נכות התפתחותית סומאטית היא נכות הנגרמת כתוצאה ממחלה או מתהליך הפוגע במערכת העצבים המרכזית וההיקפית, או במערכת שרירי השלד הגורם לנכות תפקודית ממושכת. הגדרה זו מתייחסת למוגבלויות עם בעיות בהתפתחות כגון: שיתוק מוחין (CP) פגיעות מוחיות המלוות בעיכוב התפתחותי קשה. מחלות מטבוליות פגיעות מורכבות אברי חוש מלוות בהפרעות נוירולוגיות וסומאטיות אחרות. מומי עמוד שדרה ושלד הפוגעות בהתפתחות מחלות כרומוזומליות וגנטיות הפוגעות בהתפתחות. ניוון שרירים ודומיהם עיוורון וחרישות הזקוקים לטיפול התפתחותי

מי מוסמך לאבחן קובע מהי נכות התפתחותית סומאטית?

אבחון וטיפול על ידי צוות רב מקצועי הכולל רופא מומחה בנוירולוגית ילדים או רופא ילדים מומחה בעל ניסיון בתחום התפתחות הילד פסיכולוג, פיזיותרפיסט  עובד סוציאלי קלינאי תקשורת מנהל התפתחות הילד.

• אבחון וריפוי בהפרעת דיבור.
• אבחון רפואי.
• טיפול רב מקצועי בחוסר תפקוד מוחי מזערי (לא כולל הפרעות קש וריכוז או לקויות למידה) לקוי שפה ודיבור. הפרעות בתקשורת או סרבול מוטורי.
• לילד עד גיל 6  – טיפול רב מקצועי בהפרעת קשב וריכוז או לקויות למידה.

אלו מקצועות טיפוליים נכללים בזכאות להפרעה התפתחותית סומאטית?

• קלינאית תקשורת.
• ריפוי בעיסוק.
• ריפוי בדיבור.
• פיזיותרפיה.
• הידרותרפיה.
• עבודה סוציאלית.
• פסיכולוגיה.

איך פונים ולמי?

• השירותים יינתנו רק לפי אישור של קופת החולים של רופא מומחה בנוירולוגית  ילדים או רופא ילדים מומחה בעל ניסיון בתחום התפתחות הילד לצורך הפניה לאבחון ניתן לפנות לרופא הילדים המטפל
• שירותי האבחון יינתנו במכון להתפתחות הילד או ביחידה לטיפול התפתחותי המוכרים על ידי משרד הבריאות
• הטיפול צריך להינתן בזמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגוריו של הילד.

מהו זמן ההמתנה לאבחון וטיפול?

• זמן ההמתנה המקסימלי לאבחון לא יעלה על 3 חודשים
• זמן ההמתנה לטיפול (לאחר האבחון)  הוא בהתאם לשיקול הדעת הרפואי.

ניתנת קדימות באבחון ובטיפול בשנה הראשונה להפנייתם של ילדים במקרים הבאים:

• ילדים עם הפרעה התפתחותית הדורשת התערבות טיפולית מיידית (לפרטים ראו חוזר מינהל רפואה 28/2000 מיום 06.08.2000 בעניין הפניה מוקדמת למכון להתפתחות הילד של ילדים בעלי סיכון לליקויים התפתחותיים).
• ילדי עולים עם הפרעה התפתחותית, בשנה הראשונה לעלייתם ארצה.
• לפגים שנולדו במשקל נמוך מ-1,500 גרם ולפני השבוע ה-32 להריון, זמן ההמתנה לא יעלה על שבועיים ממועד הפנייה, ולפגים שנולדו במשקל שמעל 1,500 גרם או אחרי השבוע ה-32 להריון, זמן ההמתנה לא יעלה על חודש ממועד הפנייה. לפרטים נוספים ראו הפניה מוקדמת של פגים למכון להתפתחות הילד.

