התרגולים הכי טובים של טיפול ב- Baclofenמתחת לקרום הקורים בחוט השדרה: מינון והתמודדות לטווח הארוך

דוקטור אהרון ל. בוסטר, דוקטור רוי ל. אדאיר+, דוקטור ג’ודי ל. גוץ’#, דוקטור מרי אליזבת נלסון, דוקטור לסיעוד$, דוקטור אנדריאה טומר¶, דוקטור ג’ו אורקווידז*, דוקטור מייקל סאולינו, דוקטור לפילוסופיה++

מבוא: טיפול ב-Baclofen מתחת לקרום הקורים בחוט השדרה (ITB) מיועד להפחתת הספסטיות ומקנה שליטה תפקודית
שיטה: פנל מומחים, אשר התייעץ בדבר התרגולים הכי טובים

תוצאות: אפשר להתחיל במילוי המשאבה ובמתן התרופות באופן אופרטיבי, תוך פיקוח במשך 8 שעות לפחות. התחילו בריכוז של 500 mcg/מיליליטר. המינון היומי ההתחלתי אמור להיות כפול ממינון המיסוך היעיל, או [כ]מינון המיסוך, אם המטופל הגיב תגובה ממושכת (שנמשכה למעלה מ-8 שעות), או תגובות שליליות. חומרים נגד עוויתות, הניתנים דרך הפה, יכולים להתפוגג. ניתנת תרופה אחת בכל פעם, מתחילים, ב- ,Baclofenהניתן דרך הפה, לאחר שמתחיל ה-ITB. הערכה אמורה להתבצע תוך 24 שעות לשינוי במינון. בקרב מבוגרים יכול המינון היומי לעלות ב-5%-15% מדי 24 שעות בהימצא ספסטיות, אשר מקורה במוח, וב-10%-30% מדי 24 שעות בהימצא ספסטיות, אשר מקורה בעמוד השדרה.

המינון היומי יכול לעלות ב-5%-15% מדי 24 שעות בקרב ילדים. מטופלים מאושפזים אמורים להיבדק לכל הפחות מדי 24 שעות ולעבור שיקום. מינון הדרגתי יכול לשמש בעבור מאושפזים, אשר אינם יכולים לחזור מדי יום ביומו. אפשרויות המינון כוללות מינון ממושך פשוט, מינון גמיש, אשר משתנה מדי 24 שעות, או לחילופין, מינונים, הניתנים בלוחות זמנים קבועים. מטופלים/מטפלים אמורים להבין את תכנית הטיפול, את האחריות, הכרוכה בו, ואת תופעות הלוואי האפשריות. יש לרשום את המועדים, שבהם היה מאגר דל, ואת מועדי המילוי מחדש לצד מידע ליצירת קשר במקרה חירום. מילוי מחדש בריכוז גבוה יותר עשוי לרווח בין מועדי המילוי מחדש. מינון זמני הכרחי לתכנן מבעוד מועד. שינויי המועדים עלולים להשפיע על מינון גמיש. החלפת המשאבה אמורה להתבצע במועדים קבועים, למצער שלושה חודשים מראש.

מסקנות: מינון ITB כרוך בכמה צעדים ומותאם אישית

מילות מפתח: פיקוח ומינון, Baclofen, קונצנזוס, ניתן להשתלה, משאבות עירוי, Baclofen מתחת לקרום הקורים בחוט השדרה, ספסטיות בשרירים, ניהול הטיפול במטופל

ניגוד אינטרסים: הכותבים הבאים מנהלים מערכת יחסים של יועצים בתשלום: דוקטור מייקל סאולינו, דוקטור לפילוסופיה: Medtronic, Jazz Pharmaceuticals , Independent Blue Cross, Mallinckrodt [שמות של חברות], דוקטור אהרון ל. בוסטר: Medtronic, Jazz Pharmaceuticals , Mallinckrodt, Novartis [שם של חברה], דוקטור רוי ל. אדאיר, Medtronic, דוקטור ג’ודי ל. גוץ’: Medtronic, דוקטור מרי אליזבת נלסון: דוקטור לסיעוד , Mallinckrodt ,Medtronic דוקטור אנדריאה טומר: ,Medtronic דוקטור ג’ו אורקווידז: Medtronic, Allergan.

כתובת לפניות: דוקטור אהרון ל. בוסטר, תכנית הנוירולוגיה MS, Ohio Health Neurological Physicians, 3535, Olentangy River Road, Suite S1501, קולומבוס, אוהיו, 43214, ארצות הברית. אימייל: Aaron.boster@ohiohealth.com

• נוירולוגיה למבוגרים, OhioHealth Neurological Physicians, קולומבוס, אוהיו, ארצות הברית
• רפואה גופנית למבוגרים ושיקום מבוגרים, המרכז הרפואי “Advocate Christ”, Oak
  Lawn, IL, ארצות הברית
• רפואה גופנית למבוגרים ולילדים ושיקום מבוגרים וילדים, [המרכז] לשיקום ” Utah Neuro”, Salt Lake City, ארצות הברית
• $ רפואה גופנית למבוגרים ושיקום מבוגרים, אחים, הקולג’ לרפואה של וויסקונסין, Milwaukee, WI, ארצות הברית
• מרפאה נוירולוגית, Culicchia, לוס אנג’לס, ארצות הברית
• רפואה גופנית למבוגרים ושיקום מבוגרים, המוסד לרפואה גופנית ולרעלן[נים] עצבי[ים], אוסטין, טקסס, ארצות הברית ו-
• רפואה גופנית למבוגרים ושיקום מבוגרים, MossRehab, פארק אלקינס, PA, ארצות הברית

למידע נוסף אודות הקווים המנחים של הכותב, להסבר על תהליך סקירת המטופלים שלנו ועל ניגוד אינטרסים של מדיניות הסכמה מדעת, נא היכנסו ל-
http://www.wiley.com/WileyCDA/Section/id-301854.html

מקור(ות) תמיכה כלכלית: קרן המימון של Medtronic לפנל הסדנה ולכתיבה טכנית.

