מדוע יש צורך במעקב אחר מפרק הירך ?

ילדים עם שיתוק מוחין נמצאים בסיכון מוגבר לפריקת ירך. תת פריקה של הירך או “סבלוקסציה”, היא תזוזה הדרגתית של ראש הירך (קולית, צורת כדור) מהאצטבולום (מרחשת או שקע). כפי שאפשר לראות בצילום הרנטגן למטה, תת פריקה מתקדמת יכולה להוביל למצב של פריקת ירך מלאה כאשר הקולית יוצאת לגמרי מהשקע.

תת פריקה או פריקה מלאה של הירך יכולה לגרום לכאב ובעיות בהליכה, עמידה וישיבה. זיהוי מוקדם של תת פריקה בירך בצילום רנטגן יכול לגלות בעיות “שקטות” בירך שעדיין לא גורמות לסימפטומים. התערבויות מוקדמות מביאות לתוצאות טובות יותר.  

זיהוי מוקדם של תת פריקה מאפשר לטפל בה לפני שהיא גורמת לכאב או ירידה בתפקוד.

ההחלטה לטפל בתת פריקה של הירך צריכה להיעשות על ידי הורי הילד תוך התייעצות עם אורתופד ילדים מנתח.

References:

1. Hägglund G, Alriksson-Schmidt A, Lauge-Pedersen H

Rodby-Bousquet E, Wagner P, Westbom L. Prevention of

dislocation of the hip in children with cerebral palsy: 20-

year results of a population-based prevention

programme. Bone Joint J. 2014 Nov;96-B(11):1546-52.

Abstract available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25371472

 2. Australian Hip Surveillance Guidelines for Children with

Cerebral Palsy 2014.

Available from:

http://ausacpdm.org.au/professionals/hipsurveillance/australian-hip-surveillance-guidelines/

מהו מעקב אחר מפרק הירך ?

ילדים עם CP נמצאים בסיכון גבוה לפתח בעיות ירכיים מתקדמות. מעקב אחר מפרק הירך הינו תכנית קבועה לבדיקות קליניות וצילומי רנטגן שגרתיים כדי לזהות בעיות ירכיים “שקטות” כך שיתאפר לטפל בהן מוקדם יותר ובאופן יעיל יותר. למעקב אחר מפרק הירך יש רקורד מוכח בשיפור תפקוד של ילדים, במחקרים באיכות גבוהה ומבוססי אוכלוסייה. מעקב אחר מפרק הירך הולך ונעשה הסטנדרט הטיפולי לילדים עם CP ברחבי העולם.

זיהוי מוקדם של תת פריקה באמצעות קווים מנחים למעקב שפותחו בשוודיה ובאוסטרליה הביא לירידה ואפילו למניעה של פריקת ירך מלאה אצל ילדים עם CP. תכנית למעקב אחר מפרק הירך הצליחה למנוע פריקות ירך באוכלוסייה לאחר 20 שנה כמו שאפשר לראות כאן:

הבדיקה הקלינית החשובה ביותר היא מדידת המרחק המקסימלי שהרגל יכולה להגיע בכיוון החוצה מהגוף, או “אבדוקציה של הירך”. הזווית בצבע ירוק המופיעה באיור למטה היא זווית האבדוקציה של ירך שמאל של הילד:

אם זווית האבדוקציה של אחת מהירכיים נמוכה מ-30 מעלות, יש צורך בבדיקה של הילד על ידי  אורתופד ילדים מנתח.

המדד החשוב ביותר בצילום רנטגן הוא אחוז המיגרציה של הירך ממקומה או אחוז ראש הירך (הקולית) שנמצא מחוץ לגבולות האצטבולום (הקו הירוק) :

יש סיכון מוגבר לפריקת ירך מתקדמת אם שיעור המיגרציה הוא 30% או יותר.

יש לפנות עם הילד למנתח אורתופד ילדים לדיון על המשך טיפול במקרים אלו:

• המיגרציה בצילום רנטגן גבוהה מ-30%
• זווית האבדוקציה של הירך נמוכה מ-30 מעלות
• יש כאב בירך או ירידה בתפקוד
• יש התדרדרות בתנועתיות הירך
• יש אסימטריה בתנועת הירכיים (צד אחד יכול לנוע פחות מהצד השני )

References:

1. Parrott J, Boyd RN, Dobson F, Lancaster A, Love S, Oates J, Wolfe

R, Nattrass GR, Graham HK. Hip displacement in spastic cerebral

palsy: repeatability of radiological measurement. J Pediatr Orthop.

