מתווה מעקב אחר מפרק הירך לילדים עם שיתוק מוחין יכול לזהות תת פריקה שקטה (דיספלזיה) בצורה יעילה. ללא טיפול, תת פריקה יכולה לגרום כאב או אובדן תפקוד בעתיד.
בדיקה לתת פריקה כוללת:
• צילום רנטגן תקני למעקב אחר מפרק הירך ומדידת אחוז המיגרציה
• הערכת תפקודי מוטוריקה גסה לפי GMFCS
• בדיקת טווח התנועה של מפרק הירך
צילום רנטגן תקני הוא קריטי להערכה של תת פריקה שקטה אצל ילדים עם שיתוק מוחין. צילום הרנטגן הטוב ביותר לצורך זה הוא צילום אנטרו-פוסטריורי (AP) של האגן. צילום כזה מראה את שתי הירכיים ואת האגן כולו. הוא נותן את האינפורמציה הטובה המקיפה ביותר עם כמות מועטה מאוד של קרינה (60 מילירם).
הילד שוכב על שולחן הרנטגן וקלטת הרנטגן ממוקמת מתחתיו. קרן הרנטגן מכוונת מצדו הקדמי של הגוף לצידו האחורי.

פוזיציה נכונה של הילד בזמן הצילום קריטית לדיוק הבדיקה. יש למקם את הילד בצורה זאת:
• האגן בתנוחה אופקית
• רגליים בתנוחה טבעית. לא לפסק את הרגליים (אבדוקציה) או לשלב אותן (אדוקציה)
• פיקת הברך מכוונת קדימה. כפות הרגליים לא בהכרח מכוונות כלפי מעלה.
• יש ילדים שאינם יכולים ליישר את הירכיים בצורה מלאה בגלל נוקשות (התכווצות של מכופף הירך) . במקרה זה יש להניח את השוקיים על כריות כדי למנוע סיבוב של האגן.

הפרוטוקול הרדיולוגי למעקב אחר מפרק הירך כולל דף מידע שאפשר לתת לכל מחלקת הדמיה כדי לסייע לוודא שהילד ממוקם בצורה נכונה לצילום AP של האגן:

צילום רנטגן AP בתנוחה נכונה יפיק תמונה דומה לזו:

מפרקי הירך מוקפים בעיגול. כל צילומי AP של האגן מוצגים כאילו אנו מסתכלים על המטופל. הירך השמאלי והימני של המטופל מסומנים לפי המוסכמה הזאת.

צילום AP של הירך בצורה נכונה (A) מאפשר הערכה מדויקת. אם האגן מסובב (B) או מוטה (C) ההערכה יכולה להיות לא מדויקת.

צילום AP של האגן נותן מידע חשוב על דיספלזיה אצל ילדים עם CP. לצילום כזה יש נקודות ציון חשובות המופיעות כאן:

Femoral Head Ossific Nucleus (קולית; צורת כדור אליפטי בראש עצם הירך. ראש עצם הירך היא ה”כדור” של מפרק הירך. בתמונה למטה זו הצורה האליפטית המסומנת בחיצים כחולים. החיצים הירוקים מסמנים את סחוס הגדילה של עצם הירך (נראה כמו קו אפור כהה דק). עצמות נראות לבנות ברנטגן, והרווחים הכהים ביניהן עשויים מסחוס.

אצטבולום (שקע או מרחשת):
האצטבולום או “שקע הירך” מסומנת בחיצים כחולים. צורת האצטבולום כפי שנראה בצילום הנטגן יכולה להשתנות עם הזמן. צורה מעוגלת של האצטבולום ושל ראש הירך יוצרת את התנאים הטובים ביותר לבריאות הירך לטווח ארוך. החץ האדום נוגע בקצה האצטבולום שהוא נקודת ציון חשובה לבדיקת רנטגן של הירך.

Tri-radiate cartilage (הסחוס הטרירדיאט): בצילום הרנטגן זהו הקו הכהה בין עצמות האגן המסומן על ידי החיצים הכחולים. הוא סחוס הגדילה של האצטבולום. בהגעה לבגרות של השלד הסחוס הזה הופך לעצם.

