גמלת ילד נכה עד גיל 3
גידול של ילד נכה עם ליקוי קשה כרוך בקשיים נפשיים וכלכליים משמעותיים, זאת לנוכח העומס הטיפולי הכבד הכרוך בגידולו. ביטוח לאומי מכיר בעומס זה ולכן הוא משתתף בהוצאות הכספיות של המשפחה, כדי לאפשר לילד לנהל אורח חיים תקין בחיק משפחתו והקהילה.
מהי גמלת ילד נכה?
גמלת ילד נכה היא קצבה חודשית המשולמת להורים לילדים בגילאים שונים, בהתאם לקריטריונים שנקבעו בחוק.גמלת ילד נכה משולמת לילדים מגיל 91 ימים (ולעתים מהלידה) עד גיל 18 שנים ו-3 חודשים, בהתאם לליקויים השונים.
מי זכאי?
- ילדים מגיל 91 ימים שזקוקים להשגחה של אדם אחר כדי למנוע מצבי סיכון לעצמם או לאחרים באופן שחורג מאד לגילם.
- ילדים מגיל 91 ימים (ולעתים כבר מגיל הלידה) שזקוקים לטיפול רפואי מיוחד או קבוע.
- ילדים מגיל 91 ימים עד גיל 3 עם עיכוב התפתחותי שלא מבצעים את רוב הפעולות ותנועות הראש, הגפיים והגו שבני גילם מסוגלים לבצע.
תנאי זכאות כלליים
כדי להיות זכאים לגמלת ילד נכה צריכים להתקיים התנאים הבאים:
- מדובר בילד של מבוטח תושב ישראל או של (מבוטח תושב ישראל שנפטר).
- ילדים שעלו לארץ בלי הוריהם עשויים להיות זכאים בתנאי שעלו עם מי שמונה להם כאפוטרופוס או עם בן משפחה שהוא אחד מאלה: אח/אחות, סבא/סבתא, דוד/דודה.
- הילד נמצא בישראל. בתנאים מסוימים תתאפשר זכאות לילדים שיצאו לחו”ל.
לאחר הגשת תביעה לגמלת ילד נכה, מתקיים דיון בוועדה רפואית הקובעת לגבי הזכאות לגמלה.
במקרים מסוימים ניתן לקבוע זכאות ללא נוכחות הילד בוועדה.
לילדים עד גיל 3 הוועדה בוחנת, בהתאם לנסיבות כל מקרה, את התחומים הבאים:
- עיכוב התפתחותי חמור שאינו מאפשר לילד לבצע את מרבית הפעולות ותנועות הראש, הגפיים והגו הרגילות אצל בני גילו. קביעת עיכוב התפתחותי מחייבת במרבית המקרים בדיקה של הילד בוועדה הרפואית.
- ליקוי מיוחד של ילד הזקוק להשגחה מתמדת (כגון מוגבלות שכלית, אלרגיה מסכנת חיים למזון או לקות ראייה).
- צורך בטיפול רפואי.
הרחבות לגבי אוכלוסיות זכאים לגמלת ילד נכה מ
- פגים
- תינוקות ופעוטות עם רמת תפקוד נמוכה
- ילדים עם שיתוק מוחין (CP)
- ילדים עם אלרגיה מסכנת חיים למזון
- ילדים עם אפילפסיה
- ילדים הזקוקים לטיפול רפואי מיוחד או קבוע
- ילדים החולים במחלות שריר ניווניות
- ילדים עם מחלה או תסמונת נדירה
- ילדים עם מוגבלות שכלית התפתחותית
- ילדים אוטיסטים
- ילדים המונשמים על-ידי מכונת הנשמה או טרכאוסטומיה
- ילדים עם הפרעת קשב וריכוז קשה
- ילדים עם הפרעות אכילה
- עיוורים ולקויי ראייה
- ילדים עם תסמונת דאון
- ילדים הזקוקים לסיוע בתקשורת
- ילדים חירשים וכבדי שמיעה
- ילדים המטופלים בדיאליזה
- ילדים שעברו השתלת איבר או מח עצם
- חולי לב
- ילדים עם לקות נפשית
- ילדים עם תסמונת כרומוזומלית
- חולי סוכרת
- חולי סרטן
- חולי אטקסיה טלנגיאקטזיה (AT)
- חולי סיסטיק פיברוזיס (CF)
- חולי גושה
תהליך לקבלת גמלת ילד נכה מתואר בתרשים הבא:
הגשת תביעה לגמלת ילד נכה |
ועדה רפואית לילד עד גיל 3 במקרים מסוימים ייתכן דיון בוועדה ללא נוכחות הילד |
אם התשובה חיובית ראו שעורי גמלה המוסד לביטוח לאומי |
אם אינכם מרוצים מהחלטת הוועדה הרפואית תוכלו לערער לוועדת ערער |
במידה ואתם לא מרוצים מהחלטת ועדת ערער תוכלו לערער בתוך 60 יום לבית הדין לעבודה |
שלבי ההליך
- לאחר הגשת התביעה, רופא מטעם המוסד לביטוח לאומי יבחן את המסמכים הרפואיים, ואם ההורה חתם על בקשה שהדיון בוועדה יתקיים ללא נוכחות הילד.