2002;22:660-667.

Abstract available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12198471

Reimers J. The stability of the hip in children: a radiological study .2

of results of muscle surgery in cerebral palsy. Acta Orthop Scand.

1980;184:1-100.

: Available from

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6930145

מי נמצא בסיכון?

תת פריקת ירך היא בין הדפורמציות השכיחות השכיחות ביותר אצל ילדים עם CP, והיא מתרחשת בשיעור של אחד לשלושה ילדים. הסיכון של פריקת ירך קשור ישירות לתפקוד המוטורי של הילד.

מערכת הסיווג לתפקודי מוטוריקה גסה בת חמש הרמות (GMFCS) היא מערכת סיווג קלה להבנה של יכולת הילד לתנועות רצוניות. יש 5 רמות תפקוד, מרמה 1 (התפקוד הגבוה ביותר) ועד רמה 5 (התפקוד הנמוך ביותר). ילדים עם CP פחות קשה משיגים את אבני הדרך של ההתפתחות המוטורית, כמו יכולת לשבת בצורה עצמאית  וללכת, בגילאים דומים לילדים אחרים ללא CP. לילדים עם CP קשה יותר  יקח יותר זמן להשיג את אותן אבני דרך התפתחותיות. מערכת הסיווג CMFCS לוקחת בחשבון את הגדילה ההתפתחותית של ילדים במשך הזמן, ולכן מספקת תיאורים שונים לכל רמת תפקוד בהתאם לקבוצות הגיל השונות. זה מאפשר ל-GMFCS להישאר עקבי לאורך זמן למרות שהילד ממשיך להתפתח.

מחקרים באוכלוסייה הראו שרמת GMFCS יכולה לצפות את הסיכון לפריקת ירך ולכן משתמשים בה כדי לקבוע את תכיפות בדיקות המעקב.

למרות שילדים שאינם הולכים נמצאים בסיכון הגבוה ביותר לפתח פריקת ירך, גם ילדים שהולכים נמצאים בסיכון לכך. כאשר תופסים את הפריקה מוקדם מספיק, יש אפשרות לטיפול אמין ומוצלח יותר. למטה מצד שמאל צילום ירך של ילד שיכול ללכת עם תת פריקה מוקדמת. אפשר לראות שראש הירך עדיין עגול. ילד זה הוא מועמד טוב לתיקון מוצלח של הפריקה. מצד ימין צילום ירך של תת פריקה שלא טופלה. ניתן לראות שראש הירך משנה צורה ונעשה שטוח. זה גורם להצלחה פחותה של פרוצדורות לתיקון.

תת קבוצה של ילדים הולכים (GMFCS רמה 1 ו-2)  נמצאים בסיכון גבוה עוד יותר מהצפוי לפי רמת GMFCS שלהם. מדובר על ילדים עם פגיעה בחצי גוף או המיפלגיה. למרות שילדים אלו יכולים לתפקד היטב, הם בסיכון גבוה לפריקת ירך שקטה.

קבוצת הסיכון הגבוה ביותר בין הילדים עם המיפלגיה מכונה “קבוצה IV – דפוס הליכה המיפלגי”, או WGH IV.  מאפייני ההליכה שלהם כוללים:

• סיבוב (רוטציה) של האגן לפנים
• סיבוב (רוטציה) של הירך לפנים
• הרגל הפגועה פונה לכיוון אמצע הגוף ( אדוקציה של הירך)
• ברך מתכופפת (פלקסיה של הברך)
• הליכה על קצות האצבעות (אקווינוס של הקרסול)

לפי רוב ההנחיות למעקב אחר מפרק הירך, ילדים בקבוצה IV עם דפוס הליכה המיפלגי זקוקים לבדיקות תכופות יותר מהמצופה לפי רמת GMFCS שלהם.

יש צורך לבצע מעקב אחר מפרק הירך החל מקבלת האבחנה של שיתוק מוחין ועד לבגרות של השלד.

מעקב אחר מפרק הירך יכול להתבצע על ידי איש מקצוע מוסמך מתחום הרפואה, פיזיותרפיסט, אסיסטנט רפואי, אחות, רופא ילדים או אורתופד מנתח.

האקדמיה האמריקאית לשיתוק מוחין ורפואה התפתחותית פרסמה תכנית טיפול המבוססת על הנחיות מוצלחות שפורסמו בצפון אמריקה, אירופה ואוסטרליה. המשותף לכל ההנחיות למעקב הוא שילדים עם CP קשה יותר זקוקים לבדיקות קליניות וצילומי רנטגן תכופים יותר.