מבוא
הטיפול ב-Baclofen מתחת לקרום הקורים בחוט השדרה (ITB) מתועד היטב כטיפול יעיל ומהימן בספסטיות חמורה (8–1). ועידת הקונצנזוס במקור: The Polyanalgesic Consensus Conference כללה סקירת ספרות ודיון בטיפול ב-ITB בהימצא ספסטיות, על אף שהמוקד העיקרי שלה היה ההתמודדות עם הכאב (9). המסקנה הייתה, כי ITB נראה יעיל בטיפול, הן בספסטיות, אשר מקורה במוח, והן בספסטיות, אשר מקורה בעמוד השדרה. סקירת מפה רטרוספקטיבית של מטופלים, אשר טופלו במשך עשר שנים לפחות, אשר בוצעה יותר לאחרונה, כל עוד במהלך 24 שנים נמצאו רמות כאב נמוכות, רמות שמחת חיים בינוניות, רמות עייפות נמוכות עד בינוניות, התקפי ספאזם קלים עד בינוניים בלתי שכיחים ורמות גבוהות של שביעות רצון מהטיפול ב-ITB (10).

עדיין למרות יותר משלושה עשורים של שימוש רפואי, של מחקר ושל חקרי מקרה רבים של ITB, נותר מחסור בספרות אודות התהליך של מינון ה-ITB כדי להפוך את תוצאות הטיפול לאופטימליות. כתב יד זה, תולדה של מאמץ שיתופי של קבוצה מולטי-דיסציפלינרית של רופאים בעלי נסיון בהתמודדות עם מטופלים ב-ITB, מספק קונצנזוס של מומחים בדבר התרגולים הכי טובים של תחילת הטיפול ב-ITB, בדבר טיטור המינון ובדבר הפיקוח על [מתן] תרופות נוגדות עוויתות, הניתנות דרך הפה. מאמר זה אף סוקר הערכות מתמשכות של תגובת המטופל לטיפול, את חינוך המטופל/המשפחה/המטפל, את השימוש באפשרויות מינון גמישות ושיקול דעת לגבי ההתמודדות לטווח הארוך.

שיטות
הכותבים היו חברי אחת מארבע קבוצות העובדים, אשר התכנסו כפנל המומחים לקונצנזוס בנוגע לתרגולים הכי טובים של הטיפול ב-ITB כדי להשיג קונצנזוס של מומחים בנוגע לבחירת המטופלים ב-ITB (11), למבחן מיסוך (12), למינון ולהתמודדות לטווח הארוך (13). כל פנל המומחים לקונצנזוס הכיל 21 רופאים ממגוון תחומים, אשר מתרגלים את הטיפול באופן פרטי ובמרכזים רפואיים אקדמיים, אשר מטפלים במטופלים, הסובלים מספסטיות. המשתתפים ייצגו תרגול רפואה גופנית ושיקום, נוירולוגיה, אורתופדיה כירורגית, נוירוכירורגיה, פיזיותרפיה ותרגול מתקדם של סיעוד (ראו נספח) ויחד היו בעלי 315 שנות נסיון, בהווה הם מטפלים בלמעלה מ-3,200 מטופלים, המקבלים טיפול ב-ITB. ההמלצות של קבוצות העובדים על התרגול הכי טוב פותחו במידה ניכרת, עלו בקנה אחד עם הפנל כולו ושימשו כבסיס לכתב יד זה.

חקר ספרות וסקר אינטרנטי
בטרם התכנס הפנל במלואו בוצע מחקר ספרותי מקיף ומובנה באנגלית, הסוקר את המטופל[ים] ב- PubMed and Science Directבאוקטובר 2013 (11). הרשימה המלאה של 543 המאמרים, אשר הכילה הקדמות, נפוצה למשתתפים, אשר בחרו אז 148 מסמכים רלוונטיים להפיכת הטיפול ב-ITB לאופטימלי. סקר אינטרנטי שימש אף הוא 42 נוירולוגים, מומחים לרפואה גופנית ומומחים לשיקום בעלי נסיון, אשר מטפלים בהווה ב-25 מטופלים לכל הפחות, בכולם באמצעות טיפול ב-ITB. תוצאות סקר זה קובצו והן ידווחו פה כדי להמחיש את השינויים בתרגול. לבסוף, עדכנו כותבים את המסמכים, אשר נבחרו, בשביל להכליל ביניהם מאמרים, אשר פורסמו בין אוקטובר 2013 לבין אוגוסט 2015.

תחילת הטיפול וטיטור המינון
תחילת הטיפול
מטרת הטיפול ב-ITB להפחית את תנאי הספסטיות השליליים ולהקנות שליטה תפקודית בספסטיות מהר ובבטחה ככל האפשר. מכיוון שהאופטימליזציה של הטיפול דורשת התאמות רבות ומדורגות של המינון, ממליץ הפנל למלא את המשאבה ב- Baclofen ולהתחיל במתן התרופה בשעת הניתוח. בעת השתלה חדשה, או בעת החלפת משאבה, מן הראוי להשלים שתל דרוש כהכנה (מה שידוע גם בתור ““back table prime”). לאחר ההשתלה כדאי לבצע שימוש בקטטר ותו לא. תמרון זה מעביר את התרופה במהירות ממאגר המשאבה אל קצה הקטטר כדי לאפשר את תחילת הטיפול תחת פיקוח רפואי. לאחר הכנה לתרופה מתקיים פיקוח על המטופלים, עד אשר הם מצהירים על תפקוד נוירולוגי, נשימתי ולבבי יציב.

בעוד ישנם שלושה ריכוזים זמינים לרכישה של Baclofen (500, 1,000 ו-2,000 mcg/מיליליטר), בדרך כלל ממליץ הפנל להתחיל בטיפול תוך שימוש בריכוז של 500 mcg/מיליליטר, ליצירת גמישות מקסימלית במינון בטווח הנמוך יותר בלא צורך לדלל את התרופה. המינון היומי ההתחלתי אמור להיות כפול ממינון המיסוך היעיל, או [כ]מינון המיסוך (למשל, 50 mcg ל- ITBבזמן מבחן המיסוך=100 mcg מדי יום ביומו כמינון התחלתי). אם המטופל הגיב למינון המיסוך תגובה ממושכת (שנמשכה למעלה מ-8 שעות), או תגובות שליליות (למשל, שינוי במצב הרגשי, אובדן תפקוד, או שינוי בסימנים חיוניים). המינון ההתחלתי המומלץ הוא אותו מינון, אשר ניתן בזמן מבחן המיסוך. תחילת הטיפול ב-50% מהמינון ההתחלתי יכלה להתאים תחת נסיבות מסוימות. לפעמים גורמים רפואיים של מטופל כמצב רפואי ירוד עלול לחייב עיכוב בתחילת הטיפול. בנסיבות נדירות אלו ממליץ הפנל למלא את המשאבה ב-Baclofen בעת ההשתלה, להתחיל בטיפול בשיעור מינימלי ואז להעלות את המינון, כשמצבו הרפואי של המטופל יציב.

