מייקל מ. וינקל1, גיג’ה רקווסקייט1,2, ננה ב. פינרפ1,3
1 המרכז הדני לחקר כאב, המחלקה לרפואה, אוניברסיטת אורהוס
2 המחלקה לרפואת ילדים ומתבגרים, בית החולים של אוניברסיטת אורהוס, אורהוס
3 המחלקה לנוירולוגיה, בית החולים של אוניברסיטת אורהוס, אורהוס, דנמרק
ליצירת קשר עם מייקל מ. וינקל במרכז הדני לחקר כאב, בית החולים של אוניברסיטת אורהוס, Palle Juul-Jensens Boulevard 165, Cross point J109, דנמרק-8200, אורהוס, נ. דנמרק
אימייל: mvinkel@clin.au.dk
נתוני פרסום:
הותר לפרסום ב-30 בספטמבר 2021.
פורסם אונליין
ראשי תיבות:
CPPC – סיווג כאב בקרב נפגעי CP
– סיווג מחלות בינלאומי, מהדורה 11
כאב בקרב מטופלים נפגעי CP מהווה סוגיה רפואית גדולה, הקשורה בקשר הדוק לאיכות חיים ירודה. במחקר זה מספקים אנו סקירה של מצבי כאב בקרב ילדים נפגעי CP תוך שימוש בסיווג המחלות הבינלאומי, מהדורה 11 (ICD-11), אשר שודרג לסיווג כאב כרוני. גורמי כאב שכיחים בקרב ילדים נפגעי CP, כולל יציאת הירך ממקומה, כולל ספאזם בשרירים, וההליכים נידונים. סוגי כאב, אשר נחקרים פחות, כוללים כאבי ראש, כאב נוירופטי, כאב באיברים הפנימיים וכאב אקוטי, לעומת כאב כרוני, אף הם מודגשים. הוספת כאב כרוני ל- ICD-11מהווה צעד חשוב לעבר הפיכת רישום מצבי הכאב והערכתם לאופטימליים. אך אמצעי, שתוכנן ספציפית לסוגי הכאב השונים בקרב מטופלים נפגעי CP, חיוני. במאמר זה מציעים אנחנו סיווג כאב בקרב נפגעי CP, אשר עולה בקנה אחד עם מנגנוני הכאב הבסיסיים ועם סיווג הכאב, ICD-11.
הכאב שכיח בקרב ילדים נפגעי CP (CP), כאשר דווח על שכיחות של 27% עד 77%, תלוי ברקע, בקריטריונים של המחקר, במסגרת הזמן, בגיל, בסוג ה- CPוברמת ה-” the Gross Motor Function Classification System” [מערכת סיווג התפקוד המוטורי הגס]1. כאב בקרב מטופלים נפגעי CP תואר לעיתים קרובות כלא מאובחן וכלא מטופל. סביר מכל להניח, כי זאת בשל בעיות הכאב הרפואיות המורכבות הרבות ובשל קשיי התקשורת, אשר מסבכים את תהליך האבחון2. מחקר בצפון אנגליה הראה, כי שני שלישים מהילדים נפגעי ה- CPגרידא דנו בכאב דיון, אשר תועד בתיעודים הרפואיים שלהם3. אבל זיהוי מוקדם של הכאב חיוני, מפני שהכאב בקרב ילדים נפגעי CP בעל תנאים מרובים. הכאב מוריד באופן מובהק את איכות החיים של ילדים נפגעי CP וקשור
לבריאות הנפש4,5. הכאב קשור לשינה לקויה ולמעורבות דלה יותר בפעילויות מחיי היומיום (למשל, במערכות יחסים ובבילוי) אפילו אחרי התאמתם לחומרת ה-CP. כאב בילדו∙ת מהווה פרדיקטור להשתתפות מוגבלת ולאיכות חיים ירודה יותר בשלב מאוחר יותר בחיים6,7. בגין מורכבות הכאב בקרב ילדים נפגעי CP עשויה קבוצת מטופלים זו להפיק תועלת מסיווג עקבי ומוסכם של כאב.
