חיפוש
סגור את תיבת החיפוש

סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של יעילות התערבויות לשיפור השלומות הפסיכולוגית של הוריםלילדים נפגעי CP

לואיז אירוויןa, 1, סייט ג’סמוטb, 1, אנה באסו*, c

a בית הספר לפסיכולוגיה/המוסד למדעי המוח, אוניברסיטת ניוקאסל, ניוקאסל, אנגליה

b המוסד למדעי המוח, אוניברסיטת ניוקאסל, ניוקאסל, אנגליה

c המוסד לבריאות ולחברה, אוניברסיטת ניוקאסל והמחלקה לרפואת ילדים, בתי החולים של ניוקאסל, קרן הנאמנות NHS, אנגליה

מידע אודות המאמר

סקירות מושלמות מספר 1

מילות מפתח: שיתוק מוחין, פגיעה מוחית, שקרתה בשלב מוקדם, אבחנה                     מטפל, הורים, יעילות, התערבות, תמיכה חברתית, שלומות פסיכולוגית ,סקירה שיטתית, מפת ראיות

הקדמה

רקע: מטפלים של ילדים נפגעי שיתוק מוחין (CP) מתמודדים עם דרישות ייחודיות ועם אתגרים ייחודיים, לצד השפעה שלילית פוטנציאלית על שלומות פסיכולוגית ועל התנאים, הן של המטפל והן של הילד. תמיכה בעיתוי הנכון יכלה לשפר את שלומות ההורים.

מטרה: הערכת יעילות ההתערבות נועדה לשפר את השלומות הפסיכולוגית של מטפלים של ילדים נפגעי CP.

שיטות והליכים: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של ניסויים רנדומליים מבוקרים של התערבות לשיפור השלומות הפסיכולוגית של מטפלים של ילדים נפגעי CP. נערך חיפוש אחר בסיסי נתונים (כולל MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, Cochrane) לטובת פרסומים רלוונטיים בשפה האנגלית בין ינואר 1990 לבין דצמבר 2017. הסיכון, הכרוך בדעה קדומה, הוערך, כולל רנדומליזציה, כולל מיון המשתתפים לקבוצות, כולל נתוני תוצאות חלקיים וכולל דיווח סלקטיבי על התוצאות.

השלכה ותוצאות: כללנו 13 מחקרים (1,293 משתתפים, 1/3 מהם נפגעי CP). שישה מחקרים חקרו התערבות הורית חיובית, שבעת המחקרים האחרים כיסו טווח של התערבויות אחרות. מטה-אנליזה של שבעה מחקרים (662 משתתפים) הראו, כי התערבויות שיפרו באופן מובהק את שלומות ההורים (פער ממוצעים מתוקנן -0.61, 95% CI -0.92 עד -0.30, z = 3.84, p = 0.0001).

מסקנות והשלכות: המגבלות כוללות מדגמים קטנים והטרוגניות בתכנון המחקר, אך התוצאות שלנו מורות, על כך שהתערבויות יכולות לשפר את שלומות ההורים לילדים נפגעי CP ושמן הראוי, כי יהיו זמינות.

מה מוסיף המאמר הזה?

המחקר הצביע על הצורך  בתמיכה פסיכולוגית מרובה יותר בהורים לילדים נפגעי שיתוק מוחין ((CP. סקירה שיטתית מקיפה זו ומטה-אנליזה זו מעריכות את השפעת ההתערבויות על השלומות הפסיכולוגית של מטפלים ראשוניים של ילדים נפגעי CP. מצאנו יתרון מובהק והדגשנו, כי הדבר יכול להיות השפעה בלתי ישירה, אשר התוצאה העיקרית שלה מתמקדת בילד (למשל, בהתנהגות הילד). סקירה זו אף מדגישה את המחסור במחקרים תוך הערכת תמיכה מוקדמת בהורים לתינוקות, אשר בגופם מתגלה CP, וממליץ על תחומים, אשר רצוי לחקור בעתיד ולשפר.

1. מבוא

באנגליה שיתוק מוחין ((CP נגרם בקרב כ-1 לכל 500 לידות חיות (Oskoui, Coutinho, Dykeman, Jette, & Pringsheim,2013). CP מהווה מונח מטריה, המתייחס לטווח של הפרעות, הפוגעות בתנועתיות של הגוף, בשיווי המשקל וביציבה, מה שפוגע באנשים בצורה שונה. CPנגרם בשל התפתחות אנומלית, או בשל נזק באחד, או ביותר, מאזורי המוח, השולטים במתח השרירים ובפעילויות המוטורית, מה שיכול לקרות לפני הלידה, במהלכה או לאחריה (פגיעה מוחית, שקרתה בשלב מוקדם). סימני CP מופיעים עם הזמן לצד נזק למוח המתפתח: בהיסטוריה הוביל הדבר לעיכובים בשימוש במונח CP, על אף ששימוש מוקדם במונח בקרב אלה המזוהים  כנמצאים בסיכון גבוה ל- ,CPהומלץ (Novak et al., 2017).

