Childhood Absence Epilepsy
התקפי ניתוק(Absence(
ד”ר אורי קרמר
מנהל השרות לאפילפסיה בילדים, המרכז הרפואי, סוראסקי, ת”א
תאריך: 28 אוגוסט 2014
היסטוריה
התיאור הראשון של המחלה הופיע בספרות ב- .1705 ובעצם התיאור של התקפים “גדולים (grand” (ו”קטנים (petit” (נקשר בתחילה לחולים אלו שהתייצגו עם התקפי אבסנס והתקפים טונים קלונים כלליים.(GTC (המושג פיקנולפסי התווסף מאוחר יותר )ביוונית – צפוף( מייצג הרבה אירועים ביממה. רק ב- 1939 הראו קשר בין האירועים החשודים לEEG -הטיפוסי. הכינוי הרווח mal petit ננטש מאוחר יותר.
מנגנון המנגנון מערב circuits cortical-Thalamo ובעיקר שערי סידן מסוג .T הקצבים הריתמיים הייחודים נובעים ממערכת זו. שערי הסידן קשורים כנראה בפעילות מתחלפת של ערור ע”י גלוטמאט ועיכוב ע”י ).1GABA)
תורשה סיפור משפחתי קיים בשכיחות גבוהה תסמונת .CAE לכ- 10% מהאחאים סיכוי לחלות ובבני משפחה בריאים סיכוי גבוה להמצאות תרשים פתולוגי אופייני או לחילופין תגובה פוטוסנסיטיבית )2(. ואכן התסמונת נחשבת כאחת התסמונות האדיופטיות )אטיולוגיה גנטית( השפירות של גיל הילדות. הצליחו לזהות אזורי קידוד גנטי שונה לתת קבוצות הקליניות של התסמונת. למשל: בתצורה שמתפתחת ל ,JME -הגן הפגוע נמצא על כרומוזום 1 pובתצורה עם GTCהן נמצא על כרומוזום )3(24.8q
אפידמיולוגיה:
תסמונת CAE יחד כיפיון מוקדי טב מהוות את שתי התסמונות האפילפטיות השכיחות ביותר בגילאי 3-13 ש’. שכיחות הופעת המחלה בגיל הילדות בכלל הנה 5-9% )4,5(
גיל התחלה
בד”כ לא מתחיל לפני גיל שנתיים, אם כי תוארו מקרים של הופעה בגיל 6 ח’. עקב מיעוט מקרים עם התחלה מוקדמת קשה לקבוע אם מדובר בפרוגנוזה שונה אם כי לפי קבוצת מקרים שהוצגה לאחרונה במדריד מדובר ברבוצה יותר עמידה לטיפול. שיא הופעה בגיל 4-8 שנים. הגיל עליון להופעת המחלה הנו בסביבות 10 ש’ אם כי קיימת חפיפה עם JAEאולם נדיר שיופיע לאחר גיל 11 ש’ ).6(
תסמינים
התקפי אבסנס הנם בעצם התקפי ניתוק )אובדן קשר עם הסביבה( והפסקת פעילות קצרים וחוזרים, עם התחלה וסוף פתאומיים המלווים בפרצי פעילות זיז-גל בתרשים ה .EEG -אירוע בודד נמשך משנייה בודדת ועד דקה, אך בד”כ 5- 15 שנ’. לעיתים מופיעים מאות התקפים ביממה.
בחלק גדול מההתקפים נצפים תסמינים נוספים מעבר לניתוק ולשינוי בהבעת הפנים. בכ- 90% מההתקפים התסמינים מוגבלים לעיניים ולפנים וכוללים רפרוף קצבי של העפעפיים או תנועה מעלה ואחורנית (retropulsion (של העיניים, ולעיתים גם תנועות אדברסיביות של העיניים. בנוסף נצפה בחלק מהמקרים אוטומטיזם של הפה. בכ- 10% מהמקרים גם תנועות, בד”כ מיוקלוניות של הגפיים, לעיתים נצפות גם תנועות קלוניות. בנוסף נצפים לעיתים אטוניה, היפרטוניה ותופעות אוטונומיות. מעניין שהופעת האוטומטיזם קשורה למשך ההתקף וככל שההתקף ממושך יותר קיים גם זיכוי רב יותר להופעת האוטומטיזם והתנועות המוטוריות וגם להתפשטות יותר קאודלית שלהן )1(. קיים גם כנראה זמן חביון תואם להופעת חלק מהתסמינים )1(. מסתבר שרק במיעוט קטן של המקרים הניתוק מופיע כתסמין בלבדי )7( עייפות ושעמום עלולים להגדיל את תדירות ההתקפים. ניתן להפיק התקף אופייני ע”י נישום יתר למשך כשתי דקות.