התמודדות עם תרופות נוגדות עוויתות, הניתנות דרך הפה
הפנל ממליץ על הפחתת מתן התרופות נוגדות העוויתות, הניתנות דרך הפה, לאחר שהחל טיפול ב-IT. היות שטיפול ב-IT דורש טיטור ברבות הזמן, עלולים המטופלים לחוות נסיגה מובהקת בשל הפסקה פתאומית של מתן התרופות נוגדות העוויתות, הניתנות דרך הפה (14). בנוסף, גישה זו משמרת את השפעת התרופות נוגדות העוויתות, הניתנות דרך הפה, במידת האפשר ומפחיתה את הפוטנציאל לספסטיות מוגברת בעת ניתוח ההשתלה.

בעת הגמילה מתרופות נוגדות עוויתות, הניתנות דרך הפה, גישה הגיונית היא להיגמל מתרופה אחת במועד מסוים ולהפחית את השימוש בכל תרופה, בהתאם לתכולתה הפרמקולוגית. הפנל ממליץ ראשית על גמילה מ- ,Baclofenהניתן דרך הפה, לפי טיטור ה-ITB. שיעור הפחתת התרופות, הניתנות דרך הפה, תלוי במצבו הרפואי של המטופל. ,Baclofen הניתן דרך הפה, אפשרי להפחית לכל היותר ב-25%-50% בפעם אחת.
מטופלים, אשר חווים השפעות שליליות של ,Baclofenהניתן דרך הפה, כגון עצירות, או כגון נמנום, עשויים להפיק תועלת מלוח זמנים, ההופך למוגבל ולמהיר יחסית. הפנל ממליץ על בדיקה רפואית תוך 24 שעות מאז כל שינוי במינון התרופות, הניתנות דרך הפה, וה-IT בשביל להסביר על שינויים מעמיקים יותר במינון במשך הטיטור במרפאה.
רצוי, כי ,Baclofenהניתן דרך הפה, יהיה זמין בשעת הצורך, הן במהלך טיטור מינון ה-ITB והן לאחר קביעת מינון יציב להתמודדות עם הנסיגה ב-ITB. חלק מהמטופלים עשויים להפיק תועלת משימוש מתמשך תרופה, הניתנת דרך הפה, כדי להתמודד עם דפוסי ספסטיות חריגים.
טיטור המינון וקביעת הטיפול
תדירות השינויים, החלים בלוחות הזמנים של המינון משתנים עד מאד בקרב המגיבים לסקר שלנו (תרשים 1). במשך הטיטור משתנה מינון ה-ITB עם הזמן לקבלת המינון האופטימלי לכל מטופל, בהתבסס על הערכה רבת פנים של המצב ושל ההתקדמות לעבר מטרות מותאמות אישית. בקרב מבוגרים ממליץ איגוד התרופות על מינון יומי הולך וגדל של 5%-15% מדי 24 שעות בהימצא ספסטיות, אשר מקורה במוח, וב-10%-30% מדי 24 שעות בהימצא ספסטיות, אשר מקורה בעמוד השדרה בעת הטיטור במרפאה. מינון יומי הולך וגדל של 5%-15% מדי 24 שעות בהימצא ספסטיות, אשר מקורה במוח, וב-10%-30% מדי 24 שעות מומלץ לילדים (15). יתכן, כי מן הראוי להתאים את מינון ה-ITB בתדירות פחות גבוהה בשביל לבדוק את השפעות התאמת המינון במלואן. במינונים נמוכים יותר מציע הפנל, כי הגיוני לתת מינונים גבוהים יותר. במינונים גבוהים יותר תהיה עלייה של יותר מ-20%.
מרווח[י] הזמן בין התאמות המינון תלוי[ים] בתגובה האישית של המטופל ובשאלה, האם הוא בסביבה, שבה מתבצע פיקוח קרוב (16). מצב הניידות משפיע אף הוא על מרווח[י] הזמן [בין התאמות] המינון, מאחר שמטופלים אלה יכולים לצרוך מינון הדרגתי יותר ההולך וגדל למניעת ירידה ביכולות התפקודיות, הקשורות לירידה מהירה בהיפרטוניה.

טבלה 1- יתרונות ההיערכות במרפאה לטיטור מינון ה-Baclofen מתחת לקרום הקורים בחוט השדרה
● טיטור תרופה מהיר תוך שימוש יומיומי הולך ומתגבר במשאבה ותוך פיקוח צמוד לשם בטיחות תפקודית
● סיעוד שיקומי בן 24 שעות לטיפול בשינויים הקשורים למשאבה, לתפקוד המעיים, לשלפוחית השתן ולהיגיינה
● פיקוח על הסיבוכים לאחר הניתוח דוגמת כאב ראש, אשר מקורו בעמוד השדרה הצווארי, ודוגמת זיהום
● הערכה חוזרת של צרכי הציוד כאמצעי ייצוב כיסאות גלגלים, כאמצעי סיוע לעמוד השדרה וכו’.
● חינוך המטופל/המשפחה/המטפל בהתבסס על שיקום
● טיטור מהיר למטופלים בעלי מחסומים לחזור למרפאה
● טיטור למטופלים בעלי לקויות קוגניטיביות, אשר אינם יכולים לבצע הערכה מדויקת של התגובה לטיפול
[לא הצלחתי להעתיק את הטבלה, מצטערת]

במצבים, שבהם תגובת המטופל לשינוי במינון דרמטית, יותר מכפי שנועדה להיות, ראוי מינון ה-ITB לחזור לרמה הקודמת וראויה להתבצע הערכת תגובה ממושכת למינון זה, אשר נכנס לתוקף. אם השינוי בתפקוד נקבע כתולדה של טיטור מינון מהיר כדאי להתחיל לנקוט גישה הדרגתית יותר בנוגע למינון.
בעוד שלב טיטור הטיפול יכול להתבצע בצורות מספר, מציע השיבוץ במרפאות יתרונות מספר (טבלה 1), כולל היכולת להתאים את המינון בתדירות גבוהה. בדיקת תגובת המטופל לטיפול, לכל הפחות מדי 24 שעות, מתאימה לשיבוץ במרפאות לטובת הפיכת טיטור התרופה לאופטימלי. בשילוב עם טיטור מהיר של התרופה להשגת תוצאות אופטימליות רצוי, כי הפרט יקבל במרפאות, או במרפאות החוץ, חיזוק ושיקום, המכוון למטרה. דוגמאות להערכות מתוארות להלן.
טיטור המינון יכול גם להתבצע

במרפאות החוץ. המטרה עודנה טיטור המינון במהרה ובבטחה ככל האפשר. הפנל ממליץ על התאמת המינון במרפאות החוץ מדי שבוע, או מדי שבועיים. תדירות ההערכה וטיטור המינון תלויה ברצון המטופל וביכולתו לחזור למרפאה ויכולה להתבצע מדי 24 שעות.

