באדיבות Cerebral Palsy Alliance

– התערבויות מוקדמות בתחום המוטורי מומלצות בעבור תינוקות ובעבור ילדים צעירים בעלי כל סוגי ורמות ה- CP

– מטרת תכניות אלו לשפר את יכולת הילדים לעשות דברים, כגון להתהפך, כגון לשבת באופן עצמאי, כגון לעמוד, כגון ללכת וכגון להשתמש בידיים שלהם כדי לשחק וכדי ללמוד.

למי מיועד הדבר?

התערבות מוקדמת בתחום המוטורי מתאימה לילדים נפגעי CP, או לילדים, הנמצאים בסיכון ל-CP, בעלי המאפיינים הבאים:

גיל: תינוקות ופעוטות, ילדים בגן חובה

סוג ה-CP: CP דו-צדדי, דיפלגיה, המיפלגיה, קוואדרופלגיה, CP חד-צדדי

ניידות: II GMFCS ,I GMFCS, GMFCS III, GMFCS IV, GMFCS V

יכולת הידיים: MACS I,MACS II, MACS III, MACS IV, MACS V

יכולת התקשורת: CFCS I,  CFCS II, CFCS III, CFCS IV, CFCS V

הפרעות בתנועתיות: אטקסיה, אתטוזיס, דיסטוניה, היפוטוניה, ספסטיות

יכולת אינטלקטואלית: אין מגבלה אינטלקטואלית, מגבלה אינטלקטואלית קלה, מגבלה אינטלקטואלית בינונית, מגבלה אינטלקטואלית חמורה

מי יכול לסייע?

התערבות מוקדמת בתחום המוטורי מבוצעות על-ידי פיזיותרפיסטים של ילדים ועל-ידי מרפאים בעיסוק.

כמה זמן נמשך הטיפול?

התערבויות יעילות בדרך כלל אינטנסיביות ודורשות מחויבות לבקר תרפיסטים ולהשלים פעילויות [נוספות] בבית.

עוד על התערבות מוקדמת בתחום המוטורי

תכניות התערבות מוקדמת בתחום המוטורי נועדו בעבור תינוקות, או בעבור ילדים צעירים נפגעי CP, ובעבור ילדים, הנמצאים בסיכון ל-CP. הן מוצעות לילדים ולמשפחות בשלב מוקדם בחיים, או עד מהרה לאחר האבחון1.תכניות אלו מיועדות לשפר את מיומנויות המוטוריקה הגסה והעדינה של תינוקות ושל ילדים צעירים. מומלץ לילדים להתחיל התערבויות מוקדמות בתחום המוטורי, מהר ככל האפשר, כשעולה חשד ל-CP.

הכיצד משפיע CP על מיומנויות מוטוריות

CP מהווה בעיקר הפרעה מוטורית, הנובעת מנזק, שנגרם למוח המתפתח.

הפרעה מוטורית עלולה להשפיע על:

● מיומנויות המוטוריקה הגסה – החל בהתהפכות, בישיבה, בזחילה ובהליכה וכלה במיומנויות מתקדמות דוגמת ריצה ודוגמת דילוג

● מיומנויות המוטוריקה העדינה – החל באלו המתפתחות בשלב מוקדם בחיי התינוק, כולל הושטת ידיים ולפיתת חפצים, וכלה במיומנויות ידיים מורכבות יותר, הנחוצות למטלות טיפול עצמי ולמשחק.

מדוע להתערב מוקדם?

סיבה אחת להתמקדות חזקה בהתערבות מוקדמת היא, מה שידוע לנו אודות נוירו-פלסטיות – יכולת המוח הטבעית להשתנות ולהתאים את עצמו [למצב].