Acetabular Sourcil או “Sourcil”: זהו קו של עצם דחוסה בחלק העליון של האצטבולום. בדוגמא למטה, הוא מתפשט מהסחוס הטרירדיאלי אל הקצה הלטרלי של האצטבולום.

Acetabular Teardrop: מתייחס לצורת U של עצם דחוסה שמסמנת את הגבול הפנימי של האצטבולום. החלק התחתון שלו (מסומן בחץ אדום) הוא נקודת ציון חשובה למדידות של האגן.

Pelvis (אגן): לאגן יש שתי נקודות ציון חשובות למדידות של האגן – Pelvic wings ו- ischial tuberosities. החיצים האדומים מראים את הקצה העליון של Pelvic wings ואת הקצה התחתון של ischial tuberosity.

הגדרות כיוון על פני האגן:
המונח “medial” (מדיאלי) מתייחס לחלק האגן הקרוב לאמצע הגוף. המונח ” “lateral (לטרלי) מתייחס לחלק שקרוב יותר לצידי הגוף.

המדד החשוב ביותר המתקבל בצילום רנטגן למעקב אחר מפרק הירך הוא אחוז המיגרציה של כל ירך, או אחוז ראש הירך (הקולית) שנמצא מחוץ לאצטבולום.

יש סיכון מוגבר לפריקת ירך מתקדמת אם אחוז המיגרציה הוא 30% ומעלה. אחוז המיגרציה מחושב ב-4 צעדים.
צעד 1: יש לוודא שיש לנו צילום AP של האגן שנעשה בפוזיציה נכונה. לצילום בפוזיציה נכונה יש את המאפיינים הבאים:

צעד 2: יש לקבוע את הציר האופקי של האגן באמצעות חיבור קו בין אחד מהצמדים של נקודות הציון המסומנות למטה. נקודת הציון המקובלת ביותר לשימוש זה היא הסחוס הטרירדיאלי. (Tri-Radiate Cartilage).

צעד 3: יש לצייר שלושה קווים בניצב לקו האופקי (קו H):
קו M: נוגע בקצה המדיאלי ביותר של קולית ראש הירך
קו P: נוגע בקצה הלטרלי של האצטבולום
קו L: נוגע בקצה הלטרלי ביותר של קולית ראש הירך

במקרים של דיספלזיה מוקדמת, אפשר להבחין לפעמים בנסיגה מעלה של האצטבולום הלטרלי. מצב זה נקרא “קשת גותית”. במקרים אלו, קו P צריך לגעת בקצה העליון של הקשת הגותית (הנקודה האדומה) ולא בקצה הלטרלי של האצטבולום (הנקודה הכחולה). זה יכול להגדיל את דיוק המדידה.

צעד 4: חישוב אחוז המיגרציה

כאמור, יש סיכון מוגבר לפריקת ירך מתקדמת אם אחוז המיגרציה הוא 30% ומעלה.

Migration Percentage Ruler (סרגל אחוז המיגרציה)
סרגל אחוז המיגרציה של Hipscreen הוא אפליקציה המאפשרת לצלם בטלפון תמונה של צילום הרנטגן ולהגדיל את הצילום כך שיתאים לשטח הסרגל באמצעות מסך המגע של המכשיר. זה מאפשר חישוב מהיר של אחוז המיגרציה ללא מדידת המרחק.
אפשר למצוא מדריכים המסבירים כיצד לפרש את תוצאות הרטנגן ולהשתמש באפליקציה תחת הסימניה Tutorials באתר http://www.hipscreen.org.

כעת נסביר את הצעדים שיש לבצע כדי להשתמש באפליקציה למדידת אחוז המיגרציה בצילום הרנטגן.

צעד 1: יש להעלות את התמונה לתוך האפליקציה

אפשר לצלם תמונה של צילום הרנטגן באמצעות לחיצה על סמל המצלמה, או להעלות תמונה מתיקיית התמונות בטלפון. תמונות שמצולמות דרך האפליקציה של hipscreen לא נשמרות בטלפון.