נהגו לחלק את האבסנס לפשוט )רק ניתוק ופרפור עפעפיים( ומורכב עם שילובים שונים של הרפרטואר הנ”ל. מלבד החלוקה לפשוט ומורכב קיימת גם חלוקה ל typical -ו atypical -כאשר שני הסוגים שתוארו קודם מכונסים תחת הגדרת .typical הגדרת atypical מתייחסת להתקפים ממושכים יותר עם התחלה וסוף פחות חדים ופעילות זיז-גל פחות מסודרת ויותר איטית. סוג קליני זה נצפה באופן מבודד וגם כחלק מתסמונת. Gastaut-Lennox
ב- 66.5% נצפו גם התקפים טונים-קלונים כלליים ,( GTC ( רובם בבקרים, אולם הממוצע בסדרות הנו סביב .40%
לעיתים אירועי GTC מקדימים את התקפי האבסנס. בקבוצה שמפתחת GTC התחלה מוקדמת יותר ותכיפות התקפי אבסנס גבוהה יותר. קיימת תת-קבוצה נדירה של התקפי אבסנס קלאסיים אשר הופכים ל GTC – בהמשכו של אותו התקף.
בד”כ אין פגיעה קוגניטיבית אולם תוארה תת-קבוצה עם ירידה בהישגים אקדמים.
לעיתים תאור של ירידה בלימודים בחולים הלא מאובחנים אשר עדיין לא החלו טיפול.
EEG
התצורה האלקטרוגרפית היחודית לתסמונת הנה פרצי זיז-גל כלליים בתדירות 3 , sec/סינכרונים דו-צדדיים. קיימת הדגשה קדמית דו-צדדית. הופעה של שניים ולעיתים נדירות גם שלושה זיזים קודם לגל האיטי בקונטקסט של פעילות זיזי-גל כללית סימטרית ג”כ תואמת CAE ואינה מחשידה למחלה מיוקלונית.
לעיתים פרצים קצרים מאוד מוקדיים. בד”כ באיזורים הפרונטלים, בצורה שווה משני הצדדים. בד”כ פעילות מוקדית זו מייצגת discharge abortive ואינה רמז להתחלה מוקדית. אולם לעיתים מוקד שאחראי לפעילות הכללית כביכול עם הכלל מאוד מהירה שאינה נצפית בבדיקה לא ממוחשבת של התרשים.
הפעילות האיקטלית זהה לפעילות האינטראיקטלית כאשר בד”כ מקובל שאם משך האירוע החשמלי גדול מ- 3 שנ’, ניתן גם לצפות בהתקף קליני. ב – 15% גם תגובה פוטוקונבולסיבית. ברוב המקרים אין משמעות לעיבוד נוסף מעבר ל.EEG –
טיפול
בד”כ תגובה ראשונית לטיפול הנה טובה יחסית. שתי תרופות הבחירה המקובלות הנן ח’ ולפרואית או אתוסוקסימיד )זרונטין(. השיקולים למתן שונים בארה”ב ובאירופה וכוללים ת”ל. יש לזכור שלזרונטין תופעות נאורוטוקסיות שאינן פחותות משל ח’ ולפרואית ושאוכלוסיית היעד כבר אינה פגיעה יחסית לפגיעה כבדית מח’ ולפרואית. כ”כ זרונטין אינה נותנת מענה להתקפי . GTC יש לציין גם שבארץ נצפה מיעוט של שימוש בזרונטין יחסית לארה”ב עד כדי יצירת מצב של קושי בהשגת התרופה. מקובל לנסות גם את השלוב שלהן כאשר כל אחת מהן אינה עוזרת בנפרד. לאחרונה פורסמו עבודות של תגובה טובה מאוד ללמותריגין.
בעבודות קודמות דווח ש- 20% אינם מגיבים לטיפול )8(. עם כל הקשת הטיפולית הקיימת כיום מדובר בקבוצה קטנה יותר של בערך 5% )9,10(. במקרים העקשנים ניתן לנסות גם דיאמוקס, טופירמאט )טופמאקס( בנודיאזפינים למיניהם, זוניסמיד, אמנטדין וצלונטין.
קיימת התווית נגד לפנוברביטל )11,12( אם כי תואר ע”י לרמן כפתרון טוב לאבסנס שנמשך אל גיל הבגרות. בעבר נוסו גם טרידיון וברומידים אשר אינם בשימוש כעת עקב ת”ל קשות.
פרוגנוזה
מדדים מנבאים לפרוגנוזה גרועה יחסית כוללים נוכחות , status absence נוכחות, GTC
וממצאים לא תקינים בבדיקה נאורולוגית כולל הערכה קוגניטיבית.