למטופלים בעלי מחסומים לחזור למרפאה ממליץ הפנל על מינון הדרגתי, אשר יש אפשרות אך ורק לנסות על-ידי בעלי מקצוע, אשר להם נסיון בטיפול ב-ITB. תמיכה טכנית מיצרני משאבות יכולה להתקבל, אם נחוץ. מאפיין זה של התכנית מאפשר להשיג שתיים מתוך התאמות המינון בביקור אחד ולא יותר במרפאה. מינון הדרגתי יכול להתבצע, כאשר המטופלים מצויים במנח פשוט לאורך זמן, כאשר הם מקבלים מינון קבוע של Baclofen לאורך כל שעות היום (17). מינון הדרגתי כרוך בקביעת מינון ממושך קבוע לימים מספר (על דרך המשל, לשבוע) ומינון ממושך גבוה יותר. בסוף מתן התרופה המתמשך “תטפס” המשאבה למינון המתוכנן הבא ותישאר שם, עד אשר תתוכנת היא שוב למען המטופל על-ידי היצרן.

במינון הדרגתי מן הראוי להתחיל רק אחרי הערכת תגובת המטופל לכמה עליות בצעד אחד. בקרב מטופלים, אשר משתמשים במתח השרירים כדי לתפקד, מינון הדרגתי ראוי להינתן בזהירות בשביל למנוע חולשה מרובה וירידה פוטנציאלית בתפקוד. חסרון של גישה זו הוא, שאם המטופלים חווים השפעות שליליות בלתי רצוניות של הטיטור ההתחלתי, הם נדרשים לשוב למרפאה לפני הצעד השני למניעת המשך ההשפעות השליליות.

חינוך המטופל/המשפחה/המטפל
תוצאות אופטימליות אינן תלויות במומחיות בעל המקצוע גרידא, כי אם אף בחינוך המטופל והמטפל ובהשתתפות בטיפול. הבנה יסודית של תכנית הטיפול, של אפשרויות הטיפול, של המטרות ושל האחריות מובילה לשיפור בתקשורת בקשר לתגובה לטיפול ולמעקב אחר המשטר הרפואי, אשר נקבע. מטופלים (ומטפלים), אשר קיבלו חינוך, מהווים שותפים טובים יותר בתהליך הטיפול.

בהיצמד לסטנדרטים של קביעת התרופות חובה לחנך את המטופלים לגבי תופעות הלוואי האפשריות של ה-ITB. דרוש חינוך ספציפי לסימנים ולתסמינים של מינון יתר, או של מינון נמוך מדי, ולזיהום המשאבה ומן הראוי לכפות אותו בעת התאמת המינון, בעת מילוי המשאבה מחדש, או בעת ביצוע הליכים באמצעי (כשאיפה אל פתח הקטטר), מהסיבה שתרחישים אלה טומנים בחובם את הסיכון הגדול ביותר למינון יתר, או למינון נמוך מדי. הכרחי לשים דגש על הפוטנציאל לנסיגה מסכנת חיים, אשר טמון בהתייבשות המשאבה.
הפנל ממליץ, כי כל המטופלים, המטפלים והמשפחות יקבלו כרטיס למקרה חירום, אשר על גביו מופיעים הסימנים למינון יתר ולמינון נמוך מדי, כולל שם וכולל פרטים ליצירת קשר עם בעל מקצוע במקרה חירום.
מטופלים ומטפלים רצוי אף לחנך לאחריות שלהם בנוגע לטיפול ב-ITB. נחוצה חשיבות התקשורת בנוגע לתגובה שלהם לטיפול בהיצמד לכל לוחות הזמנים, אשר נקבעו למתן התרופות, להשתתפות בטיפול, לתכנית התרגילים בבית, לעטיית סדים ולמצבים רפואיים אחרים כדי להפוך את תוצאות הטיפול ב-ITB לאופטימליות. באופן קריטי יותר חייבים לחנך מטופלים ומטפלים לשים לב כראוי להתראות על מאגר דל ולעמוד בלוחות הזמנים של מילוי המשאבה מחדש.
כדאי לקבוע את המטלות הדרושות לאחר ההשתלה ולוודא מדי תקופה מסוימת, כי ניתן לשמוע את ההתראות, הנשמעות לאחר ההשתלה, כך שהמטופלים מודעים לצלילי ההתראות הקריטיות ולצלילי אלו שאינן קריטיות. יש לשים לב, כי למטופלים מסוימים ולמשפחות מסוימות עלול להיות קשה לשמוע את ההתראה. המרפאות לא אמורות להיות תלויות רק ביכולת המטופל לזהות את ההתראות, אשר ניתן לשמוע, כאמצעי לקביעת אנומליות מערכתיות.

בדיקת המטופלים והערכתם
בדיקה רפואית מתמשכת ועקבית קריטית להפיכת תגובת המטופל לאופטימלית. טיטור התרופות תלוי בתגובת המטופל לשינוי במינון. התגובה למינון הנוכחי נבדקת לפני כל התאמה. בדיקה רפואית זו, לצד ההתקדמות לעבר המטרות הנוכחיות, תכין לשינויים מעמיקים יותר במינון. פרט לכך, דחיפות ההשפעות השליליות יכולה להשפיע על שיעור התאמת המינון ועל תדירותו. הפנל ממליץ לבצע את ההערכות הסובייקטיביות והאובייקטיביות דלהלן וכן את הערכות ההישגים דלהלן.

הערכות סובייקטיביות
קבלו מהמטופל דיווח על שינויים בספסטיות. שאלו על שינויים בתפקוד, בקלות הטיפול ובנוחיות. סקאלות שונות כמו שאלון ה-“Care and Comfort Caregiver Questionnaire” (18,19), או כמו סקאלת ה-” Spasticity Visual Analog Scale” (20,21), יכולות לשמש לכימות דיווחי המטופלים הסובייקטיביים. כדאי לבצע תשאול על השפעות שליליות פוטנציאליות, כגון נמנום, כגון חולשה, כגון היפוטוניה, כגון ירידה תפקודית, כגון בחילה, כגון סחרחורת, כגון כאבי ראש וכגון חוסר תפקוד של המעיים ושל שלפוחית השתן.

