לפי חוק בריאות ממלכתי קובע כי על המדינה לספק שירותי התפתחות הילד לילדים מגיל לידה עד גיל 18 הזקוקים לטיפול בשל בעיות התפתחויות ורפואיות זכאי הילד לקבל את הטיפולים מקופת החולים בה הוא מבוטח על פי אבחון הצוות המקצועי.
מושגי מפתח הקשורים בבעיות התפתחות
“הפרעה התפתחותית סומטית“ – פגיעה במערכת העצבים או במערכת שרירי השלד, הנובעת ממחלה או מתהליך הגורם לנכות תפקודית מתמשכת, כמו לדוגמה במקרה של שיתוק מוחין (CP).
“הפרעה התפתחותית מורכבת“ – ליקוי ביותר מתחום אחד בהתפתחות הילד, לרבות: ליקוי מוטורי, תחושתי, קוגניטיבי, שפתי, פסיכוסוציאלי או פסיכולוגי-רגשי.
“גורם רפואי מוסמך“ – רופאים מומחים בנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד או רופאי ילדים בעלי ניסיון על פי הגדרות משרד הבריאות.
“גורם מקצועי מוסמך“ – גורמים ממקצועות הבריאות בעלי ניסיון על פי הגדרות משרד הבריאות. בהגדרה הזאת נכללים: פיזיותרפיסטים, מרפאים בעיסוק, קלינאי תקשורת וצוותים פסיכוסוציאליים הכוללים עובדים סוציאליים ופסיכולוגים.
“סל שירותי התפתחות הילד“ – סל שירותים לאבחון ולטיפול עד גיל 9 שנים. לילדים עם לקות סומטית, סל השירותים ניתן עד גיל 18 שנים. לילדים הנמצאים במערכת החינוך המיוחד קיימת זכאות לתוספת בטיפולים, על פי הצורך שיקבע על ידי הגורם המקצועי המוסמך מטעם הקופה.
לתשומת לבכם,
ישנם מקרים שבהם ילדים זקוקים לטיפול של גורמים מקצועיים מתחום הבריאות או של גורמים פסיכוסוציאליים בשל בעיות רפואיות שאינן התפתחותיות, כמו לדוגמה לאחר ניתוח או תאונה. ילדים אלו יקבלו את הטיפול בהתאם לצורך הרפואי וללא תלות בזכאותם לסל השירותים ההתפתחותי.
איך מתבצע תהליך האבחון לבעיות התפתחות
יש להתחיל בתהליך האבחון באמצעות פנייה אל הרופא המטפל במקרים הבאים:
- אם ילדכם נולד כפג.
- אם קיימת היסטוריה משפחתית של קשיי התפתחות, מחלות נוירולוגיות, תסמונות או מומים מולדים.
- אם קיים איחור התפתחותי או חשד לפגיעה בכל אחד מהתחומים הבאים: מוטוריקה עדינה או גסה, הפרעות בתקשורת, איחור בלמידת השפה או בעיות התנהגות המלוות באיחור התפתחותי.
- אם קיים חשד להפרעת קשב וריכוז לפני גיל 6 שנים.
ילדים עם הפרעה התפתחותית מורכבת יאובחנו ויטופלו במכון או ביחידה המוכרים על ידי משרד הבריאות.
ילדים עד גיל 4 שנים עם חשד לעיכוב התפתחותי, יופנו לאבחון במכון מוכר להתפתחות הילד.
ילדים בגילים 4 עד 9 שנים, שאינם סובלים מהפרעה התפתחותית סומטית או מורכבת, יכולים לעבור אבחון על ידי גורם רפואי מוסמך גם לא במסגרת מכון או יחידה מוכרים.
מהם הטיפולים לבעיות התפתחות וכמה הם עולים
ילדים שאובחנו עם הפרעה התפתחותית סומטית, זכאים לקבל טיפול ללא עלות עד גיל 18, בהתאם לצורך ועד 3 טיפולים בשבוע.
