אם בעבר חיכו עד גיל שלוש כדי לבדוק האם הפעוט סובל מעיכוב בתחום השפה, עכשיו ברור שאפשר לאתר מגוון של בעיות כבר אצל תינוקות בגיל שנה. לשון נופל על לשון
מיכל בן-ארי
נועם, ילד נבון בן שנתיים, הגיע לאבחון אצל קלינאית תקשורת, כי הוא עדיין לא התחיל לדבר. הוריו אומנם לא ציפו ממנו לנאומים חוצבי להבות, אבל הם כן המתינו בקוצר רוח למספר מילים שיפיק הפה הקטן. רופא הילדים יעץ להם להמתין עד גיל שלוש, אבל הם התעקשו להקדים. במהלך הבדיקה חזרה הקלינאית לשנה הראשונה בחייו של נועם וגילתה שבגיל חצי שנה – הגיל שבו אמורים תינוקות למלמל – נועם עוד לא הפיק קולות מלמול. הבדיקה העלתה גם קושי בתפקוד השרירים וחולשה בחגורת הכתפיים.
עדיין לא מדבר? צילום: SXC
אם נועם היה מגיע לקלינאית כבר אז, אפשר היה לאבחן את הבעיה ולטפל בה מוקדם יותר, כפי שמסבירה אריאלה פלאוט, קלינאית תקשורת ובעלת מכון “שיח”. “בניגוד למה שהיה מקובל בעבר, שאין סיבה לפנות לקלינאית תקשורת לפני גיל שלוש, כיום ידוע שבמידה שיש פער בין תפקוד הילד בתחומים התקשורתיים והשפתיים לבין המצופה בגילו בתחומים אלו, מומלץ לפנות לייעוץ כבר בגיל שנה”, אומרת פלאוט נחרצות.
“כל כך הרבה מתרחש בתחום הוורבלי-ווקלי בשנה הראשונה, המון אבני דרך שאסור להתעלם מהן, ואין סיבה להגיע לטיפול רק כשהבעיה כבר אקוטית. אם בעבר נהגו המומחים לשאול ‘מתי הילד אמר את המילה הראשונה?’, היום כבר יודעים שצריך לברר אם בגיל חצי שנה הילד מלמל”.
התפתחות השפה עד גיל שנה
בשנה הראשונה לחיי התינוק קיים רצף התפתחותי נורמטיבי המכונה “השלב הקדם מילי”. שלב זה כולל הפקת קולות המיה – סביב גיל ארבעה חודשים; משחק קולי (ביטוי אקראי של הברות) ולאחריו מלמול קנוני (רצפים של הברות כגון “מה מה מה מה”) – בין גיל חצי שנה לשמונה חודשים; ז’רגון או עגת תינוקות (רצף של צלילים שיש בהם משחק קולי מותאם למטרות תקשורתיות שונות, המאגד בתוכו עיצורים ותנועות המזכירים את דיבור המבוגרים כגון “מה-בה גי דו?”) – מעל גיל שמונה חודשים;
ומילים טרומיות (מילים שהילד מנסה לתקשר בעזרתן, חוזר עליהן ונראה שהוא מייחס להן משמעות קבועה, אך בדרך כלל עדיין לא יהיו אלה מילים של ממש) – סביב גיל שנה.
קיומו של הרצף הנ”ל, בדומה לסולם שלבי ההתפתחות בתחום המוטורי, משפיע על התפתחות השפה העתידית. כשם שילד שלא עומד – לא יצליח ללכת, כך ילד שלא מלמל – לא יצליח לדבר. הסיבות להיעדר או לקושי באחד השלבים יכולות להיות נעוצות במגוון גורמים: מוטוריים, תחושתיים, תקשורתיים ובעיות שמיעה.
מוטוריקה: ייתכן שהסיבה לכך שתינוק לא ממלמל בגיל שמונה חודשים, נעוצה בכלל בחגורת הכתפיים שלו, כיוון ששרירי הפה נשענים על חגורת הכתפיים וחולשה שלה משפיעה הן על ההגייה והן על יכולת האכילה. במקרה כזה קלינאית תקשורת תמליץ על טיפול פיזיותרפיה ותרגול שרירי הפה באמצעות אכילה טיפולית.