הערכות אובייקטיביות
בכל ביקור בצעו בדיקה רפואית עקבית של ספסטיות, לצורך העניין, לפי סקאלת ה-Ashworth וה- Ashworth Modified(22,23). הערכות נוספות כוללות רפלקסים של מתיחת השרירים, קלונוס, עוצמת השרירים, טווח התנועה והתפקוד.
דוגמאות להערכות תפקודיות כוללות את איכות צורת ההליכה, את יכולת הישיבה, את היכולת לעבור ממקום למקום, את המבחן הקצוב בזמן את מבחן הליכת 10 המטרים.

הגשמת מטרות
השתמשו באמצעים דוגמת מדד ה-“Canadian Occupational Performance Measure” (24), דוגמת סקאלת הגשמת מטרות (25), או דוגמת דיון פשוט ותיעוד של מטרות הטיפול של המטופל/המטפל ושל בעל המקצוע.

המלצת הפנל רישום ISPR
מינון מינימלי עד מקסימלי מינון מינימלי עד מקסימלי [סימן אחר] טווח רביעון מינון יומי ממוצע חציון מינון יומי

תרשים 2- מינון ITB על-פי האינדיקציה (תוך שימוש במינון היומי הזמין האחרון לכל נושא): חציון המינון היומי הוא הקו האופקי בכל העמודות. העמודות משתרעות על-פני טווח הרביעון, בעת שההפרשים נעים בין המינון המינימלי לבין המינון המקסימלי. המינון היומי הממוצע מסומן ביהלום.

מינון טיפולי/אופטימלי
השלמת שלב הטיטור ההתחלתי מתבצעת, עת שהמטופל נגמל מתרופות נוגדות עוויתות, הניתנות דרך הפה, המטופל מגיע למינון ITB אופטימלי, ומינון נוסף הולך וגדל אינם מהווים יתרון רב יותר, או תוצאה של תופעות לוואי שליליות. מיעוט של מטופלים יכול להפיק תועלת מניצול מתמשך של תרופות נוגדות ספסטיות בשביל להתמודד עם דפוסי ספסטיות חריגים, או בשביל אינדיקציות משניות, ככאב, או לחילופין, כשינה.
מינון טיפולי תלוי במשתנים מספר ומשתנה במידה ניכרת, תלוי באבחון, ברמת התפקוד ובמטרות של כל מטופל. ניתוח מינונים מינימליים, מקסימליים ומינוני חציון של מטופלים הועברו לכל חברי הפנל, אשר קובעים מגמות מינון כלשהן, ביחס לאבחון העיקרי (תרשימים 2 ו-3) (26).

התמודדות עם טיפול לטווח הארוך ושימורו
מילוי המשאבה מחדש
בעת שמושג המינון האופטימלי, יכולה להועיל הגברת ריכוז התרופה להגדלת מרווח[י] הזמן בין המילויים מחדש. השינויים בריכוז מתבצעים לרוב בעת מילוי מחדש. מינון זמני הכרחי לתכנן בעת השינויים בריכוז התרופה (17). הפרמטרים של תכנות המינון הזמני יחדירו את ריכוז התרופה הישן בשיעור, הנחוץ לניקוי צינור המשאבה, וקטטר משארית ריכוז התרופה הנמוך יותר. בעת השגת המינון הזמני תתאים המשאבה אוטומטית את עוצמת הזרימה לריכוז התרופה החדש. כדאי למטופלים להתוודע למשך תוקפו של המינון הזמני ולדווח על כל שינוי בתגובה לטיפול בזמן הזה. הגברת ריכוז ה-Baclofen תקטין את כמות התרופה המתקבלת, לכן תפחית את עוצמת הזרימה. בקרב חלק מהמטופלים יכול הדבר להתקשר לאובדן זמני של השליטה בספסטיות, כפי שהכמות הקטנה יותר, אשר מתקבלת, עלולה להקשות על התערבבות התרופה בנוזל המוח וחוט השדרה (CSF) (27,28). בסיטואציות, אשר בהן המטופלים אינם מגיבים גם לריכוז הגבוה יותר, ממליץ הפנל להגביר את סך כל המינון היומי (אשר במהותו מגביר את התערבבות התרופה), עד אשר מתקבלת ההשפעה הטיפולית הרצויה תוך שימור מרווח[י] הזמן המוגדלים בין המילויים מחדש. בעוד אין קונצנזוס אחיד בדבר ההתמודדות עם מילויים קשים מבחינה טכנית, נידונו כמה “פנינים רפואיות”.

הן כוללות את הנחת המטופל פעם נוספת על שולחן הבדיקות, שימוש ב-“תבנית” לעזר במישוש חלקי המשאבה. בדוגמאות מסוימות מראה ערך סקירת הרדיוגרף האחורי, הקדמי והצידי את מיקום המשאבה בגוף. הפנל ממליץ על תיעוד ברור של סימן מיקומו של חוד המשאבה (לדוגמא, שיא בשעה 3 [הכוונה לצורת המנח]) ושל רדיוגרפים בסיסיים (כנזכר לעיל) בכל מערכות משאבות ה-ITB, אשר הושתלו באחרונה.
מרווחי הזמן בין המילויים משתנים, בהתבסס על המינון ועל ריכוז התרופה. משאבה, אשר אזל מתוכה ה-Baclofen, מהווה למטופל סיכון לסינדרום הנסיגה הפתאומית (29,30). לפיכך דבקות המטופל במועדי המילוי מחדש חשובה למדי. ראוי לחזק את הציפיות מטיפול ב-ITB את ההשלכות של ביטול תורים ואף ראוי לחזק את המילוי מחדש בכתיבה. הפנל ממליץ לתת למטופלים מידע כתוב, אשר מסביר אודות הסיכונים, כולל גמילה מ-,Baclofen ואשר מסביר, כי אי היצמדות ללוחות הזמנים של מילוי המשאבה מחדש עלול להעלות את הצורך לגמול את המטופל מ-ITB ולהפסיק את הטיפול. המלצות על ניהול גמילה מ-Baclofen מופיעות בכל מקום בסקירת הספרות בנושא (30,31) ובמאמר, אשר נועד להדרכה (13).
הפנל אף ממליץ להגדיל את כמות ההתראות על מאגר דל (למשל, מ-2 מיליליטר ל-3 מיליליטר) בקרב מטופלים, אשר מבטלים תורים באופן כרוני ולקבוע לוח זמנים למילוי המשאבה מחדש שבוע לפני מועד ההתראה, מה שיגרום למתכנן לקבוע מועד מילוי מוקדם צפוי. שיקולים מעשיים לקביעת תורים יכולים לכלול נקודות מספר כמרחק מהמרפאה, כמזג האוויר וכתלות במשאבים מקומיים, שלא ניתן להעביר ממקום למקום וגו’.

