבות, שלה ההוכחה באיכות הכי טובה והסבירו למשפחה, כי בממוצע הכי הגיוני, כי התערבות X תעזור לאדם לממש את יעדיו והציעו אותה.

פקחו על ההשפעות האישיות של ההתערבות על המטרה.

רביעית, אם ההתערבות אינה יעילה, או אינה זמינה, או אם המשפחה מסרבת לה (על דרך המשל, [כי] נוסתה בעבר, או [כי] קרו תופעות לוואי), בחרו בהתערבות השנייה ביעילותה והסבירו, כי בממוצע התערבות Y הבאה בתור, אשר הכי הגיוני, כי תעזור לממש יעדים. המשיכו בשיחה גלויה זו תוך אישור ברחמים של האכזבה, אם הילד אינו מגיב [להתערבות]. בעיה משותפת נפתרת על-ידי תכנית, המתאימה ליכולות הילד, ההופכת את ההכללה לאופטימלית.

מגבלות המחקר

המחקר שלנו בעל מגבלות אחדות. ראשית, סקירה שיטתית של סקירות שיטתיות מהווה מגבלה מחקרית בזכות עצמו, יען כי המתודולוגיה שלו אינה מספקת כל מידע חדש, אשר טרם פורסם. בנוסף המתודולוגיה של סקירות שיטתיות, אשר גובשה על-ידי Cochrane, מעדיפה הכללת ניסויים רנדומליים מבוקרים, מכך יכול להשתמע, כי מחקרים תצפיתיים חשובים מוצאים מההכללה, או אינם מקבלים דגש. שנית, בכל סיכום חסרים פרטי מפתח. הסינתזה של ההשקפה הכללית שלנו פשרה, כי פרטים ספציפיים אודות הדבקות בהתערבות, אודות רכיבי מפתח ועל המגיבים הכי טובים, או אודות אלה שלא הגיבו, לא דווח ולא סופר, כי מתו. לפיכך אנו מייעצים לקלינאים ולחוקרים לקרוא ספרות נוספת כדי לרכוש מידע זה, בייחוד בשעת הסתגלות להתערבויות חדשות, אשר לא היו בשימוש בעבר. שלישית, סקירות שיטתיות, למרות היות איכות ההוכחה שלהן הכי טובה, אינן נטולות דעות קדומות. אף שהסקירה שלנו מיועדת להיות נטולת דעות קדומות, היא כללה דעות קדומות

אינהרנטיות. פרסום דעה קדומה יכול להיות תוך שימוש בנתונים, שנכללו, שהערכנו, כי ניסויים, אשר אין ביניהם הבדלים קבוצתיים, פחות סביר, כי יפורסמו במקום הראשון תוך הבאה בחשבון במובן החיובי של בסיס ההוכחה בדבר ההתערבויות, הפועלות. סקירות שיטתיות יכולות להיות באיכויות מתודולוגיות שונות.

כותבי הסקירה יכולים לבחור לכלול ולסקור הוכחות באיכות ירודה יותר, אשר הסקירות שלהן מספקות תמונה מקיפה יותר של ההוכחות, בצד זאת בעשותם כן הם מספקים סיכום מעמיק יותר של נתונים, אשר עלולים להתבסס על דעות קדומות. כותבי הסקירה יכולים גם לא לכלול נתונים רלוונטיים, המבוססים על הקריטריונים שלהם להכללה ועל השאלה, אשר הם חיפשו לה תשובה. רביעית, בחלק מהסקירות השיטתיות, שנכללו, זיהינו טעויות סטטיסטיות, אשר פירשנו מחדש, או אשר ניתחנו מחדש במידת האפשר. לדוגמא, החלפה שגויה של התכניות משמעה, כי הניתוח היה הפוך מהדרך, שבה דיווחו עליו הכותבים. דוגמא אחרת הייתה פרשנות שגויה למטה-אנליזה, עת מרווחי הבטחון בין ההבדלים המתוקננים הממוצעים, אשר חצו את קו היעדר ההשפעה, אם כי הכותבים העניקו פרשנויות בהתבסס על ההבדלים המתוקננים הממוצעים גרידא והעניקו פרשנות שגויה להתערבות כיעילה. חמישית, על אף אסטרטגיית החיפוש המעמיקה שלנו אין הבטחה, כי שלפנו וכי כללנו את כל הסקירות השיטתיות הרלוונטיות, או נתונים חשובים, אשר פורסמו אחרי הסקירות, שנכללו, אשר יכולות להשפיע על הבטחון שלנו בהערכת ההשפעות. שישית, לאור העובדה, שלא כללנו מאמרים, אשר לא פורסמו באנגלית, ושדבקנו בקריטריונים נוקשים להכללה, בהתייחס ל-% המשתתפים, אשר זוהו כנפגעי CP, אולי התעלמנו מנתונים חשובים ו/או לא כללנו סקירות אחרונות, החוקרות התערבויות רלוונטיות, שאינן ספציפיות ל-CP (לדוגמא, תקשורת אוגמנטטיבית  ותקשורת חלופיות) בשל מספרי המשתתפים, אשר לא הגיעו לסף הדרוש. חלק מהמחקרים, שנכללו בסקירות, דיווחו על CP, אף כי יתכן, שלא היה התוצאה העיקרית של המחקרים האלה.

