פאני אנדלמן – היחידה לנוירוכירורגיה תפקודית, מרכז רפואי ע”ש סוראסקי, תל-אביב

הקדמה
תחום הנוירופסיכולוגיה עוסק בהבנת יחסי מוח – התנהגות, והחל להתפתח כדיסציפלינה עצמאית בסוף שנות הארבעים, בעקבות טיפול בנפגעי ראש בזמן מלחמת העולם השנייה (Luria, 1969; Lezak, 1995) הנוירופסיכולוגיה מודדת שינוים שחלים בהתנהגות עקב פגיעה מוחית. לצורך שיקום, טיפול ויעוץ. במקביל לעבודה קלינית, המחקר בנוירופסיכולוגיה מאפשר למידה והבנה של מנגנוני פעולה עצביים המהווים בסיס לקוגניציה, רגש והתנהגות. להיסטוריה של הנוירופסיכולוגיה יש קשר הדוק עם מחלת האפילפסיה (כפיון) – מחלה נוירולוגית אשר נובעת מהפרעה בפעילות חשמלית במוח. אפילפסיה מאופיינת בהתקפים פתאומיים וקצרים אשר עלולים לשבש את תפקודו המוטורי והתחושתי של החולה ולגרום לירידה ברמת ההכרה. כאחוז מכלל האוכלוסייה סובל מאפילפסיה (Snyder, 1998) מתוכם אצל כ- 70% האפילפסיה נשלטת תרופתית. אצל 30% האחרים הטיפול התרופתי אינו יעיל.

בקרב חולים שמחלתם אינה מגיבה לטיפול תרופתי מבוצעים ניתוחי אפילפסיה. ניתוחים אלו החלו להתבצע לראשונה בקנדה בשנות החמישים, אך להצלחה הרפואית של הניתוח נלוותה ירידה בזיכרון. בעיה זו הודגמה בצורה מובהקת בחולה בשם (H. M. Rausch & Victoroff,

חולה זה, בן 23 , עבר בשנת 1953 ניתוח בו נכרת בשלמותו אזור ההיפוקמפוס לשם שחרור מהתקפים אפילפטיים קשים שמהם הוא סבל במשך שנים רבות. כתוצאה מהניתוח תדירותם ועוצמתם של ההתקפים ירדה. יחד עם זאת H. M. פיתח קשיים חמורים מאוד בלמידה וזכירה של חומר חדש – אירועי יום יום, פנים ושמות חדשים. בעקבות מקרה זה התגלה תפקידו הייחודי של ההיפוקמפוס בתהליכי זיכרון. ובנוסף הובהר הצורך בהערכה טרום-ניתוחית הולמת כדי למנוע השלכות בלתי רצויות של הניתוח.

בשנים האחרונות גבר השימוש בהתערבות ניתוחית בחולי אפילפסיה שאינם מגיבים לטיפול תרופתי והתפתחה מאוד מערכת ההערכה הטרום-ניתוחית (Engel et al, 1997 Wiebe et al) מטרת ההערכה הטרום ניתוחית היא קביעת האזור המוחי האחראי להתקפי האפילפסיה. ההערכה זו כוללת מספר בדיקות נוירולוגיות: ניתור וידיאו- א.א.ג, הדמיה נוירולוגית מבנית ותפקודית (f-MRI), וכן הערכה נוירופסיכולוגית סטנדרטית והערכה נוירופסיכולוגית ייחודית, הנקראת בדיקת Wada אשר תוסבר בהמשך.

