בבית המשפט לענייני משפחה                                                                                                       א”פ  

ישראל ישראלי (ת.ז ———-)

כתובת: ———-;                                                             

                       טלפון: ———–; פקס: ———–

                                                                                                                                                   המבקש

       נ ג ד

היועץ המשפטי לממשלה

                משרד הרווחה – לשכת היועץ המשפטי

        קפלן 2, קריית הממשלה, ירושלים

        טל:  02-6752876. פקס: 02-5085580

                                                                                                                                        המשיב

בקשה למינוי תומך בקבלת החלטות לעניינים רכושיים/ אישיים/ רפואיים

בית המשפט הנכבד מתבקש למנות תומך/י החלטות עבורי בהתאם לסעיף 67ב לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות והכל כפי שיפורט להלן:

1. פרטי המבקש:

שם מלא:___________________  בעל/ת תעודת זהות______________________

שנת לידה:__________________ כתובת מגורים_________________________

טלפון: ___________________     כתובת מייל:__________________________

• פרטי מגיש הבקשה אם אינו המבקש עצמו:

שם מלא:___________________  בעל/ת תעודת זהות______________________

שנת לידה:__________________ כתובת מגורים_________________________

טלפון: ___________________  כתובת מייל____________________________

• הבקשה הוגשה בהסכמת המבקש (שים לב: יש לסמן רק במידה שהבקשה הוגשה על ידי אדם אחר שאינו המבקש, וכן יש לצרף לבקשה את נספח א’).
• נימוקים למינוי תומך החלטות (הסבר מדוע מתבקש מינוי תומך וככל שישנה מוגבלות נא לפרט):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• אני מבקש למנות כתומך/י החלטות את:
• אדם/אנשים מסוים/ים שאני מעוניין שיתמנה/ו:

(יש לצרף “כתב הסכמה של תומך ההחלטות המבוקש” המופיע בנספח ב’ עבור כל אחד מתומכי ההחלטות).

• תומך החלטות ראשון:

שם מלא:___________________  בעל/ת מספר זהות______________________

שנת לידה:__________________ כתובת מגורים_________________________

טלפון: ___________________ כתובת מייל____________________________

האם יש היכרות מוקדמת בין המבקש לבין התומך? אם כן, יש לציין את סוג ההכרות            ומשך הקשר:

______________________________________________________________

נא לנמק מדוע אדם זה מתאים לתפקיד התומך:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

מספר האנשים להם האדם משמש תומך החלטות נכון ליום הגשת הבקשה: _________

• תומך החלטות שני:

שם מלא:___________________  בעל/ת מספר זהות______________________

שנת לידה:__________________ כתובת מגורים_________________________

טלפון: ___________________ כתובת מייל____________________________

האם יש היכרות מוקדמת בין המבקש לבין התומך? אם כן, יש לציין את סוג ההכרות            ומשך הקשר:

______________________________________________________________

נא לנמק מדוע אדם זה מתאים לתפקיד התומך:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

מספר האנשים להם האדם משמש תומך החלטות נכון ליום הגשת הבקשה: _________

• תומך החלטות שלישי:

שם מלא:___________________  בעל/ת מספר זהות______________________

שנת לידה:__________________ כתובת מגורים_________________________

טלפון: ___________________ כתובת מייל____________________________

האם יש היכרות מוקדמת בין המבקש לבין התומך? אם כן, יש לציין את סוג ההכרות            ומשך הקשר:

______________________________________________________________

נא לנמק מדוע אדם זה מתאים לתפקיד התומך:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

מספר האנשים להם האדם משמש תומך החלטות נכון ליום הגשת הבקשה: _________

• אין לי מועמד לתפקיד התומך. אבקש מבית המשפט לסייע לי באיתור תומך.

• אני מבקש למנות תומך/י החלטות לעניינים הבאים:
• כלל ענייניי.
• עניינים רכושיים (למשל: ניהול חשבון בנק, התנהלות כלכלית שוטפת, חסכונות, פנסיה וקופות גמל, נכסים): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
• עניינים אישיים (למשל: פנאי, מגורים, לימודים, בחירת מקצוע):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• עניינים רפואיים (למשל: לקיחת תרופות, הליכים רפואיים, טיפול רגשי/ פסיכיאטרי):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• עניין מסוים: _____________________________________________________

• אני מבקש כי לתומך/י ההחלטות יהיו הסמכויות הבאות (סמן ופרט לגבי מהות התמיכה):
• לפנות לכל גורם ולקבל מידע בשמי. פירוט:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• לסייע לי בהבנת המידע הנדרש לי לשם קבלת החלטות, לרבות החלופות האפשריות והשלכותיהן ולהסביר לי את כל אלה בשפה פשוטה וברורה המובנת לי ותוך שימוש באמצעי עזר שברשותו ובכל דרך אפשרית הסבירה בנסיבות העניין. פירוט:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• לסייע לי בביטוי רצונותיי והחלטותיי כלפי צדדים שלישיים. פירוט:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• לבצע בשמי, לבקשתי, פעולות לשם מימוש החלטותיי ומיצוי זכויותיי. פירוט:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• אני מבקש כי מינוי תומך/י ההחלטות יהיה לתקופה של:
• למשך ___ חודשים.
• לתקופה בלתי מוגבלת.
• שמיעה בפני בית המשפט:
• ברצוני להישמע בפני בית המשפט
• אין ברצוני להישמע בפני בית המשפט
• מצורפים בזאת מספר מסמכים המחזקים את הבקשה:
• מכתב הסכמה של התומך/ים לשמש בתפקיד (נספח ב’).
• חוות דעת מקצועיות שתומכות בבקשה (רשות).
• אני מצהיר כי השתתפתי בפגישת מידע ותיאום שנערכה לעניין מינוי תומך החלטות ביום _______.
• מן הדין ומן הצדק להיענות לבקשתי.

ידוע לי כי בית המשפט עשוי לבקש תסקיר עובד סוציאלי לסדרי דין.

                                                                                                                     ________________

היום: __________                                                                                        שם מלא המבקש

נספח א’

כתב הסכמה של המבקש

אני החתום/ה מטה מאשר/ת את הסכמתי להגשת בקשה למינוי תומך/ת החלטות עבורי, כמפורט בבקשה זו.

אני מודע/ת למתחייב ממינוי לתפקיד זה כמשתמע מסעיף 67ב לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ”ב-1962.

שם מלא:___________________  מספר זהות______________________

חתימה: ___________________ תאריך __________

——————————————————————————

נספח ב’

כתב הסכמה של תומך/ת ההחלטות המבוקש/ת

אני החתום/ה מטה מאשר/ת את הסכמתי להתמנות כתומך/ת החלטות עבור:

שם מלא ____________________ מספר זהות ____________________.

אני מצהיר כי השתתפתי בפגישת מידע ותיאום שנערכה ביום _________.

אני מודע/ת למתחייב ממינוי לתפקיד זה כמשתמע מסעיף 67ב לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ”ב-1962.

שם מלא:___________________  מספר זהות______________________

חתימה: ___________________ תאריך __________