התרגולים הכי טובים של טיפול ב- Baclofenמתחת לקרום הקורים בחוט השדרה: מבחן מיסוך
דוקטור אהרון ל. בוסטר, סוזן א. בנט, פיזיותרפיסטית, דוקטור לפיזיותרפיה, דוקטור לחינוך, מאמנת תזונה, מרפאה בעיסוק+, דוקטור גראלד ס. בילסקי#, דוקטור מארק גודסבלט$, דוקטור סטפן פ. קוולבל ¶, דוקטור מאורה מקמאונס*, דוקטור מייקל סאולינו, דוקטור לפילוסופיה++
מבוא: מיסוך Baclofen מתחת לקרום הקורים בחוט השדרה (ITB) בודק את התגובה למינון מבחן של ITB לגבי ספסטיות ולגבי תפקוד ומזהה תגובות לוואי לחומר.
שיטה: פנל מומחים, אשר התייעץ בדבר התרגולים הכי טובים לאחר עריכת מחקר ספרותי מקיף וסקר אינטרנטי.
תוצאות: ניסוי מוצלח יכול להגשים מטרות, שנקבעו מבעוד מועד, אשר יכולות לכלול שיפור בהתניידות/ביציבה, עצמאות מהירה יותר/משופרת בביצוע פעילויות, פחות תרגול בבית סובלנות רבה יותר לכיסאות גלגלים, פחות זמן בחברת המטפל, שינה באיכות משופרת ופחות כאב, או לחילופין, לשנות מטרות וציפיות. לפרטים לא כדאי להיבדק בהימצא בעיות רפואיות פעילות (כגון התפרצויות טרשת נפוצה, כגון זיהום פעיל בצינור השתן, כגון פצעים, שאינם מחלימים). בחומרים נגד עוויתות, הניתנים דרך הפה, אפשר להפסיק להשתמש לפני הניסוי, אם המטרה היא להיגמל מהם. מינון המבחן הסטנדרטי של ה- Baclofenעומד על גלולות של 50 mcg, 25 mcg לילדים קטנים למדי, או למטופלים, אשר מסתמכים על הספסטיות בנוגע להתניידות.
מטופלים, אשר אינם מגיבים למינון הסטנדרטי, יכולים לצרוך 75 mcg, או 100 mcg. 24 שעות יכולות לחלוף בין [מתן] מנות הגלולות. יש לבדוק פרמטרים של הלב ושל הריאות בתדירות גבוהה במהלך השעתיים הראשונות שלאחר הזריקה ולהעריך את מדדי הספסטיות לפחות פעמיים במשך ארבע שעות. התצפית ממשיכה, עד אשר המטופל יציב ומתאושש מההיפרטוניה. אירועים מזיקים כוללים כאבי ראש, אשר נובעים מהיצרות תעלת השדרה, בחילות/הקאות, אצירת שתן, היפוטוניה, פרכוסים, נמנום/הרדמה, מצוקה נשימתית ותרדמת. לפני ההשתלה חייבים אנשי צוות לדון במינון ההתחלתי, בריכוז התרופות, באופן הצריכה, בגודל המשאבה ובמיקומה וכן במיקום קצה הקטטר. למטופלים/למטפלים רצוי להבין את ההכרח הנחוץ של טיפול ב-ITB.
מסקנות: מיסוך עוזר לזהות מועמדים מתאימים ל-ITB.
מילות מפתח: פרוטוקולים קליניים, קונצנזוס, ניתן להשתלה, משאבת עירוי, Baclofen מתחת לקרום הקורים בחוט השדרה, ספסטיות בשרירים, השייך לעמוד השדרה
ניגוד אינטרסים: הכותבים הבאים מנהלים מערכת יחסים של מנהלים ושל יועצים: דוקטור מייקל סאולינו, דוקטור לפילוסופיה: טיפול ב-SPR, סוזן א. בנט, פיזיותרפיסטית, דוקטור לפיזיותרפיה, דוקטור לחינוך, מאמנת תזונה, מרפאה בעיסוק:” Acorda Therapeutics” דוקטור גראלד ס. בילסקי: Medtronic [שם של חברה]. הכותבים הבאים מנהלים מערכת יחסים של יועצים בתשלום: דוקטור מייקל סאולינו, דוקטור לפילוסופיה: Medtronic, Jazz Pharmaceuticals , Independent Blue Cross, Mallinckrodt [שמות של חברות], דוקטור אהרון ל. בוסטר: Medtronic, Jazz Pharmaceuticals , Mallinckrodt, Novartis [שם של חברה], סוזן א. בנט, פיזיותרפיסטית, דוקטור לפיזיותרפיה, דוקטור לחינוך, מאמנת תזונה, מרפאה בעיסוק: Medtronic, ” Acorda Therapeutics”, דוקטור גראלד ס. בילסקי: Medtronic, דוקטור מארק גודסבלט: Genzyme Corporation, Acorda Therapeutics, BiogenIdec, EMD Serono, Teva Neuroscience, Lundbeck, Medtronic, Auspex Pharmaceuticals, Novartis [שמות של חברות], דוקטור סטפן פ. קוולבל: Medtronic,Allergan, Merz, דוקטור מאורה מקמאונס: Medtronic.