במהלך הבדיקה הנוירופסיכולוגית נבנה פרופיל קוגניטיבי מפורט של הנבדק אשר כולל את תחומי החוזק והחולשה שלו. יש לציין שתפקוד מוחי לקוי עשוי להשתקף במבחנים הנוירופסיכולוגיים גם כאשר לא מאובחנת פגיעה מוחית מבנית בשיטות הדמיה חדישות (Jones-Gotman, 1991; Rausch, 1991 – מכאן חשיבותם הרבה של המבדקים הנוירופסיכולוגיים כמשלימים לבדיקות הרפואיות. הדגמה של ליקוי קוגניטיבי ספציפי במבחנים מרמזת על אזור בו חלה ירידה בפעילות מוחית הקשור למוקד ההתקפים האפילפטיים. מאידך, הדגמת ליקויים קוגניטיביים רחבים או כלליים עשויה לרמז על אזורים שונים של אי-תפקוד אשר יכולים להיות קשורים למספר מוקדים אפילפטיים Perrine et al, 1991

הערכה נוירופסיכולוגית הטרום ניתוחית כוללת הערכת תפקודים קוגניטיביים ספציפיים כגון, קשב וריכוז, זיכרון, תפיסה חזותית ושמיעתית, שפה, יכולת הפשטה ופתרון בעיות, כישורים אקזקוטיביים, מצב רגשי ואיכות חיים, עם דגש מיוחד על הערכת תפקודי זיכרון. פירוש התוצאות מבוסס על ניתוח איכותי וכמותי של תוצאות כל המבחנים הנוירופסיכולוגיים ולא על סימנים בודדים (Dodrill, 1978; Hermann et al, 1995). בנוסף לתיאור מצבו התפקודי של המוח, הפרופיל הייחודי של תפקוד קוגניטיבי לקוי מספק לעיתים קרובות תשובה לשאילת הדומיננטיות המוחית השפתית. מטרות נוספות של ההערכה הנוירופסיכולוגית כוללות קביעת קו בסיס השוואתי אודות מצבו הקוגניטיבי של החולה לפני ואחרי הניתוח, וייעוץ בקשר לסיכונים הקוגניטיביים הכרוכים בניתוח.

זיכרון
זיכרון הוא תהליך קוגניטיבי מורכב שבאמצעותו מידע מקודד, מאוחסן ונשלף באופן מודע ותת-מודע. תהליך זה תלוי באינטראקציה בין רכיבים קוגניטיביים עצמאיים. מטרת ההערכה הנוירופסיכולוגית היא לזהות רכיבים אלו ולמפות אותם על המבנה העצבי. רוב המחקרים בפסיכולוגיה קוגניטיבית (Schachter, 1994; Mishkin et al 1984; Squire, 1992; Baddeley, 1994) מדברים כיום על ארבעה רכיבים בסיסיים של תהליך הזיכרון: רכיב נאוקורטיקלי המצוי בקליפת המוח והאחראי על ביצוע מטלות זיכרון אימפליסיטי (implicit memory). זהו תהליך זכירה אוטומטי המתרחש ללא מאמץ ומודעות של הנבדק. ‚ רכיב הקשור לגרעיני הבסיס – האחראי על ביצוע מטלות זיכרון פרוצדורלי (procedural memory). סוג זה של זיכרון מאפשר רכישה ושימור של מיומנויות תפיסתיות ומוטוריות חדשות. רכיב טמפורלי / היפוקמפלי האחראי על ביצוע מטלות זיכרון דקלרטיביdeclarative) memory). סוג זה של זיכרון ידוע כזיכרון תודעתי של אירועים, עובדות יומיומיות, רשימות מילים, סיפורים, צורות גיאומטריות ומקומות. „ רכיב פרונטלי האחראי על ביצוע מטלות אשר דורשות זיכרון פעיל לטווח קצר (“working memory”)סוג זה של זיכרון קשור ליכולת שליפה פעילה של מידע ממאגר הזיכרון.

ליקויים בזיכרון יכולים להתפתח כתוצאה ממספר רב של מחלות נוירולוגיות ופסיכיאטריות. ליקויים בזיכרון דקלרטיבי בולטים במיוחד בקרב חולים עם אפילפסיה שמקורה באונות הטמפורליות (Jones-Gotman et al, 1993) , הנקראת temporal lobe epilepsy TLE)) . מחקרים רבים מעידים על קשר בין TLE , ירידה בזיכרון וניוון של תאי מוח באזור ההיפוקמפוס (המצוי בתוך האונות הטמפורליות (Eichenbaum et al, 1992; Cohen & Eichenbaum, 1994; Breier et