הבנת הנוירו-פלסטיות

השנתיים הראשונות של החיים מהוות תקופה קריטית לגבי הנוירו-פלסטיות, כשישנם הכי הרבה סיכויים, שהמוח יגיב לתרגול אינטנסיבי של פעולות מוטוריות2. ילדים צעירים נפגעי CP מגיעים ל-90% מהפוטנציאל שלהם במוטוריקה גסה עד גיל 53, ואפילו יותר מוקדם בקרב נפגעי CP חמור. לכן טיפול אינטנסיבי ומוקדם, אשר נתפר לצרכים האישיים של תינוק, או של ילד צעיר, חשוב מאד להפיכת ההזדמנות למוח הצעיר שלהם להתאים את עצמו [למצב] וללמוד למקסימלית.

המלצות

לטענת מומחים, חשוב לעבוד בצורה אינטנסיבית עם תינוקות ועם ילדים צעירים בשביל להפיק תועלת מהשנים המוקדמות החיוניות, כאשר המוח המתפתח מגיב להתערבות במיוחד. התערבות מוקדמת בתחום המוטורי מתחילה במקרה האידיאלי, מהר ככל האפשר, לאחר שעולה חשד לנזק מוחי, או לעיכוב התפתחותי. הדבר יכול להיות בגיל 3 חודשים בעבור תינוקות, המזוהים בסיכון גבוה, לפי “General Movements Assessment” [מילולית: הערכת תנועתיות מקיפה]. הערכה זו מהווה את הכלי הכי מדויק לזיהוי CP בשלב מוקדם בחיי התינוק.

הערכות

נדרשים שני סוגי הערכה בעת השתתפות בתכנית להתערבות מוקדמת בתחום המוטורי.

הדרכה לגבי התערבות

צוות של בעלי מקצוע מתחום הבריאות, כולל מרפאים בעיסוק של ילדים ופיזיותרפיסטים של ילדים, ישלים הערכה מקיפה של כל ילד ושל כל משפחה כדי לזהות במדויק את ההתערבות הטובה מכל ואחר כדי ליישם אותה. אז הצוות והמשפחה יפעלו יחד כדי לזהות מטרות וכדי להחליט על פרק זמן למימושן.

מדידת תוצאת ההתערבות

סוג ההערכה השני הוא קביעה, האם ההתערבות תואמת את צרכי הילד, ועזרה במימוש מטרותיו. הערכות, אשר הוצעו למדידת תוצאות התערבות מוקדמת בתחום המוטורי, כוללות:

● מדד תפקוד המוטוריקה הגסה (GMFM) [אינו קיים בארץ]– מודד יכולת מוטוריקה גסה

● מיני-הערכה מסייעת של [תפקוד] הידיים Mini-AHA)) [אינו קיים בארץ], או הערכה מסייעת של [תפקוד] הידיים של ילדים [אינו קיים בארץ]– מודד את מידת היעילות של שימוש ילד נפגע CP המיפלגי בידו הפגועה בשעת פעולות משחק בשתי ידיים

● הערכת רופא ילדים של השלכות המגבלה, או על-פי מבחן “Pediatric Evaluation of Disability Computer Aided Test (PEDI-CAT)” [אינו קיים בארץ] – מודד ניידות ופעילויות יומיום.

הוכחת המחקר הזמינה הטובה מכל

ההוכחה הזמינה הטובה מכל הייתה 11 RCTs, המעריכים שמונה התערבויות מוקדמות שונות בתחום המוטורי בקרב ילדים נפגעי CP, או בקרב ילדים, הנמצאים בסיכון ל-CP, מגיל לידה עד גיל חמש. בנוסף, ביצענו סקירה שיטתית4 של יעילות התערבויות מוקדמות בתחום המוטורי, אשר כללו את כל רמות תכנוני המחקר. יתכן, כי חלק מההתערבויות, הנחשבות להתערבויות מוקדמות, וחלק מהמחקרים הידועים בדבר התערבויות מוקדמות לא יידונו להלן, מפני שהם לא מתאימים לקריטריונים הללו, או מפני שאין מחקרים ברמה גבוהה (RCTs, או סקירות שיטתיות), המעריכים את התוצאות שלהם.