כתובת לפניות: דוקטור אהרון ל. בוסטר, תכנית הנוירולוגיה MS, Ohio Health Neurological Physicians, 3535, Olentangy River Road, Suite S1501, קולומבוס, אוהיו, 43214, ארצות הברית. אימייל: Aaron.boster@ohiohealth.com
- OhioHealth Neurological Physicians, קולומבוס, אוהיו, ארצות הברית
- אוניברסיטת סטייס בניו יורק (SUNY) בבופאלו, בופאלו, ניו יורק, ארצות הברית
- # The Shepherd Center, אטלנטה, GA, ארצות הברית
- $ המרכז הרפואי של בית החולים על שם “Brookhaven”, South Shore Neurologic
- Associates, איסליפ, ניו יורק, ארצות הברית
- ¶ בית החולים השיקומי “Braintree”, ,Braintree MA, ארצות הברית
- ** בית החולים לילדים “אלפרד א. דו פונט”, הקולג’ לרפואה “סידני קימל”, אוניברסיטת תומס ג’פרסון, ווילמינגטון, DE, ארצות הברית ו-
- ++ Mossrehab, פארק אלקינס, PA, ארצות הברית
- למידע נוסף אודות הקווים המנחים של הכותב, להסבר על תהליך סקירת המטופלים שלנו ועל ניגוד אינטרסים של מדיניות הסכמה מדעת, נא היכנסו ל-
- http://www.wiley.com/WileyCDA/Section/id-301854.html
מקור(ות) תמיכה כלכלית: קרן המימון של Medtronic לפנל הסדנה ולכתיבה טכנית.
מבוא
כעבור שלושה עשורים של שימוש מתועד הטיפול ב- Baclofenמתחת לקרום הקורים בחוט השדרה ITB)) היטב כאפשרות טיפול יעיל ומהימן בספסטיות חמורה (9–1). הפיקוח על הטיפול ב- ITBמתקדם בצעדים. מאמר זה הוא השני מתוך ארבעה, אשר חוקרים את התרגולים הכי טובים של הפיקוח על הטיפול ב-ITB, אשר אינו מיוצג כראוי בספרות הרפואית הקיימת. המאמר הראשון מתאר את בחירת המטופל (10). הצעד הבא לעבר מועמדים מתאימים הוא לעבור מבחן מיסוך בעזרת ניקור מותני, באמצעות זריקת Baclofen. כתב יד זה סוקר את היבטי המיסוך החשובים, כולל תכנון הליכים, כולל מינון מבחן המיסוך, כולל הערכות בעת המיסוך וכולל תקשורת אחרי הזריקה. כל ההיבטים הללו מכוסים, מפני שלעיתים קרובות מינון המבחן של ה- ITBנקבע על-ידי רופא, אשר לא השתתף בבחירת המטופל לניסוי, אשר לא ישתיל את האמצעי, או אשר לא יפקח על הטיפול לטווח הארוך. מאמרים עוקבים מתארים את הפיקוח על המינון ואת התנהלות הטיפול ב-ITB לטווח הארוך (11) ואף מתארים איתור בעיות וטיפול בהן (12).
שיטות
הכותבים היו חברי אחת מארבע קבוצות העובדים, אשר התכנסו כפנל המומחים לקונצנזוס בנוגע לתרגולים הכי טובים של הטיפול ב-ITB. כל פנל המומחים לקונצנזוס הכיל 21 רופאים ממגוון תחומים, אשר מתרגלים את הטיפול באופן פרטי ובמרכזים רפואיים אקדמיים, אשר מטפלים במטופלים, הסובלים מספסטיות. המשתתפים ייצגו תרגול רפואה גופנית ושיקום, נוירולוגיה, אורתופדיה כירורגית, נוירוכירורגיה, פיזיותרפיה ותרגול מתקדם של סיעוד (ראו נספח) ויחד היו בעלי 315 שנות נסיון, בהווה הם מטפלים בלמעלה מ-3,200 מטופלים, המקבלים טיפול ב-ITB. ההמלצות של קבוצות העובדים על התרגול הכי טוב פותחו במידה ניכרת, עלו בקנה אחד עם הפנל כולו ושימשו כבסיס לכתב יד זה.