בעיות שמיעה: גם תינוקות חירשים מפיקים קולות המיה, אבל מלמול הוא תוצאה של חיקוי – ואת זה הם לא יהיו מסוגלים לעשות כיוון שהם אינם שומעים את קולות הסביבה. לכן תינוקות שאינם שומעים, אינם מגיעים לשלב המלמול.
רגישות בחלל הפה: תינוקות שסובלים מרגישות יתר בחלל הפה ממעטים או מאחרים במלמול, כיוון שעבורם כל מגע בפה גורם לתחושה לא נעימה – אפילו פעולת המלמול. ילדים אלה מפיקים בעיקר תנועות (אהו”י) ולא עיצורים ונדרשת התערבות טיפולית על מנת להפחית את הרגישות הזו.
איך מטפלים: ראשית עורכים אבחנה מבדלת כדי להבין מהו מקור הקושי ומחליטים אם יש להפנות את הפעוט לפיזיותרפיה, לבדיקת שמיעה וכדומה. בחלק מהמקרים משלבים גם טיפול אצל קלינאית תקשורת, אשר מספקת להורה הדרכה כיצד ליצור גירויים תחושתיים סביב אזור הפה של התינוק. אחת משיטות הטיפול המתאימות לגיל זה היא האכלה טיפולית – לדוגמה, מלמדים את ההורה כיצד להושיב את התינוק בכיסא האוכל ולהכניס את הכפית רק עד לפתח הפה כדי לאפשר לו לרוקן את תכולתה באמצעות השפה העליונה וכך לחזק את שרירי השפתיים. תרגיל כזה משפר גם את תפקודי האכילה וגם את היכולת להפיק צלילים.
רצף תקשורתי עד גיל שנה
על סולם ההתפתחות התקשורתית אפשר להצביע כבר בשנת החיים הראשונה: בהתחלה התינוק יוצר קשר עין עם אובייקט אחד בלבד ומתמקד בחפץ אחד, עם הזמן מתפתחת אצלו היכולת להתייחס במבטו בו זמנית לשני דברים לסירוגין – לחפץ ולהורה, תוך שהוא מסיט את מבטו מהחפץ להורה ובחזרה, וכך “משתף” את ההורה בחוויה שלו בעזרת מבט בלבד. מדובר ביכולת תקשורתית שאמורה להתפתח עד גיל שנה. אם בגיל הזה התינוק אינו יוצר קשר עין עם ההורה או אינו “משתף” את ההורה בחוויה מעין זו – נורה אדומה אמורה להידלק.
“עד גיל שנה מצופה מתינוקות גם ליזום תקשורת, להיענות ליוזמות תקשורתיות של אחרים ולהבין סיטואציות (למשל אם ההורה אומר ‘הולכים’, הילד מסתכל על הדלת או מצביע לכיוונה). אם ההורה רואה שהילד מאוד ממוקד בעולם שלו ולא ניתן בשום דרך להפנות את תשומת לבו לפניית ההורה, שווה לבדוק את הנושא עם קלינאית. כמובן, הכוונה לתופעה עקבית שחוזרת על עצמה ולא לאירוע חד פעמי”, מסייגת פלאוט.
התפתחות השפה מגיל שנה עד שלוש
“החל מגיל שנה מתחיל השלב החד מילי”, מסבירה פלאוט. “בגיל שנה מצופה מהילד לומר את המילה הראשונה ובגיל שנה וחצי אמורות להיות לו כעשר מילים בשימוש. זהו השלב שבו הוא מתחיל להתבטא במילים בודדות ומגדיל את אוצר המילים שלו – זוהי שנה חשובה מאוד בהתפתחות השפה”, מסבירה פלאוט.