ה-“International Association for the Study of Pain” הציג פירוש משופר לכאב ב-2020 תוך הגדרת הכאב בתור “חוויה תחושתית ורגשית בלתי נעימה, הקשורה לנזק אמיתי, או פוטנציאלי, לרקמות”8. הסימנים הנלווים מדגישים אף הם, כי תיאור מילולי מהווה אך ורק אחת מההתנהגויות החמורות, המשמשות להבעת כאב. תוספת זו חשובה להכללת רכים נולדים, ילדים צעירים ומטופלים בעלי מגבלות התפתחותיות ואינטלקטואליות. סיווג המחלות הבינלאומי המשודרג, מהדורה 11, (ICD-11) כולל, לראשונה, סיווג שיטתי של כאב כרוני9. הכאב מסווג, לפי משך, לפי היותו אקוטי, או כרוני, בעוד כאב כרוני מתמיד, או חוזר, למשך למעלה מ-3 חודשים. כאב כרוני מסווג ככאב כרוני עיקרי, בעוד לא ניתן להסביר אותו בעזרת מצב אחר ובעוד הוא יכול להיחשב למחלה בפני עצמו, או ככאב כרוני משני, בעוד מהווה הכאב תסמין של מצב בסיסי (תרשים 1).
מלבד הסיווג החדש של ICD-11, אפשר לחלק כאב לשלושה סוגי כאב שונים, על-פי המונחים הפיזיולוגיים, כאב, שנגרם על-ידי גירוי של קולטנים תחושתיים של כאב במערכת העצבים, של כאב נוירופטי ושל כאב נוציפלסטי. כאב, שנגרם על-ידי גירוי של קולטנים תחושתיים של כאב במערכת העצבים, עולה מנזק אמיתי, או אפשרי, לרקמות, שאינן עצביות, ונובע מפעילות קולטני הכאב התחושתיים.
מה מוסיף מאמר זה
● מרבית המחקרים חוקרים כאב בשרירים ובשלד, ואולם מתעלמים מסוגי כאב אחרים.
● הסיווג “Cerebral Palsy Pain Classification” טומן בחובו את שני סוגי סיווג המחלות הבינלאומי, את סיווג המהדורה ה-11 ואת סיווג הכאב הפיזיולוגי.
בניגוד לכך, כאב נוירופטי נגרם בגלל פגיעה במערכת העצבים, המשדרת גירויים, וכאב נוציפלסטי מהווה כאב, שנובע מגירוי של קולטנים תחושתיים של כאב מבלי הפעלת קולטנים תחושתיים של כאב במערכת העצבים, מבלי מחלה, או מבלי פגיעה במערכת העצבים, המשדרת גירויים10. הבנת המנגנונים הבסיסיים חשובה לזיהוי מקור הכאב ולבחירת משטר הטיפולים. אולם סיווג הכאב, בהתאם ל-ICD-11, אינו בהכרח שונה בין מנגנוני הכאב [לסוגיהם].
מטרת סקירה נרטיבית הייתה לדון בכאב בקרב ילדים נפגעי CP בהקשר של סיווג ה-ICD-11 החדש תוך הדגשת מוקד המחקרים הקודמים. למעלה מכך, מציעים אנחנו סיווג כאב בקרב נפגעי CP (CPPC), סיווג ספציפי של כאב בקרב מטופלים נפגעי CP, בהתבסס הן על סיווג הכאב, לפי ה-ICD-11, והן על טרמינולוגיה פיזיולוגית.
שיטה
פיתחנו אסטרטגיית מחקר לזיהוי מאמרים מחקריים מקוריים אודות כאב בקרב ילדים נפגעי CP. מחקר ספרותי נערך ב-PubMed, ב- Embaseוב- Scopusב-8 בינואר 2021 וב-25 בינואר 2021 תוך שימוש במושגי ה-MeSH, “כאב” ו-“CP”, ובמילות מפתח לקבוצות הגיל, “ילד”, “מתבגר”, “פעוט” ו-“פדיאטרי”/”paediatric”.