תהליך מימוש הזכות

• תחילה ייערך אבחון לילדים הזקוקים לכך לדעת הצוות המטפל. למידע נוסף ראו אבחון רפואי התפתחותי לילדים (שירותי התפתחות הילד).
• בהתאם לתוצאות האבחון יופנה הילד לטיפול.
• הטיפולים יינתנו רק לפי אישור שניתן מטעם קופת חולים, בידי רופא מומחה בנוירולוגית ילדים או רופא ילדים מומחה בעל ניסיון בתחום התפתחות הילד. (לצורך קבלת הפניה לאבחון ניתן לפנות לרופא הילדים המטפל).
• קופות החולים יספקו את שירותי הבריאות בעצמן או באמצעות נותני שירותים.
• לרשימות המכונים והיחידות להתפתחות הילד, ראו באתר משרד הבריאות.
• ההורים יכולים לבחור מטפל מבין נותני השירותים שהקופה קשורה איתם. במקרה שקופת החולים קשורה עם יותר מנותן שירותים אחד, הקופה תקבע את הסדרי הבחירה והיקפה.
• הטיפול צריך להינתן בזמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגוריו של המטופל.
• משך הטיפול בכל אחד ממקצועות הבריאות יהיה כשעה ובכל מקרה לא יפחת מ-45 דקות. הטיפול עשוי לכלול גם מתן הדרכה להורים.
• הפסקת הטיפול לפני מיצוי מספר הטיפולים הקבועים בסל שירותי הבריאות, תתבצע רק לפי שיקול דעת מקצועי.

זכאות ילדים עם נכות סומטית

סל השירותים לילדים עם נכות סומטית שגילם עד 3 שנים ניתן, בדרך כלל, בהתאם לצורך ההתפתחותי של הילד, במסגרת מעון היום השיקומי שבו הוא שוהה.

ילדים עם נכות סומטית בגיל זה שאינם שוהים במעון שיקומי, זכאים לקבל את השירותים במסגרת קופת החולים שבה הם רשומים.

• מגיל 3 שנים ומעלה, השירותים ניתנים במסגרת קופת החולים שבה רשומים הילדים.
• אין הגבלה שנתית או אחרת בהיקף הטיפולים שהם זכאים להם במסגרת זו.
• מספר הטיפולים ותדירותם אמורים להיות מותאמים לצרכיו של הילד, על פי החלטת הגורם המטפל מטעם הקופה (בדרך כלל ניתנים עד 3 טיפולים שבועיים בכלל המקצועות הטיפוליים).
• הורים לילדים עם נכות סומטית פטורים מתשלום השתתפות עצמית עבור הטיפולים בקופות החולים.

זכאות ילדים במעונות יום שיקומיים

• החוק קובע, כי ילד השוהה במעון יום שיקומי זכאי לקבל טיפולים פרא רפואיים במסגרת המעון.
• טיפולים אלו יהיו במימון קופת החולים שבה מבוטח הפעוט, ולא קיימת זכאות לטיפולים נוספים מעבר להם.

זכאות ילדים המקבלים טיפולים במסגרות החינוך המיוחד

על פי חוק החינוך המיוחד, תשמ”ח 1988- סעיף 22 ב’ ( שירותי בריאות הניתנים לפי חוק זה אינם שירותי בריאות ולאו זה מצפה ומוסכם כי מערכת החינוך תספק את השירותים ההתפתחותיים לילדי החינוך המיוחד על פי סל החינוך המיוחד. יחד עם זאת קופת החולים אינה רשאית לשלול שירותים לילד בתחום התפתחות הילד רק מן הטעם כי הילד הינו ילד בחינוך המיוחד או בכל מערכת חינוכית אחרת ועליה לספק את השירותים ההתפתחותיים באישור הקופה. לאחר קבלת סיכומים מהגורמים המקצועיים החינוכיים (גן או בית ספר) וללא תלות בשירותי להם זכאי הילד במסגרת החינוך המיוחד.

הסבר – הזכאות לטיפולים פרא רפואיים במסגרת החינוך המיוחד. לא פוסלת את הזכאות לטיפולים פרא רפואיים בסל השירותים.

• קבלת טיפולים מקופת החולים שבה מבוטחים הורי הילד אינה מותנית ואינה תלויה במקום שבו הילד לומד ובסל השירותים שהוא מקבל במערכת החינוך.
• הטיפולים הניתנים במסגרת החינוך המיוחד (במוסדות לחינוך מיוחד או במסגרת שילוב בבית ספר רגיל), אינם מחליפים את הטיפולים שהילדים זכאים להם במסגרת קופת החולים.
• הגורם המקצועי מטעם הקופה יקבל לידיו את תכנית הלימודים האישית (תל”א) שנקבעה לילד במערכת החינוך וכוללת את סוג ומספר הטיפולים הפרא רפואיים שהילד מקבל בבית הספר.
• החלטתו המקצועית עשויה להביא בחשבון את העובדה שהילד מקבל טיפולים פרא-רפואיים במסגרות מערכת החינוך.
• עד לקבלת תכנית הלימודים, הקופה אינה רשאית להפסיק או להתנות את המשך הטיפולים.
• אם ילד לא מקבל בפועל במערכת החינוך את הטיפולים שהוא זקוק להם, הגורם המקצועי בקופה אמור להתחשב בכך בהחלטתו.