מסקנה

המאמר שלנו מתאר באופן שיטתי את ההוכחה הזמינה הטובה מכל להתערבויות ב- CPב-2019 ומדגיש תחומים, הדורשים יותר מחקר. מצאנו, כי חובה להוכיח סקירות שיטתיות בשביל להציע את הבאות: אסטרטגיות מניעה באור ירוק: קורטיקוסטרואידים לפני הלידה, מגנזיום גופרתי, קפאין והיפותרמיה. אור ירוק טמן בחובו התערבויות בתחום הבריאות: קבלה ומחויבות לטיפול, תצפיות בפעולות, גבס, טיפול בתנועה, המושפע מאילוצים, העשרה סביבתית, אימון כושר, טיפול, המכו∙ון למטרה מסוימת, היפותרפיה, תכניות [טיפול] ביתיות, התערבויות לטובת האוריינות, תרגול התניידות, גירוי חושי מוטורי אוראלי, גירוי חושי מוטורי אוראלי וגירוי חשמלי אוראלי, טיפול בלחץ, אבני דרך בתחום הצעידה Triple P, טיפול לחיזוק, טיפול, המכו∙ון למטלה מסוימת, טיפול בהליכון, תמיכה חלקית במסת הגוף בטיפול בהליכון ונשיאתה. התערבויות בתחום הרפואי, הכירורגי והפרמקולוגי, באור ירוק והתערבויות בדמות טיפול מחדש באור ירוק: חומרים נוגדי הקאות, Baclofen, המוזרק מתחת לקרום הקורים בחוט השדרה, ביספוספונטים, טוקסין הבוטולינום, טוקסין הבוטולינום פלוס ריפוי בעיסוק, טוקסין הבוטולינום פלוס גיבוס, דיאזפאם, רפואת שיניים, ניתוח ריזוטומיה סלקטיבית, תיקון עקמת, פיקוח על הירך וטיפול בתאי דם טבורי. בשש השנים האחרונות נחקרו הרבה התערבויות נוספות, וההתערבויות הבאות עודכנו, מהתערבויות, שצצו להן (צהוב), להתערבויות יעילות (ירוק): טוקסין הבוטולינום פלוס גיבוס נספח להגדלת טווח התנועה, טיפול, המכו∙ון למטרה מסוימת, לשיפור מיומנויות המוטוריקה הגסה, היפותרפיה להגדלת הסימטריה, אבני דרך בתחום הצעידה Triple P לשיפור התנהגות הילד ואימון כוח לשיפור עוצמת השרירים. קיים מחסור בהוכחת היעילות הקלינית הרבה של

הפרופורציה הגדולה של ההתערבויות בשימוש בטיפול סטנדרטי באנשים נפגעי CP. מחקר נוסף יגביר את הבטחון שלנו בהערכת ההשפעה. משום כך הדגשנו את הצורך במחקר נוסף תוך שימוש במתודולוגיות קפדניות לחיזוק בסיס ההוכחה להתערבויות ב- CPכדי לקבל יותר מידע בדבר קבלת החלטות מהמשפחות ומהקלינאים.