סך כולל של 2,388 אזכורים ייחודיים שימש אחרי הסרת 1,995 עותקים. מיסוך בוצע על-ידי MNV. ראשית, מוסכו כותרות ותקצירים. נכללו מחקרים, אשר בהם היה כאב הנושא העיקרי, או תוצאה מוגדרת. לאחר מכן נסקרו 593 טקסטים. הוחרגו מחקרים, אשר נערכו במטופלים בני יותר מ-18 (אם לא הוערכו הילדים בנפרד), או מחקרים, אשר בהם נמצאו אבחנות למכביר (אם לא הוערך CP בנפרד), סקירות, תקצירים, מחקרים, אשר לא נכתבו באנגלית, ומחקרים, אשר לא היו זמינים אונליין. לבסוף נכללו 195 מחקרים וסווגו, בהתבסס על הנושא העיקרי ועל הגורם לכאב (תרשים S1, מידע מהאינטרנט, המשמש תימוכין).
תוצאות
זיהינו 39 (20.0%) מחקרים אודות כאב אקוטי, כשמחקר אחד ויחיד מבדיל בין כאב אקוטי לבין כאב כרוני. כאב, הנעוץ בהליך בזריקות נוירו-טוקסין הבוטולינום A, וכאב אקוטי אחרי ניתוח יוצגו יותר מכל (טבלה 1).
דווח על כאב כרוני משני בקרב 81 (41.5%) מהמחקרים, שנסקרו. 75 מהמחקרים הללו התמקדו בכאב בשרירים ובשלד. רוב המחקרים המפורסמים האלה היו מחקרים תצפיתיים, החוקרים את השפעת הטיפול הכירורגי על תפקוד מוטורי ועל כאב. בהשוואה לכך, חקרו שני מחקרים בלבד את הכאב הנוירופטי הצידי ואף אחד לא התמקד בכאב נוירופטי מרכזי. מעבר לכך, בחן מחקר אחד ולא יותר ספציפית כאב כרוני עיקרי.
74 המחקרים הנותרים (37.9%) לא פרטו את הגורם לכאב, או את סוגו של הכאב. מחקרים אלה היו בעיקר על שכיחות הכאב ועל איכות החיים. מחקרים אחרים אודות כאב בלתי מוגדר כללו נתונים על שינה, על פעילות פיזית, על תפקוד חושי, על סמנים ביולוגיים ועל לחץ הורי. פרטים אודות אופן סיווג הכאב במחקרים, אשר נכללו בסקירה זו, מופיעים בטבלאות S1 עד S3 (מידע מהאינטרנט, המשמש תימוכין).
בפרקים הבאים, בהתבסס על ICD-11, סוקרים אנו את גורמי הכאב האקוטי ואת גורמי הכאב הכרוני העיקרי והמשני בקרב ילדים נפגעי CP.
כאב אקוטי
במקרים רבים עוברים ילדים נפגעי CP טיפולים רפואיים מרובים בילדו∙תם ובמקרים רבים עוברים הם התערבויות, כגון ניתוח, כגון זריקות נוירו-טוקסין הבוטולינום A וכגון פיזיותרפיה, אשר עלולות לכאוב. זריקות נוירו-טוקסין הבוטולינום A משמשות להפחתת ספסטיות ודיסטוניה, על עד 35% מהזריקות מדווח כמכאיבות11. כאב אקוטי, שנגרם על-ידי גירוי של קולטנים תחושתיים של כאב במערכת העצבים, שכיח לאחר הליכים כירורגיים ועלול להגביר את הספאזם בשרירים, מה שעלול להוות מקור כאב נוסף12. מחזור קשה זה של ספאזם, הגורם לכאב, המגביר את הכאב, נידון תחת הפרק אודות הכאב הכרוני המשני בסקירה זו.
טבלה 1- נושאים עיקריים במחקרים אודות כאב בקרב ילדים נפגעי CP מזוהים בסקירה זו
n (%)
כאב אקוטי 39 (20.0)
כאב בשל הליך
כאב בשל זריקות נוירו-טוקסין הבוטולינום A 11 (5.6)
כאב בשעת ניתוח 3 (1.5)
אחר 1 (0.5)
כאב לאחר ניתוח 16 (8.2)
כאב בשל שיקום
כאב בשל פיזיותרפיה 5 (2.6)
כאב בשל שימוש בעמידונים 3 (1.5)
כאב כרוני עיקרי 1 (0.5)
סינדרום כאב מקומי מורכב 1 (0.5)
כאב כרוני משני 81 (41.5)
כאב בשרירים ובשלד
כאב בשל עיוותים ובשל היעדר יישור 40 (20.5)
כאב, הקשור לספסטיות ולדיסטוניה 27 (13.8)
כאב בעצמות 2 (1.0)
אחר 6 (3.1)
כאב באיברים הפנימיים
כאב בקיבה ובמעיים 3 (1.5)
כאב ראש 0 (0)
כאב נוירופטי
כאב נוירופטי צידי 2 (1.0)
כאב נוירופטי מרכזי 0 (0)
כאב לאחר ניתוח 1 (0.5)
כאב כרוני, הקשור לסרטן 0 (0)
כאב בלתי מוגדר 74 (37.9)
שכיחות הכאב 15 (8.0)
איכות החיים, בריאות הנפש וההתמודדות 40 (20.5)
אחר 19 (9.7)
סקירה של 195 מחקרים אודות כאב בקרב ילדים נפגעי CP מסווגת, בהתבסס על הנושא העיקרי ועל הגורם לכאב.