“לקראת גיל שנתיים מגיע השלב הדו מילי, הילד מתחיל לצרף מבעים של שתי מילים (עוד כדור, אבא בוא), מגיל שנתיים וחצי לערך המשפטים נעשים ארוכים יותר, מורכבים יותר ונכונים יותר מבחינה תחבירית, ובמקביל גם המובנות של הילד הולכת ומשתפרת.
“לקראת גיל שלוש הילד אמור לשלוט על המנגנון של הדיבור ולהיות מובן לסביבה, וזה השלב שהרבה הורים מגיעים אלי כשהם מוטרדים מתופעת הריור”.
ריור? טבעי עד שנתיים וחצי
תופעה הריור, מעדכנת פלאוט, נחשבת לנורמטיבית עד גיל שנתיים וחצי ובאה לידי ביטוי ברוק שנוזל על הסנטר, מרטיב את החולצה ובעיקר מציק להורים, שכן פעמים רבות הילד אינו חש ברוק והוא לא מפריע לו. אם התופעה לא נעלמת לאחר גיל שנתיים וחצי כדאי לבדוק מהי הסיבה לכך. אחת הסיבות לריור היא תת רגישות תחושתית בתוך הפה. בליעת הרוק היא רפלקס שאמור להתעורר – אנחנו חשים שיש לנו רוק בפה ואז הרפלקס מתעורר באופן טבעי ואנחנו בולעים את הרוק. מי שסובל מתת רגישות בפה, הרוק אינו מפריע לו, הוא לא חש אותו ולכן הרפלקס אינו מתעורר. בנוסף תיתכן גם תת רגישות באזור הסנטר – הפעוט לא מרגיש את הרוק שזולג עד לשם, בניגוד להוריו, שממהרים לנקות אותו.
מאידך, ייתכן שהריור נובע דווקא מקושי בתחום המוטורי. ילדים עם טונוס שרירים נמוך מרגישים את הרוק בפה, אבל לא מצליחים לבצע את פעולת הבליעה בצורה תקינה.
לעתים הריור מגיע יחד עם קשיי היגוי – ישנם ילדים שמצליחים בדרך כלל לבלוע את הרוק, אבל ברגע שהם מדברים קשה להם לסנכרן את בליעת הרוק עם פעולת הדיבור ואז מצטבר להם רוק בפה והם מריירים.
ריור, כמו גם בעיות היגוי, יכול להיות משני לבעיות אף אוזן וגרון. אצל ילד עם פוליפים גדולים באף, שחוסמים או מונעים מעבר אוויר מהאף, הפה הופך להיות גם איבר הנשימה והוא פעור תמידית, או אז מתפתחת היפוטוניה משנית שפוגעת ביכולת ההגייה ובליעת הרוק. בכל מקרה של ריור מעל גיל שנתיים וחצי מומלץ לפנות לקלינאית תקשורת, ובמקרה הצורך היא תפנה גם לריפוי בעיסוק או לפיזותרפיה.
איך מטפלים: הטיפול יושפע מהסיבה שבעטיה הבעיה נגרמה – אם הסיבה היא תחושתית, אז עובדים על גירוי תחושתי של האזור כדי לעורר את רפלקס הבליעה, ואם הסיבה היא היפוטוניה, אז עובדים על חיזוק שרירי הפה במקביל לחיזוק חגורת הכתפיים. בכל המקרים המטרה העיקרית היא להפוך את הילד לאקטיבי בתהליך ולגרום לו לשים לב לרוק שמצטבר בפה לפני שהוא יוצא החוצה.
חוסר שטף? אופייני לגיל שלוש
בסביבות גיל שלוש מופיעה לפעמים תופעה של חוסר שטף בדיבור, ואצל חלק גדול מהילדים היא חולפת כלעומת שבאה. שימו לב, לא מדובר בגמגום, אלא בתופעה התפתחותית נורמטיבית לחלוטין, שאינה מצריכה טיפול של פסיכולוג או כל טיפול על בסיס רגשי. בגיל זה מצוי הילד בשלב של התפתחות שפתית מתמדת ומואצת – הוא מחפש את המילים ומארגן את המסר אותו הוא מעוניין להגיד, ובה בעת חוזר על כל מילה מספר פעמים.