מספר הטיפולים בילדים ללא בעיה התפתחותית סומטית ייקבעו בהתאם לגיל, לצרכים, למטרות וליעדים שהוצבו על ידי אנשי המקצוע, בהתאם לקביעת גורם רפואי מוסמך או גורם מקצועי מוסמך.
מהו המספר המרבי של טיפולים לבעיות התפתחות
גורם מקצועי מוסמך מטעם קופת החולים יקבע את תוכנית הטיפולים בהתאם לצרכים למטרות וליעדים שהציבו אנשי המקצוע.
- מגיל לידה עד גיל 3 שנים – בהתאם לצורך, לפי שיקול דעת רפואי מקצועי של מומחה בקופת החולים וללא הגבלה במספר הטיפולים.
- גילי 3 עד 6 שנים – בהתאם לצורך ולפי שיקול דעת רפואי מקצועי של מומחה בקופת החולים. מספר הטיפולים בשנה לא יעלה על 27 טיפולים למקצוע ועד 54 טיפולים לכלל המקצועות.
- גילי 6 עד 9 שנים – בהתאם לצורך ולפי שיקול דעת רפואי מקצועי של מומחה בקופת החולים. מספר הטיפולים בשנה לא יעלה על 9 טיפולים למקצוע, ועד 18 טיפולים לכלל המקצועות. אובחן לפני גיל 6 – ילד שפנה לאבחון לפני גיל 6 יהיה זכאי בשנה הראשונה לטיפול בו למספר הטיפולים שלהם היה זכאי ביום הפניה.
- גילי 6-9 שנים – יינתנו טיפולים בהתאם לצורך ולפי שיקול דעת רפואי מקצועי של הרופא המומחה מטעם הקופה זאת עד 9 טיפולים לשנה למקצוע ועד 18 טיפולים לשנה בכל המקצועות יחד.
- ילד שאובחן עם נכות התפתחותית סומאטית – זכאי לטיפולים לפי הצורך הרפואי וללא הגבלה במספרם.
- ● קופות החולים הגדילו באמצעות הביטוחים המשלימים את מספר הטיפולים שנקבע בחוק. ולכן רצוי לבדוק מה ההסדר הנהוג בקופת חולים שבה מבוטח הילד.
כמה עולים טיפולים לבעיות התפתחות
- ילדים עד גיל 3 שנים זכאים לקבל טיפול ללא עלות.
- ילדים מגיל 3 שנים שהוריהם מקבלים הבטחת הכנסה זכאים לקבל טיפול ללא עלות.
- ילד עד גיל 18 שאובחן עם נכות התפתחותית סומאטית – אין השתתפות כספית של ההורים.
- טיפול של צוות רב מקצועי יינתן תמורת השתתפות עצמית של המבוטח.
גובה ההשתתפות העצמית לילד בגיל 9-3 שאינו סובל מהפרעה התפתחותית סומטית, בגין שירותים מתחום התפתחות הילד, נקבע בסעיף 6 לתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ומתעדכן מדי שנה בהתאם למדד יוקר הבריאות.
הטיפולים הנוספים הניתנים באמצעות הביטוח המשלים, כרוכים גם הם בתשלום השתתפות עצמית, השונה מביטוח לביטוח. על בעלי הביטוח המשלים לבדוק מה גובה ההשתתפות העצמית הנהוג בביטוח שברשותם.
העלות המרבית לשירותים מתחום התפתחות הילד בגילים 3 עד 9 שנים קבועה בחוק (סעיף 6 לחלק השני בתוספת השנייה). סכום זה מתעדכן מעת לעת בהתאם להוראות החוק.
חשוב לדעת
- במקרה שקופות החולים מסרבות להעניק את הטיפולים הפרא רפואיים, ניתן לפנות לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות.
- קופות החולים מחויבות לשמור על רצף במתן שירותים בתחום התפתחות הילד, גם במקרה שחלים שינויים בהסכמים או בהסדרי הבחירה של קופת החולים עם נותן השירות. למידע נוסף, ראו שמירה על רציפות הטיפול (עקרון הרצף הטיפולי).