פיזיותרפיה חשובה עד מאד לשיפור ולמניעת אובדן התפקוד, הקשור למוטוריקה, דוגמת שיווי משקל, דוגמת תנועה ודוגמת יציבה. ברם 45% מהילדים נפגעי ה-CP מדווחים על כאב בשעת הפיזיותרפיה1 ודווח, כי מתיחות מסייעות וכי הפעלת טווח התנועה בדרך כלל מעוררות כאב13. עמידונים משמשים להתמודדות עם היציבה, עליהם דווח כעל מכאיבים בקרב 14% מהילדים נפגעי ה-14CP.
על-פי המחקרים, אשר נכללו בסקירה זו, כאב אקוטי נגרם יותר מכל על-ידי התערבות, לכן, כנראה, נועדה היא להפעיל קולטנים תחושתיים של כאב. ברם אולם כאב נוירופטי (לדוגמא, אחרי ניתוח), הנידון מאוחר יותר בסקירה זו, מן הראוי לסווג גם כן ככאב אקוטי בשלושת החודשים הראשונים.
כאב כרוני עיקרי
סינדרום כאב מקומי מורכב תואר בקרב ילדים נפגעי CP במקרים מעטים אחרי ניתוח רב שלבים, עם זאת אינו מוזכר בהקשר אחר במחקרים, אשר נסקרו פה.
מיגרנות וכאב ראש ממתח מסווגים ככאב עיקרי. כאב ראש שכיח בקרב ילדים נפגעי CP, כשדווח על הישנות של 134%. אף אחד מהמחקרים, אשר נכללו בסקירה זו, לא הכליל כאב ראש ככרוני, או כמבדיל בין כאב ראש עיקרי לבין משני.
כאב בעל מקור נוציפלסטי, ככאב כרוני רחב ידיים (על דרך המשל, פיברומיאלגיה), אינו מצוין בספרות הקיימת על CP.
כאב כרוני משני
כאב משני בשרירים ובשלד
כאב בשרירים ובשלד מהווה את הכאב השכיח ביותר, המתואר בקרב ילדים נפגעי CP, נגרם לעיתים תכופות מחוסר יישור הפרקים, ממתח שרירים מוגבר ומבריחת סידן16. ספאזם יכול להוות גורם ישיר לכאב חוזר ונשנה. הונח, כי כאב מספאזם בשרירים נגרם מכוויצות, המובילות ללחץ על כלי הדם. הדבר גורם לשרירים לצרוך כמויות גדולות של חמצן בעת עבודתם במצבים איסכמיים, מה שגורם להפעלת קבוצת IV קולטנים תחושתיים של כאב17. הכאב כשלעצמו עלול להוביל לעלייה במתח השרירים, מה שיוצר מחזור קשה.
גורמים שכיחים אחרים לספאזם מוגבר בשרירים הם עייפות, עומס יתר ודלקת.
ספסטיות יחד עם חולשת שרירים ועם שינויים ברקמות תורמת למצבי כאב משני, כמו כוויצות17,18. יתרה מזאת, תורמות ספסטיות וכוויצות למצבים מכאיבים, כגון עיוותים וכגון היעדר יישור הפרקים במיוחד הפרקים, הנושאים מסה כבדה.