תכנית למעקב אחר מפרק הירך של AAPCDM 2017 (מקור: http://www.aacpdm.org )

GMFCS רמה 1	גיל 2 שנים: בדיקה קלינית גיל 4 שנים: בדיקה קלינית גיל 6 שנים: בדיקה קלינית
GMFCS רמה 2	גיל 2 שנים: צילום רנטגן ובדיקה קלינית גיל 4 שנים: בדיקה קלינית גיל 6 שנים: צילום רנטגן ובדיקה קלינית גיל 8 שנים: בדיקה קלינית גיל 10 שנים: צילום רנטגן ובדיקה קלינית.   אפשר להפסיק את המעקב אם שיעור המיגרציה אינו יותר מ-30% בגיל 10.
קבוצת המיפלגיה 4   (WGH IV) מאפיינים: סיבוב אגן (רוטציה), פלקסיה-אדוקציה-סיבוב פנימי של הירך, פלקסיה של הברך, אקווינוס של הקרסול. יכולים להיות ברמה GMFCS 1 או 2.	גיל 2 שנים: צילום רנטגן ובדיקה קלינית גיל 4 שנים: בדיקה קלינית גיל 6 שנים: צילום רנטגן ובדיקה קלינית גיל 8 שנים:  בדיקה קלינית גיל 10 שנים: צילום רנטגן ובדיקה קלינית גיל 12 – 16 שנים (או עד בגרות של השלד): צילום רנטגן ובדיקה קלינית כל שנתיים.   אפשר להפסיק את המעקב אם יש בגרות של השלד ושיעור המיגרציה אינו עולה על 30%. יש להמשיך במעקב גם לאחר הבגרות של השלד במקרים של אגן אלכסוני הקשור עם עלייה בסקוליוזיס.
GMFCS רמה 3	גיל 2 – 8 שנים: צילום רנטגן ובדיקה קלינית כל שנה גיל 10 – 16 שנים (או עד בגרות של השלד): צילום רנטגן ובדיקה קלינית כל שנתיים.   אפשר להפסיק את המעקב אם יש בגרות של השלד ושיעור המיגרציה אינו עולה על 30%. יש להמשיך במעקב גם לאחר הבגרות של השלד במקרים של אגן אלכסוני הקשור עם עלייה בסקוליוזיס.
GMFCS רמה 4   GMFCS רמה 5	גיל 2 – 3 שנים: צילום רנטגן ובדיקה קלינית כל 6 חודשים גיל 4 – 11 שנים: צילום רנטגן ובדיקה קלינית כל שנה. יש להגדיל את התכיפות ל-6 חודשים אם לא הושלם עדיין מעקב של 24 חודשים, מיגרציה גדלה ביותר מ-10% בתקופה של 12 חודשים, או ששיעור המיגרציה גבוה מ-30%. גיל 12 – 16 שנים (או עד בגרות של השלד): צילום רנטגן ובדיקה קלינית כל שנה   אפשר להפסיק את המעקב אם יש בגרות של השלד ושיעור המיגרציה אינו עולה על 30%. יש להמשיך במעקב גם לאחר הבגרות של השלד במקרים של אגן אלכסוני הקשור עם עלייה בסקוליוזיס.