בשנים האחרונות חלה עלייה בהבנת ההשפעה של אבחון CP על-ידי מטפלים בקרב תינוקות (Ribeiro,Vandenberghe, Prudente, Vila, & Porto, 2016). תוצאות של בריאות לקויה משפיעות לרעה על בריאות המטפלים שלהם. (Bella, Garcia, & Spadari-Bratfisch, 2011; Byrne, Hurley, Daly, & Cunningham, 2010; Levallois, 2015; Raina et al., 2005; Stetz &Brown, 2004; Vicentic et al., 2016). באופן יותר ספציפי, מטפלים מדווחים על התמודדות עם עול הטיפול הכבד, עם לחצי זמן מובהקים ועם

בעיות התנהגות של הילדים, לכך השפעות שליליות על השלומות הפסיכולוגית של המטפל (Sawyer et al., 2011; Whittingham,Sanders, McKinlay, & Boyd, 2013).

טיפול הוכח כבעל השפעות פיזיות ופסיכולוגיות שליליות כלחץ (Parkes, Caravale, Marcelli,Franco, & Colver, 2011), כדכאון (Sawyer et al., 2011), כחרדה (Benutto, 2015) והשלכות פיזיות רפואיות (Gallagher, Phillips,Drayson, & Carroll, 2009). הן דווחו במיוחד בעת היעדר תמיכה ובתפקידים תובעניים יותר (Ribeiroet al., 2016). כדי להילחם בבעיות כאלו הייתה עלייה בהתפתחות ההתערבויות וביישומן כדי להיטיב את שלומות המטפל (Heller, Gibbons, & Fisher, 2015; Lindo, Kliemann, Combes, & Frank, 2016; Magana, Li, Miranda, & deSayu, 2015; Rieger & McGrail, 2013; Riley & Rubarth, 2015). אבל אין אמצעי מתוקנן להתערבויות אלו ואין הבנה מוסכמת לגבי שיטת התמיכה היעילה מכל. לכן ישנם חסרים, בעת שמוענקת תמיכה מעטה, או בעת שלא מוענקת תמיכה.

תקופת האבחון עלולה להיות מבלבלת למדי. בגין השתנות התוצאות המוטוריות, אשר סביר להניח, כי היא נלווית לסיבוכים רפואיים אחרים, לעיתים קרובות נוצר אי הבנה בדבר ההשלכות העתידיות ובדבר ההשלכות, העולות מהאבחון. בזמן הזה מתחילים מטפלים לחוות את האתגרים, אשר מציב ה- ,CPולהיאבק בהם (Ribeiro et al., 2016) תוך דיווח על לחץ רב יותר ועל מחסור במשאבים, מכפי שמדווחים הורים לילדים גדולים יותר נפגעי CP (Ribeiro et al., 2016). למעלה מכך, CP מציב דרישות ייחודיות, הגורמות לעול ברמות שונות, ללחץ ברמות שונות וללחץ זמן ברמות שונות. מטפלים בנפגעי CP מדווחים על התמודדות עם אתגרים תכופים, אשר מציבות בפניהם הפרעות שינה, אכילה, תקשורת, התנהגות ובריאות (Boucaut, Lang, Guppy, & Johnston, 2014; Bunning, Gona, Newton, & Hartley,2014; Hadden & von Baeyer, 2002; Iversen, Graue, & Raheim, 2013; Whittingham, Wee, Sanders, & Boyd, 2011; Wijesinghe,Cunningham, Fonseka, Hewage, & Ostbye, 2015).

מלבד זאת מדווחת הספרות, הכיצד אבחון מגבלה מלווה לעיתים תכופות בחוויית יגון (Eakes, Burke, &Hainsworth, 1998; Hobdell, 2004; Marwit & Kaye, 2006). חוויות ההורים לילדים נפגעי CP ניתן להסביר בעזרת תיאוריית הסבל הכרוני, המתארת עצב לטווח הארוך, הנחווה מפאת ההפסדים ההמשכיים, אשר מתלווים לאבחון מגבלה, אשר נחווים במשך כמה שנים לאחר האבחון (Whittingham, Wee, Sanders, & Boyd, 2013). מערכת יחסים בין סבל כרוני לבין הימנעות מהתנסות, לבין תסמינים פסיכולוגיים, המופיעים בקרב ההורים ולבין חוויית עול ההורות מדגישה את ההשלכה לטווח הארוך של קבלת מגבלה של ילד (Dahl, Tervo, & Symons, 2007).

ההשפעות השליליות של לחצי הטיפול על שלומות המטפל בעלות הפוטנציאל להשליך על תוצאת ההתערבויות ועל שלומות הילד (Lach et al., 2009). הדבר נעשה רלוונטי יותר בהימצא שינוי חדש בטיפול המתוקנן ב- CPבאמצעות התערבויות המשפחה בשיקום בבית. בשנים האחרונות נעשה צעד לעבר הטיפול, אשר מעניקים ההורים במטרה לשפר את ההתאוששות על-ידי התערבויות מוקדמות ומשמעותיות (Basu, Pearse, Baggaley, Watson, & Rapley, 2017; Dirks &Hadders‐Algra, 2011; Hinojosa & Anderson, 1991). בעבור מטפלים, לשם נקיטת התערבויות כאלה ביעילות מן ההכרח לתמוך בשלומות המנטלית שלהם עצמם (Lord, Rapley, Marcroft, Pearse, & Basu, 2018). הספרות הזאת מדגישה את חשיבות מתן התמיכה היעילה למטפלים, לתועלתם שלהם ולתועלת התינוקות.