חקר ספרות וסקר אינטרנטי
בטרם התכנס הפנל במלואו בוצע מחקר ספרותי מקיף ומובנה באנגלית, הסוקר את המטופל[ים] ב- PubMed and Science Directבאוקטובר 2013 (10). הרשימה המלאה של 543 המאמרים, אשר הכילה הקדמות, נפוצה למשתתפים, אשר בחרו אז 130 מסמכים רלוונטיים למיסוך בעזרת טיפול ב-ITB. סקר אינטרנטי שימש אף הוא 42 נוירולוגים, מומחים לרפואה גופנית ומומחים לשיקום בעלי נסיון, אשר מטפלים בהווה ב-25 מטופלים לכל הפחות, בכולם באמצעות טיפול ב-ITB. תוצאות סקר זה קובצו והן ידווחו פה כדי להמחיש את השינויים בתרגול. לבסוף, עדכנו כותבים את המסמכים, אשר נבחרו, בשביל להכליל ביניהם מאמרים, אשר פורסמו בין אוקטובר 2013 לבין אוגוסט 2015. מאמרים נוספים אלה כללו טבלה בין תחומית מ-2013 לגבי הקונצנזוס בדבר השימוש ב-ITB בקרב ילדים ובקרב מתבגרים, אשר שורטטה על-ידי קבוצה גרמנית, אשר מטפלת בלמעלה מ-400 מטופלים (13). הם השתמשו בהוכחות של ה-” American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine” לכתיבת הערכות בספרות, אשר סקרה את המקבל[ים] טיפול ב-ITB. הם לא מצאו שום הוכחה ברמה I (ניסויים מבוקרים רנדומליים (RCTs), סקירה סיסטמתית של RCTs) וההוכחה העדיפה הייתה רמה III (מחקרים אודות קבוצת אנשים בעלי מאפיינים דומים, סקירות סיסטמתיות של חקר מקרים, אשר בהן השתתפו קבוצות ביקורת), רמה IV (סדרות מקרים, מחקרים אודות קבוצת אנשים בעלי מאפיינים דומים, מבלי שתשתתף בהן קבוצת ביקורת, חקר מקרים, אשר בהן השתתפו קבוצות ביקורת), או רמה V (חוות דעת של מומחים).
מרבית הניסויים למיסוך ITB מורכבים מזריקות חד פעמיות של חומר, אם כי ניסוי מתמשך (אם אינו מתקיים, לפי ההתוויה הרשומה בארצות הברית) זכה לתשומת לב מסוימת בספרות. שתי סדרות מקרים תיארו חוויה של עירוי מתמשך, הניתן למאושפזים תוך שימוש בקטטר זמני. שלושת המקרים הראשונים, המסובכים והמפורטים, שבהם נראית ספסטיות המיפלגית (14). כל המטופלים חוו שיפור מובהק בספסטיות לצד שימור החוזק המוטורי והקואורדינציה בגפיים, שלא נפגעו. מטופלת אחת לא קיבלה זריקה חד פעמית, משום שהיא דרשה מינון גבוה יותר של Baclofen בשביל להשיג יעילות. יותר לאחרונה דיווחו Phillips ושות’ על 57 מטופלים, הסובלים מספסטיות תמידית, אשר חוו ניסוי מתמשך של טיפול ב-ITB (15). הספסטיות פחתה באופן מובהק במשך הניסוי, כשהתקדמו 34% מהמטופלים הניידים לאמצעי סיוע פחות מגביל, בתום הניסוי. הושתלו משאבות בקרב 86% מהמטופלים. בשעת פרסום זה לא הרגיש פנל זה, כי ניסוי מתמשך של טיפול ב-ITB היה השימוש הטוב ביותר בעבור רוב המטופלים, על אף שהוא יכול להתפתח לתרגול הכי טוב בקרב מטופלים נבחרים.
הדיון בעד ונגד מיסוך
אף על-פי שאנו מאמינים, כי מבחן מיסוך טרם ההשתלה מהווה את התרגול הכי טוב לווידוא תגובת המטופל לחשיפה זמנית ל-ITB, אפשרי לדון במסקנה זו (16, 13). הטענות בעד מבחן טרם ההשתלה, הנתמכות על-ידי ההוכחה ברמה II וברמה IV (13), כוללות את היכולת להעריך, לאיזו השפעה הגיונית באפשרותנו לצפות מהיפרטוניה, עמידה בתוצאות והסכמה ל-ITB מצד מטופלים ומצד מטפלים. Prager ושות’ ראו בניסוי המיסוך את התרגול הכי טוב לכל המועמדים למתן התרופות מתחת לקרום הקורים בחוט השדרה (IDD) נגד כאבים, אך העירו, כי ניסוי מהווה אך ורק חלק מהערכת התאמת ה-IDD (17). המסקנה שלהן נקשרה ספציפית להתמודדות עם הכאב, באמצעות שימוש בתרופות לפי ההתוויה הרשומה, ללא חומרים משמרים, ללא מורפין וללא ציקונוטיד.
הטענות נגד מבחן כוללות את העובדה, כי הוא לא מנבא בצורה מהימנה את תוצאות הטיפול לטווח הארוך, את הסיכון לזיהום ואת פרק הזמן, העובר בין המבחן לבין השתלת המשאבה. 70% בקירוב מהמגיבים לסקר שלנו השתמשו תמיד, או לעיתים קרובות, במבחן מיסוך, כאשר זכרו להשתמש בו לעיתים (תרשים 1). היה סביר יותר, כי מומחים לרפואת כאב ורופאים שיקומיים ישתמשו תמיד במבחן מיסוך. המגיבים שיבחו את יעילות תוצאות המיסוך בפיתוח מטרות לטיפול ב-ITB תוך הצהרה על ירידה בספסטיות ועל שיפור בתפקוד ותוך הערכת עניין המטופל/המטפל בהמשך הטיפול ב-ITB (תרשים 2).