מינון מינימלי עד מקסימלי מינון מינימלי עד מקסימלי [סימן אחר] טווח רביעון מינון יומי ממוצע חציון מינון יומי
תרשים 3- מינון ITB על-פי האינדיקציה (תוך שימוש במינון היומי הזמין האחרון לכל נושא): חציון המינון היומי הוא הקו האופקי בכל העמודות. העמודות משתרעות על-פני טווח הרביעון, בעת שההפרשים נעים בין המינון המינימלי לבין המינון המקסימלי. המינון היומי הממוצע מסומן ביהלום.

אפשרויות מינון
מינון פשוט ומתמשך
המגיבים לסקר דיווחו על שימוש באופן פשוט ומתמשך בקרב 60% מהמטופלים שלהם. על-פי רוב טיפול ב-ITB מתחיל באופן פשוט ומתמשך. מינון פשוט ומתמשך מהווה מתן תרופה עקבי במשך פרק זמן של 24 שעות (תרשים 4). בספרות קיימת הצעה כלשהי, כי רוב המטופלים מתמודדים כיאות עם אופן מתן [תרופה] זה. את משאבת ה-IT אפשר גם לתכנת למינון משתנה, מה שמאפשר את שינויי מינון ה-ITB הללו תוך פרק זמן של 24 שעות. ישנם כמה שיקולים, אשר יכולים לגרום לרופא לנצל את אסטרטגיית המינון המשתנה. פנל הקונצנזוס המליץ לשקול מינון משתנה בכל עת במהלך הטיפול ב-ITB, כולל במהלך שלב הטיטור.

את אותן הערכות סובייקטיביות ואובייקטיביות, המתוארות בתור טיטור מינון התחלתי רצוי לבצע תוך שימור הטיפול כדי לוודא, כי נשמר המינון האופטימלי. באותה מידה חשוב לבצע הערכה מתמשכת של ההתקדמות לעבר מטרות, אשר נידונו מראש ואשר הוסכם עליהן מראש. חלק מהמטופלים יגיעו למצב נע ונד, או למצב, אשר הולך ומחמיר, תלוי במצב הנוירולוגי, אשר גורם לספסטיות, וכמו-כן בתנאים הנלווים. הדפוסים הללו ידרשו יותר תשומת לב להערכות המתמשכות בשביל לוודא את קיום הטיפול האופטימלי.

אם רופא אינו בטוח, האם התאמת המינון מוצדקת, ניתן לתכנן תרופה אחת ויחידה (במינון נתון מדי יום ביומו) למשך כמה ימים לצד חזרה למתן [התרופה] הבסיסי. אופן מתן תרופה זה מכונה תרופה יחידה/מתן תרופה פשוט ומתמשך ומאפשר למטופל להיחשף אוטומטית לשתי רמות מינון שונות מבלי הצורך בביקור רופא. אופן מתן תרופה זה יכול אף לשמש לטיטור מדורג של מתן IT כמתואר לעיל.

מינון גמיש
המגיבים לסקר הסתמכו על מינון גמיש בטווח נרחב של תרחישים רפואיים (תרשים 5). חברי הפנל המליצו על מינון גמיש למטופלים כדי לקבוע דפוס ספסטיות ניתן לחיזוי ומשתנה (תרשים 4). ההגיון מאחורי אסטרטגיית תכנון זו הוא התאמת מינון ה-ITB בהתבסס על דפוס הספסטיות המשתנה ועל לוח הזמנים היומי של המטופל בשביל לשמר את השליטה התפקודית בספסטיות (32-35). הדבר מופגן יותר מכל בקרב מטופלים, אשר סובלים מרמה בינונית של ספסטיות במשך היום כדי לאפשר התניידות, או מעברים, אולם נמצא, כי הספסטיות עלולה להפריע לשינה בערב, או בלילה. במקרה הזה עלייה במינון לפני השינה תתאים. באופן שגרתי העלייה במינון לא תחרוג מ-10%-15% מהמינון הבסיסי. אם חלות תופעות לוואי, אפשרי ליטול בשנית את המינון הקודם. אפשרי לתכנת את המשאבה למתן תרופה במינונים שונים במשך היום.
תרשים 4- ייצוג מתן תרופות פשוט ומתמשך (שבו ניתן מינון אחיד באופן מתמשך במחזור בן 24 שעות), מתן מינון גמיש (שבו ניתן מינון משתנה באופן מתמשך במחזורים בני 24 שעות) ומתן תרופות מדי תקופה מסוימת (שבו נתון מתן התרופות ללוח זמנים באופן שגרתי, המתחלף, לפי הקצב הבסיסי)

לחילופין, ניתן לתכנן את התרופה לפני מועד ההשפעה הרפואית הרצויה תוך שמירה על אותו שיעור עירוי בסיסי במשך פרק זמן של 24 שעות. תרופות, אשר ניתנו במשך פרקי זמן קצרים, כ-5 דקות, ניתנים ברוב המקרים במינונים של 25, 50, 75, או 100 mcg. הכמות ההתחלתית של החומר(ים) יכולה להתבסס על התגובה, שהגיב המטופל למינון, שניתן בעת מבחן ה-ITB. לדוגמא, אם מטופל עמד במינון של 50 mcg, הוא יכול להוות את הכמות ההתחלתית. משטר יכול להתחיל בארבע מנות של 50 mcg, אשר ניתנות מדי שש שעות. השיעור הבסיסי קטן ב-200 mcg, כשארבע המנות של 50 ה-mcg מתוכננות וכשאינן גורמות לשינוי משמעותי במינון היומי.
חשוב לזהות, כי קיים עיכוב בין המינון המוגבר, או המופחת, לבין ההשפעה הפרמקולוגית. הקונצנזוס של פנל המומחים הזה היה, כי העיכוב הטיפוסי מכולם היה בן שעתיים בקרב רוב המטופלים בהכרה, כי יכול לחול אצלם שינוי.

מינון תרופה תקופתי
פעמים נצפית תגובה מוגבלת לטיפול על אף ההסלמה במינון. במקרים, אשר בהם סך כל המינון היומי הגיע ל-4-6 פעמים במינון מבחן המיסוך והמטופל עוד לא חווה השפעה דומה לזו של מבחן המיסוך, ממליץ הפנל לנסות משטר מינון תקופתי לשיפור התגובה הרפואית (תרשים 4) (33-37). מינון תקופתי משמר את המינון היומי הנוכחי. השיעור הבסיסי מופחת, בעוד חלק מסך כל המינון היומי ניתן במנות תקופתיות. שיטה זו שימושית יותר מכל, אם הרופא מנסה לגרום לערבוב טוב יותר של התרופה ב-CSF. ישנן אופציות תכנון מרובות בעת מעבר ממינון פשוט ומתמשך ללוח זמנים תקופתי של מתן תרופות. חשיבות הבטיחות מעל לכל והרופא אמר להיזהר בהחלטה לגבי מינון התרופות ולגבי הגברת סך כל המינון, הניתן בפרק זמן של 24 שעות.