בסקירה שיטתית זו שאפנו לזהות ולהעריך התערבויות קיימות לשיפור שלומות המטפל, להערכת היעילות שלהם. כמו-כן שאפנו לזהות חלקים, החסרים בספרות, בעזרת מיפוי ראיות.

2. שיטות

2.1. פרוטוקול

השיטות, אשר ננקטו בסקירה שיטתית זו, נרשמו בפרוטוקול שלנו, אשר נרשם, כצפוי, ב- PROSPERO (ID: CRD42017082662).

2.2. קריטריונים להכללה ולאי הכללה

2.2.1. מועדי המחקר

הפרסומים, אשר נמצאו בבסיסי נתונים בין ינואר 1990 לבין דצמבר 2017, נחקרו. חיפוש מדוקדק בספרות מצא הרבה השקפות מיושנות על מגבלה[ות], אשר רווחו לפני 1990: הדבר אפיין את הבחירה שלנו במועד ההתחלה.

2.2.2. משתתפים

בתחילה שאפנו להגביל את המחקרים בסקירה שיטתית זו, כך שיכללו את ההורים ואת המטפלים של תינוקות נפגעי CP עד גיל שנתיים, אשר נגרמה להם פגיעה מוחית בשלב מוקדם, או אנצפלופתיה איסכמית היפוקסית [HIE], אשר חדשות לבקרים מהוות אירועים, אשר לאחריהם נגרם CP. כשמחקר אחד ויחיד תאם לקריטריונים הללו (תרשים 2), הגדלנו את טווח הגילאים, כך שייכללו התערבויות של הורים לילדים גדולים יותר, והרחבנו את הקריטריונים של המגבלה, כך שייכללו התערבויות של מטפל אחר, אשר אינן בלעדיות ל- ,CP אשר כוללות באוכלוסיית המחקר.

2.2.3. סוגי התערבויות

בהתחלה כללנו מחקרים, המעריכים התערבויות, כשמטרתם העיקרית לשפר את השלומות הפסיכולוגית של המטפלים של תינוקות ושל ילדים נפגעי CP, אולם ההכללה התרחבה וכללה מחקרים, אשר זו הייתה מטרתם המשנית.

2.2.4. אמצעי השוואה

הוכחה חותכת כללה ניסויים רנדומליים מבוקרים (RCT), אשר בהם התערבות הושוותה להיעדר תמיכה (כלומר, לרשימת המתנה), או לשיטת תמיכה חליפית (על דרך המשל, טיפול שגרתי).

2.2.5. תוצאות

התוצאות הראויות כללו את אלו הקשורות לשלומות הפסיכולוגית של המטפל, לצורך העניין, לחרדה, ללחץ לדכאון.

2.2.6. תכנון המחקר

המחקרים, אשר נכללו, היו RCTs. אם חיפוש זה מוכח כמצומצם מדי, תכננ∙ו לשקול הכללה של תכנוני מחקר אחרים.

2.2.7. מערך

הבאנו בחשבון את כל מערכי המחקר.

2.2.8. שפה

הגבלנו את המחקרים, אשר נכללו, לאלה אשר פורסמו באנגלית, או אשר תורגמו לאנגלית, עקב משאבים מוגבלים לתרגום מחקרים, אשר פורסמו בשפות אחרות.

2.3. איתור מחקרים

איתרנו מחקרים בחיפושים דיגיטליים של בסיסי נתונים אונליין. תמיכה נתקבלה ממידען, שעודד לגבש חיפושים, הסוקרים, אשר שימשו לגיבוש מושגי החיפוש (טבלה 1) לאסטרטגיית החיפוש שלנו. חיפושים דיגיטליים התנהלו בבסיסי הנתונים MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, PubMed, Scopus, Web of Science ו- CENTRAL Cochrane Library ונערכו באחרונה ב-5.3.18.

כאשר הושלמו החיפושים הדיגיטליים ההתחלתיים, חקרנו את הספרות האפורה תוך שימוש באתרי אינטרנט (כגון גוגל) ובבסיסי נתונים של ספרות אפורה (כגון opengrey.eu; greylit.org). בהתאם לאיתור המחקרים, אשר נכללו, ולאישורם, נערך חיפוש מראה מקום במחקרים, אשר נמצאו, תוך חיפוש מראי המקום והמקורות שלהם לצורך איתור מחקרים מעמיקים יותר בעלי פוטנציאל ראוי.

