טיפול שיניים CP – מרפאת השיניים בבית איזי שפירא

חזון וייעוד
הרעיון שהוביל להקמת מרפאת השיניים בבית איזי שפירא נבע מן האמונה כי לאנשים עם מוגבלות הזכות לקבלת שירותי בריאות ברמה ובאיכות גבוהה ככל אדם אחר. כמו גם מן הגישה המכירה במאפיינים ובצרכים הייחודיים של אנשים עם מוגבלות והצורך בידע ייחודי הנדרש כדי לתת להם מענה מותאם ראוי ואיכותי.

מרפאת השיניים של בית איזי שפירא פועלת למתן שירות דנטלי ממוקד אדם, מקיף ומיטבי בקהילה עבור אנשים עם מוגבלות. ההנחה הערכית היא כי טיפול צריך להיות “עם” ולא “על”. המרפאה פועלת לקידום טיפול דנטלי מותאם, נגיש ואיכותי לאנשים עם מוגבלות הכולל מענה רחב ורב מקצועי תחת קורת גג אחת.

המרפאה משמשת כמרכז לפיתוח דרכי טיפול ייעודיות וחדשניות ומעודדת למידה ורכישת ידע וכלים בתחום רפואת השיניים עבור אנשים עם מוגבלות. כל זאת לאור ערכים של כבוד האדם, בחירה, שוויון ומצוינות.

תפיסה ערכית

הגישה הערכית והמקצועית במרפאת השיניים בבית איזי שפירא הינה להימנע ככל הניתן מביצוע טיפולים בהרדמה כללית ותחת זאת להגביר השתתפות של מקבל השירות בעזרת הכלים הייחודיים שפותחו במרפאה ומיושמים בה. בנוסף להשלכות הרפואיות הנלוות לטיפול דנטלי תחת הרדמה כללית, ישנם גם היבטים ערכיים הראויים להתייחסות ואשר תומכים בגישה הנהוגה במרפאה.

גישת שירות ממוקד אדם רואה במקבל השירות שותף אקטיבי בעל רצונות, רגישויות ובחירה. כל אלה אינם מתאפשרים במצבים של טיפול תחת הרדמה כללית. ברוח ערך השוויון המנחה את עבודתנו, כשם שאחוז המטופלים בהרדמה כללית באוכלוסייה הכללית נמוך יחסית, כך יש לשאוף להימנעות מירבית מטיפול בהרדמה כללית גם בקרב אנשים עם מוגבלות. אנו רואים בביטויים של התנהגות מאתגרת, העלולים לבוא לידי ביטוי במהלך הטיפול, שפה באמצעותה מנסה המטופל לדווח על רצונותיו, על תחושותיו ועל צרכיו. לפיכך, במקום לדכא ביטויים התנהגותיים אלה באמצעות הרדמה, הצוות מגלה גישה אמפתית המכוונת להתחקות אחר העדפותיו של המטופל ולהתאים באופן מיטבי מענים לצרכים ורצונות אלה.

ניסיוננו מלמד כי תועלות רבות צומחות למטופל מגישה טיפולית זו וביניהן:
• למידה והתמודדות עם אתגרים – השתתפות פעילה של מטופל בקבלת שירות דנטלי מהווה הזדמנות עבורו ללמידת דרכי התמודדות עם קשיים ואתגרים וצמצום תלותו בתיווך חיצוני להרגעה ולהכוונה עצמית.
• למידה מהצלחות – כאשר המטופל חווה הצלחה ונוטל חלק פעיל ביישום הטיפול הדנטלי, קיים סיכוי רב יותר לשיפור יכולת ההתמודדות שלו בטיפולים הבאים ובתחומי חיים נוספים. הצוות גם פועל על מנת לשקף לו את הצלחותיו הקודמות בטיפולים הבאים.
הגברת בחירה – מטופלים רבים המגיעים לקבלת שירות חווים בחיי היום יום הגנת יתר מצד דמויות רבות בסביבתם. בעזרת שיתוף המטופל בתהליך הדנטלי, אנו מעודדים אותו להביע את צרכיו ורצונותיו ומפחיתים את תלותו בסביבה.