התערבויות כאלו כוללות טיפולים, המכו∙ונים למטרה מסוימת, Vojta וטיפול בגפיים העליונות, בשתי הידיים.

יש כמה סוגים של תכניות התערבות מוקדמת בתחום המוטורי, אך מעט מאד מחקרים ברמה גבוהה הושלמו בשביל להעריך אותן. אבל ההוכחה מציעה, כי התערבויות מבטיחות הן:

● מטרות, פעילות, העשרה מוטורית [במקור: GAME]5-6

● גירוי תינוקות נפגעי CP דיפלגיה ספסטית4-7

● טיפול בתנועה, המושפע מאילוצים8, לילדים צעירים נפגעי CP המיפלגי

● טיפול בהליכון לילדים צעירים ברמת GMFCS I, ו-II GMFCS

הוכחה באיכות ירודה לא סיפקה די מידע בנוגע להשפעות חינוך קונדוקטיבי10 ותרגילי בעיטה וצעידה11 לשיפור תוצאות מוטוריות. מחקר באיכות גבוהה יותר יספק הדרכה מובנת יותר בנוגע להתערבויות אלו, ובו בזמן ראוי לנקוט את ההתערבויות המוקדמות המבטיחות יותר בתחום המוטורי, המופיעות לעיל. טיפול נוירו-התפתחותי7,12-16, אשר הוערך ב- RCTs אחדים ואשר מבוסס על הוכחה באיכות בינונית, לא נראה יעיל לשיפור מיומנויות מוטוריות של ילדים צעירים נפגעי ,CP ורצוי לשקול התערבות חלופית. התערבויות אחרות, כטיפול בגפיים העליונות, בשתי הידיים, כ- Vojtaוכטיפולים, המכו∙ונים למטרה מסוימת, הקיימים בעבור קבוצת הגיל מלידה ועד גיל חמש. עדיין אין מחקר ברמה, המעריכה את יעילותם4.

המחקר מורה לנו, כי מוח התינוק והילד הצעיר למדי מסוגלים להגיב בצורה הטובה ביותר, להשתנות ולהתאים את עצמם בשנתיים הראשונות של החיים. מהמחקר על ילדים בוגרים יותר נפגעי CP אנו יודעים גם, כי טיפולים אינטנסיביים יעילים יותר מטיפולים פחות אינטנסיביים. לפיכך מומחים ממליצים על התערבויות מוקדמות ואינטנסיביות בעבור תינוקות ובעבור ילדים צעירים4.

הוכחת המחקר מהווה פיסת מידע אחת בלבד, המסייעת בקבלת החלטות לגבי סוג ההתערבות המוקדמת בתחום המוטורי הנכון לגבי ילד מסוים.

משפחות, מטפלים ופיזיותרפיסטים של ילדים ישקלו בזהירות את המטרות הייחודיות של כל תינוק ושל כל ואת הצרכים שלו ושל ילד צעיר נפגע CP בשביל לקבוע, מה התכנית המתאימה ביותר. מן הראוי לפקח על התוצאות בזהירות, בשביל לבדוק איזו התערבות יעילה ובשביל לממש את המטרות, אשר הוצבו.

מידע מעמיק יותר על הממצאים

GAME יעיל יותר מטיפול סטנדרטי להשגת תוצאות מוטוריות וקוגניטיביות. GAME פירושו מטרות, פעילות והעשרה מוטורית. התערבות זו מותאמת אישית לתינוקות מסוימים ולמטרות משפחות ומתנהלת בבית5-6. המשפחות מאומנות ונתמכות כדי לשתף את התינוק שלהן באופן פעיל במטלות מוטוריות וכדי להעשיר את סביבת הבית למימוש מטרות התפתחותיות.