בעוד המטרות הכי שכיחות של טיפול ב-ITB כוללות הפחתה במתח השרירים ו/או הפחתה בספסטיות, קיים גם פוטנציאל לשפר את היכולת התפקודית. הפנל ממליץ לפתח מטרות ריאליות, מטרות אינדיבידואליות למטופל, אשר יכולות לכלול, הן יעדים פעילים והן יעדים סבילים (טבלה 1). המטרות לטווח הארוך של עירוי ITB אולי לא יוערכו כיאות בעת מבחן המיסוך. שיקום מיד אחרי ההשתלה ועירוי ITBבמינונים שונים לטווח הארוך בעל חשיבות עליונה להשגת שיפור תפקודי. בהינתן משכו הקצר של מבחן המיסוך צפוי שיפור בתפקוד בצורה בלתי עקבית. אפילו מתקבל על הדעת, כי תימצא אצל המטופל ירידה בתפקוד בזמן מבחן המיסוך בשל השינוי הפתאומי במערכת העצבים ובמערכת השרירים. תצפית זו אינה מייצגת סתירה לעירוי תמידי.
למעלה מכך, מטופלים כאלה דורשים קביעת מינון זהירה וודאי שיקום ממושך.
הערכת הספסטיות בשעת מיסוך ITB
הערכת הספסטיות משתנה מקלה לבעייתית. ספסטיות יכולה להיות מושפעת מהרבה גורמים: כולל טמפרטורה, כולל מצב רגשי, כולל שעת היום, כולל רמת הכאב, כולל מנח הגוף וכולל עוצמת המתיחה הקודמת. למעשה, המגיבים לסקר, הכי סביר, שהשתמשו ברפלקסים עמוקים של הגידים, בבדיקת שרירים ידנית ובציון ה-Ashworth, או ה-Ashworth Modified (תרשים 4). יש אפשרות להעריך היפרטוניה מבחינה רפואית תוך שימוש בסקאלות דירוג מבוססות מספר ובמדדים אחרים. סקאלות הספסטיות הכי יעילות כוללות את ה-Ashworth (18), את ה- Ashworth Modified(19) ואת סקאלות ה- Tardieu(21, 20). טבלה 2 מסכמת סקאלות אלו (1–4,22,23). המהימנות הפנימית, הקובעת את הדירוג, נחשבת בדרך כלל טובה, פעמים מדווח על עקביות תת אופטימלית.
ביקורת פוטנציאלית על סקאלות ה-Ashworth וה- Ashworth Modifiedהיא על חוסר היכולת להבדיל בין המאפיינים הריאולוגיים של הרקמות הרכות לבין תרומות העצבים להיפרטוניה. סקאלת ה- Tardieuמנסה לעסוק בקושי הזה. מדדים סובייקטיביים כוללים את הערכת עוצמת הספסטיות של המטופל ו/או את תיעוד תדירות התקפי הספאזם שלו. המתאם בין דיווח סובייקטיבי לבין מדדי ספסטיות אובייקטיביים אינו עקבי.
ראוי לבצע הערכה בסיסית לפני מבחן המינון ומדי תקופה מסוימת, ביום מבחן המיסוך. ההערכה אמורה להיות מורכבת מבדיקה מושלמת של ההיסטוריה ומבדיקה פיזית מושלמת, בדגש מיוחד על הקשור לשרירים, לעצמות ולעצבים. הרבה מחברי הצוות עודדו סיוע של פיזיותרפיסטים ושל מרפאים בעיסוק להערכות התפקוד. בנוסף, הערכות ההתניידות התפקודית (התניידות למיטה, מעברים, ניידות וכו’) חיוניות בקרב מטופלים בתפקוד גבוה.
במשך ההערכות הכי חשוב לחזור על מטרות מינון המבחן של המטופל ושל המשפחה/המטפל, לתאר, מה מכיל מבחן מיסוך מוצלח ולהסביר את ההבדל בין מינון המיסוך לבין עירוי ה-ITB לטווח הארוך.
התוויות נגד לניקור מותני
אין זה מן הראוי לבדוק אנשים, אם ישנן בעיות רפואיות פעילות, אשר יכולות להפריע להשפעות מבחן המיסוך, או לטשטש אותן, דוגמת התפרצויות של טרשת נפוצה, דוגמת זיהומים פעילים בצינור השתן, דוגמת פצעים, שאינם מחלימים, וכן הלאה. אנומליות אלו יכולות להגביר היפרטוניה מעבר לרמות הבסיסיות, אשר יכולות לגרום לתוצאות מבחן המיסוך להיראות יעילות מדי, או להציג סיכונים מוגזמים, הטמונים בהשפעות שליליות במהלך המבחן. בדיקת הליך מעבדתי קצרה, כספירת דם מושלמת וכבדיקת שתן, יכולה להיות מוצדקת. יש לשים לב, כי הרבה מטופלים, הסובלים מהיפרטוניה ספסטית, עלולים אף לסבול מבעיות עצביות בשלפוחית השתן. התרבות חידקים בלא תסמינים לא ראויה להוות התוויית נגד למבחן מיסוך. פצעי לחץ בקרבת האזור, אשר עבר ניקור מותני, יכולים להוות התוויית נגד לכך.