המלצת הפנל היא לקבוע תרופה יחידה בשביל להעריך את ההשפעה לראשונה לפני תחילת לוח זמנים של מינון גמיש, כשמדי יום ביומו ניתנות תרופות למכביר. מן הראוי, כי הרופא ישתמש בתגובת המטופל למינון מבחן המיסוך כקו מנחה לקביעת כמות התרופה. אם המטופל חווה השפעה ממושכת של מינון מבחן המיסוך, ממליץ הפנל על כמות של 25%-50% מזו של מינון מבחן המיסוך ככמות התחלתית.

מן הראוי גם, כי הרופא יביא בחשבון את המינון היומי הנוכחי בעת קביעת כמות התרופה. לדוגמא, אם הגיע סך כל המינון היומי במבחן המיסוך לשש מנות, אמור הרופא לקבוע אקוויוולנט, או מינון רב יותר, מזה של מבחן המיסוך. לאחר הערכת התגובה למינון תרופה זה יכול הרופא להגדיל את כמות המינון כדי להגיע להשפעה הרצויה ויכול לנקוט “צעדים” מעמיקים יותר, או לקבוע תרופות חזקות יותר.
עת שיטה זו נמצאת בשימוש, אמור הרופא לקבוע חלק מסך כל המינון (על דרך המשל, 15%-20%) בתור הכמות , אשר תינתן. הפנל ממליץ, כי אחוז זה מסך כל המינון היומי יחולק לארבע ויינתן במינונים שווים מדי שש שעות. ההגיון בתדירות מתבסס, על כך שהנתונים לגבי זריקה בחוליות מראים, כי סילוק ה- CSFהממוצע במחצית מחיי ה-Baclofen עומד על 1.51 שעות לאחר ארבע השעות הראשונות וכי סילוק ה- CSFהממוצע עומד בערך על 30 מיליליטר לשעה (15).

היחס בין התרופה לבין המינון הבסיסי אמור להתאים בהתבסס על עמידת המטופל בשינויי החומר והמינון. אנשים לרוב יגיעו לתועלת רפואית מקסימלית, כשיינתן למעלה מ-50% מסך כל המינון היומי בצורת תרופה. הרופא אמור לנקוט זהירות בקביעת כמות התרופה, עת נמצא קצה הקטטר בחלק העליון של בית החזה, או של הצוואר. אף על-פי שדרוש מחקר מעמיק יותר, הקונצנזוס של הפנל הוא, כי הדינמיקה של זרימת ה- CSFמשתנה, בהתאם למצב תעלת השדרה (38-45).

לוחות הזמנים של המינון מתבססים על “השעון” במשאבה האישית של המטופל. שעון זה מתואם עם בעל המקצוע בכל זמן, שבו נבדקת המשאבה. כשחל שינוי בלוח הזמנים, כמו חיסכון בזמן באור יום, או כמו טיול במרחבי הזמן, לא משתנה השעון במשאבה אוטומטית. השעון יתעדכן בהתערבות המתכנת בלבד. אצל מטופלים, אשר מקבלים תרופות על-פי לוח זמנים, חשוב להתאים את השעון לאחר שינוי המועד בשביל למנוע מנות כפולות, או עיכוב במתן התרופה. אצל מטופלים, אשר מקבלים תרופות במינון גמיש, יתכן, כי תזמון ה- MRI יהיה חשוב.

המשאבה מתחילה לפעול מחדש לפי הזמן, לא לפי רצף המינון, כך שיש אפשרות, כי מנה תתפספס, אם היא נתונה למועד, שבו הפסיקה חוגת המשאבה לפעול.

שימור הטיפול
הפנל ממליץ על ביצוע ITB במטופלים, אשר הטיפול בהם החל מחוץ לתחום שלכם, אותו חינוך, אשר הוזכר לעיל. הדבר כולל סקירה של מטרות הטיפול ב-ITB, סטנדרטים של תרגול הנהלים לקביעת תורים, בעת יצירת קשר עם האחראי, טווחי הטיטור, סימנים ותסמינים של מינון יתר ושל מינון נמוך מדי, בצורך היצמדות ללוחות הזמנים של מילוי המשאבה מחדש וצורך פוטנציאלי להפסיק את הטיפול עלולים למנוע מהמטופלים לשאת באחריות שלהם. הפנל ממליץ אף לאבחן ולבדוק את מערכת מתן התרופות כדי לוודא, מה מצב המשאבה, קצה הקטטר והגינות המערכת עד תחילת הטיפול.

כל המטופלים, אשר מטופלים ב-ITB, אמורים לקבל את המינון היומי, לוח זמנים של המינון ומועד להתראה על מאגר תרופות דל בכתב בכל בדיקה. לאלה אשר מקבלים תרופות במינון גמיש, מועדי קבלת המינונים שלהם ו/או ימות השבוע למינונים חלופיים אמורים אף הם להיוודע. חשוב לשים לב למטופלים, אשר מקבלים תרופות במינון גמיש, ששינויי המועדים עלולים להשפיע על מתן התרופה.

התאמת ה- MRI
ה- MRIשל מערכת העירוי של SynchroMed II (Medtronic Inc., Minneapolis,MN) מותאם עד 3.0 Tesla. השדה המגנטי של סורק ה- MRIיעצור זמנית את חוגת מנוע המשאבה ויעכב זמנית את עירוי התרופה למשך החשיפה ל-MRI. המשאבה תתחיל מחדש לפעול אוטומטית בצורה נורמלית עד תום החשיפה ל-MRI. ישנו הפוטנציאל לעיכוב רב בגילוי המשאבה לאחר התפזרות השדה המגנטי, מפני שחשיפה לשדה המגנטי של MRI עלולה לגרום לגלגלי השיניים של המנוע להפעיל לחץ יחד עם המשאבה באופן זמני ללא נזק תמידי (17). הפנל ממליץ על בדיקת המשאבה לאחר ה- MRIלווידוא, כי המשאבה, בעצם, פועלת בהתאם למינון שנקבע (46). במערכות מתן תרופות אחרות של IT, אשר פחות משמשות להתמודדות עם ספסטיות, יכולות לעלות סוגיות אחרות, הנוגעות לבטיחות ה-MRI.