בד”כ התקפי האבסנס מפסיקים עם ההתבגרות וההתקפים שממשיכים הנם . GTCC באופן נדיר נצפה גם המשך
התקפי האבסנס לתקופת הבגרות
במקרים עקשנים יש לקחת בחשבון:
התקפי אבסנס שמהווים הכללה משנית של פעילות מוקדית, בד”כ פרונטלית.
אבסנס מעורב בפעילות מיוקלונית )קלינית ו ( EEG -שאינו תואם להגדרת absence myoclonic ובד”כ קשור באיחור קוגניטיבי קל )לא תואר, ניסיון אישי.(
Juvenile Absence Epilepsy
גיל התחלה סביב ההתבגרות דהיינו גילאי 10-17 ש’ )13(. בקבוצת גיל 10-12 ש’ קיימת חפיפה מסוימת עם CAE ויש להיעזר במדדים נוספים לאבחנה בין שתי התסמונות. גיל הופעה ממוצע 12-13 שנים )8(. מהווה כ – 12-20% מסך חולי האבסנס בילדים ובמתבגרים )24(. בניגוד ל , CAE – אין ארעות מוגברת בבנות.
תדירות ההתקפים נמוכה, לא כל יום. אירועי GTC יותר שכיחים: 83% )13( ומופיעים בעיקר בבקרים. תנועות
רטרופולסיביות הנן פחות שכיחות ושכיחות status absence יותר גבוהה. תרשים דומה ל CAE – אך פחות מסודר
ולעיתים יותר מהיר.
בחלק מהמקרים גם מיוקלונוס. מקובל שאם יותר התקפים מיוקלונים מאובחן כ JME – ואם יותר התקפי אבסנס אזי 84% JAE . מגיבים לטיפול )8(. באחוז יותר גבוה משמעותית אך לא מובא בפרוש בספרות המחלה אינה חולפת בגיל ההתבגרות. 16% הפכו מאוחר יותר ל – ).8 JME)
תסמונות נוספות הכוללות התקפי אבסנס:
Juvenile Myoclonic Epilepsy
Myoclonic Absence
התסמונת תוארה ע”י טסינארי ב- .1969 מדובר בהתקפים מיוקלונים כלליים שנמשכים 10-60 שנ’ בנוכחות תרשים אופייני של זיז-גל בתדירות 3 לשנייה.
Eye Closing Seizures) Eyelid Myoclonus with Absence)
תסמונת נדירה. בזמן סגירת עיניים נצפה עפעוף ריתמי של העפעפיים יחד עם גלגול עיניים מעלה במקביל פעילות זיז-גל כללית אופיינית. לכל החולים פוטוסנסיטיביות. הסיכוי לשליטה בהתקפים נמוך יותר מאשר בסוגי אבסנס אחרים.
חלק מהחולים סובלים גם מפיגור שכלי.
Ref:

1. Stefan H & Snead OC III. in Epilepsy: A Comprehensive Textbook. Eds” Engel J, Jr & Pedley TA.
   Lippincot-Raven.
2. Doose H. Absence epilepsy of early childhood – genetic aspects. Eur J Pediatr. 1994;153:372-377.
3. Delgado-Escuta AV et al. Adv Neurol. 1999;79:351-374.
4. Cavazzuti GB. Epidemiology of different types of epilepsy in school-age children in Modena , Italy .
   Epilepsia 1980; 21:57 -62.
5. Sidenvall R, Forgren L, Kison Blomquist H, Heijbel J. A community-based prospective incidence
   study of epileptic seizures in children. Acta Pediatr 1993;82:60-5.
6. Berkovic SF. Childhood absence epilepsy and juvenile absence epilepsy. In The treatment of
   Epilepsy. Priciples & Practice. Ed Wyllie E. Lea & Febiger, Philadelphia.1993.
7. Stefan H, Burr W, Hildenbrand K, PeninH. Computer-supported documentation in the Video-analysis
   of absences. In DamM, Gran L, Penry JK eds: Advances in Epileptology: The XIIth Epilepsy
   International Symposium. New York ; Raven Press. 1981.
8. Wolf P, Inoue Y. Therapeutic response of absence seizures in patients of anepilepsy clinicfor
   adolescents and adults. J Neurol. 231,225-229. 1984.
9. Penry JK. Diagnosis and treatment of abence seizures. Cleve Clin Q. 1984;:51:283-286.
10. Dietrich E, Bair WR, Doose H et al. Neuropediatrics. 1985;16:149-154.
11. Bauer J. Acta Neurol Scand. 1996;94:366-367.
12. Wilder BJ, Bruni J. in Wikder BJ, Bruni J eds: Seizure disorder.. (1981).
13. Wolf P. Juvenile Absence Epilepsy. In Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence.
    Eds: Roger C, Dravet M, Bureau FE, Dreifuss FE, Wolf P. John Libbey, Eurotext. 1985