התמודדות עם תרופות נוגדות עוויתות וקרישת דם, במהלך מבחן מיסוך ה-ITB
אחת המטרות הפוטנציאליות של טיפול ב-ITB לטווח הארוך יכולה להיות להפסיק את השימוש בתרופות נוגדות עוויתות, הניתנות דרך הפה, לכן הפסקה זמנית של התרופות האלו במהלך מבחן המיסוך עשויה ליצור תמונה ריאליסטית יותר של הציפיות הראויות מטיפול ב-ITB.
מבחן מיסוך
- הצבת מטרות
זיהוי מטרות סבילות ופעילות
↓ - תכנון הליכים
↓
ביצוע הערכה בסיסית
● מעקב מושלם אחר ההיסטוריה ובדיקה פיזית מושלמת, כולל הערכת מצב רפואי (האם ישנן בעיות רפואיות כלשהן, אשר יכלו להפריע להשפעות מבחן המיסוך, או לטשטש אותן? והערכת מצב הטיפול, הנוגד עוויתות, או הטיפול בטסיות דם)
● הערכת התפקוד, הנוגע להתניידות
● חינוך מטופל/משפחה/מטפל למטרות ומה מהווה מבחן מיסוך מוצלח
↓ - הליך
ניהול ניקור מותני באמצעות זריקת Baclofen
● מינון סטנדרטי הוא 50 mcg בבת אחת
● מטופלים קטנים (ילדים) ואלה אשר מסתמכים על [תרופות נוגדות] ספסטיות, לצורך התפקוד, הנוגע להתניידות, עשויים להגיב למינון של 25 mcg בבת אחת.
↓
הערכת ספסטיות והגשמת מטרות, שנקבעו מבעוד מועד, למצער פעמיים במשך ארבע שעות
פיקוח על המטופל במשך 8 שעות לפחות, או כל עוד נחוץ לוודא את היציבות הרפואית ואת ההתאוששות מהיפוטוניה
↑ תגובה חיובית למינון מבחן של Baclofen, המוזרק מתחת לקרום הקורים בחוט השדרה
↑ ↓ ↓
↑ לא כן
↑ ↓ ↓
↑ פיקוח על מתן החומר-הזרקה עוקבת של ↓
Baclofen מתחת לקרום הקורים בחוט השדרה, של 75 mcg ↓
ואחר של 100 mcg, עלולה להידרש לטובת השפעה מלאה ↓
חכו מינימום 24 שעות בין הזרקות החומר ↓ - לאחר ההזרקה דווחו על תוצאות מבחן המיסוך לצוות, שביצע את ההשתלה ודונו במינון ההתחלתי, בריכוז התרופה, באופן הצריכה, בגודל המשאבה ובמיקומה וכן במיקום קצה הקטטר השתלה והתמודדות הרופאים עם תכנית המטופל, החל מהכנה לפני הניתוח וכלה בהתאוששות ובשיקום לאחריו חיזוק חינוך מטופל/משפחה/מטפל למחוייבות לטיפול ב-ITB
- הפנל ממליץ, כי יש להפעיל שיקול דעת לגבי הפסקת מתן תרופות נוגדות עוויתות, הניתנות דרך הפה, המובילות עד מבחן המיסוך. מן הראוי להתאים את תהליך הגמילה לכל מטופל. חלק מהמטופלים יכלו להמשיך ליטול נוגדנים דרך הפה ולהפסיק באופן זמני את השימוש בהן בבוקר מבחן המיסוך. מטופלים אחרים יכולים להזדקק לגמילה הדרגתית יותר כמה ימים לפני מבחן המיסוך. את השימוש בתרופות, הניתנות דרך הפה, ניתן להתחיל מחדש, או שניתן למדוד שוב את הריכוז שלהן לרמות בסיסיות, כשההיפרטוניה חוזרת לרמת הבסיס, לבטח השכם באותו יום של מבחן המיסוך. מטופלים, אשר יכולים להיות מועמדים לטיפול ב-ITB, יכולים גם כן לנקוט הליכים נוירוליטיים להתמודדות עם מתח השרירים, כולל זריקות פנול, כולל זריקות אלכוהול וכולל זריקות של טוקסין הבוטולינום. יש להפעיל שיקול דעת לגבי תזמון הליכים אלה, ביחס למבחן מיסוך ב-ITB, כך שההשפעות של הליכים אלה אינן מפריעות להשפעות של מתן ה-ITB.