שכיחות הכאבים בירך דווחה כ-7% בקרב קבוצת ילדים נפגעי CP מעורבת, הכאבים בירך גוברים עם הגיל, עם רמת ה-“the Gross Motor Function Classification System” ועם רמת היעדר יישור הירכיים, כלומר, עם יציאת הירך ממקומה עם יציאה חלקית של הירך ממקומה19. את הגורמים לכאבים בברכיים יש אפשרות לחלק לשלוש קבוצות: patella alta (פיקה גבוהה), השכיחה מאד, כוויצות בחלק התחתון והיעדר יישור הפיקה21. הליכה בברכיים כפופות נגרמת עקב חריגו∙ת בברכיים, בירכיים, וגמישות בחלק האחורי של הקרסול עלולה לגרום כאב מפאת עומס חריג על מפרק הפיקה22. דווח על הישנות עיוותים של עד 93% בכף הרגל ובקרסול בקרב ילדים נפגעי CP, והדבר עלול לגרום לחץ בלתי משתנה23.
אסימטריה ביציבה קשורה לכאב באותה מידה24. כאב גב שכיח יותר בקרב מטופלים, הסובלים מעקמת, ועולה עם הגיל. מחקר רשום על ילדים נפגעי CP מצא כאב גב בקרב 4%, שאינם סובלים מעקמת, בקרב 16% מהסובלים מעקמת חמורה25. לרוב פוגעת עקמת במטופלים, הסובלים מספסטיות, ושכיחותה תואמת לחומרת ה-CP. בקרב מטופלים, הסובלים מספסטיות, אשר אצלם נפגעו במידה ניכרת הגפיים התחתונות, שכיחות העקמת נמוכה בהרבה (5%), בהשוואה למטופלים, הסובלים מספסטיות, אשר אצלם נפגעו כל ארבע הגפיים (74%–65%). כאב גב מתואר גם בהימצא עיוותים אחרים בעמוד השדרה, כקיפוזה חריגה, או כלורדוזה חריגה. יותר מזה, עקמת עלולה לגרום כאב לאור פגיעה הצלעות כנגד רכס הכסל26.
בריחת סידן נראית בגיל מוקדם בקרב מטופלים נפגעי CP בעקבות יכולת פחותה של המנגנונים. בריחת סידן עלולה לגרום כאב בעצמות, וילדים, שאינם ניידים, נמצאים בסיכון גבוה לכוויצות פתולוגיות, בעיקר בגפיים התחתונות. ילדים, המסווגים ב- Gross Motor Function Classification System ברמה III עד V, סובלים מהישנות כוויצות של 4% מדי שנה בשנה, לא זו בלבד שהכוויצות מכאיבות, אלא שהן כמו-כן מובילות לחוסר התניידות קשה יותר27.
כאב משני באיברים הפנימיים
כאב משני אפשר לחלק, בהתאם לגורם הבסיסי (כאב במנגנונים, כאב בכלי הדם, כאב דלקתי). כאב בטן שכיח ודווח עליו בקרב 26% מהילדים נפגעי ה-1CP. מחקר אחר הראה, כי 92% מהילדים נפגעי ה-CP הפגינו תסמינים רפואיים מובהקים בקיבה ובמעיים28.
חלק היו מצבים מכאיבים, דוגמת כאב בטן, דוגמת רפלוקס קיבתי ושטי ודוגמת עצירות. נראה, כי מנגנון פיזיולוגי (לפיכך מנגנון קולטנים תחושתיים של כאב) גורם חלק מכאב הבטן בקרב ילדים נפגעי CP. פעולת מעיים מוגברת במעי העקול שכיחה בקרב ילדים נפגעי CP, אפילו בקרב ילדים בלא בעיות עצירות29. הפרעה במודולציה העצבית של ניעות המעיים יכולה לשחק תפקיד בהתפתחות הפרעות בקיבה ובמעיים, כעצירות וכרפלוקס קיבתי ושטי28. יחד עם זאת כאב באיברים הפנימיים עדיין אינו מובן במלואו, לא סביר, כי לחלק ממצבי הכאב באיברים הפנימיים עלול להתלוות מנגנון נוירופטי, או מנגנון נוציפלסטי.