ההנחיות האוסטרליות למעקב אחר מפרק הירך לילדים עם CP. (מקור: (www.ausacpdm.org.au

GMFCS רמה 1	הערכה קלינית ראשונית וצילום רנטגן אנטרו-פוסטריורי (AP) של האגן בגיל 12 – 24 חודשים (או עם האבחנה, אם הילד מבוגר מ-24 חודשים) בדיקה בגיל 3 שנים. אימות רמת GMFCS אם רמת GMFCS לא השתנתה, יש לחזור על הבדיקה הקלינית. אין צורך בצילום רנטגן. אם רמת GMFCS השתנתה, יש להמשיך במעקב בהתאם לרמה המעודכנת. אם הילד מאובחן בקבוצת WGH 4, יש להמשיך במעקב לפי ההנחיות לקבוצה זו. בדיקה חוזרת בגיל 5 שנים. אימות רמת GMFCS אם רמת GMFCS לא השתנתה, יש לחזור על הבדיקה הקלינית. אין צורך בצילום רנטגן. אם אין אף סימן משמעותי אחר לפריקה, אפשר להפסיק את המעקב. אם הילד מאובחן בקבוצת WGH , יש להמשיך במעקב לפי ההנחיות לקבוצה WGH 4.
GMFCS רמה 2	הערכה קלינית ראשונית וצילום רנטגן אנטרו-פוסטריורי (AP) של האגן בגיל 12 – 24 חודשים (או עם האבחנה, אם הילד מבוגר מ-24 חודשים)בדיקה חוזרת לאחר 12 חודשים אימות של רמת GMFCS אם רמת GMFCS לא השתנתה, יש לחזור על על הבדיקה הקלינית וצילום רנטגן AP של האגן אם רמת GMFCS השתנתה יש להמשיך במעקב בהתאם לרמה הנוכחית אם אחוז המיגרציה לא נורמלי ו/או לא יציב, יש להמשיך במעקב כל 12 חודשים עד שהמיגרציה מתייצבת כאשר אחוז המיגרציה יציב, יש לבדוק שוב בגיל 4 – 5 שנים בדיקה חוזרת בגיל 4 – 5 שנים אימות רמת GMFCS אם רמת GMFCS לא השתנתה, יש לחזור על על הבדיקה הקלינית וצילום רנטגן AP של האגן אם רמת GMFCS השתנתה או שהילד אובחן בקבוצה WGH 4, יש להמשיך במעקב לפי ההנחיות המתאימות לרמה הנוכחית אם אחוז המיגרציה יציב, יש לחזור על הבדיקה בגיל  8 – 10 שנים אם אחוז המיגרציה לא נורמלי ו/או לא יציב, יש להמשיך במעקב כל 12 חודשים עד שהמיגרציה מתייצבת בדיקה חוזרת בגיל 8 – 10 שנים, לפני גיל ההתבגרות אימות רמת GMFCS אם רמת GMFCS לא השתנתה, יש לחזור על על הבדיקה הקלינית וצילום רנטגן AP של האגן אם רמת GMFCS השתנתה או שהילד אובחן בקבוצה IV המיפלגיה, יש להמשיך במעקב לפי הסיווג שנקבע אם אחוז המיגרציה יציב, אפשר להפסיק את המעקב. אם אחוז המיגרציה לא נורמלי ו/או לא יציב, יש להמשיך במעקב כל 12 חודשים עד שהמיגרציה מתייצבת או עד לבגרות של השלד. אם יש אגן אלכסוני, הפרש באורך הרגליים או התדרדרות בהליכה, יש להמשיך במעקב בתכיפות של 12 חודשים
GMFCS רמה 3	הערכה קלינית ראשונית וצילום רנטגן אנטרו-פוסטריורי (AP) של האגן בגיל 12 – 24 חודשים (או עם האבחנה, אם הילד מבוגר מ-24 חודשים)בדיקה חוזרת לאחר 6 חודשים אימות רמת GMFCS אם רמת GMFCS לא השתנתה, יש לחזור על על הבדיקה הקלינית וצילום רנטגן AP של האגן אם רמת GMFCS השתנתה, יש להמשיך במעקב לפי הרמה הנוכחית אם אחוז המיגרציה לא נורמלי ו/או לא יציב, יש להמשיך במעקב כל 6 חודשים עד שהמיגרציה מתייצבת כאשר המיגרציה מתייצבת, להפחית את תכיפות הבדיקות ל-12 חודשים בדיקה חוזרת בגיל 7 שנים אימות רמת GMFCS אם רמת GMFCS לא השתנתה, יש לחזור על על הבדיקה הקלינית וצילום רנטגן AP של האגן אם רמת GMFCS השתנתה, יש להמשיך במעקב לפי הרמה הנוכחית אם אחוז המיגרציה לא נורמלי ו/או לא יציב, יש להמשיך במעקב כל 6 חודשים עד שהמיגרציה מתייצבת אם אחוז המיגרציה יציב, נמוכך מ-30%, ותפקודי מוטוריקה גסה יציבים, אפשר להפסיק את צילומי הרנטגן עד לפני גיל ההתבגרות. יש לחדש את צילומי הרנטגן AP של האגן לפני גיל ההתבגרות ולהמשיך בהם עד לבגרות של השלד עם ההגעה לבגרות של השלד, אם יש אגן אלכסוני, הפרש באורך הרגליים או התדרדרות בהליכה, יש להמשיך במעקב בתכיפות של 12 חודשים
