לפי חוק בריאות ממלכתי קובע כי על המדינה לספק שירותי התפתחות הילד לילדים מגיל לידה עד גיל 18 הזקוקים לטיפול בשל בעיות התפתחויות ורפואיות זכאי הילד לקבל את הטיפולים מקופת החולים בה הוא מבוטח על פי אבחון הצוות המקצועי.
מי זכאי?
● ילד עד גיל 9 זכאי לאבחון ולטיפול הניתנים על ידי צוות רב מקצועי מספר טיפולים מוגבל.
● ילד שאובחן עם נכות התפתחותית סומאטית זכאי לטיפולים עד גיל 18 בהתאם לצורך וללא הגבלה.
נכות התפתחותית סומאטית היא נכות הנגרמת כתוצאה ממחלה או מתהליך הפוגע במערכת העצבים המרכזית וההיקפית, או במערכת שרירי השלד הגורם לנכות תפקודית ממושכת. הגדרה זו מתייחסת למוגבלויות עם בעיות בהתפתחות כגון: שיתוק מוחין (CP) פגיעות מוחיות המלוות בעיכוב התפתחותי קשה. מחלות מטבוליות פגיעות מורכבות אברי חוש מלוות בהפרעות נוירולוגיות וסומאטיות אחרות. מומי עמוד שדרה ושלד הפוגעות בהתפתחות מחלות כרומוזומליות וגנטיות הפוגעות בהתפתחות. ניוון שרירים ודומיהם עיוורון וחרישות הזקוקים לטיפול התפתחותי
מי מוסמך לאבחן קובע מהי נכות התפתחותית סומאטית?
אבחון וטיפול על ידי צוות רב מקצועי הכולל רופא מומחה בנוירולוגית ילדים או רופא ילדים מומחה בעל ניסיון בתחום התפתחות הילד פסיכולוג, פיזיותרפיסט עובד סוציאלי קלינאי תקשורת מנהל התפתחות הילד.
● אבחון וריפוי בהפרעת דיבור.
● אבחון רפואי.
● טיפול רב מקצועי בחוסר תפקוד מוחי מזערי (לא כולל הפרעות קש וריכוז או לקויות למידה) לקוי שפה ודיבור. הפרעות בתקשורת או סרבול מוטורי.
● לילד עד גיל 6 – טיפול רב מקצועי בהפרעת קשב וריכוז או לקויות למידה.
מספר הטיפולים שלהם זכאי הילד:
גורם מקצועי מוסמך מטעם קופת החולים יקבע את תוכנית הטיפולים בהתאם לצרכים למטרות וליעדים שהציבו אנשי המקצוע.
ילד אשר לא אובחן עם נכות התפתחותית סומאטית זכאי למספר טיפולים לפי הפירוט להלן:
● מלידה עד גיל 3 יינתנו טיפולים בהתאם לצורך ולפי שיקול דעת רפואי מקצועי של הרופא המומחה מטעם הקופה, ללא הגבלה במספר הטיפולים.
● ילדים בגיל 6-3 שנים – יינתנו טיפולים בהתאם לצורך ולפי שיקול דעת רפואי מקצועי של הרופא המומחה מטעם הקופה. זאת עד 27 טיפולים בשנה למקצוע ועד 54 טיפולים בכל המקצועות יחד.
● אובחן לפני גיל 6 – ילד שפנה לאבחון לפני גיל 6 יהיה זכאי בשנה הראשונה לטיפול בו למספר הטיפולים שלהם היה זכאי ביום הפניה.
● לילד בגיל 6-9– יינתנו טיפולים בהתאם לצורך ולפי שיקול דעת רפואי מקצועי של הרופא המומחה מטעם הקופה זאת עד 9 טיפולים לשנה למקצוע ועד 18 טיפולים לשנה בכל המקצועות יחד.
● ילד שאובחן עם נכות התפתחותית סומאטית – זכאי לטיפולים לפי הצורך הרפואי וללא הגבלה במספרם.
● קופות החולים הגדילו באמצעות הביטוחים המשלימים את מספר הטיפולים שנקבע בחוק. ולכן רצוי לבדוק מה ההסדר הנהוג בקופת חולים שבה מבוטח הילד.
אלו מקצועות טיפוליים נכללים בזכאות להפרעה התפתחותית סומאטית?
● קלינאית תקשורת.
● ריפוי בעיסוק.
● ריפוי בדיבור.
● פיזיותרפיה.
● הידרותרפיה.
● עבודה סוציאלית.
● פסיכולוגיה.
איך פונים ולמי?
● השירותים יינתנו רק לפי אישור של קופת החולים של רופא מומחה בניורולוגית ילדים או רופא ילדים מומחה בעל ניסיון בתחום התפתחות הילד לצורך הפניה לאבחון ניתן לפנות לרופא הילדים המטפל
● שירותי האבחון יינתנו במכון להתפתחות הילד או ביחידה לטיפול התפתחותי המוכרים על ידי משרד הבריאות
● הטיפול צריך להינתן בזמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגוריו של הילד.
מהו זמן ההמתנה לאבחון וטיפול?
● זמן ההמתנה המקסימלי לאבחון לא יעלה על 3 חודשים
● זמן ההמתנה לטיפול (לאחר האבחון) הוא בהתאם לשיקול הדעת הרפואי.
השתתפות הורים בתשלום:
● ילד עד גיל 3 שנים – אין השתתפות כספית של ההורים
● ילד בגיל 3-9 שלא אובחן עם נכות התפתחותית סומאטית – ההשתתפות הכספית של ההורים מתעדכנת בחוק מידי שנה.
● ילד עד גיל 18 שאובחן עם נכות התפתחותית סומאטית – אין השתתפות כספית של ההורים.
● חבר קופת חולים הזכאי להבטחת הכנסה – פטור מתשלום בעד סל השירותים בתחום התפתחות הילד.
זכאות תלמידי החינוך המיוחד לקבלת שירותים התפתחותיים ע”י הקופה:
על פי חוק החינוך המיוחד, תשמ”ח 1988- סעיף 22 ב’ ( שירותי בריאות הניתנים לפי חוק זה אינם שירותי בריאות ולאו זה מצפה ומוסכם כי מערכת החינוך תספק את השירותים ההתפתחותיים לילדי החינוך המיוחד על פי סל החינוך המיוחד. יחד עם זאת קופת החולים אינה רשאית לשלול שירותים לילד בתחום התפתחות הילד רק מן הטעם כי הילד הינו ילד בחינוך המיוחד או בכל מערכת חינוכית אחרת ועליה לספק את השירותים ההתפתחותיים באישור הקופה. לאחר קבלת סיכומים מהגורמים המקצועיים החינוכיים (גן או בית ספר) וללא תלות בשירותי להם זכאי הילד במסגרת החינוך המיוחד.
הסבר – הזכאות לטיפולים פרא רפואיים במסגרת החינוך המיוחד. לא פוסלת את הזכאות לטיפולים פרא רפואיים בסל השירותים.
הערה:
במידה וקופות החולים מערימות קשיים על המשפחה. ניתן לפנות בכתב לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח ממלכתי
בטלפונים 5400 * בפקס 02-5655981 רחוב ירמיהו 39 ירושלים מיקוד 9101002
בדוא”ל kvilot@moh.health.gov.il