2.4. בחירת מחקרים

המאמרים הוקרנו על מסך, כל אחד באופן עצמאי, על-ידי LI ועל-ידי CJ לשם התאמתם. ההכללה ואי הכללה הוערכו תוך שימוש בקריטריונים להתאמה בכותרת, בהקדמה ובפרקים רלוונטיים מעמיקים יותר תוך הערכת הטקסט המלא בשעת הצורך. כל חילוקי הדעות נפתרו על-ידי התנגדות לדעות קדומות, למען הסרתן בהערכת ההכללה.

2.5. מיצוי הנתונים

מיצוי הנתונים בוצע על-ידי LI ועל-ידי CJ תוך שימוש בפרו-פורמה מתוקננת, בהתבסס על גרסת מיצוי הנתונים של Cochrane, אשר הוכנה ואשר גובשה מראש באופן בלתי רשמי כדי לוודא, כי בתהליך זה הושג ותועד כל המידע הרלוונטי.

שני המאמרים הראשונים תומצתו על-ידי שתי הכותבות ואז הוצלבו לחיפוש אחר כל הבדל גדול שהוא בסגנון ובסוג הנתונים, אשר מוצו. הייתה התאמה בין הנתונים לבין ההחלטה, שנתקבלה לפצל את המאמרים בין הכותבות לטובת מיצוי נתונים.

2.6. מיפוי ראיות

מיפוי ראיות יכול לשמש לזיהוי פערים בספרות לניהול המחקר העתידי. בשעת ניסוח מיפוי הראיות שלנו השתמשנו בקריטריונים שלנו להכללה כתבנית. סיננ∙ו וקודדנו מחקרים, אשר נמצאו באסטרטגיות החיפוש שלנו, אשר עוסקים באופי המגבלה, בגיל הילדים, בסוג ההתערבות וברמת ההוכחה. על סמך זאת בנינו מיפוי ראיות מצויר כללי בשביל להמחיש את

מוקד הספרות הזמינה.

2.7. הערכת האיכות

הערכת האיכות בוצעה תוך שימוש ברשימת התיוג של “Critical Appraisal Skills Programme” (CASP) [מילולית: תכנית מיומנויות ההערכה הקריטיות] לסקירות שיטתיות, הזמינות ב- .https://casp-uk.net/casp-tools-checklists/.l כל המחקרים דורגו באופן עצמאי על-ידי LI ועל-ידי CJ למען שאילת שאלות, המעריכות את הסיכון, הכרוך בדעה קדומה, את התקפות, את התוצאות ואת ישימות המחקרים. כל סתירה בהגדרות נפתרה באמצעות דיון ובאמצעות התערבות של כותבת שלישית, א. ב.. מחקרים, אשר קיבלו ציון נמוך מ-7 ברשימת התיוג, הוצאו מהמטה-אנליזה.

2.8. הסיכון, הכרוך בדעה קדומה

הערכנו כל סיכון פוטנציאלי, הכרוך בדעה קדומה, תוך שימוש באמצעי ” Cochrane Risk of Bias” (Higgins & Green, 2011) לבדיקת מחקרים בשיטת הכללת הרצף הרנדומלי, בשיטת מיון המשתתפים לקבוצות, בשיטת העיסוק בנתוני התוצאות, אשר לא הושלמו, בשיטת ביצוע הערכת התוצאות, בשיטת דיווח סלקטיבי פוטנציאלי, הערכנו כל דעה קדומה אפשרית אחרת, אשר עלולה הייתה להשפיע על תוצאת הניסוי. אישרנו, כי מיון המשתתפים לקבוצות היה בלתי אפשרי בסוג ההתערבות הזה. הסיכון, הכרוך בדעה קדומה, במחקרים קיים, כשיש פחות סיכויים לפרסם תוצאות שליליות, או תוצאות, שאינן תקפות. נעשה מאמץ לזהות את כל המחקרים, אשר פורסמו ואשר לא פורסמו, אשר ענו על הקריטריונים של ההתאמה.

2.9. מטה-אנליזה

מטה-אנליזה בוצעה כדי לקבוע את יעילות שיפור השלומות של ההורים מיד לאחר הטיפול. עת שסופקו נתונים, שאינם מספיקים, פנו הכותבות לדרישת מידע מעמיק יותר. מכיוון שבמחקרים לא נעשה שימוש עקבי בסקאלה רגילה למדידת השלומות של ההורים ובריאות הנפש שלהם, אנחנו השתמשנו ב-“standardised mean difference” (SMD) בשביל לאפשר להשוות בין התוצאות. עת מבוצעים שלושה RCTs מצוידים, כולל שניים, שבהם ננקטו אמצעי התערבות, ואחד רגיל לביקורת, השתמשנו בשיטת ה- Cochraneהמומלצת של שילוב הקבוצות, שבהן ננקטו אמצעי התערבות, למציאת היקף ההשפעה הכולל, בהשוואה לקבוצת הביקורת. הדבר התאים לנו בתור מטרת מפתח ייחודית, אם ההתערבויות שיפרו את השלומות של ההורים. בוצעו ניתוחים סטטיסטיים תוך שימוש בתוכנת המחשב “RevMan”, תוך שימוש במודל ההשפעות הרנדומלי של השתנות נגדית, מפני שציפינו להטרוגניות מסוימת בין הנתונים לבין המחקרים, אשר הרבה פעמים הוערכו בצורה שונה, ואולם עדיין נקשרו להשפעות ההתערבות (Higgins & Green, 2011; Rosenthal, 1995).