- בנוגע למטופלים, אשר מקבלים טיפול נוגד קרישת דם, או טיפול בטסיות דם, את הסיכונים והיתרונות של הפסקת הטיפול, או של התאמתו, מן ההכרח להביא בחשבון כנגד הסיכון הפוטנציאלי לדימום, הנלווה לניקור מותני (24). בעוד הסיכון לדימום רציני מניקור מותני נדיר, ממליץ הפנל, כי ההחלטה בדבר התרופה נגד קרישת דם תתקבל בשיתוף עם הרופא. הסיכון, הכרוך בדימום בעת ניקור מותני, אשר סיבתו הרפואית מובהקת, גובר עם הגיל, בקרב בנות המין הנקבי, קשור לאנומליות בעמוד השדרה, לשימוש בתרופות נוגדות קרישת דם, במחטים גדולות יותר לעמוד השדרה ולקושי בהחדרת המחט. קווים מנחים להפסקת מתן תרופות ספציפיות בזמן הרדמה עצבית-צירית מספקים קו מנחה הגיוני ומתוארים בהרחבה על-ידי Horlocker (25) ועל-ידי Narouze ושות’ (24).
פרטי ההליכים
מבחן המיסוך ב-ITB יכול להתבצע בכל מקום, אשר מבטיח, כי מתן התרופה הבטוח, הפיקוח על המטופל וההערכה שלו. הדבר כולל ביקור במרפאות החוץ, מרכז לשיקום במרפאות החוץ, מרכזים כירורגיים להתניידות ומרפאות החוץ [החזרה במקור], תלוי במשאבים המקומיים וביכולת להבטיח בטיחות. דרישות הציוד כוללות מיטת בית חולים, או אלונקה, לביצוע ניקור מותני וציוד לניטור לב וריאות (דופק, לחץ דם). במצב האידיאלי חדר שירותים נגיש לנכים וחלל להערכת צורת ההליכה נמצאים בקרבת מקום. לניקור מותני מאתגר יותר מבחינה טכנית דרושה גישה לציוד פלואורוסקופי, או לאולטרה-סאונד. במטופלים, אשר עברו ניתוחים קודמים בעמוד השדרה, לדוגמא, אפשר לטפל בזריקת ניקור מותני לאחר פלואורוסקופיה. ההדרכה לגבי פלואורוסקופיה הן מדויקת והן מהימנה, אבל עלולה להיות מסורבלת מבחינה לוגיסטית. ההדרכה לגבי אולטרה-סאונד מקלה מבחינה רפואית, מהימנה ונוחה, מלבד הניקור המותני.
ההליך יכול להתבצע במטופל בצורות מספר, כולל נטייה כלפי מטה, ישיבה בתנוחה מתוחה לפנים ושכיבה צידית במתיחה לפנים. גורמים נוספים, אשר יכולים להשפיע על הגישה לניקור מותני, כולל על הגישה לניתוח קודם בעמוד השדרה, לניתוח עקמת, לכוויצות בירך, או בברך, להתקפי ספאזם, לכאב בתנוחות מסוימות להימצא פצעי לחץ בעור, לצינור הזנה, לטרכיאוסטומיה, או למכונת הנשמה, או לשנות אותה.
הרדמה מודעת עלולה להידרש בקרב ילדים, בקרב מבוגרים בעלי הפרעה קוגניטיבית, או בקרב מטופלים, אשר מצויים מרכיבים היפרקינטיים בהיפרטוניה שלהם. רצוי להשתמש בעירוי בקרב כל המטופלים לפני הניסוי ולהמשיך בכך, עד אשר יפוגו השפעות חומר ה- ITB.
הניקור המותני מתבצע תוך שימוש בטכניקה סטרילית, Baclofen נוזלי מוחדר אל הוורידים כחומר יחיד. המינון הסטנדרטי למבחן המיסוך עומד על 50 mcg. מינון למבחן מיסוך, הנמוך מ-50 mcg, יכול להתאים לתרחיש רפואי קל. לדוגמא, מטופלים קטנים עד מאד (ילדים) ומטופלים ניידים, אשר מסתמכים על הספסטיות שלהם בנוגע להתניידות, יכולים להגיב במידה מספקת למינון של 25 mcg כדי לחולל שינוי בספסטיות מבלי להפוך להיפוטוני. בקרב מטופלים, אשר אינם מגיבים למינון ההתחלתי של 50 mcg, עלול להידרש מינון גבוה יותר, של 75 mcg, או של 100 mcg לאחר מכן, כדי לחולל השפעה. במקרים מסוימים עלול לעלות צורך במינון 75 mcg, לאחר שבץ, או לאחר פגיעה בעמוד השדרה. מומלץ לחכות לכל הפחות 24 שעות בין זריקה לזריקה. בעלי מקצוע רבים יפיקו תועלת מטכניקת החדרת מחטים במשך מבחן המיסוך. הדבר גורר שאיפה רציפה של נוזל המוח וחוט השדרה והזלפה שלו במחט, המיועדת לעמוד השדרה, במאמץ לשפר את זרימת נוזל ה-Baclofen, אשר הוזרק אל החלל, אשר מצוי מתחת לקרום הקורים בחוט השדרה (26).