כאב ראש כרוני משני, או כאב פה ופנים
על חריקת שיניים מדווח בקרב 70% מהילדים נפגעי ה-CP, הדבר מהווה גורם סיכון להפרעות כאב בלסת וברקות, הגורמות תסמינים כמו כאבי ראש משניים וכמו כאבי לסת30,31. למעלה מכך, כאב יכול לעלות בשל טראומה לקרום הרירי בפה ולשפה התחתונה, אשר נגרמה על-ידי פעולה מכנית של רפלקס בפה לצד נגיסות ספסטיות ממתח שרירים גבוה ובשפה התחתונה32.
כאב נוירופטי
כאב נוירופטי מאופיין בהיותו כאב מתמשך, אשר עלול להיות תמידי, או תקופתי, בלוויית התקפי כאבים פתאומיים, ואשר נחווה בתור כווייה, בתור טלטול, בתור דקירות, או בתור כאב מקפיא.
טבלה 2- סיווג כאבי CP
כאב
מקור סוג תת סוג מקור
כאב כאב כאב שרירים יציאה מהמקום, יציאה חלקית מהמקום, עקמת, עיוותים,
משני הנובע מפעילות קולטני הכאב התחושתיים ושלד ספאזם, כוויצות, סינדרומים של שימוש יתר, ניתוח (כאב לאחר ניתוח)
כאב באיברים הפנימיים עצירות, רפלוקס קיבתי ושטי
כאב אחר באיברים הפנימיים נגעים בעור, נגעים בקרום הרירי, כאב ראש משני, כאב פה ופנים
כאב נוירופטי כאב נוירופטי צידי נזק לעצבים בניתוח (כאב לאחר ניתוח), לחץ על עצבים
כאב נוירופטי מרכזי נזק מוחי מוקדם
כאב עיקרי – – מיגרנות, כאב ראש ממתח שרירים גבוה, סינדרום כאב מקומי מורכב
סיווג כאב בקרב מטופלים נפגעי CP בהתבסס על סיווג המחלות הפיזיולוגי והבינלאומי, מהדורה 11.
מטופלים, הסובלים מכאב נוירופטי, עלולים כמו-כן לחוות התעוררות כאב, לצורך העניין, כאב דינמי למגע, אשר בהימצאו עלול מגע קל, או מגע בחפץ קר, כאב, או רגישות מוגברת לכאב, אשר בהימצאה התגובה לגירוי כואב מוגברת. כאב נוירופטי צידי עלול להיגרם לאחר ניתוח, או לאחר נזק למערכת העצבים הסומטו-סנסורית הצידית. בסדרת מקרים פיתחו 6 ילדים מתוך 40 כאב נוירופטי אחרי ניתוח רב שלבים. שוער, כי הכאב התעורר לאחר מתיחת העצבים לשחרור כוויצות בפרקים33. מעבר לכך, דווח על כאב נוירופטי לאחר ניתוח, ב-5.3% מהמקרים – לאחר ניתוח ריזוטומיה סלקטיבית34.
כאב נוירופטי מרכזי מהווה כאב, אשר נגרם בגין נזק למערכת העצבים הסומטו-סנסורית המרכזית, או בגין מחלה בה. הוא מתואר היטב אחרי נזק מוחי נרכש בקרב מבוגרים, ואילו לא בקרב מטופלים נפגעי CP, על אף שמדווח על הפרעות תחושתיות. מחקר אחד מצא, כי ילדים נפגעי CP בעלי רגישות פחותה לגירויים, שאינם כואבים35. מחקר אחר מצא, כי ילדים וכי מבוגרים צעירים היו רגישים פחות לגירויים מכניים ולגירויים, הקשורים לחום, ורגישים יותר לכל הגירויים המכניים הכואבים, בעוד סבלו 23% מכאב דינמי למגע36. למרות הנזק למערכת העצבים הסומטו-סנסורית המרכזית ולמרות הימצא הפרעות תחושתיות, למיטב ידיעתנו, אף מחקר לא בחן האם מתפתח כאב נוירופטי מרכזי כהשלכה ישירה של נזק מוחי בקרב פרטים נפגעי CP.
כאב כרוני לאחר ניתוח
לאחר ניתוח נמצאים ילדים נפגעי CP בסיכון גבוה לפתח כאב כרוני, המופיע לאחר ניתוח. דווח על כאבי גב ועל כאבי רגליים בקרב ילדים, אשר עברו ניתוח ריזוטומיה סלקטיבית שנים אחדות קודם לכן37. תכליות ההתערבויות הכירורגיות בקרב מטופלים נפגעי CP הן חדשות לבקרים שיפור ההתניידות ושחרור כאב. מחקרים ספורים העריכו, אם כאב מתמשך לאחר ניתוח נעוץ בתיקון לא מוצלח של מקורו, או בניתוח עצמו. כאב בירכיים לאחר ניתוח לא מוצלח אוזכר בספרות38.