מבחני הטרוגניות סטטיסטיים היו בשימוש, כולל מבחני chi-squared וכולל סטטיסטיקות I2. השפעת הדיווח על דעה קדומה נחקרה תוך שימוש בתרשימי משפך ותוך מתן פירוש לכל אסימיטריה.

הבענו שוב את התוצאות, שקיבלנו במטה-אנליזה, שוב בסקאלה רגילה למדידת תוצאות כדי להדגיש את ההשפעה הרפואית של ציוני ה- SMDשהושגו ושל הרלוונטיות שלהם (Schünemann et al., 2011). השתמשנו בסקאלת הדכאון, החרדה והלחץ (DASS), משום שהיא הייתה הסקאלה השימושית יותר מכל במאמרים, אשר בחרנו. בשביל לעשות כן דרשנו את סטיית התקן (SD) של הציונים שהושגו בכל רכיב של תוצאת ה- DASSלסך כל קבוצת האוכלוסייה, אשר חקרנו, הורים לילדים נפגעי CP. הדבר הושג על-ידי צירוף ה- SDs של בסיס הנתונים, הן בקבוצת הביקורת והן בקבוצה, שבוצעה בה התערבות, לסיכום כולל של DASS, ל- DASSהדכאון, ל- DASSהלחץ ול- DASSהחרדה תוך שימוש במאמרים, אשר בהם שימש DASS כמדד לתוצאות. ה- SDsשהושגו היו דומים לנתונים הנורמטיביים ול- SDsהזמינים למדידת תוצאות ה- DASSעל-פי מדגם, שאינו רפואי, של 1,771 מבוגרים מאנגליה (Crawford & Henry, 2003). בעזרת ריבוי תוצאות ה- SMD שלנו בעזרת ה- SDsשחושבו ביצענו הערכה של כל ההשפעות, אשר נראו בקבוצת הביקורת ובקבוצה, שבוצעה בה התערבות, אשר הוצגו בפורמט של מדידת תוצאות ה- DASS, כולל שינויים בציון ה- DASSהכולל, של  DASSהדכאון, של  DASSהלחץ ושל  DASS החרדה.

3. תוצאות

3.1. בחירת מחקרים

תרשים 1 מראה את דיאגרמת זרם ה-PRISMA של הסקירה. אסטרטגיית חיפוש בסיסי הנתונים שנבחרו, המופיעים אונליין מצאה 4,557 מחקרים. מצאנו 104 כותרות מחקר, שעשויות להיות רלוונטיות. 13 מתוכן התאימו להכללה לאחר פיקוח מלא ו-7 התאימו למטה-אנליזה, בהתייחס לשלומות המנטלית של ההורים. תיאור מלא של כל אחד מהמחקרים הסופיים ושל המאפיינים שלהם ניתן למצוא בטבלה 2, לצד טבלה 3, המסכמת את מדדי תוצאות ההורים, אשר היו בשימוש.

3.2. מיפוי ראיות

תרשים 2 מראה את מיפוי הראיות של 104 הכותרות, שעשויות להיות רלוונטיות לכל גרסת טקסט באורך מלא, אשר עברה מיסוך לצורך ההתאמה. מצאנו אך ורק RCT אחד, המעריך יעילותה של התערבות בשלומות ההורים לתינוקות נפגעי CP.

3.3. הערכת האיכות והסיכון, הכרוכים בניתוחי דעה קדומה

שני מחקרים (Gammon & Rose, 1991; Sofronoff, Jahnel, & Sanders, 2011) לא נכללו בשלב המטה-אנליזה לאור סיכון גבוה, הכרוך בדעה קדומה, כפי שנבדק על-ידי ה- CASP ועל-ידי אמצעי ה- Cochraneלהערכת דעות קדומות. כיוון שאין טבלאות מאפיינים, המהוות בסיס למדדי השפעת הטיפול, או להערכות הדיוק בדבר השפעת הטיפול, שני המאמרים קיבלו ציון נמוך (< 7) ב-CASP. פרט לכך, שניהם כללו מספר נמוך עד מאד, או בלתי מוגדר של ילדים נפגעי CP. הערכת האיכות של כל 13 המאמרים תוך שימוש באמצעי ה- Cochraneמסוכמת בתרשים 3.