הפנל ממליץ לבדוק פרמטרים של הלב ושל הריאות (למשל, דופק, לחץ דם) בתדירות גבוהה במהלך השעתיים הראשונות שלאחר הזריקה ואחרי כן, לפי הצורך הרפואי. מדדי הספסטיות אשר נבדקים לפני הזריקה, נבדקים שוב למצער פעמיים במשך ארבע השעות הראשונות. את התצפית הרגילה במטופל ראוי להמשיך כל עוד נחוץ לוודא את היציבות הרפואית ואת ההתאוששות מכל היפוטוניה שהיא. לעיתים נדירות עלולים המטופלים להזדקק לתצפית נרחבת, אם הם נותרים היפוטוניים באופן חריג.
לא כדאי לשחרר את המטופלים, עד אשר יחלו רמות מתח השרירים לשוב ועד אשר יוודא שחרור בטוח. יתכן, כי מטופלים, הסובלים מהשפעות ממושכות, יוכלו לדרוש אשפוז ללילה בבית חולים.
למבחן מיסוך בעזרת טיפול ב-ITB עלולות להיות השפעות שליליות. כאב ראש, אשר מקורו בעמוד השדרה הצווארי, או כאב ראש עקב ניקור מותני, אינו מהווה השפעה ישירה של התרופה. כאבי ראש, אשר מקורם בעמוד השדרה הצווארי, חלים לכל היותר ב-30% מהמטופלים, אשר עוברים ניקור מותני, וחומרתם יכולה להשתנות מקלה לבלתי נסבלת (27). לרוב כאב ראש מחמיר, כאשר המטופל יושב, או עומד, ופוחת בתנוחה אדישה. על-פי רוב כאבי ראש אלו מתחילים תוך שעות אחדות מאז הניקור המותני, אולם יכולים להתעכב עד שבועיים לכל היותר. כאבי ראש, אשר מקורם בעמוד השדרה הצווארי, עלולים להתלוות לסחרחורת, לכאב בצוואר, או בזרוע, לשיתוק בעצבי הגולגולת, לצלצולים באוזניים, לבחילה ולראייה לקויה.
כאבי ראש, אשר מקורם בעמוד השדרה הצווארי, שכיחים יותר בקרב נשים צעירות, אשר להן מדד מסת גוף נמוך, ובקרב אנשים, אשר להם היסטוריה של כאבי ראש, באופן כללי. הסיכון, הכרוך בכאבי ראש, אשר מקורם בעמוד השדרה הצווארי, גוברים עם השימוש במחטים גדולות יותר. בקרב רוב המטופלים חולף כאב הראש באופן ספונטני. מדדים תומכים כוללים מנוחה במיטה, קפאין, חומרים, המשפיעים על הבטן, וצריכת נוזלים מוגברת דרך הפה. בדם נשמרת שארית אפידורל למקרי הצורך (28).
בחילה/הקאות וסחרחורת/נמנום מהווים את ההשפעות השליליות השכיחות מכל של התצפית במשך מיסוך ב-ITB, כשמדווח על הישנות של 2%-8% (26). אירועים שליליים שכיחים אחרים בעת המיסוך (העלולים לחול ביותר מ-1% מהמטופלים בניסויים רפואיים עתידיים), כוללים היפוטוניה ומצוקה נשימתית (26). הגיוני יותר, כי סיבוכים אלה קשורים להשפעה פרמקולוגית, מאשר להליך. כדאי לנהל פרוטוקולים אודות ההתמודדות עם הסיבוכים. מכיוון שהשפעות מבחני המיסוך ב-ITB נמשכות מעת לעת, רצוי, כי מערך התרגול יאפשר תצפית ממושכת.
תקשורת אחרי הזריקה
מבחן מיסוך מוצלח יכול לאפשר מימוש מטרות, שנקבעו מבעוד מועד, או לחשוף מטרות מותאמות אישית, כתולדה משנית של המיסוך. בעת שנוסד הטיפול ב- ITBכהתערבות טיפולית ראויה, אמור הרופא, אשר עורך את הניסויים, לסקור את תוצאות מבחן המיסוך יחד עם המטופל ועם המטפל(ים) שלו. הרופא אמור לתקשר עם המושתל בדבר המינון ההתחלתי, בדבר ריכוז התרופות, בדבר אופן הצריכה, בדבר גודל המשאבה, בדבר מיקומה וכן בדבר מיקום קצה הקטטר. כאשר דרוש מחקר נוסף בתחום הזה, ממליץ הפנל לצוות, שביצע את ההשתלה, לשקול החדרת קטטר לחלק התחתון של בית החזה, או לחילופין, לחלק העליון של המותן בעקבות ספסטיות בגפיים התחתונות, והחדרת קטטר לחלק העליון של בית החזה/של הצוואר, בעקבות ספסטיות בגפיים העליונות.
הנסיין אמור גם לדווח על תוצאות מבחן המיסוך לרופא המטפל לרופא, אשר מתמודד איתן בטווח הארוך.
