פרופ’ אלי שחר, מנהל היחידה לנוירולוגיה ילדים ושירות האפילפסיה, ביה”ח מאייר לילדים, מ.ר. רמב”ם, הפקולטה לרפואה ע”ש רפפורט, חיפה, מומחה בנוירולוגיה ילדים והתפתחות הילד.
ד”ר אהרון שיף, מתמחה בנוירולוגיה ילדים והתפתחות הילד, היחידה לנוירולוגיה ילדים ושירות האפילפסיה, ביה”ח מאייר לילדים, מ.ר. רמב”ם, חיפה.
(Title: Neurophysiology & Evaluation in Epilepsy)
המחברים: פרופ’ אלי שחר
היחידה לנוירולוגיה ילדים ושירות האפילפסיה
ביה”ח מאייר לילדים מרכז רפואי רמב”ם חיפה 31096 e_shahar@rambam.health.gov.il
תקציר:
התפרצות אפילפטית של המוח אשר כתוצאה ממנה עלולים להתפתח פרכוסים נגרמת כתוצאה של התפרקות סינכרונית בו זמנית של נוירונים להם מספר מאפיינים ייחודיים: עוררות יתר (Hyper- excitability) שהיא הנטייה של הנוירון ליצר אותות חשמליים רבים לאחר גירוי יחיד,
והיפר- סינכרוניות (Hyper- synchronicity) המשקפת את היכולת של הנוירונים לירות אותות חשמליים ביחד בעוצמה מתגברת. שינויים בתפקוד הפנימי של הנוירון, בהעברה הסינפטית, בהרכב האלקטרוליטרי החוץ תאי, ותגובה לנזק לנוירון אחראים בסופו של תהליך לעוררות יתר או היפר סינכרוניות אשר יובילו בסופו של תהליך להתפתחות פעילות כפיונית. מספר מנגנונים אחראים לשינויים הנוירופיזיולוגיים אשר יובילו להתפתחות של פרכוס: איבוד נוירונים הגורם לנתק של מנגנונים אינהיביטוריים, התפתחות קולטרלים אקסונליים חדשים המעודדים פעילות אקסיטטורית, ועלייה התקפית בפוטנציאלים גלוטמינרגיים המעוררים פרכוסים.
רישום ה– EEG מתעד את פעילות הרקע של המוח שהיא פעילות חשמלית נמוכת מתח כמו גם התפרצויות התקפיות (פרוקסיזמליות) של גלי המוח כתוצאה מעירור שווי המשקל בין הכוחות האקסיטטוריים והאינהיביטוריים. ההתפרצויות ההתקפיות כוללות: התפרצויות אפילפטיות המתעדות פרכוסים קליניים או התפרצויות שאינן אפילפטיות כדוגמת אלה הנרשמות במהלך נישום יתר. רישום פעילות הרקע משקף את הפעילות החשמלית הרציפה של המוח בכל רגע נתון כאשר פעילות הרקע שונה במצבי ערנות ושינה. פעילות הרקע בערנות שונה מגיל היילוד עד להתבגרות ומשקפת את בשלות המערכים החשמליים במוח כאשר במהלך שינה נרשמות תבניות שינה ייחודיות.
באמצעות רישום ה– EEG ניתן לאתר ולזהות תסמונות אפילפטיות שונות תוך רישום של הפרעה בפעילות הרקע והתפרצויות התקפיות אפילפטיות מוקדיות או כלליות. תרשים שגרה בערנות נותר תקין לעיתים קרובות בילדים עם פרכוסים קליניים מתועדים ולכן הקושי בקביעת התסמונת האפילפטית והתווית הטיפול המתאים. בכדי לזהות הפרעות בתרשים ה– EEG מקובל השימוש בזרזים (Activation procedures) אשר תפקידם לחשוף הפרעות אפילפטיות חבויות בתרשים ה– EEG שלא אותרו בתרשים בערנות: נישום יתר, גרויי אור חוזר, וחסך שינה כאשר הרישום יבוצע בערנות, נמנום ושינה טבעית.