טיפול ממוקד אדם דורש פניות של הצוות, זמן ומשאבים מתוך כוונה לאפשר למטופל להסתגל למרפאה, לצוות ולתהליך הטיפולי תוך שהוא מודע ומשתתף באופן פעיל במידת האפשר. טיפולים בהרדמה כללית ייעשו במקרים בהם ניכר כי זהו המוצא האחרון במתן שירות לטובת המטופל. ואכן שיעור הטיפול בהרדמה כללית במרפאת השיניים בבית איזי שפירא הינו כ- 6% בהשוואה לכ- 50% טיפולים בהרדמה כללית בקרב אנשים עם מוגבלויות במרפאות אחרות בעולם

השירותים הניתנים במרפאה

המרפאה עוסקת בארבעה תחומים עיקריים :

1. הדרכה והקניית הרגלי הגיינה נכונים:
   צוות המרפאה מייחס חשיבות עליונה לחינוך לבריאות הפה והשיניים, תזונה נכונה ומאוזנת ומניעת היווצרות מחלות כגון עששת ומחלות חניכיים. גישת העבודה היא יזומה של מניעה באמצעות הדרכה ואיתור מוקדם. זאת בכדי למנוע התפתחות של בעיות דנטליות והגעה מאוחרת לטיפול שתתבטא בכאב
   ועלולה להיות קשה יותר לטיפול. על כן, צוות המרפאה מעודד את מקבלי השירות להגיע בצורה סדירה לבדיקה וצילומים כל שנה ולטיפולי הסרת אבנית לפי הצורך (לעיתים נדרש טיפול כל 3-4 חודשים). רופאי השיניים והשינניות במרפאתנו מקפידים לתת הדרכה מותאמת לצחצוח שיניים נכון ואפקטיבי במקרים מסוימים הנחיות תזונה מותאמות.
2. טיפולי שיניים:
   בדיקה, טיפולים משמרים (סתימות, טיפולי שורש ועקירות) ושיקום.
3. שתלים ושיקום על גבי שתלים:
   תחום נוסף בו מרפאת השיניים של בית איזי שפירא הייתה פורצת דרך היה תחום השתלים. במקרים רבים אנשים עם מוגבלות מאבדים את שיניהם כבר מגיל צעיר יחסית ויש צורך למצוא פתרון מתאים עבורם. בעבר אנשי מקצוע רבים סברו כי אין הצדקה לשיקום על גבי שתלים בטיפול באנשים עם מוגבלות והשיקום המקובל היה בעזרת מכשירים נשלפים (תותבות). אנשי מקצוע בתחום רפואת השיניים התנגדו לשיקום על גבי שתלים בשל תפיסות מקצועיות ובשל עלויות הטיפול ביחס לתועלת הצפויה. אחת הטענות היתה כי הצלחת טיפול איכותי ומתקדם זה תלויה במידה רבה בשמירה על היגיינת הפה וכי רוב המטופלים התקשו במשימה זו. הרעיון של שיקום קבוע על גבי שתלים במרפאת השיניים בבית איזי שפירא עלה מהקושי של חלק מהמטופלים להסתגל לתותבות והתפיסה המקצועית כי שיניים קבועות תהיינה מועילות יותר עבורם.
4. המעקבים אחר ההשתלות הראשונות במרפאה בבית איזי שפירא הראו שלשיקום על גבי שתלים למטופלים נרשמו אחוזי ההצלחה דומים לאלו המתייחסים לשיקום על גבי שתלים בקרב אנשים ללא מוגבלות. זאת על אף שלכאורה נראה היה כי למטופלים שלנו תנאי פתיחה נחותים ופרוגנוזת הצלחה מועטה. לאור זאת תפיסתנו המקצועית היתה כי אין מקום למנוע שיקום על גבי שתלים על אף הקושי
   לשמירה על הגיינה בקרב אנשים עם מוגבלות כשם שלא נמנע טיפול זה במצבים אחרים המורידים את אחוזי ההצלחה של טיפול כזה (כגון עישון). לאור כל זאת ובשל החשיבות הרבה שראינו להוספת תחום טיפולי זה למרפאה, ד”ר אודי יוגב ז”ל (מי ששימש כמנהל המרפאה במשך שנים רבות) יזם והוביל את הכנסת תחום השיקום על גבי שתלים למרפאתנו. יוזמה זו חיזקה את יכולתנו ליישם את העיקרון של שוויון בסוג ואיכות השירות לאנשים עם מוגבלות. כיום שיטת טיפול זו נפוצה ומקובלת גם במרפאות נוספות והפכה להיות חלק משגרת הטיפול והשיקום הרגילה.
5. אורתודנטיה (יישור שיניים):
   אורתודונטיה היא התמחות ברפואת שיניים העוסקת ביישור שיניים ולסתות. האורתודונטיה נפוצה מאד בקרב ילדים וכיום אף בקרב האוכלוסייה המבוגרת. לאורתודנטיה יש חשיבות רפואית כמו גם חשיבות אסתטית. פיתוח התחום במרפאה החל בשיתוף עם המחלקה לאורתודונטיה בבית הספר לרפואת שיניים של אוניברסיטת תל-אביב. לאחר מספר שנים הוחלט להכפיף את השירות תחת גג המרפאה וכיום השירות ניתן במלואו במרפאה על ידי מומחים לאורתודונטיה. המרפאה נחלה הצלחות רבות בתחום זה, שהופך ליותר ויותר פופולרי בקרב אנשים עם מוגבלות. במהלך השנים צוות המרפאה פיתח שיטות ייחודיות כדי להתמודד עם אתגרים הקשורים במאפיינים ייחודיים של מקבלי השירות אשר חלקם עם מוגבלות מורכבת או רגישות תחושתית המקשה עליהם לשתף פעולה בתהליך טיפולי ארוך ומורכב. מסיבה זו, בחירת המועמדים המתאימים לטיפול אורתודנטי דורשת מיומנות אבחנה גבוהה. הניסיון שנצבר במרפאה איפשר עם השנים להרחיב את מעגל הנהנים מטיפול זה. גם כאן העיקרון המנחה הוא העיקרון של מתן שירות זהה למקובל בקרב אנשים ללא מוגבלות.