בתופעת חוסר השטף מתקיימים התנאים הבאים: הילד חוזר על מילה שלמה, החזרות בדרך כלל הן בתחילת המשפט (אני אני אני אני אני רוצה לאכול), אין תנועות נלוות של הגוף, והתנאי המרכזי – הילד אינו מודע לחוסר השטף ואינו נמנע מדיבור. לכן הדבר החשוב ביותר הוא המסר להורים – להשאיר את הילד לא מודע לחוסר השטף כדי לא ליצור אצלו חרדה מול ההיתקעות במשפט, כדי שלא ירגיש שמשהו לא בסדר ויחשוש לדבר, ואז גם בפעם הבאה עלול להיתקע ולהנציח את הבעיה. מה שההורים צריכים לעשות זה לנשום עמוק, לא להתייחס לתופעה ולאפשר לילד להמשיך לדבר כרגיל, ללא תיקונים או הערות. ובכך לעזור לו לעבור את השלב הזה בשלום.
למרות האמור לעיל, אם ההורים בכל זאת מודאגים, אם הילד מראה סימנים של תסכול, או אם התופעה נמשכת זמן רב, מומלץ לבוא לאבחון כדי לוודא שיש לילד בעיות של שטף ולא בעיות שפה שמחמירות את תופעת חוסר השטף.
צלילי המוזיקה: הפקת צלילים
מלאכת הפקת צלילי הדיבור אורכת מספר שנים. “התפתחות הגיית צלילי הדיבור אצל ילדים (ההתפתחות הפונולוגית) נרכשת בהדרגה במהלך השנים הראשונות לחיים והיא אינה פשוטה כלל ועיקר. העיצור ר’, לדוגמה, אמור להירכש לרוב עד גיל ארבע, ואילו האותיות השורקות (ש’ וצ’) – עד גיל שש לערך.
שיבוש בהיגוי משמעותו קושי בהפקת הגה (צליל) או הגאים מסוימים בשלב שבו כבר היו אמורים להיות מופקים באופן תקין. שיבושי היגוי הנם תופעה שכיחה בקרב ילדי הגן והם נעים בין שיבושים קלים אשר כמעט אינם מפריעים למובנות הדיבור של הילד, ועד שיבושים חמורים אשר מקשים על התקשורת עם הילד. דרגת החומרה נקבעת הן על פי מספר ההגאים המשובשים והן על פי סוג הליקוי.
איך מטפלים: קושי בהיגוי של עיצורים ספציפים יכול להיגרם בשל ליקוי בשמיעה, ולכן, לפני הכל, מומלץ לבצע בדיקת שמיעה. גם ילדים עם קשיים מוטוריים עלולים להתקשות בתנועתיות של מערכות השרירים המניעות את איברי ההיגוי ובתיאום ביניהן ולשבש את אופן הגיית צלילים מסוימים. ילדים כאלה גם יתקשו בדרך כלל באכילה.
לעומתם, יש ילדים הנוטים להגות צלילים קדמיים על חשבון צלילים אחוריים (מקרה “טופלה טוטוריטו” שהחליף את העיצורים ק’ וג’ בד’ ות’). אחת הסיבות לכך היא מצב של רגישות יתר בחך ובגב הלשון, אשר גורמת לילד להימנע מיצירת מגע באזור זה. באבחון תתבצע אבחנה מבדלת שתאבחן מהו מקור הקושי ואם הוא אכן קשור במערכת התחושתית. אפשר לטפל בבעיה על ידי תרגילים המפחיתים את הרגישות באזור ושימוש במברשת שיניים מיוחדת. אם מדובר בקושי מוטורי העבודה תתמקד בחיזוק שרירי הפה, בעיקר דרך משחק בהפרחת בועות סבון, נשיפה בקשית ליצירת בלונים בכוס מים, כיבוי נרות, שריקה במשרוקית ועוד.