- הורה המבקש לתבוע את קופת החולים המבטחת, רשאי לפנות לבית הדין האזורי לעבודה באזור מגוריו.
הערה:
- במידה וקופות החולים מערימות קשיים על המשפחה. ניתן לפנות בכתב לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח ממלכתי
- בטלפונים 5400 * בפקס 02-5655981 רחוב ירמיהו 39 ירושלים מיקוד 9101002 בדוא”ל kvilot@moh.health.gov.il
פנייה לנותני שירותים פרטיים
במקרים מסויימים כשזמן ההמתנה עולה על 3 חודשים ממועד הפנייה, ניתן לפנות לנותני שירותים פרטיים במערך התפתחות הילד המוכרים על ידי משרד הבריאות (גם אם אינם קשורים בהסדר עם הקופה המבטחת וזו לא הפנתה את הילד אל נותן השירותים הספציפי), ולקבל החזר כספי.
ההחזר יינתן מקופת החולים בגין השירותים הפרטיים בכפוף לתעריפי משרד הבריאות ובתנאי שמספר הטיפולים לא חרג ממספר הטיפולים להם הילד זכאי (לבירור התעריף ניתן לחפש “התפתחות הילד” בקובץ התעריפון הממויין לפי שם).
החל מה-01.09.2020 תהיה זכאות להחזר על שירותים פרטיים רק במקרים הבאים:
- החזר על טיפולים למי שכבר היו זכאים להחזרים על טיפולים לפני כן
- החזר על אבחונים למטופלים חדשים
החל מה-01.09.2021 תהיה זכאות להחזר על שירותים פרטיים רק במקרים הבאים:
- החזר על טיפולים למי שכבר היו זכאים להחזרים על טיפולים לפני כן
- החזר על אבחון אוטיזם מעל גיל 9
החל מה-01.04.2022 תהיה זכאות להחזר על שירותים פרטיים רק במקרים הבאים:
- החזר על טיפולים למי שכבר היו זכאים להחזרים על טיפולים לפני כן, אם קופת החולים לא הציעה חלופה טיפולית ראויה.
- החזר על אבחון אוטיזם מעל גיל 9, אם קופת החולים לא הציעה חלופה אבחונית ראויה.
למידע נוסף ראו חוזר משרד הבריאות מיום 06.07.2020.
זכאות פגים, תינוקות וילדים עם סיכון לליקויים התפתחותיים
על היחידות לטיפול מיוחד ביילוד להפנות כל תינוק שנולד במשקל נמוך מ-1,500 גרם לבדיקה ולהערכה התפתחותית במכון מוכר להתפתחות הילד ושיקומו, זמן ההמתנה לא יעלה על שבועיים ממועד הפנייה. לפרטים נוספים ראו הפניה מוקדמת של פגים למכון להתפתחות הילד.
בנוסף, ישנה רשימת מקרים בהם משרד הבריאות ממליץ על הפניה מוקדמת למכונים להתפתחות הילד של יילודים, תינוקות וילדים בעלי סיכון לליקויים התפתחותיים. ראו בחוזר מינהל רפואה 28/2000 מיום 06.08.2000 בעניין הפניה מוקדמת למכון להתפתחות הילד של ילדים בעלי סיכון לליקויים התפתחותיים.
זכאות לשירותים בהתפתחות הילד לילדים על רצף האוטיזם
אוטיזם אינו הפרעה התפתחותית סומטית.
סל השירותים ניתן מרגע האבחון ועד גיל 18 שנים לילדים שאינם משתתפים בתכנית הטיפול הבריאותי המקדם (טב”ם) מטעם משרד הבריאות.
הסל יכלול עד שלוש שעות טיפול שבועיות מגורם מקצועי מוסמך במקצועות הבריאות בהתאם לצורך.
זכאות לאוכלוסיות נוספות