בנוסף על כך, סוג הליקוי בזיכרון עשוי להצביע על לטרליות של דיספונקציה מוחית. ידוע שקיימים הבדלים בין שני ההמיספרות המוחיות בעיבוד מידע בהתאם לסוג המידע המועבר. ההמיספרה השמאלית אחראית על עיבוד מידע סידרתי, מילולי בעוד שההמיספרה הימנית אחראית על עיבוד מידע בו-זמני, צורני, בלתי-מילולי. רוב החולים עם נזק מוחי בהמיספרה שמאלית מגלים אכן קשיים ביכולת שפתית ובזיכרון מילולי, בעוד שחולים עם נזק מוחי בהמיספרה ימנית מגלים קשיים בחשיבה מרחבית וזיכרון צורני. בהתאם לכך, חולים עם TLE מראים ליקויים בזיכרון שהם ייחודיים למודליות (modality specific memory disorders ): בעוד שחולי TLE עם נזק בהיפוקמפוס השמאלי מגלים בדרך כלל ליקויים בזיכרון המילולי, חולים עם נזק בהיפוקמפוס הימני מגלים בדרך כלל ליקויים בזיכרון חזותי בלתי-מילולי (Jones-Gotman et al, 1993; Wood et al, 2000; Helmstaedter et al, 1991) צורה כזאת ניתן לגלות את הצד המוחי של ההיפוקמפוס הפגוע. הבדיקה המאשררת הנחה זו היא הערכה נוירופסיכולוגית ייחודית בשם בדיקת הוואדה.

בדיקת וואדה
כפי שהוסבר עד כאן חשיבותה הקריטית של הערכת זיכרון אצל חולי TLE נובעת מהעובדה שנזק היפוקמפלי דו-צדדי עלול לגרום לבעיות זיכרון קשות. מכיוון שמבחני זיכרון מועברים לאדם בערנות כשכל מוחו מגיב וערני, התרומה הייחודית של כל אחת מהאונות הטמפורליות עלולה להיות קשה להגדרה. מידת הדיוק בניבוי אי-התפקוד של אחת מהאונות ולא של רעותה עולה באופן ניכר כאשר התוצאות של המבחנים הנוירופסיכולוגיים הסטנדרטיים משולבות עם ממצאי בדיקת וואדה . בדיקה זו, הידועה על שם ממציאה, ד”ר וואדה (Wada, 1949) מאפשרת למקם את מרכזי השפה במוח ותפקודי הזיכרון של כל אחת מההמיספרות בנפרד (Milner et al, 1962; Branch et al, 1964) במהלך הבדיקה מתבצעת הרדמה זמנית של כל אחת משתי ההמיספרות (כולל ההיפוקמפוס שלה) בנפרד, על ידי הזרקת חומר מרדים אמוברביטל (sodium amital) לעורק התרדמני הפנימי (Rasmussen & Milner, 1967; Kneebone et al, 1997; Andelman et al, 2000) הערכת השפה מתחילה כ-20 שניות לאחר ההזרקה, לאחר שהבלבול הראשוני נחלש. בדיקת השפה כוללת מטלות הבנה שפתית, קריאה בשם (שיום) של חפצים פשוטים, חזרה על מילים בודדות ומשפטים קצרים וקריאה. הבודק עורך רישום של תשובות, כולל פאראפזיות ופאראלקסיות המהוות סימון מהימן לייצוג שפה בהמיספרה המורדמת.