GMFCS רמה 4	הערכה קלינית ראשונית וצילום רנטגן אנטרו-פוסטריורי (AP) של האגן בגיל 12 – 24 חודשים (או עם האבחנה, אם הילד מבוגר מ-24 חודשים)בדיקה חוזרת לאחר 6 חודשים אימות רמת GMFCS אם רמת GMFCS לא השתנתה, יש לחזור על על הבדיקה הקלינית וצילום רנטגן AP של האגן אם רמת GMFCS השתנתה, יש להמשיך במעקב לפי הרמה הנוכחית אם אחוז המיגרציה לא נורמלי ו/או לא יציב, יש להמשיך במעקב כל 6 חודשים עד שהמיגרציה מתייצבת כאשר המיגרציה מתייצבת, להפחית את תכיפות הבדיקות ל-12 חודשים בדיקה חוזרת בגיל 7 שנים אם אחוז המיגרציה יציב, נמוך מ-30% ותפקודי מוטוריקה גסה יציבים, אפשר להפסיק את צילומי הרנטגן עד לפני גיל ההתבגרות.יש לחדש את צילומי הרנטגן AP של האגן לפני גיל ההתבגרות ולהמשיך בהם עד לבגרות של השלד ללא תלות באחוז המיגרציה, אם יש עדות בבדיקה קלינית ו/או צילום רנטגן לסקוליוזיס או אגן אלכסוני, יש להמשיך במעקב בתכיפות של 6 חודשים עד לבגרות של השלד. עם ההגעה לבגרות של השלד, אם אחוז המיגרציה לא נורמלי ויש סקוליוזיס מתקדמת או אגן אלכסוני משמעותי, יש להמשיך במעקב בתכיפות של 12 חודשים
GMFCS רמה 5	הערכה קלינית ראשונית וצילום רנטגן אנטרו-פוסטריורי (AP) של האגן בגיל 12 – 24 חודשים (או עם האבחנה, אם הילד מבוגר מ-24 חודשים)בדיקה חוזרת לאחר 6 חודשים אימות רמת GMFCS אם רמת GMFCS לא השתנתה, יש להמשיך במעקב בתכיפות של 6 חודשים עד גיל 7 שנים או עד שהמיגרציה מתייצבת אם רמת GMFCS השתנתה, יש להמשיך במעקב לפי הרמה הנוכחית בדיקה חוזרת בגיל 7 שנים אם אחוז המיגרציה יציב, נמוך מ-30% ותפקודי מוטוריקה גסה יציבים, יש להמשיך במעקב בתכיפות של 12 חודשים עד לבגרות של השלד ללא תלות באחוז המיגרציה, אם יש עדות בבדיקה קלינית ו/או צילום רנטגן לסקוליוזיס או אגן אלכסוני, יש להמשיך במעקב בתכיפות של 6 חודשים עד לבגרות של השלד. עם ההגעה לבגרות של השלד, אם אחוז המיגרציה לא נורמלי ויש סקוליוזיס מתקדמת או אגן אלכסוני משמעותי, יש להמשיך במעקב בתכיפות של 12 חודשים
קבוצת המיפלגיה 4  (WGH IV )     (על פי Winters, Gage & Hicks, 1987)	דפוסי ההליכה של קבוצה זו ניתנים לזיהוי ברור בגיל 4 – 5 שנים. לילדים בקבוצה זו יש סיכון לתת פריקה מתקדמת המתחילה בגיל מאוחר יחסית, ללא קשר לרמת GMFCS  שלהם. בדיקה חוזרת בגיל 5 שנים אימות רמת קבוצת WGH ואימות רמת GMFCS אם רמת WGH בין 1 – 3, יש להמשיך במעקב בהתאם לרמת GMFCS של הילד אם רמת WGH 4, ואחוז המיגרציה יציב, יש לבצע בדיקה חוזרת בגיל 10 שנים אם אחוז המיגרציה לא נורמלי ו/או לא יציב, יש להמשיך במעקב בתכיפות של 12 חודשים עד שהמיגרציה מתייצבתבדיקה חוזרת בגיל 10 שנים אימות רמת WGH אם רמת WGH לא השתנתה (4), יש לחזור על הבדיקה הקלינית וצילום רנטגן. יש להמשיך במעקב בתכיפות של 12 חודשים עד לבגרות של השלד עם ההגעה לבגרות של השלד, אם יש סקוליוזיס מתקדמת או אגן אלכסוני משמעותי, יש להמשיך במעקב בתכיפות של 12 חודשים