3.4. ממצאי מחקר

טבלה 4 מספקת סיכום איכותני של ממצאי מחקר ספציפיים. מתוך 13 המחקרים שישה (Brown, Whittingham, Boyd,McKinlay, & Sofronoff, 2015; Plant & Sanders, 2007; Roberts, Mazzucchelli, Studman, & Sanders, 2006; Roux, Sofronoff, & Sanders,2013; Sofronoff et al., 2011; Whittingham, Sanders, McKinlay, & Boyd, 2016) חקרו את יעילות טיפול ה-Stepping Stones Triple P (SSTP) (+/- נספח). SSTP מהווה התערבות משפחתית התנהגותית. במחקרים מסוימים (Brown et al., 2015; Whittingham et al., 2016), שולב SSTP בטיפול הנוגע למחויבות ולקבלה (ACT), המהווה צורת טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, המיועד לעודד גמישות פסיכולוגית ולהפחית הימנעות מהתנסות. השילוב בין SSTP לבין ACT הוביל לשיפורים בהשלכות [המצב] הפסיכולוגי של ההורים, ברם SSTP לבדו לא שיפר תסמיני דכאון, אלא כששימש במערך קבוצתי (Roux et al., 2013). SSTP לבדו הוביל לשיפור כלשהו באיכות מערכת היחסים, בקונפליקט ובכשירות ההורית (Plant & Sanders, 2007; Roberts et al., 2006; Roux et al., 2013; Sofronoff et al., 2011). בכל המחקרים, אשר תיעדו את מדדי תוצאות הילד, SSTP (+/- נספח) שיפר את התנהגות הילד, או את השלומות שלו (Plant & Sanders, 2007; Roberts et al., 2006; Roux et al.,2013; Sofronoff et al., 2011; Whittingham et al., 2016).

שבעת המחקרים האחרים חקרו טווח נרחב של התערבויות, הכולל תכנית העצמה (Zare et al., 2017), התערבות בתחום הבריאות והחינוך (Magana et al., 2015), כישורי החיים (Kirkham & Schilling, 1990), תכניות תמיכה של הורים זה בזה (Singer et al., 1999), תכנית הכשרה קוגניטיבית-התנהגותית (Gammon & Rose, 1991), מעורבות מטפל משפחתי וסייע לפיזיותרפיסט (Weindling, Cunningham, Glenn, Edwards, & Reeves, 2007) וכן תכנית הכשרה ותמיכה, הכוללת מיומנויות של עיסוי הילד (Barlow, Powell, Gilchrist, & Fotiadou, 2008).

טבלה 5 מסכמת את הממצאים הסטטיסטיים של כל תוצאה, לפי סוג ההתערבות. ההתערבויות מואפלות, על-פי ההבחנה, האם התוצאה העיקרית מתמקדת בהורה, או בילד. אף דפוס עקבי לא הוכיח קשר בין סוג ההתערבות לבין השפעות תוצאת [מצב] ההורים. עם זאת התערבויות, בעת שהתוצאה העיקרית התמקדה בילד (SSTP +/- נספח), הראו שיפורים עקביים בתוצאות, הקשורות לילד.

טבלה 3- מדדי תוצאות [מצב] ההורים

תוצאהמדדים
תוקפנותBP-AQ
חרדהDASS, HADS
לחץDASS, POMS, PSI, PSS10, QRS
דכאוןBDI, CED-D, DASS, HADS
התנהגות (הורה)PS, FOS-RIII
עול המטפלCAM-adapted
קונפליקטCOMTS, PPC
התמודדותPCES, PCES, SRA
תפקוד המשפחהFAD, FNS
בדידותUCLA-Loneliness Scale
בריאות הגוףCDSES-adapted, FHS-adapted
גמישות פסיכולוגיתAAABIQ, KIPP, PFTQ, PSRTS
מערכת יחסיםADAS, PPC, RQI
שביעות רצוןIPE, SWLS
יעילות עצמיתCPDPTC, FES, GAQ, Individualised Goal Scaling, GSES, PSES, PSI*, PSOC, PTC

לקיצורים ראו טבלה 2 המוארכת

3.5. מטה-אנליזה

ארבעה מאמרים הוצאו מהמטה-אנליזה: באחד המחקרים לא הייתה אפשרות להשיג את הנתונים הדרושים, הנוגעים ל- SDשל ציוני הבסיס (Barlow et al., 2008), באחר לא היה מדד מתאים לתוצאות, אשר יכול היה להיכלל במטה-אנליזה (Singer et al., 1999) ושני מאמרים (Gammon & Rose, 1991; Sofronoff et al., 2011) הוצאו בעקבות הסיכון הגבוה, הכרוך בדעה קדומה. לגבי יתר המאמרים ניתחנו נתונים, הקשורים לארבע קטגוריות של תוצאות: שלומות ההורים, דכאון, חרדה ולחץ.

3.5.1. שלומות ההורים

תוצאות, הקשורות לשלומות ההורים, כללו את אלה שעסקו בכל מדדי השיפור, הסובייקטיביים, או האובייקטיביים, בדכאון, בהתנהגות תוקפנית, בלחץ, או בחרדה, באקטואליזציה עצמית בשביעות רצון/בשמחה. שבעה מחקרים ניתן היה לנתח (n = 622, 369 בקבוצה, שבה חלה התערבות, (IG) ו-253 בקבוצת הביקורת). הן שימשו ב- DASS-T (Brown et al.,2015; Plant & Sanders, 2007; Roux et al., 2013; Whittingham et al., 2016), במלאי המונחים בנושא דכאון (BDI) (BDI)(Kirkham & Schilling,1990), ב- “Centre for Epidemiologic Studies Depression Scale” (CED-D)(Magana et al., 2015), בשאלון “Buss-Perry Aggression Questionnaire” (BP-AQ) (Zare et al., 2017). תרשים 4 מדגיש את השפעת ההתערבות על השלומות.