בדיקת זיכרון, קדם-תבחינית (pre-test), נערכת יום לפני הבדיקה כדי לוודא שהחולה הבין היטב את תהליך הבדיקה. שיתוף הפעולה מצד החולה חשוב מאוד להצלחת הבדיקה. בזמן הבדיקה עצמה מוצגים מייד לאחר בדיקת השפה פריטים לצורך זכירה אשר כוללים חפצים פשוטים. לאחר חזרת הכוח המוטורי לכוח מלא וחזרה לתקין של התרשים ב-אאג, כ-10 דקות מתחילת ההזרקה, נערכת בדיקת זיכרון. בדיקה זו כוללת זכירה עצמונית (free recall) ואח”כ זיהוי כל פריט מתוך 3 אפשרויות (forced choice). רק ציון של זיהוי נכון נלקח בחשבון לצורך מדד יכולת זכירה (Jones-Gotman, 1993) . אם החולה זיהה נכון לפחות שני שליש (67%) של פריטים הוא עבר בהצלחה את בדיקת הזיכרון. לאחר 30 דקות נערכת בדיקת שפה וזיכרון של ההמיספרה השנייה במתכונת דומה.

בדיקת וואדה מהווה כלי אבחוני ראשון במעלה בחשיבותו משום שהיא מאפשרת לקבוע באלו מן החולים עלולה כריתת המוקד האפילפטי לגרום נזק לתפקודי השפה והזיכרון לאחר הנתוח. הרדמה זמנית של כל אחת מההמיספרות בנפרד מאפשרת הערכת התרומה היחסית של כל אחת מהאונות הטמפורליות. א-סימטרייה בהישגים במבחן הזיכרון מצביעה לפיכך על שוני בתרומה יחסית של כל אחד מההיפוקמפוסים. ירידה משמעותית בזיכרון עקב הזרקת חומר הרדמה להמיספרה החולה מבטאת דיספונקציה דו-צדדית ומנבאת אמנזיה פוסט-ניתוחית, בעוד שירידה בזיכרון עקב הזרקה להמיספרה הבריאה מבטאת דיספונקציה של ההיפוקמפוס החולה המיועד לכריתה. בדיקת וואדה משלימה את ממצאי הבדיקה הנוירופסיכולוגית הסטנדרטית ומעלה את רמת הדיוק בניבוי הירידה בתפקוד אחרי הניתוח (Kneebone et al, 1997). הערכה קדם ניתוחית של המצב התפקודי של כל היפוקמפוס בנפרד, כפי שמבוצעת כיום באופן סטנדרטי במבחן Wada, מונעת באורח כמעט מוחלט תוצאות מצערות כגון המקרה של .H. M מפני שהניתוח יומלץ רק במקרה שתוכח קיומה של יכולת תפקודית בהיפוקמפוס הנגדי.

איכות חיים לאחר ניתוחי אפילפסיה
מספר רב של עבודות מדווחות על שיפור משמעותי באיכות חיים של חולים שעברו ניתוח אפילפסיה (Hermann 1993; Brown et al, 1991). על פי דיווחים אלו, כ -80% של חולים אשר עברו ניתוח לכריתת המוקד האפילפטי מדווחים על שחרור מהתקפים או ירידה משמעותית בתדירות או חומרת ההתקפים. אכן, שחרור מהתקפים מהווה את הגורם החשוב ביותר בשיפור איכות חיים לאחר הניתוח. גורמים נוספים המשפיעים על איכות החיים הם מיקום והיקף הכריתה המוחית, המצב הרגשי, התמיכה המשפחתית והחברתית וגורמים אישיותיים 1993; Chelune, 1991; Rausch, 1991) (Dodrill et al,. הפרעות באפקט הקיימות על רקע אורגני עלולות גם הן להשפיע על איכות חיים של חולי אפילפסיה. כך למשל נמצא שרמת חרדה גבוהה במיוחד לפני הניתוח, בעיקר אצל חולים עם מוקד אפילפטי בהמיספרה השמאלית, נשארת לעיתים גבוהה גם לאחר הניתוח, וללא קשר עם תוצאות הניתוח (Andelman et al, 2001). רמות גבוהות של חרדה עלולות להוריד באופן משמעותי את איכות חיים אצל חולים אלו. מצד שני, לחלק מהחולים עם מוקד אפילפטי ימני יש נטייה להתעלם מליקוייהם הקוגניטיביים ולגלות רמות נמוכות מדי של חרדה.