- בהתאם למסמכים ולאישור ההורה, תתקבל החלטה אם יש צורך לזמן את הילד לוועדה, או שניתן לקבוע זכאות ללא נוכחות הילד.
- במרבית המקרים, קביעת עיכוב התפתחותי מחייבת בדיקה של הילד בוועדה רפואית. אם הילד אינו יכול להגיע לוועדה בשל נכותו, יש לציין זאת בטופס התביעה, ובהתאם למצבו של הילד תיבדק האפשרות לבדוק אותו בביתו.
לקראת הדיון בוועדה
- אם לאחר שהוגשה התביעה נקבע כי נדרשת נוכחות הילד בוועדה, תישלח להורים הזמנה להגיע עם הילד לוועדה רפואית לצורך קביעת זכאותו לגמלה.
- על ההורים (או האפוטרופוס) של הילד להגיע אל הוועדה עם תעודת זהות או תעודה מזהה אחרת הנושאת תמונה.
- מומלץ להכין מראש בכתב את רשימת כל הליקויים, המחלות והקשיים בתפקוד שאותם מעוניינים להציג בפני הוועדה, כדי לצמצם את האפשרות שיישכחו ליקויים או מחלות מסוימים.
הכנת מסמכים רפואיים
- יש לארגן בצורה מסודרת את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים שלא צורפו לבקשה המקורית ולהכין העתקים שלהם (למקרה שיושארו בידי הוועדה).
- מסמכים רלוונטיים עשויים להיות חוות דעת רפואית, סיכומי מחלה, צילומי רנטגן ופענוחים של צילומים.
- אין צורך להביא מסמכים שכבר צורפו לטופס התביעה ונמסרו.
- יש להגיע לוועדה בליווי ההורה או האפוטרופוס של הילד. ניתן להגיע לוועדה עם מלווה, למידע נוסף ראו מלווה בוועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי.
- ניתן להגיע לוועדה גם בליווי של מתורגמן ובליווי עורך דין, שרשאי לייצג את הילד ולדבר בשמו.
- חשוב להגיע בשעה שנקבעה בהזמנה. יחד עם זאת, ייתכן עיכוב בזמנים ולעתים הכניסה לחדר הוועדה נקבעת שלא על-פי סדר הגעתם של הנבדקים.
- אם הילד או הוריו (או האפוטרופוס שלו) לא יכולים להגיע לוועדה במועד שנקבע, עליהם להודיע על כך מראש, שאם לא כן יוטל עליהם קנס. למידע נוסף ראו אי התייצבות לדיון בוועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי.
במהלך הדיון בוועדה
- בעת הכניסה לוועדה יוצגו חברי הוועדה על-ידי מזכיר הוועדה בשמם ובתוארם (בנוסף, חברי הוועדה עונדים תגי זיהוי).
- פירוט ליקויים, מחלות וקשיים –
- יש לפרט אם ישנם קשיים בתפקוד של התינוק או הילד.
- ניתן להיעזר ברשימת הליקויים והקשיים שהוכנה מראש ולהסתמך עליה.
- אין צורך לציין את הכאבים שמהם סובל הילד (כאבים וסבל אינם מעניקים אחוזי נכות). אולם אם לכאבים יש השפעה על התפקוד של הילד, יש לתאר את ההשפעה הזו.
- את הרשימה ניתן להגיש לעיון הרופא ולצרפה לדו”ח הוועדה.
- יש להגיש את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים שלא צורפו לבקשה המקורית לעיון הרופא ולצורך תיוק בדוח הוועדה.
- בסיום פירוט הליקויים והקשיים ולאחר הגשת המסמכים הרפואיים יש לחתום ולאשר את דוח הוועדה ולחתום על הסכמה שהתינוק או הילד ייבדק על-ידי הרופא.
בדיקה על-ידי רופא הוועדה
- הרופא ישוחח עם ההורה או האפוטרופוס של הילד, ויציג את השאלות המתבקשות כדי ללמוד על המחלה ותוצאותיה התפקודיות אצל הילד.
- הרופא יבדוק את הפעוט על-פי תפקודו, כדי להתרשם מהתנהגות הפעוט, וכן יבדוק אם הילד זקוק להשגחה של אדם אחר באופן קבוע.
- אם הרופא חש שאיכות הבדיקה הגופנית עשויה להיפגע כתוצאה מנוכחות ההורה/האפוטרופוס הוא רשאי לדרוש ממנו להמתין מחוץ לחדר בזמן הבדיקה.
- מותר לבקש שהבדיקה תיערך ללא נוכחות מזכיר הוועדה.
קביעת הזכאות לגמלה
- הזכאות לגמלה נקבעת בהתאם לניקוד שנצבר בבדיקה הרפואית.
- לפרטים נוספים על הניקוד שנקבע בבדיקת עיכוב התפתחותי, בהתאם לפעולות הנבדקות ולגילו של הילד, ראו באתר המוסד לביטוח לאומי.