דיון
סיווג כאב בקרב ילדים נפגעי CP תוך שימוש ב-ICD-11 אפשר לנו לזהות סוגי כאב, אשר נחקרו בתדירות גבוהה.
בצד זאת נדמה, כי יכולים חלק מסוגי הכאב, המורגשים בקרב הילדים נפגעי ה-CP, להתאים לקטגוריות לרוב, תלוי במנגנון הבסיסי. בתור דוגמא, ניתן לסווג כאב נוירופטי, הנובע מנזק לעצבים הצידיים, הן ככאב נוירופטי והן ככאב לאחר ניתוח, הוא יכול להימצא תחת שתי הקטגוריות, משום שה-ICD-11 מאפשר לכלול את אותה אבחנה תחת יותר מקטגוריה אחת.
מערכת סיווג כאב ספציפית למטופלים נפגעי CP נעלה בחשיבותה להקלה על חקר כאב חדש תוך סיועה בד בבד לרופאים. על כן מציעים אנו CPPC, אשר עולה בקנה אחד עם שני הסיווגים, עם הפיזיולוגי ועם סיווג ה-ICD-11, אשר אינו מכיל בתוכו כאב, אשר אינו קשור ישירות ל-CP (טבלה 2). הסיווג המוצע התגבש בזכות סיווג ה- Spinal Cord Injury Pain Classificationוהוא מחלק כאב, המורגש בקרב פרטים נפגעי CP, לארבע רמות39. הרמה הראשונה מבדילה בין כאב עיקרי לבין כאב משני ב-ICD-11, בעוד הרמה השנייה מבדילה בין מקורות הכאב הפיזיולוגיים.
המנגנון הבסיסי חיוני, הן להבנה הכללית של הכאב והן לטיפול בו. הרמה השלישית כוללת תת סוגי כאב והרביעית – את מקורות הכאב האפשריים. שתיהן כוללות אלמנטים מה-ICD-11.
תוך שימוש בסיווג מוסכם, הן במערך הרפואי והן במערך המחקרי, גוברות העקביות והיכולת להשוות מחקרים אודות כאב. בעת סיווג כאב מתייחסים חלק מהמחקרים לרשימת התרומות השכיחות לכאב של ילדים נפגעי CP של McKearnan ושות’40. אם כי חשוב, שאפשרי להעביר סיווג ל-ICD-11, מה שאמור להוות קריטריון לתקן לקידוד מידע על מחלות, שאפשרי ליישם במלואו. הכללת כאב כרוני ב- ICD-11 מהווה צעד חשוב לפנים. הוא תוכנן ליישום בכל המצבים הכואבים, אף כי כך הופך הוא לפחות ספציפי למצב, כגון CP, אשר טומן בחובו סוגי כאב שונים בשפע. ה- CPPCמהווה כלי, אשר עשוי לעזור לאלה העובדים עם מטופלים נפגעי CP, בעודו בר העברה ל-ICD-11, מחוקר כאב, המנסה לסווג כאב מנקודת מבט פיזיולוגית, לנוירולוג ילדים, או לפיזיותרפיסט, המנסה להעריך כאב בקרב מטופלים נפגעי CP. בדיוק כפי שהמבוא למערכת הסיווג בתחום כאבי הראש הקל במידה רבה על המחקר בתחום זה, מקווים אנחנו, כי כך יחול בנוגע לחקר הכאב בקרב [נפגעי] CP.
חלוקת המחקרים, אשר נכללו בסקירה זו, לקטגוריות הדגישה אף תורמים אפשריים לכאב, אשר אודותיהם יכול להידרש מחקר. כאב נוירופטי צידי לאחר ניתוח, הן בקרב ילדים נפגעי CP והן בקרב מבוגרים נפגעי CP, נחקר בצורה דלילה. ככל הידוע לנו, כאב נוירופטי מרכזי לא נחקר על אף הימצא הפרעות תחושתיות בקרב מטופלים נפגעי CP ועל אף הימצא הוכחה ברורה לסוג זה בקרב מבוגרים, אשר עברו נזק מוחי נרכש.