המידע, אשר מועבר לצוות, שביצע את ההשתלה, אמור אף לכלול דיון בסוגיות, אשר עלולות להשפיע על ההתכוננות טרם הניתוח,
על ההליך הכירורגי ועל ההתאוששות אחריו, על דרך המשל, היסטוריה רפואית מובהקת, היסטוריה כירורגית ומצב גופני. מטופלים, אשר עברו בעבר ניתוח בבטן, כהחדרת צינור-G, או מטופלים, אשר עברו השתלת משאבה, יכולים להוות מועמדים להשתלת משאבה. אזי ראוי, כי המשתיל יתאם עם הרופאים המטפלים לאחר הניתוח את אמצעי הזהירות, אשר צפוי להימצא בשימוש, את מועד הניתוח ואת מיקומו, כך שתהיה אפשרות לארגן את אמצעי השיקום המתאימים. אנשים מספר יכולים להיות מעורבים בתהליך אישור ביטוח ההשתלה, כולל הניסוי, כולל ההשתלה וכולל התמודדות הרופאים.
כפי שתואר לעיל, מצבו הרפואי של המטופל אמור להיות אופטימלי, לפני ההתקדמות לעבר ההשתלה. כיוון שהליך ההשתלה מהווה התערבות מתקדמת יותר בהשוואה למבחן המיסוך, אולי תהיה הצדקה לאישור הליך מפורט יותר. בנוסף, מצב התזונה של המטופל ראוי להיבדק במאמץ להקל על הסיכונים לזיהום לאחר הניתוח ולהיסחפות המשאבה דרך העור.
בסופו של דבר, אמורים המטופל והמשפחה/המטפל שלו להבין את ההוראות המיידיות, הניתנות לאחר הניתוח, את האפשרויות לטיטור המשאבה ואת כל הצדדים של שימוש במשאבת ITB, כולל גורמים פסיכוסוציאליים, כולל אחריות פיננסית פוטנציאלית תוך היצמדות ללוחות הזמנים של הפגישות, תוך נקיטת יוזמה ותוך פעולה מראש כדי להפוך את יעילות ההתערבות למקסימלית.
מסקנות
הטיפול ב- ITBבטוח ויעיל לספסטיות חמורה. לאחר שמזהים את המטופל כמועמד אפשרי ל-ITB, הצעד האבחוני הבא הוא לבצע מבחן מיסוך ב-ITB. תהליך זה מערב זיהוי מטרות ספציפיות, הקשורות לספסטיות, ותפקודיות יחד עם המטופל ועם המטפלים שלו. אם כן, התגובה למבחן מיסוך ב-ITB נבדקת תוך שימוש באמצעים מספר להערכת הספסטיות והמטרות, שנקבעו מבעוד מועד. מינון המבחן מהווה צעד קריטי בהבהרת מטרות הטיפול ב- ITB לטווח הארוך והציפיות.
סיכום התרגולים הכי טובים
● מבחן מיסוך ב-ITB מהווה את התרגול הכי טוב להערכת התגובה הרפואית ולמימוש המטרות הרפואיות.
● אל תערכו מבחן מיסוך, אם המטופל סובל מבעיות רפואיות, אשר יכולות להפריע לתגובה ל-ITB, או לטשטש אותה.
● בדקו פרמטרים של הלב ושל הריאות (לצורך העניין, דופק, לחץ דם) בתדירות גבוהה במהלך השעתיים הראשונות שלאחר הזריקה ופקחו על המטופל, כל עוד יש לוודא את יציבותו הרפואית.
● פתחו אצל המטופל מטרות ריאליות ומותאמת אישית, אשר בתוכן מובאים בחשבון הספסטיות, תפקוד פעיל ותפקוד סביל (טבלה 1).
● למדו עוד פעם את המטופל/המשפחה/המטפל על מטרות מבחן המיסוך, על הציפיות ממנו ועל ההבדל בין התגובה למבחן מיסוך, בהשוואה לטיפול ב-ITB לטווח הארוך.
תודות
אנו רוצים להודות לדוקטור לינדה קראץ’ על תמיכתה בהתקיים סדנת הצוות. שרה סטפלס, MA, ELS, וליז דאברוזי, אשר סייעו בהכנת כתב יד זה.
עמדות הכותבים
כל הכותבים נטלו חלק בסדנת הפנל בת היומיים בנושא התרגולים הכי טובים ב-ITB וסייעו מבחינה מקצועית לדיונים, אשר נועדו לבסס קונצנזוס. כל הכותבים תרמו חוות דעת של מומחים, סקירה של כתב היד, הגהה שלו ובנו את הגרסה הסופית. דוקטור סוזן בנט הייתה ראש הצוות של סדנת מבחן המיסוך. דוקטור אהרון בוסטר ודוקטור מייקל סאולינו הנהיגו את הפנל בנושא התרגולים הכי טובים ב-ITB והיו עורכים ראשיים של הסקירה הסופית של כתב היד ואישרו אותו. Medtronic סיפקה תמיכה אדמיניסטרטיבית, תמיכה בעריכה וגם תמיכה כלכלית בסדנת הפנל.