RCT אחד5 השווה את GAME לטיפול סטנדרטי במידה שווה. התוצאות הצביעו, על כך ש- GAME יעיל יותר לשיפור תוצאות מוטוריות וקוגניטיביות בגיל 12 חודשים. התינוקות החלו [להשתתף] במחקר בטרם מלאו להם 6 חודשים, כשהיו בסיכון גבוה ל-CP, או שאובחנו כנפגעי CP מכל סוג שהוא. GAME מהווה התערבות חדשה מבטיחה.

שישה חודשים של גירוי תינוקות הניבו תוצאות טובות יותר מטיפול חלופי

גירוי תינוקות כרוך בסדרת מטלות מוטוריות, תחושתיות, קוגניטיביות ושפתיות להגברת הקושי. RCT אחד מספק הוכחה באיכות בינונית, כי גירוי התפתחותי לתינוקות בני 6 חודשים גורם לתוצאות מוטוריות טובות יותר מטיפול נוירו-התפתחותי אינטנסיבי באותה מידה (NDT, ראו להלן) בעבור ילדים נפגעי דיפלגיה ספסטית. במחקר זה ילדים נפגעי CP דיפלגיה ספסטית בני 12 חודשים עד 19 חודשים, עברו גירוי תינוקות, אשר התבצע על-ידי ההורים בבית, אשר חוזק על-ידי ביקורים דו שבועיים אצל פיזיותרפיסט. על אף שהושלם מחקר קצר ברמה גבוהה, מהווה גירוי התפתחותי לתינוקות התערבות מבטיחה.

טיפול בתנועה, המושפע מאילוצים (CIMT), עשוי לעזור לילדים להשתמש ביד הפגועה שלהם

CIMT משמש ילדים נפגעי CP המיפלגי. היד, שאינה פגועה, נאלצת להתכסות בכפפה, אשר אינה מכסה את האצבעות, בסד, או בגבס, בעוד הטיפול מושלם למען שיפור השימוש ביד הפגועה (ההמיפלגית). RCT אחד8 מספק הוכחה באיכות ירודה, כי CIMT יעיל יותר מטיפול שגרתי לשיפור יכולת הילד להשתמש ביד ההמיפלגית לצורך שתי פעולות ידניות. ההתערבות גרמה לילדים בני שנתיים ושלוש ללבוש כפפה על ידם, אשר אינה פגועה בעת השתתפות בטיפול בן שעתיים ביום למשך חודשיים. אף על-פי שהושלם מחקר קצר ברמה גבוהה, מהווה CIMT התערבות מבטיחה.

טיפול בהליכון בשילוב עם פיזיותרפיה עשוי לשפר הליכה באופן עצמאי

טיפול בהליכון כרוך בהליכה זהירה ומפוקחת בתמיכה על הליכון. RCT אחד9 מספק הוכחה באיכות ירודה, כי טיפול בהליכון בשילוב עם פיזיותרפיה רגילה עשוי להיות יעיל יותר לשיפור הליכה באופן עצמאי מפיזיותרפיה רגילה אינטנסיבית פחות בעבור ילדים בני 9 חודשים עד 36 חודשים נפגעי CP קל יותר (GMFCS I, ו-II GMFCS). טיפול בהליכון במחקר זה עירב הליכה על הליכון נייד בבית בממוצע של 28 דקות ביום, למשך שישה ימים בשבוע, למשך שישה שבועות. אף שהושלם מחקר קצר ברמה גבוהה, מהווה טיפול בהליכון התערבות מבטיחה.

גירוי במערכת העצבים, המיועד לחולל שינויים פלסטיים במוח

מחקר קצר אחד12, המספק הוכחה באיכות ירודה, הושווה לגירוי במערכת העצבים של תגובה התפתחותית לצד טיפול נוירו-התפתחותי אינטנסיבי באותה מידה. הראשון גרם למיומנויות מוטוריקה גסה טובות יותר מהשני בקרב ילדים, הסובלים מספסטיות קלה עד בינונית, אולם מסוגי CP בלתי ידועים. מעט מאד ידוע על התערבות זו והיא נראית בשימוש בהודו גרידא.