המכניזם של יצירת הפעילות הכפיונית במוח:
התפרצות אפילפטית של המוח אשר כתוצאה ממנה עלולים להתפתח פרכוסים נגרמת כתוצאה של התפרקות סינכרונית בו זמנית של נוירונים קורטיקליים. לנוירונים שני מאפיינים עיקריים אשר כתוצאה מהם עלולה להתפתח התפרצות אפילפטית: המאפיין הראשון הינו עוררות יתר (Hyper- Excitability הנטייה של הנוירון לירות אותות חשמליים רבים לאחר גירוי שבדרך כלל היה גורם לפוטנציאל פעולה אחד בלבד בגירוי מערכת תאים אחרת. המאפיין השני הינו היפר- סינכרוניות (Hyper- synchronicity), דהיינו היכולת של הנוירונים לירות אותות חשמליים בו זמנית יחד כקבוצה אחת בעוצמה מתגברת והולכת.
החומצה הגלוטאמית והאספרטית מייצגת במוח את בכוחות האקסיטיטרים אשר ישרו התפרצויות פרכוסיות ולכן הם מכונים פוטנציאלים גלוטמינרגיים (Glutaminergic). לעומת זאת, ה– GABA (Gama aminobutyric acid) היא החומצה האמינית העיקרית האחראית לעיכוב התפרצויות פרכוסים. פוטנציאלים אלה מכונים לכן גבאינרגים (Gabainergic). שינויים בתפקוד הפנימי של הנוירון, בהעברה הסינפטית, בהרכב האלקטרוליטרי החוץ תאי, ותגובה לנזק לנוירון עצמו אחראים בסופו של תהליך לעוררות יתר ו/או היפר סינכרוניות של תאי המוח אשר יובילו בסופו של תהליך להתפרצות אפילפטית.
שילוב של מספר מנגנונים אחראי לשינויים הנוירופיזיולוגיים אשר יגרמו לפרכוס:
א. איבוד תאי מוח גורם להפחתה של מנגנונים אינהיביטוריים.
ב. התפתחות קולטרלים אקסונליים חדשים היוצרים פעילות אקסיטטורית מעגלית.
ג. הגברה של הפוטנציאלים הגלוטמינרגיים.
ד. הפרעה מולדת בנדידת הנוירונים (Neuronal Migration Defects) ושל כך מוקדים של רקמה מוח
בלתי סדירה (Focal Cortical Dysplasia) וכתוצאה מכך פרכוסים מוקדיים בלתי נשלטים.
העקרונות הנוירופיסיולוגיים של רישום EEG:
לתאי המוח תכונה של התפרקות עצמית (Self Discharge) קבועה עקב הפעלת פוטנציאלי פעולה בו זמנית עם יצירת שיווי משקל בין כוחות כאקסיטטורים ואינהיביטורים. שיווי משקל דינמי זה של פעילות המוח הקבועה מייצר באופן תקין פעילות חשמלית נמוכת מתח שהיא למעשה פעילות הרקע התקינה של המוח. כאשר שיווי משקל זה מתערער מתפתחות במוח “סערות” המכונות התפרצויות התקפיות (פרוקסיסמליות) שרובן אפילפטיות. בדיקת ה– EEG, דהיינו Electroe- Encephalogram מתעדת את פעילות הרקע של מוח והתפרצויות התקפיות ברובן אפילפטיות. הרישום מבוצע ע”י אלקטרודות המוצמדות לגולגולת ומונחות באופן אחיד במטרה לקבל מידע אחיד בכל מקום בפענוח בדיקת ה– EEG. בבירור טרום – ניתוחי לפני הסרת מוקדים אפילפטים עמידים לטיפול תרופתי (Epilepsy Surgery) מבוצע רישום גלי המוח כאשר האלקטרודות מונחות על רקמת המוח עצמה לאחר הסרת הגולגולת והפרדת קרומי המוח. שיטת זו המכונה: Electro- Corticography (EcoG) מאפשרת רישום איתור מדויק של מוקדים אפילפטים עמידים בעומק רקמת המוח.
תרשים ה– EEG כאמור מדגים את פעילות הרקע הבסיסית של המוח והתפרצויות התקפיות (פרוקסיזמליות) של גלי המוח כתוצאה מעירור שווי המשקל בין הכוחות האקסיטטוריים והאינהיביטוריים. התפרצויות פרוקסיזמליות נרשמות בד”כ אצל הלוקים בפרכוסים ואז הן מכונות התפרצויות אפילפטיות. ניתן לזהות פעילות רקע אופיינית לגילאים שונים בהתאמה להתפתחות המוחית: איטית ובלתי מאורגנת ביילודים, במיוחד בפגים והופכת למהירה ומאורגנת יותר באופן רציף עד גיל 8 – 10 שנים לערך בה התרשים אז יתפתח לתרשים בוגר.