טיפול בהרדמה כללית:
הטיפול תחת הרדמה כללית הינו אחת הדרכים לביצוע טיפול דנטלי. הבחירה בשיטת טיפול זו נעשית לאחר הפעלת שיקול דעת מעמיק מצד הצוות הרפואי תוך שיתוף המטופל (במידת האפשר), שיתוף בני משפחתו (או האפוטרופוס החוקי) והצוות המטפל שלו. טיפול שיניים תחת הרדמה כללית מצריך צוות מאד מיומן, בעל הכשרה מתאימה וניסיון רב. טיפול שיניים בהרדמה כללית מתאים לאנשים עם מוגבלות שלא ניתן לטפל בהם בדרך אחרת בשל סיבות התנהגותיות שמונעות שיתוף פעולה בקבלת הטיפול. בקרב אנשים עם מוגבלות כלי זה נמצא בשימוש נרחב יותר מאשר טיפול באנשים ללא מוגבלות. לפי מחקר שנערך בשנת 2019, כ- 50% מהמטופלים עם מוגבלות שמגיעים למרפאות שיניים לא מותאמות, מופנים לטיפול בהרדמה כללית ((Akpinar, 2019.

מודל העבודה במרפאת בית איזי שפירא שואף לצמצמם את השימוש בהרדמה כללית ורק כ- %6 ממטופלי המרפאה בבית איזי שפירא מופנים לטיפול בהרדמה כללית. עבור מטופלים להם קושי בשיתוף פעולה ובנוסף צורך בהיקף טיפולים נרחב, הרדמה כללית תאפשר את ביצוע הטיפול המתוכנן באיכות גבוהה, תוך פרק זמן קצר. במקרים בהם מצבם הבריאותי הכללי של מקבלי השירות אינו עומד בקריטריונים שנקבעו על-ידי משרד הבריאות לקבלת טיפול במרפאה קהילתית, הם מופנים למרפאות במסגרת בבתי חולים.