3.5.2. דכאון

הייתה אפשרות לכלול ארבעה מחקרים (n = 424; IG = 255 and CG = 169) (Brown et al., 2015; Kirkham & Schilling, 1990; Magana et al.,2015; Whittingham et al., 2016). תרשים 5 מדגיש את השפעת ההתערבות ספציפית על דכאון.

3.5.3. חרדה

לגבי חרדה שני מחקרים בלבד יכלו להיכלל (n = 119; IG = 70 and CG = 49) (Brown (et al., 2015; Whittingham et al., 2016, משום שהם סיפקו פרטים על ציוני החרדה של DASS. תרשים 6 מדגיש את השפעת ההתערבות ספציפית על חרדה.

3.5.4. לחץ

לגבי לחץ ארבעה מחקרים נותחו (n = 216; IG = 116 and CG = 100) תוך שימוש בציוני ה-DASS-S (Brown et al., 2015; Roberts et al., 2006; Whittingham et al., 2016) ובמדד לחץ ההורות (Weindling et al., 2007). תרשים 7 מדגיש את השפעת ההתערבות ספציפית על לחץ.

3.5.5. ביטוי מחדש של SMDs תוך שימוש ב-DASS

ה- DASSמהווה שאלון בן 42 פריטים. כל פריט מקבל ערך בין 0-3. ציוני ה- DASS מפורשים בדרך כלל תוך שימוש ברכיבים הנפרדים של הסקאלה, יותר מאשר בציון הכולל (Lovibond & Lovibond, 1995). 42 הפריטים מחולקים שווה בשווה בין שלושת תתי הסקאלות (דכאון, חרדה ולחץ): בכל תת סקאלה הציון המקסימלי (המצב הרפואי הכי חמור) 42.

בעוד כל מצב מייצג רצף, הוצעו רמות הצמצום כמייצגות מצב תקין, קל, בינוני, חמור וחמור מאד בכל תת סקאלה.

הכפלת ה- SMDsהמחושבים בדכאון, בחרדה ובלחץ לצד ה-SD של האדם בסקאלת ה- DASS של מערכי הנתונים, אשר נכללו (Higgins & Green, 2011), שיקף את הערכות ההבדל בציוני התוצאה הממוצעת בסקאלות ה- DASSבין הקבוצה, שבה חלה התערבות, לבין קבוצת הביקורת. ההבדל הממוצע בציון ה- DASSהכולל היה -10.53 ((95%CI -15.9 עד -5.18). בתתי סקאלות הדכאון, החרדה והלחץ עמדו ערכים אלה על -1.96 ((-3.74 עד -0.18), על -2.17 (-4.14 עד -0.26) ו- 2.53 (-5.06 עד 0.084) בהתאמה. הדבר מייצג שינויים קלים יחסית במצב הרפואי, בהינתן המידע אודות ה-DASS, המסוכם לעיל.

3.6. פרסום דעות קדומות

לא היינו מסוגלים להשיג גישה לשני מחקרים, אשר לא פורסמו, עקב כך לא יכולנו להשלים את הניתוח המתווך. גובש תרשים משפך לכל מטה-אנליזה, שבוצעה. בדיקה חזותית של הדבר הציעה את האפשרות לפרסום דעות קדומות. לא היינו מסוגלים לבצע בדיקות כדי לנתח אסימטריה אפשרית בתרשים משפך בשל השימוש ב- SMDבמטה-אנליזה שלנו (Schünemann et al., 2011) ובשל מספר המחקרים הקטן יחסית. הסברים אפשריים לאסימטריה הנראית לעין בתרשים המשפך כוללת בחירת דעה קדומה, איכות מתודולוגית דלה והזדמנות.

דיון

מטרתנו העיקרית הייתה לקבוע את יעילותן של התערבויות קיימות לשיפור השלומות הפסיכולוגית של המטפלים הראשוניים של ילדים נפגעי CP ולזהות פערים בספרות בעזרת תהליך מיפוי ראיות. סקירה זו סיכמה 13 מחקרים, המורים, על כך שהתערבויות פסיכולוגיות עשויות להפחית באופן מובהק את רמות הדכאון, הלחץ והחרדה בקרב הורים לילדים נפגעי CP. מיפוי הראיות הדגיש, כי כמות קטנה ולא יותר של RCTs עוסקת בהתערבויות פסיכולוגיות של הורים לילדים צעירים נפגעי CP.