הפעילות החשמלית נרשמת על ידי מכשיר ה EEG בשיטה אחידה בכל העולם המכונה שיטת 10 – 20, דהיינו מיקומים סטנדרטיים מוסכמים בינלאומית ע”פ הגולגולת (Montage) עליהן מונחות אלקטרודות הקליטה (Recording Electrodes). הפעילות החשמלית הנרשמת מהווה סכימה של פוטנציאלים חשמליים בין האלקטרודות השונות. רישום EEG מורכב משני פרמטרים עיקריים: א. תדירות הפעילות החשמלית הקצבית הן של פעילות הרקע הבסיסית והן של ההתפרצויות ההתקפיות. מספר המחזורים לשנייה מוגדר כהרץ (Hz) והוגדרו מספר תדירויות בסיסיות בקצב עולה באמצעות אותיות יווניות: דלתא: 0.5 – 3 הרץ, תיטא: 3 – 7 הרץ, אלפא: 8 – 12 הרץ, ביתא: 13 הרץ ומעלה. ב. גובה משרעת (אמפליטודה) עד 200 מילי-וולט ( (mV. שתי שיטות רישום משלימות זו את זו: הבי-פולארית (Bi-polar ) והמונופולארית (Monopolar, Referential) בשיטה הביפולרית התוצאה של סכימה של הפוטנציאלים החשמליים שבין שתי אלקטרודות והיא מסייעת בעיקר במיקום מוקדים אפילפטיים. השיטה המונופולרית משקפת את עוצמת הפוטנציאלים החשמליים באזור נתון והיא משקפת את העוצמה המקסימלית של הפעילות החשמלית , הן של הרקע והן של התפרצויות התקפיות. ממצאים בלתי תקינים בתרשים ה– EEG מאשרים את האבחנה של תסמונות אפילפטיות מוקדיות וכלליות כאחד בהתאמה עם הפרכוסים הקליניים שתועדו.
Activation Procedures – שיטות זירוז לגירוי המוח להתפרצויות אפילפטיות:
מומלץ על ביצוע EEG בכל ילד החשוד כי פתח פרכוסים אפילפטיים אך לעתים קרובות נותר התרשים אשר בוצע בערנות תקין. במצב זה לא ניתן להגדיר בוודאות את התסמונת ובהתאמה קושי בקביעת הטיפול המתאים. לכן נמצא כי זרזים שונים ומגוונים (Activation procedures) מסייעים בחשיפה אל השטח של התפרצויות אפילפטיות חבויות אשר לא אותרו בתרשים בערנות. הזרזים העיקריים לחשיפה של התפרצויות אפילפטיות בתרשים ה– EEG כוללים נישום יתר, גרויי אור חוזר, וחסך שינה. יש לבצע רישום ארוך של לפחות מחצית השעה אשר יתבצע בערנות, נמנום ושינה טבעית משום שבמעברים בין ערנות לשינה וחוזר חלילה קיימת סכנה גדולה יותר של התפרצויות אפילפטיות ובהתאמה התפתחות של פרכוסים קליניים.
נישום יתר (Hyper-Ventilation):
נישום יתר מתבצע באמצעות נשימות עמוקות וסדירות במשך 3 דקות במהלך רישום ה– EEG לאחר שנרשמה פעילות הרקע במנוחה קודם לכן. מנגנון משוער של זרז זה: נישום היתר עלול לגרום לירידה של ה– PCO2 ובעקבות זאת התכווצות כלי הדם המוחיים הגורמת בהמשך לערעור שיווי המשקל החשמלי ותוצאה מכך התפרצויות אפילפטיות אשר תרשמנה ב– EEG במהלך נישום יתר בנבדקים בריאים נרשמת האטה של פעילות הרקע והתפרצויות של גלים איטיים ריתמיים, דהיינו אירוע התקפי שאינו אפילפטי המשקף את השינויים הפיזיולוגיים אשר התרחשו כתוצאה מן השינויים שקרו בעקבות הירידה המהירה של PCO2 .