חרף ההישנות הגבוהה של תסמינים בקיבה ובמעיים בקרב ילדים נפגעי CP בחנו מחקרים מעטים כאב באיברים הפנימיים ו/או בקיבה ובמעיים. העילה יכלה להיות, כי קשה להגדיר מיקום כאב בקרב ילדים בעלי בעיות תקשורת, או ההנחה, כי מקור הכאב בקרב קבוצת מטופלים זו נעוץ בעיקר בשרירים ובשלד. אנחנו מציעים לכלול ממד[י] כאב בתור מדד לתוצאה במחקרים עתידיים אודות מערכת הקיבה והמעיים בקרב מטופלים נפגעי CP. מתאם בין כאב לבין תסמינים בקיבה ובמעיים עשוי לפצות על הקשיים בזיהוי כאב בטן ובהצבעה על מיקומו.
אף שכאבי ראש שכיחים בקרב מטופלים נפגעי CP, אין זה ודאי, האם הם אקוטיים, או כרוניים, עיקריים, או משניים. לפי השקפה בדבר טיפולים, יועיל לרופאים לדעת האם קשורים סוגים מסוימים של כאבי ראש לסוגים מסוימים של CP, לדוגמא, אם פעמים רבות מפתחים מטופלים, הסובלים מספסטיות, כאבי ראש ממתח, או מיגרנות, בייחוד מכיוון שאבחון מיגרנות מבוסס על תיאור התקפים רבים, מה שיכול להיות קשה לילדים בעלי לקויות קוגניטיביות, או מילוליות, להביע. באופן כללי כאב כרוני עיקרי מאוזכר מעט בספרות על CP, בוודאי מסיבה טובה, כיוון שכאב כרוני, אשר נגרם בגלל ה-CP, יסווג כמשני.
הרבה אמצעים להערכת כאב כרוני זמינים לעיסוק בכאב בקרב ילדים נפגעי CP41. בקרב ילדים צעירים בעלי בעיות תקשורת ובקרב מבוגרים בעלי בעיות תקשורת אולי תצטרך הערכת הכאב
להסתמך על דיווחי באי כוח. בנוסף, יכולה הערכת חומרת הכאב להתבצע על-ידי בעלי מקצוע מתחום הבריאות תוך שימוש באמצעים למדידת התנהגות בלתי מילולית42. כאב בשרירים ובשלד קל יותר לאבחן מכאב נוירופטי ומכאבי ראש. בעוד כפיפת הירך, או טווח תנועה מוגבל, ברי מדידה ובעוד יכול כאב להתעורר ידנית, מסתמכת אבחנת כאב נוירופטי על תיאורי כאב סובייקטיביים, זהו אתגר למטופלים, אשר אין ביכולתם להתבטא במילים. משום כך קיים צורך באמצעים חדשים להערכת סוגי כאב אלו בקרב ילדים בעלי תקשורת לקויה ובקרב מבוגרים בעלי תקשורת לקויה.
מסקנה
כאב בשרירים ובשלד נחקר בצורה מעמיקה למדי בקרב ילדים נפגעי CP, בעוד קיימים מחקרים מעטים ותו לא על כאב באיברים הפנימיים ועל כאבי ראש, למרות זאת שקיימת הוכחה, המציעה, כי סוגי הכאב האלו תדירים, הן בקרב מבוגרים נפגעי CP והן בקרב ילדים נפגעי CP, להם השפעה מזיקה על איכות החיים שלהם. יתרה מזאת, נחקר כאב נוירופטי מרכזי לא על אף הימצאו בקרב מבוגרים, אשר עברו נזק מוחי נרכש.
יישום סיווג ה-ICD-11 של כאב כרוני יקל על המחקר במידה ניכרת על-ידי שיפור הערכת הכאב ועל-ידי רישומה. ה- CPPCמיועד להיות אמצעי נוסף להערכת כאב ספציפית בקרב מטופלים נפגעי CP. אנו תקוה, כי ה- CPPCיאומץ כאמצעי שימושי, אשר מועיל, הן לחוקר, המסווג את הכאב, והן לרופא, המאבחן אותו.