בסיום הדיון בוועדה
- לאחר שהילד והוריו עוזבים את חדר הוועדה, יסכם הרופא את הממצאים, ויקבע אם ישנה זכאות לגמלה בהתאם למסמכים הרפואיים שבתיק התלונות של הילד והבדיקה שערך.
- אם לדעת הוועדה יש לעבור בדיקות רפואיות נוספות או להמציא מסמכים רפואיים נוספים לפני שתיקבע הזכאות, יישלח מכתב אל ההורים –
- במקרה שמדובר במסמכים רפואיים נוספים, על הורי הילד (או האפוטרופוס שלו) להמציא אותם ולהעביר אותם לוועדה.
- במקרה שמדובר בבדיקות רפואיות, יש לבצע את הבדיקות בקופת החולים שבה הילד מבוטח.
- עם קבלת החומר המבוקש, תקבע הוועדה לגבי הזכאות לגמלה (אין צורך להגיע שוב לוועדה).
מה עכשיו | לפרטים נוספים | הערות |
החלטת הוועדה | בתוך 45 ימים מיום שהתקבלה התביעה עם כל המסמכים הרלוונטים, תישלח לכם ההחלטה בצירוף פרוטוקול הוועדה הרפואית. | במקקרים שונים עשוייה להיקבע זכאות זמנים (מקרים רלוונטיים מפורטים בהרחבות הספציפיות לאוכלוסיית הזכאים).אם נקבעה נכות זמנית לקראת תום התקופה המוסד לביטוח לאומי יבקש חומר רפואי עדכני ויזמן לוועדה רפואית נוספת |
אם הזכאות אושרה הגמלה תשלם מהחודש שבו הוגשה התביעה | הגמלה תועבר לחשבון הבנק של הזכאים ב- 28 בכל חודש. | ראו באתר ביטוח לאומי שיעורי גמלה |
תשלום רטרואקטיבי | יתכן תשלום רטרואקטיבי לתקופה של שנה עד לפני הגשת התביעה התנאים המזכים לפי המועד המוקדם מבין אלה: המועד שבו הלקות של הילד החלה תועדו לראשונה ברשומה הרפואית שלוץ המועד שבו הלקות של הילד החלה לגרום לעומס טיפולי כבד ביותר, לדעת רופא מומחה ברפואת ילדים מטעם המוסד לביטוח לאומי. | לילד הזכאי לגמלה בשל עיכוב התפתחותי (עד גיל 3) ייתכן תשלום רטרואקטיבי עבור חצי שנה לכל היותר לפני הגשת התביעה.התשלום הרטואקטיבי אינו ניתן אוטומטיץ ורצוי לבקש בעת הגשת התביעה. |
אם אינכם מרוצים מההחלטה (למשל כשלא אושרה הזכאות, או שאושרה זכאות חלקית/זמנית), תוכלו לערער בתוך 90 יום מהיום שבו התקבלה ההחלטה. | ערער על החלטה ועדה רפואית | |
אם אינכם מרוצים מההחלטה של ועדת העררים תוכלו לערער בתוך 60 יום לבית הדין האזורי לעבודה. | ערעור על החלטת ועדה רפואית לערערים של המוסד לביטוח לאומי | תוכלו לבקש סיוע משפטי חינם מהאגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים |
אם ברצונכם לערער על החלטה של פקיד התביעות שאינה קשורה להחלטת הוועדה הרפואית – | ניתן להגיש בקשה לדיון בוועדת תביעות בתוך 6 חודשים מיום שהתקבלה דחיית הבקשה לגמלה על-ידי פקיד התביעות.לחלופין, או אם אינכם מרוצים מתוצאות הדיון בוועדת התביעות, תוכלו להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה- בתוך 12 חודשים מהיום שקיבלתם את ההודעה על החלטת פקיד התביעות בנושא הגמלה. | עדת התביעות מוסמכת רק להמליץ לפקיד התביעות לשקול את החלטתו מחדש (במקרים שתמצא זאת לנכון).בערעור לבית הדין האזורי לעבודה תוכלו לבקש סיוע משפטי חינם מהאגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים. |
ניתן להגיש תביעה חוזרת כעבור 6 חודשים, או אם חלה החמרה במצב הבריאותי – ללא תקופת המתנה. | הגשת תביעה חוזרת לגמלת ילד נכה |
החזר הוצאות
- ניתן להגיש בקשה לקבלת החזר עבור הוצאות שנגרמו עקב ההתייצבות בפני הוועדה (תחבורה, לינה, כלכלה והפסד זמן עבודה).
חשוב לדעת
- במקרה שקיימת היכרות קודמת עם רופא היושב בוועדה, כרופא מטפל או כרופא שנתן חוות דעת רפואית, לא ניתן לקיים את הוועדה. יש להודיע על כך למזכיר הוועדה ולקבל זימון לוועדה אחרת.
- הבדיקה הגופנית מיועדת רק לצורך קביעת הזכאות לגמלה, ולרופא מטעם הוועדה אין סמכות לדון בטיפול רפואי או להיענות לבקשות הקשורות לטיפול רפואי