דווח על נטייה משפחתית גנטית בהם תרשמנה התפרצויות אפילפטיות במהלך נישום יתר או שלא תרשמנה התפרצויות כגון אלה. בתסמונות אפילפטיות כלליות בעיקר התקפים מסוג Absence נישום היתר ישרה התפרצויות כפיוניות בתבנית של זיז/גל טיפוסי בקצב של 3 הרץ בשכיחות רבה. לכן, בכל מקרה בהם עולה החשד של התפתחות כפיון כללי ראשוני מסוג של Typical Absence על הנבדק לבצע מבחן נישום יתר (Hyper- Ventilation ) רציף למשך 3 דקות במטרה להשרות קפיאת מבט עם ניתוק קשר ותנועות עיניים מהירות לאחר כמחצית הדקה של נישום יתר המאשר את האבחנה. גם במקרים נדירים יותר של כפיון מוקדי עלול נישום היתר להחמיר את הפרעת הרקע המוקדית ואף להחמיר את ההתפרצויות האפילפטיות המוקדיות.
גרויי אור חוזר (Photic Stimulation) ופוטו-סנסיטיביות (Photosensitivity):
התגובה הפיזיולוגית התקינה לגרויי אור חוזר היא גירוי של הקורטקס הויזואלי באזורי המוח העורפיים וכתוצאה מכך ב– EEG נרשמת פעילות סינכרונית בתגובה לגירוי באור ע”פ האזורים העורפיים. תגובה זו המשקפת פעילות תקינה של פוטנציאלי פעולה ראייתיים של המוח בתגובה לגירוי אור חוזר (Visual Evoked Potentials) מכונה: Photic Drive ונחשבת לאחד המדדים המיצגים את תקינות פעילות הקורטקס.
תגובה בלתי תקינה לגירוי אור חוזר מכונה תגובה פוטו- סנסיטיבית והיא מתחלקת לשניים:
א. תגובה פוטו-קונבולסיבית: התפרצויות הנחשבות כאפילפטיות בהתאמה עם פרכוסים
אפילפטיים קליניים בתבנית של זיז/גל או זיזים מרובים בתגובה לגרויי אור חוזר המתחילה זמן מסוים לאחר תחילת הגירוי ונמשכת לעתים אף מעבר לסיום גירוי האור.
ב. התפרצויות פוטו-מיוקלונית: תגובה אוטומטית של המוח לגירוי אור חוזר בעיקר לאחר נטילה של תרופות מסוג של ברביטוראטים או בנזודיאזפינים ומתיצגת עם תגובה פרוקסיזמלית של רישום גלים חדים מייד לאחר תחילת גירוי האור ומסתימת מיידית בסיום גירוי האור. תגובות פוטו- קונבולסיביות שכיחות בכפיון כללי ראשוני בחשיפה לגירוי אור חוזר באולמות ריקודים ובעבר בחשיפה לצפייה במסך הטלביזיה והמחשבים הישנים ולכן תופעה זו פחות נפוצה כעת.
התסמין הקליני האופייני לילדים עם נטייה פוטו-קונבולסיבית היא משיכה כפייתית והתקרבות מתמדת למקור האור המהבהב וחולפת תוך כדי הטיפול המתאים. הפתופיזיולגיה של התגובה הפוטו-סנסיטיבית, במיוחד בתסמונות הכפיוניות הכלליות הפוטו- סנסיטיביות המשפחתיות היא קרוב לודאי ליקוי מולד של הפחתה בהולכה הגבאינרגית המעכבת באזור של הקורטקס הראייתי וכתוצאה מכך התפרצות של כוחות אקסיטטורים. ההתיצגות הראשונית של פרכוסים פוטו-סנסיטיבים כוללת מגוון של תסמינים ראייתיים כדוגמת “חורים שחורים” בראייה (סקוטומות) עד עיוורון אפילפטי, עצמים גדולים או קטנים מהרגיל או עצמים רחוקים מהרגיל, והזיות של עצמים מעוותים בחלל. נמצא כי כאשר המטענים החשמליים מתפשטים לכוון הקורטקס הסופרה- סילביאני יתפתחו בהמשך פרכוסים כלליים וכאשר הוא יתפשט מתחתיו יתפתחו פרכוסים מוקדיים.
חסך שינה כזרז של פעילות כפיונית:
רישום ה– EEG התקין במהלך השינה: במהלך נמנום נרשמת האטה כללית של פעילות הרקע לקראת השקיעה לשינה מלווה לסירוגין בהתפרצויות פרוקסיזמליות כלליות של גלים איטיים גבוהי משרעת המכונה תגובה היפנגוגית האופיינית בגילאים 2 – 5 שנים. שינה מוגדרת כמצב פיסיולוגי בו רמת ההכרה יורדת וכן ישנה ירידה בתגובה לגירויים חיצוניים. מנגנון השינה הינו מעגלי והיא קשורה לשינויים התנהגותיים, אנדוקריניים ושינויים פיסיולוגיים נוספים. השינה מחולקת לארבעה שלבים של שינה “ללא חלום” (Non rapid eye movements – REM ) ובהמשך ” שנת החלום” (Rapid Eye movements sleep – REM).