תופעה זו ידועה בספרות הנוירופסיכולוגית בשם la belle indifference (Bear, 1982) תופעות אלה מרמזות על אפשרות של לטרליזציה מוחית של האפקט, אשר עלולה להשפיע על מצבו הרגשי של החולה, מבנה אישיותו והמודעות העצמית שלו. עובדה זו מדגימה את החשיבות של מחקר קליני עם חולי אפילפסיה לצורך הבנה טובה יותר של יחסי מוח-התנהגות. לסיכום, התערבות כירורגית אצל חולי אפילפסיה משפרת באופן משמעותי את איכות חייהם של חולים רבים הסובלים ממחלה קשה זו ואשר לא מגיבים לטיפול תרופתי. הערכה נוירופסיכולוגית סטנדרטית והערכה נוירופסיכולוגית ייחודית ע”ש וואדה הפכו לחלק בלתי-נפרד מתוכניות לניתוחי אפילפסיה בארץ ובעולם. התרומה הייחודית של הבדיקה הנוירופסיכולוגית היא באיתור ומיקום האזור המוחי בעל תפקוד לקוי הקשור למוקד ההתקפים וזאת באמצעות כלים פסיכודיאגנוסטיים. ההצלחה של הניתוח להסרת המוקד האפילפטי תלויה בצורה קריטית בבדיקה זו וממחישה את חשיבות תפקידו של הנוירופסיכולוג כחלק מהצוות שמטפל בחולי אפילפסיה.