צעד 2: יש לסובב את התמונה כדי ליישר את האגן

יש לפתוח את הכלי “Rotate”. “CW” מסובב את התמונה ימינה. “CCW” מסובב את התמונה שמאלה. “90” מסובב את התמונה 90 מעלות ימינה. יש ללחוץ “Done” לסיום.

השתמשו בכפתורי CW ו-CCW כדי ליישר את האגן לפי אחת מנקודות הציון המסומנות בחיצים בתמונות למטה:

זכרו, אפשר לקרב ולהרחיק את התמונה באמצעות “צביטה” בשתי אצבעות כדי למקם את הקווים על נקודות הציון.

צעד 3: השתמשו ב”Ruler” כדי לקבוע את אחוז המיגרציה

לחצו על “Ruler” כדי להפעיל או להפסיק את התכונה.

החצי הימני של הסרגל משמש לירך בצד ימין של המסך. החצי השמאלי של הסרגל משמש לירך בצידו השמאלי של המסך.

השתמשו באצבעות בדרך המוכרת כדי להגדיל את הזום של התמונה כך שתוכלו לראות את הקווים במקומות הנכונים: הקו הלבן נוגע בקצה הלטרלי של הקולית, הקו השחור נוגע בגבול המדיאלי של הקולית.

זכרו, אפשר להפעיל או להפסיק את הסרגל. אפשר להגדיל ולהקטין את הזום עם וללא הסרגל.

כאשר הקולית ממוקמת נכון בין הקווים הלבן והשחור, אפשר לראות שהקווים האנכיים מחלקים את שטח הקולית לרצועות של 10% כל אחת.

הקצה הלטרלי של האצטבולום נוגע בקו ה- 10%, כלומר 10% מהקולית נמצא מחוץ לגבול האצטבולום. אחוז המיגרציה הוא לפיכך 10%.
בשביל הירך בצד השני של המסך, החצי השני של הסרגל משמש למדידת אחוז המיגרציה.

גם כאן אחוז המיגרציה הוא 10%, כיוון שהקו האפור הראשון נוגע בקצה הלטרלי של האצטבולום.

בעמודים הבאים תוכלו לראות ירכיים ואחוזי מיגרציה שונים:

זכרו, 30% זה אחוז המיגרציה הקריטי לסיכון של פריקת ירך. כדי להקל על האבחנה, המסגרת האדומה מכילה את האזורים בסיכון גבוה לשתי הירכיים. אם קצה האצטבולום נמצא בתוך המסגרת האדומה, אחוז המיגרציה גבוה מ-30%. אם הקצה הלטרלי של האצטבולום נמצא מחוץ למסגרת האדומה, אחוז המיגרציה מתחת ל-30%.

בדיקה קלינית למעקב אחר מפרק ירך
יש לבצע בדיקה קלינית בכל מפגש מעקב. בדיקה זו כוללת תשאול והערכה קלינית.
חשוב לשאול את המשפחה או המטפל את השאלות הבאות:
• האם הילד סובל מכאבים בירך?
• האם יש החמרה בקושי לבצע פעולות של טיפול עצמי, להתלבש, להתרחץ, או פעילויות אחרות המערבות תנועה של הירך?
• האם יש ירידה ביכולת הילד ללכת, לשבת או לעמוד שעשויה להיות קשורה לירך?

הבדיקה הקלינית צריכה לכלול כמה מדדים חשובים:
• אימות של רמת תפקודי מוטוריקה גסה לפי GMFCS
• מדידה של אבדוקציה מקסימלית לכל ירך. אבדוקציה היא פיסוק של הרגליים. אבדוקציה מקסימלית של פחות מ-30 מעלות נחשבת לא תקינה .

מתי לפנות לאורתופד ילדים?
יש לפנות לאורתופד מנתח במקרים אלו:
• אחוז המיגרציה בצילום הרנטגן גבוה מ-30%
• אבדוקציה של הירך פחות מ-30 מעלות
• יש כאב בירך או ירידה בתפקוד
• יש התדרדרות בתנועת הירך
• יש אסימטריה בתנועת הירכיים (ירך אחת עם טווח תנועה טוב יותר מהירך השניה).