בעיטה וצעידה באינטנסיביות גבוהה אינה יותר טובה מפיזיותרפיה באינטנסיביות נמוכה

התערבות זו כרוכה בלימוד ההורים לשחק במשחקים כדי לעודד בעיטות וכמו-כן צעידה על הליכון בשלב מוקדם. RCT אחד קטן 11, המשווה התערבות זו לפיזיותרפיה באינטנסיביות נמוכה, סיפק הוכחה באיכות ירודה, לכך שלא היה הבדל בתוצאות המוטוריות בין שתי ההתערבויות בקרב תינוקות, הנמצאים בסיכון גבוה ל-CP. התערבות זו הייתה כרוכה במשחקי בעיטות, אשר התחילו בגיל חודשיים, ובצעידה על הליכון בבית, אשר התחילה בגיל ארבעה חודשים. הוכחה באיכות ירודה מציעה, כי תכנית בעיטה וצעידה באינטנסיביות גבוהה יותר אינה יעילה יותר מפיזיותרפיה באינטנסיביות נמוכה. מחקר איכותני טוב יותר נדרש בשביל לספק לנו יותר מידע על תכניות בעיטה וצעידה.

אין הבדל בין חינוך קונדוקטיבי לבין תוצאות טיפול נוירו-התפתחותי

חינוך קונדוקטיבי מהווה גישה חינוכית, יותר מטיפול. משום כך לא תמיד הוא מסווג כהתערבות מוקדמת בתחום המוטורי, משום שהוא עוסק בטווח של תוצאות אחרות, כמו גם במיומנויות מוטוריות. הוא מתמקד בהיבטים אחדים של התפתחות הילד וכולל רכיב מוטורי. RCT אחד10 מכיל הוכחה באיכות ירודה, בהשוואה לחינוך קונדוקטיבי אינטנסיבי באותה מידה ולטיפול נוירו-התפתחותי בקרב ילדים בגיל שנה עד שלוש, בדבר טווח מאפייני ה- CP ובדבר חומרתו. המחקר לא מצא הבדל בתוצאות המוטוריקה הגסה בין  שתי ההתערבויות. דרוש מחקר באיכות טובה יותר לאספקת מידע טוב יותר על השפעת החינוך הקונדוקטיבי על מיומנויות מוטוריות בקבוצת הגיל הזאת. חשוב לשים לב, כי סקירה זו הביאה בחשבון אך ורק תוצאות מוטוריות ולא את התוצאות האחרות, אשר בהן עוסק חינוך קונדוקטיבי.

הוכחה באיכות בינונית, כי טיפול נוירו-התפתחותי (NDT) יעיל פחות מהתערבויות אחרות, אינטנסיביות באותה מידה

שני RCTs7,12 סיפקו הוכחה באיכות בינונית, כי התערבות, אשר יושמה באותה אינטנסיביות, הייתה יעילה יותר לשיפור יכולת המוטוריקה הגסה מ-NDT בקרב ילדים צעירים, נפגעי CP ממגוון סוגים במגוון דרגות. ארבעה RCTs13-16 סיפקו הוכחה באיכות בינונית, כי לא היה הבדל בתוצאות המוטוריות של NDT ושל התערבות פחות אינטנסיבית בקרב ילדים נפגעי CP, או בקרב ילדים, הנמצאים בסיכון ל-CP. בקרב ילדים מגיל לידה עד גיל חמש, נפגעי CP, או הנמצאים בסיכון ל-CP, מראה הוכחה באיכות בינונית, כי NDT אינו יעיל יותר מהתערבויות פחות אינטנסיביות וכי התערבויות אחרות, אינטנסיביות באותה מידה, כדאי ליישם בעת הצורך.

תאריך חיפוש הספרות: יולי 2016