החלפת משאבה ותיקון קטטר
בכל פעם, שבה נבדקת המשאבה, מתואר מרווח הזמן הנבחר בין ההחלפות (ERI). מה שמשקף את עוצמת הסוללה, אשר נשארה באמצעי. כאשר ה- ERIמתקרב, הכי טוב לתקף את שלמות המערכת המושתלת בטרם ההפניה לניתוח ולקבוע את מועד החלפת המשאבה שלושה עד שישה חודשים קודם לכן. הדבר מאפשר הפניה מתאימה להחלפת משאבה בלבד, או לבדיקת משאבה ותיקון קטטר, אם עולות סוגיות, הנוגעות לשלמות הקטטר. מלבד זאת, זיהוי מוקדם של הסוגיות, הנוגעות לפעילותו השוטופת של הקטטר, מפנות זמן להפחית את המינון כדי למזער את הסיכון למינון יתר, או למינון נמוך מדי, בזמן ההפניה לתיקון כירורגי של המערכת.
אם נקבע מועד לתיקון קטטר בגין חשד לתפקוד לקוי, ואולם בלא אישור לקיומו, ראוי מינון ה-ITB אשר מקבל המטופל, להפסיק להינתן לפני הניתוח. יש אף ערך לאבחון הקטנת המינון בהימצא תרחיש רפואי זה. אם המטופלים אינם מגלים סימנים של ספסטיות מוגברת, כשהמינון מופחת, הדבר מספק הוכחה נוספת, לכך שהמטופל מקבל מינון נמוך, או לכך שאינו מקבל ITB במערכת הנוכחית. הדבר מציע, כי הפוטנציאל לנסיגה נמוך לאור הגמילה מהתרופה כהכנה לתיקון כירורגי של המערכת.

מטופלים מוכרחים להתאשפז ולעבור מוניטור במהלך ניתוח לתיקון קטטר. מפאת הפוטנציאל לתפקוד לקוי של הקטטר, אשר משפיע על מתן התרופה, מינון ה-ITB, אשר ניתן בפועל לפני הניתוח, אינו ידוע וקיים סיכון למינון יתר, או למינון נמוך מדי, שלא בכוונה, כשהמערכת מתוקנת. בהתרחש שיבוש בקטטר הדאגה היא, כי המטופל מעולם לא קיבל את המינון המיועד, אשר נקבע, ושוב, אחרי הניתוח מתאים מינון מופחת לצד תצפית מקרוב. למטרת בטיחות המטופל מן הראוי, כי המשאבה תתחיל לפעול מחדש במינון ההתחלתי בחדר הניתוח וכי המטופל יאושפז בבית חולים בשביל לאבחן מינון יתר, או מינון נמוך מדי.

עת נקבע מועד לתיקון קטטר בגלל תפקוד לקוי, שאובחן, לצורך העניין, קטטר שבור, ועת המטופל אינו מקבל תרופות אל תוך הווריד, אמור המינון לפחות בבטחה למינון ההתחלתי לפני הניתוח לתיקון [קטטר] (או במהלכו). הפנל ממליץ להפעיל את המשאבה מחדש במינון ההתחלתי, אשר שימש לסכימת הטיטור ההתחלתית ועל אשפוז המטופל בבית חולים כדי לאבחן מינון יתר, או מינון נמוך מדי.

מסקנות
לעיתים תכופות נעוצה העילה להתמודדות עם הספסטיות בירידה תפקודית יותר מאשר במטרה למגר את הספסטיות כליל. ההתערבויות לטובת הטיפול בספסטיות אמורות להיות מותאמות אישית, בהתבסס על רמת הספסטיות, על היכולת התפקודית, על קיומן של השפעות שליליות ועל מטרות אישיות.
מינון ITB מהווה תהליך רב שלבי, אשר כרוך בהבנה בפרטי פרטים של מצב המטופל ושל התסמינים, אשר הוא מפגין, של תזמון תחילת הטיפול, של תדירות טיטור המינון ושל האגרסיביות שלו, של גמילה מתרופות נוגדות עוויתות, הניתנות דרך הפה, של קביעת המינון הטיפולי, של ניהול האמצעים ושל בדיקה שגרתית ומעמיקה של תגובת המטופל לטיפול. נוהל זה, אשר הוא הטוב ביותר, מהווה קו מנחה לקביעת מינון ITB בנסיון להתמודד עם סוגיות אלו ולסייע למזריקי ה-ITB בהפיכת השפעת הטיפול למקסימלית ובווידוא בטיחות המטופל.
סיכום הנהלים הטובים ביותר

● תחילת הטיפול ב-ITB בעת ההשתלה במערכת, שאליה מוזרק ה-IT, כאשר המינון מתבסס על התגובה לחומר, הניתן בראשית המיסוך.
● טיטור הטיפול בשלב המידי, שלאחר ההשתלה, בהתבסס על תגובות חיוביות ושליליות להתאמות המינון.
● המשך תהליך חינוך המטופל בשלבים ההתחלתיים של המינון ובשלבי הטיטור.
● שקילת משטרי מינון משתנה למען התמודדות עם דפוסי ספסטיות חריגים וכן למען הפיכת התגובה לטיפול לאופטימלית.
● שמירה על גישה עקבית למועדי מילוי המשאבה מחדש והחלפת סוללה.
● התאמת המינון בהתבסס על תוצאת כל הליכי איתור הבעיות והטיפול בהן לסוגיהם.

תודות
אנו רוצים להודות לדוקטור לינדה קראץ’ על תמיכתה בהתקיים סדנת הצוות. שרה סטפלס, MA, ELS, וליז דאברוזי, אשר סייעו בהכנת כתב יד זה.

עמדות הכותבים
כל הכותבים נטלו חלק בסדנת הפנל בת היומיים בנושא התרגולים הכי טובים ב-ITB וסייעו מבחינה מקצועית לדיונים, אשר נועדו לבסס קונצנזוס. כל הכותבים תרמו חוות דעת של מומחים, סקירה של כתב היד, הגהה שלו ובנו את הגרסה הסופית. דוקטור רוי ל. אדאיר היה ראש הצוות של הסדנה בנושא: מינון והתמודדות לטווח הארוך. דוקטור אהרון בוסטר ודוקטור מייקל סאולינו הנהיגו את הפנל בנושא התרגולים הכי טובים ב-ITB והיו עורכים ראשיים של הסקירה הסופית של כתב היד ואישרו אותו. Medtronic סיפקה תמיכה אדמיניסטרטיבית, תמיכה בעריכה וגם תמיכה כלכלית בסדנת הפנל.