מילות מפתח: נוירופסיכולוגיה, זיכרון, שפה, ניתוחי אפילפסיה, איכות חיים

רשימת מקורות
Andelman F., Neufeld M.Y., Rieder-Grosswasser I., Kremer U., Segev Y. & Fried I. (2000). Presurgical neuropsychological assessment in epilepsy: the Wada test (in Hebrew). Harefuah, 138, 440-4444.
Andelman F., Fried I. & Neufeld M.Y. (2001). Quality of Life Self-Assessment as a Function of Lateralization of Lesion in Candidates for Epilepsy Surgery. Epilepsia, 42, 549-555.
Baddeley A. (1994). Working memory: the interface between memory and cognition. In: D.L. Schachter & E. Tulving (Eds), Memory systems (pp. 351-368). Cambridge: The MIT Presss.
Bear D. (1982). Hemispheric specialization and the neurology of emotion. Arch Neurol, 40, 195-202.
Branch C., Milner B. & Rasmussen T. (1964). Intracarotid sodium amital for the lateralization of cerebral speech dominance: observations in 123 patients. J Neurosurg, 21, 299-405.
Breier J.I., Plenger P.M., Wheless J.W., Thomas A.B., Brookshire B.L., Curtis V.L., Papanicolau A., Willmore L.J. & Clifton G.L. (1996). Memory tests distinguish between patients with focal temporal and extratemporal lobe epilepsy. Epilepsia, 37, 165-170.
Brown E., Gershengorn J. & Perrine K. (1991). Neuropsychological changes following temporal lobectomy. Epilepsy andBehavior (pp. 195-201). Wiley-Lisss.
Chelune G. (1991). Using neuropsychological data to forecast postsurgical cognitive outcome. In: H. Luders (Ed),Epilepsy surgery (pp. 477-485). New York: Raven Presss.
Cohen N. & Eichenbaum H. (1994). Memory, amnesia and the hippocampal system. Cambridge, Mass., MIT Press.
Dodrill C. (1978). A neuropsychological battery for epilepsy. Epilepsia, 19, 611-623.
Dodrill C., Herman B., Rausch R., Chelune G. & Oxbury S. (1993). Neuropsychological testing for assessing prognosis following surgery for epilepsy. In: J. Engel (Ed). Surgical treatment of the epilepsies (pp. 263-271). New York: Raven Presss.
Eichenbaum H., Otto T. & Cohen N.J. (1992). The hippocampus – what does it do? Behavioral and Neural Biology, 57, 2-36.
Engel J., Wieser H.G. & Spencer D. (1997). Overview: Surgical Therapy. In: J. Engel and T. Pedley (Eds). Epilepsy: A Comprehensive Textbook (pp. 1673-1676), Philadelphia: Lippincott-Raven Presss.
Helmstaedter C., Pohl C., Hufnagel A. & Elger C.E. (1991). Visual learning deficits in nonresected patients with right temporal lobe epilepsy. Cortex, 27, 547-555.
Hermann B.P. (1993). Developing a model of quality of life in epilepsy: the contribution of neuropsychology. Epilepsia,34 (Suppl), S14-S21.
Hermann B., Gold J., Pusakulich R., Wyler A., Randolph C., Rankin G. & Hoy W. (1995). Wechsler Adult Intelligence Scale – revised in the evaluation of anterior temporal lobectomy candidates. Epilepsia, 36, 480-487.
Jones-Gotman M. (1993). Commentary: Psychological Evaluation – Testing Hippocampal Function. In: J. Engel (Ed),Surgical Treatment of the Epilepsies (pp. 203-211). New York:Raven Presss.
Jones-Gotman M. (1991). Presurgical neuropsychological evaluation for localization and lateralization of seizure focus. In: H. Luders (Ed), Epilepsy Surgery (pp.469-475). New York: Raven Presss.
Jones-Gotman M., Smith M.L. & Zattore R. (1993). Neuropsychological testing for localizing and lateralizing the epileptogenic region. In: J. Engel (Ed), Surgical Treatment of the Epilepsies (pp. 245-261). New York: Raven Presss.
Kneebone A.C., Chelune G.J. & Luders H.O. (1997). Individual patient prediction of seizure lateralization in temporal lobe epilepsy: a comparison between neuropsychological memory measures and the Intracarotid Amobarbital Procedure. J Int Neuropsych Soc, 3,159-168.
Lezak M. (1995). Neuropsychological Assessment. New York: Oxford University Press.
Luria A. (1969). Higher Cortical Functions in Man (in Russian). Moscow: Moscow University Press.
Milner B., Branch C. & Rasmussen T. (1962). Study of short-term memory after intracarotid injection of sodium amytal.Trans Am Neurol Assoc, 87, 224-226.
Mishkin M., Malamut B. & Bachevalier J. (1984). Memories and habits: two neural systems. In G. Lynch, JL McGaugh, NM Weinberger (Eds.), Neurobiology of Learning and Memory (pp. 65-77). New York: Guilford Presss.
Rasmussen T. & Milner B. (1967). The role of early left-brain injury in determining lateralization of cerebral speech functions. Ann NY Acad Sci, 29, 355-369.
Rausch R. (1991). Factors affecting neuropsychological and psychosocial outcome of epilepsy surgery. In H Luders (Ed.),Epilepsy Surgery (pp. 487-493). New York: Raven Presss.
Raush R. & Victoroff J.I. (1991). Neuropsychological factors related to behavior disorders in epilepsy. Epilepsy and Behavior (pp. 213-221). Wiley-Lisss.
Schachter D.L. (1994). Priming and multiple memory systems: perceptual mechanisms of implicit memory. In DL Schachter, E Tulving (Eds.), Memory Systems (pp. 233-268). Cambridge: MIT Presss.
Snyder P.J. (1998). Epilepsy. In PJ Snyder, PD Nussbaum (Eds.), Clinical Neuropsychology (pp. 304-324). Washington DC: APA Presss.
Squire L.R. (1992). Declarative and nondeclarative memory: multiple brain systems supporting learning and memory. J of Cog Neuroscience, 4, 232-243.
Wada J. (1949). A new method for the determination of the side of cerebral speech dominance. A preliminary report of the intracarotid injection of sodium amytal in man (in Japanese). I Gaku To Seibutsugaki, 14, 221-222.
Wiebe S., Blume W., Girvin J. & Eliasziw M. (2001). A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy. N Engl J Med, 345, 311-3188.
Wood A.G., Saling M.M., O’Shea M.F., Berkovic S.F. & Jackson G.D. (2000). Components of verbal learning and hippocampal damage assessed by T2 relaxometry. J Int Neuropsych Soc, 6, 529-538.