נגישות המרפאה

מרפאת השיניים נבנתה מתוך התחשבות בצרכים הפיזיים של מטופליה, ללא מדרגות ועם מפתחים רחבים. המרפאה כוללת חדר המתנה ושני חדרי טיפול מרווחים המותאמים גם לאנשים עם כסאות גלגלים. כמו כן

המרפאה פועלת על פי כללי רישוי משרד הבריאות לטיפולי שיניים בהרדמה כללית שקובעים סייגים ודרישות הנוגעים למבנה, כגון פתחי חירום רחבים המאפשרים הכנסת אלונקה ואפשרות הגעה קרובה לרכב חירום.

בנוסף, מתבצעת התאמת הסביבה הרב-חושית במרפאה לצרכי מקבלי השירות. למשל הוצב “עמוד בועות עם רטט” בחדר ההמתנה על מנת להשרות אווירה נעימה באופן שיפעיל את חושי המטופל, ייצור רגיעה ובכך יגדיל את שיתוף הפעולה מצד מקבל השירות. קירות המרפאה נצבעו בצבעים רגועים ונבחר ריהוט מתאים. כל זאת במטרה להקל על ההמתנה ולאפשר הרפיית מתח לקראת הטיפול.

לאורך 32 שנות עבודת מרפאת השיניים בבית איזי שפירא פותח מודל עבודה לשירות ממוקד אדם. גישה זו הביאה לשיתוף פעולה מירבי מצד מקבלי שירות ולהפחתת הצורך בשימוש בהרדמה כללית במהלך טיפולים. טיפול ממוקד אדם משמעו – כבוד למקבל השירות כאדם, גישה אמפתית וחוסר שיפוטיות ובניית אמון ושקיפות במהלך הטיפול (Rogers, 1951). גישה זו רואה זכות וחובה למטפל, לראות בעצמו נותן שירות המנהל שיח “עם” מקבל השירות ולא “עליו”.

נותן השירות מחויב להיות קשוב לצרכיו ולהעדפותיו של מקבל השירות ולהתמקד יותר בחוזקותיו ופחות במוגבלותו. שירות דנטלי ממוקד אדם מחייב ביצוע התאמות בתשתיות הפיזיות, החושיות, התקשורתיות והתרבותיות עבור מקבל השירות. המידע למקבל השירות מונגש לו קוגניטיבית, במידת האפשר. השיח עמו מתייחס למרכיבי מהלך הטיפול בשפה פשוטה התואמת את יכולותיו הקוגניטיביות. טיפול בגישה זו מגביר מוטיבציה לטיפול ובחירה ורואה בבניית אמון ערך מרכזי. מודל עבודה ייחודי זה, מרכיביו ואופן הפעלתו יפורטו במדריך זה. בעבודתנו נוכחנו כי בכוחה של גישה מקצועית-ערכית זו להפוך את חוויית הטיפול הדנטלי למכבדת, מצמצמת חרדה ומגבירה שליטה ושיתוף פעולה של מקבל השירות במהלך מתן הטיפול.

מאפיינים וצרכים דנטליים ייחודיים C.P

על אף שלמוגבלות פיזית גורמים רבים, שיתוק מוחין היא הנכות המולדת השכיחה ביותר אשר נגרמת כתוצאה מפגיעה מוחית בשלבים המוקדמים של התפתחות המוח וגורמת ללקות תנועתית, חושית, תפיסתית, תקשורתית והתנהגותית. בחלק מהמקרים קיימים אתגרים נוספים כגון אפילפסיה, בעיות שמיעה, ראייה, דיבור ומוגבלות שכלית Jan, 2006)).

לאנשים עם לקויות פיזיות מאפיינים ייחודיים כמו קשיים בבליעה וריור כתוצאה מתפקוד שרירי לקוי. ביטוי לכך ניתן למצוא בשכיחות גבוהה של בעיות סגר שמקורן בהיפוטוניה של השרירים באזור הפה, תנועות לא מותאמות בין הלסתות, שפתיים ולשון. במעל ל-50% מהמקרים קיים מנח פה פתוח בזמן מנוחה וחוסר יכולת לסגור את השפתיים, דחיפת לשון ונשימת פה.