פעילות הרקע התקינה במהלך השינה איטית ומונוטונית יותר בהשוואה לנרשם בערנות בקצב של 4 הרץ והיא פחות סינכרונית, דהיינו הרישום של שתי ההמיספרות אינו תמיד אחיד. בשלבים 2 – 3 של השינה נרשמות “תבניות שינה” אופייניות הכוללות התפרקויות פרוקסיזמליות כלליות ריתמיות של גלים איטיים מחודדים במבנה ייחודי המכונות K-Complexes מלווה בהתפרצויות כלליות ריתמיות של גלים מחודדים מהירים בקצב 12 הרץ המכונים “כישורי שינה” (Sleep Spindles) וגלי ורטקס חדים (Vertex Sharp Waves) בשלבים 3 – 4 של שנת ה– Non – REM נעלמות “תבניות השינה” המתוארות ופעילות הרקע הופכת לאיטית מאד וגבוהת משרעת. בשלב “שנת החלום” נרשמות התפרצויות ריתמיות של גלים איטיים בתבנית מחודדת כעין “שיני משור” הייחודיות לשלב שינה זה .
נמצא כי חסך שינה עלול לשמש זרז של התפתחות התקפים אפילפטיים קליניים וזרז של רישום של פעילות אפילפטית בין – פירכוסית (אינטר-איקטלית) הנרשמת ב – EEG ללא התפתחות פרכוסים קליניים. בספרות הוצעו מספר מנגנונים נוירופיזיולוגיים להסבר תופעה זו: עליה בעוררות (אקסיטביליות) של תאי המוח בחולים עם כיפיון לאחר חסך שינה עלולה להגביר את הנטייה לרישום EEG פתולוגי ולהתקפים כיפיוניים קליניים בחולים עם כיפיון המושרה לאחר חסך שינה. ערעור המאזן הדינמי בין נוירוטרנסמיטורים אקסיטטוריים לאינהיביטוריים בעקבות חסך שינה הוצע גם הוא כמנגנון אפשרי לעלייה בסכנה להתפרצויות אפילפטיות בתרשים ה– EEG ואף להתפתחות פרכוסים קליניים.
יש הטוענים כי בצוע תרשים נוסף בשינה לאחר תרשים הערנות הוא עצמו מעלה באופן סטטיסטי את הסיכוי לאיתור התפרצויות אפילפטיות בתרשים במהלך ערנות או שינה ולא חסך השינה כשלעצמו אך טענה זו הופרכה ע”י Leach וחב’ (2006) אשר הוכיחו במבוגרים כי התפרצויות אפילפטיות נרשמו בתדירות גבוהה משמעותית לאחר חסך השינה בהשוואה לביצוע בדיקות חוזרות או בביצוע תרשים לאחר מתן תכשירים מיישנים (סדאטיבים) ולכן הם הגיעו למסקנה כי חסך השינה עצמו הוא הגורם העיקרי לגירוי של התפרצויות אפילפטיות לאחר שתרשים השגרה בערנות היה תקין.
התרומה האבחנתית של EEG לאחר חסך שינה בילדים:
מחקרים מרובים יחסית במבוגרים עם מספר נבדקים רב בארבעים השנים האחרונות מדווחים כי EEG לאחר חסך שינה אכן יעיל בחשיפה של התפרצויות כפיוניות חבויות כלליות או מוקדיות. בילדים בוצעו מחקרים קליניים ספורים עם מספר נמוך של נבדקים אשר גם הם הדגימו את יעילות חסך השינה בהשראה של התפרצויות אפילפטיפורמיות כאשר תרשים בערנות נותר תקין. במחקר של Carpay וחב’ (1997) בו בוצע EEG לאחר חסך שינה נמצא כי ל- 61 ילדים מתוך 177 שהם 34.5% מכל הקבוצה אותרו התפרצויות אפילפטיות לאחר שהתרשים בערנות שביצעו היה תקין.