נשימת פה ומוגבלות בתנועת הרקמות הרכות משפיעות לרעה על המצב הפריודונטלי וגורמות למחלות חניכיים. בנוסף לכך, שימוש בתרופה Phentoin שניתנת לטיפול באפילפסיה גורמת לPapilary hyperplastic gingivitis- (הגדלה של החניכיים). הגיינה אוראלית לקויה לעיתים כתוצאה מחוסר יכולת מוטורית, נמנית אף היא כגורם למחלות חניכיים.
תופעה שכיחה נוספת הינה ברוקסיזם. ברוקסיזם הינו הרגל שמתבטא בשחיקת שיניים וגורם להשתטחות משטחי הלעיסה. הרגל זה קשור לשינויים בחישה העצמית של הפריודונטיום (חלקים אנטומיים סביב השן)
שקיימים בשכיחות גבוהה בשיתוק מוחין. כתוצאה משחיקת השיניים יתכנו גם הפרעות במפרק הלסת (Wasnik et al., 2020).

אנשים עם מוגבלות פיזית עלולים להיות מועדים יותר לפגיעות וחבלות. מטופלים עם שיתוק מוחין יתאפיינו בתנועות ראש בלתי נשלטות, דבר אשר עלול לגרום לטראומות דנטליות בעקבות מגע עם חפצים או משטחים קשים. בנוסף לכך, מבנה הקשת המקסילרית לרוב מחודד עם חיך עמוק והשיניים החותכות העליונות בולטות. סיבה נוספת היא שכיחות גבוהה של פרכוסים אשר גורמים לנפילות וכתוצאה מכך לשברים ופגיעה בשיניים.
ארוזיה דנטלית מוגדרת כאיבוד פרוגרסיבי ובלתי הפיך של הרקמות הקשות של השן כתוצאה מתהליך כימי של המסת האמאייל על ידי חומצות, במקרים של שיתוק מוחין עקב reflux כתוצאה ממחלת GERD. גורם נוסף לארוזיה הינו קשיים בבליעה ומחלות זיהומיות נשימתיות וגם צריכה מוגברת של משקאות קלים (Wasnik et al., 2020).

עששת בשכיחות גבוה קיימת במקרים בהם קיים חוסר בטיפול אשר מוביל לאיבוד מוקדם של המשנן הנשיר ובקיעה מוקדמת של הניבים והמלתעות.

אתגרים ייחודיים ודרכי התערבות

במקרים בהם מטופלים עם לקות פיזית מתניידים בכיסא גלגלים ניתן לבצע את הטיפול בכיסא הגלגלים בו הם יושבים. ניתן להשתמש במשענת ראש כפולה או כרית לתמיכה. קיימים גם התקנים ייעודיים להטיית כיסא הגלגלים, דבר שמאפשר את הטיפול בכיסא. במידה ולא ניתן לטפל על כיסא הגלגלים ויש צורך בהעברת מקבל השירות לכיסא הדנטלי, ניתן להשתמש במנוף או בלוח העברה בין כיסא הגלגלים לכיסא הדנטלי.
חרדה מסביבת המרפאה ומהטיפול הדנטלי עלולה להגביר ספסטיות אשר תגרום לקשיים נוספים במהלך הטיפול. ניתן להמליץ לפנות לרופא משפחה ולשקול העזרות בתרופות נוגדות חרדה כגון דיאזפם שעשויות להקל על המטופל.

במידת הצורך, מומלץ להשתמש בעזרים כמו Papoose (“חיבוקית”) לצורך ייצוב התנועות הבלתי נשלטות ולתחושת בטחון ובטיחות בזמן הטיפול.

במטופלים עם לקות פיזית, קיימת חשיבות רבה מאוד לרפואת שיניים מונעת על ידי הדרכה לתזונה נכונה, הגיינה אורלית, שימוש במברשת שיניים חשמלית במקרים בהם קיים קושי במיומנות ידנית. כמו כן, אפליקציה של פלואור בשלבים מוקדמים עשויה לסייע משמעותית במניעה וכן הדרכת הורים למניעת טראומות דנטליות באמצעות ריפוד משטחים קשים ושימוש באמצעים מניעתיים כמו מגן פה. ברוקסיזם
ושחיקת שיניים ניתן למתן באמצעות טיפולים משמרים, שינויים במנשך, שימוש בקיבועים ובעזרת טיפולים תרופתיים.