גם במחקרם של Roupakiotos וחב’ (2000) נמצא כי התפרצויות אפילפטיות אותרו בילדים בתדירות גבוהה משמעותית לאחר חסך שינה לעומת תרשימים בשינה בהם הורדמו הילדים ע”י תרופות מיישנות. לאחרונה השלמנו עבודת מחקר אשר בדקה את שכיחות ההתפרצויות ב– EEG ב- 53 ילדים עם פרכוסים קליניים אשר בהם היה ה– EEG בערנות תקין ואכן ב- 24% מתוכם אותרו התפרצויות אפילפטיות בתרשים לאחר חסך השינה בתדירות גבוהה יותר אצל ילדים אשר סבלו מפרכוסים מוקדיים. מכל האמור לעיל, במידה ותרשים הערנות אצל ילד אשר התייצג עם פרכוסים קליניים היה תקין, אנו ממליצים לבצע תרשים לאחר חסך שינה של שש שעות. התרשים ימשך לפחות מחצית השעה תוך כדי רישום בערנות, נמנום ושינה טבעית כאשר דווח על עלייה בשכיחות ההתפרצויות האפילפטיות במעברים בין ערנות לשינה ולהיפך. יש להימנע לחלוטין ממתן תרופת מיישנות הגורמות לרישום ביתא מהיר מפושט ללא יכולת לפענח את התרשים באופן מהימן. אם התרשים נותר תקין אנו ממליצים להאריך את חסך השינה עד 12 שעות.
רשימת ספרות מומלצת:
[1] Schaul, N. The fundamental neural mechanism of EEG.
EEG Clin Neurophysiology 1998;106:101
[2] Binnie CD. Modern EEG: Its role in epilepsy management.
Clin nerophysiol.1999:110;1671-1697
[3] American EEG society. Guidelines in EEG, Evoked potentials and polysomnography. J Clin Neurophysiol 1994;11:1.
[4] Patel VM. How HV alters the EEG. J Clin Neurophysiol 1987;4: 101-120.
[5] Epstein MA. Altered responsiveness during HV induced EEG slowing.
Epilepsia 1994;35:1204-1207.
[6] Parra J, Kalitzin SN, Lopes da silva FH. Photosensitivity and vissualy induced seizures. Curr Opin Nerol 2005;18:155-159.
[7] Kasteleijn-Nolst Trenite DGA, Binnie CD, Marescaux C et al:Photosensitive epilepsy: A model to study the effect of antiepileptric drugs: evaluation of the piracetam analogue, levtriacetam. Epilepsy Res 1996;25:225-230.
[8] Verroti A, Trotta D, Salladini C, Chiarelli F. Photosensitivity and epilepsy. J Child Neurol 2004;19:571-578.
[9] Verrotti A, Toccco AM, Salladini C, Latini G, Chiarelli F. Human phtosensitivity :from pathophysiology to treatment. Eur J Neurol 2005;12:828-841.
[10] Erwin CW, Somerville ER, Radtke RA. A review of electroencephalographic features of normal sleep. J Clin Neurophysiol 1984;1:253-74.
[11] Badawy RA, Curatolo JM, Newton M, Berkovic SF, Macdonell RA. Sleep deprivation increases cortical excitability in epilepsy: syndrome-specific effects.
Neurology 2006;67:1018-1022.
[12] Minecan D, Natarajan A, Marzec M, Malow B. Relationship of epileptic seizures to sleep stage and sleep depth. Sleep 2002;25: 899-904.
[13] Roupakiotis S.C, Zournas C, Siafakas A. The usefulness of sleep and sleep deprivation as activating methods in EEG recording. Seizure 2000;9:580-584.
[14] Fountain NB, Kim JS, Lee SI. Sleep deprivation activates epileptiform discharges independent of the activating effects of sleep.
J Clin Neurophysiol 1998;15:69-75.
[15] Liamsuwan S, Grattan-Smith P, Fagan E, Bleasel A, Antony J. The value of partial sleep deprivation as a routine measure in pediatric electroencephalography.
J Child Neurol 2000;15:26–9.
[16] Glick TH. The sleep-deprived electroencephalogram: evidence and practice.
Arch Neurol 2002;59:1235-9.
[17] Leach JP, Stephen LJ, Salveta C, Brodie MJ. Which electroencephalography (EEG) for epilepsy? The relative usefulness of different EEG protocols in patients with possible epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:1040-2.
[18] Carpay JA, de Weerd AW The Diagnostic Yield of a Second EEG After Partial Sleep Deprivation: A Prospective Study in Children with Newly Diagnosed Seizures Epilepsia 1997;38:595-599.
[19] Shahar E, Genizi J, Ravid S, Scif A. The complementary value of sleep-deprived EEG in childhood-onset epilepsy. European J Paediatr Neurol 2010