4.1. אוכלוסייה

4.1.1. גיל

חוסר RCTs, כולל בקרב ילדים צעירים בעלי אבחנה של CP, כנראה, משקף עיכובים היסטוריים בקביעת אבחנה זו בגיל מוקדם. הסיטואציה משתנה, עתה אבחון מוקדם אפשרי ורצוי עד מאד (Novak et al., 2017). אפילו בהתקיים אבחון מוקדם, בהתקיים צפי (למשל, במונחים של חומרת [הפגיעה] ושל השפעותיה על התפקוד), פעמים רבות נותר אי ודאות למשך זמן מה, היות שמאפיינים רפואיים של המצב צצים בהדרגה. מועד האבחון נחשב ל-“עת משבר” בעבור הורים, אשר חוות הדעת הקודמות שלהם לגבי עתיד הילד שלהם מופרכות (Dagenais et al., 2006; Sloper & Turner, 1993), ונראות תגובות של יגון, דומות לתגובות של שכול (Blacher, 1984; Cameron, Snowdon, & Orr, 1992). בעוד מחקרים זיהו את זאת וסוגיות אחרות, כולל הלחץ ההורי ההולך וגובר, אשר עלול להיגרם בעת תקשורת לקויה בדבר האבחון (Dagenais et al., 2006; Schuengel et al., 2009), לא נראה, כי קיימת כמות מספקת של ספרות אודות אסטרטגיות תמיכה ואודות התערבויות הורים בעת הזו, אף על-פי שזוהה, כי דרושה תמיכה (Hedderly, Baird, & McConachie, 2003; Rahi, Manaras, Tuomainen, & Hundt,2004). חשוב לכוון את המחקר העתידי בתחום הזה כדי לוודא, כי רופאים ייעצו בצורה ברורה ונכונה בדבר ההתערבויות הטובות ביותר בשביל לעזור להורים לילדים צעירים נפגעי CP להתמודד בעת קשה זו.

4.1.2. אבחון

מיפוי הראיות הדגיש את הספרות תוך חקר יעילות התערבויות הורים לילדים בעלי מגבלות נוירו-התפתחותיות, יחד עם זאת 4 בלבד מתוך 13 המחקרים זיהו סקירה, אשר התמקדה בהורים לילדים נפגעי  CPותו לא. זאת אף שהספרות הזמינה מראה, כי הורים לילדים נפגעי  CPבעלי סיכויים טובים ללחץ, לחרדה ולדכאון (Basaran, Karadavut, Uneri, Balbaloglu, & Atasoy, 2013; Cheshire, Barlow, & Powell, 2010; Yilmaz, Erkin, & Nalbant, 2013). בהינתן מחסור בספרות ספציפית על CP, כללנו מחקרים, המכסים תערובת של מגבלות, אשר פגעו גם בילדים נפגעי CP.

4.1.3. דמוגרפיה

ההורים [אשר השתתפו] במחקרים שנכללו היו בעיקר בנות לבנות, עת רוב המחקרים התרחשו באוסטרליה. מעט ידוע על השלומות הפסיכולוגית של אבות לילדים בעלי מגבלות: ההשפעות על אמהות נחקרו בהיקף גדול יותר. בצד זאת קיימים הבדלי מגדר ברגשות, אשר מתעוררים אצל אמהות ואצל אבות לילדים בעלי הפרעות נוירו-התפתחותיות. לדוגמא, בקרב הורים לילדים, הסובלים מאוטיזם, חוו אבות יותר כעס ואמהות יותרעצב (Gray,2003). מחקרים אחרים מצביעים, על כך שאמהות לילד[ים], הסובל[ים] מבעיית בריאות, חשות יותר לחץ ומפגינות נטייה רבה יותר להביע את רגשותיהן מאבות, אשר נוטים לשמור רגש[ות]

בלב ולהדחיק אותם (McGrath & Chesler, 2004; Pelchat, Lefebvre, & Levert,2007). ואילו אבות אינם חסינים בפני האתגרים, אשר עולים בעת גידול ילד בעל מגבלה. הם מדווחים על רמות גבוהות יותר של לחץ הורי ובקרבם פוחתת השלומות הפסיכולוגית (Simmerman, Blacher, & Baker, 2001). המחסור היחסי בהיכללות אבות יכול להיות, מאחר ששיעורי התעסוקה שלהם גבוהים מאלה של אמהות, כנקבע בבסיס הנתונים הדמוגרפיים של ניסויים מסוימים, אשר בהם הדבר מפורט (Plant & Sanders, 2007; Weindling et al., 2007), מה שמשאיר פחות זמן להתחייב למחקרים כאלה, בייחוד עם הנוכחות בניסויים מתנגשת בשעות עבודה על בסיס קבוע. יעזור להיחשף להשקפותיהם של אבות בדבר סוג התמיכה, אשר הם מעריכים.

4.1.4. מאפייני הבסיס

מחקרים מורים על שיעורי דכאון גבוהים ועל שיעורי לחץ גבוהים בקרב הורים לילדים נפגעי  CP (Basaran et al., 2013; Cheshire et al.,2010; Garip et al., 2017; Sajedi, Alizad, Malekkhosravi, Karimlou, & Vameghi, 2010). לעומת זאת רבים מההורים [אשר השתתפו] במחקרים הנוכחיים לא היו מדוכאים, חרדתיים, או לחוצים, לפני ההתערבות, כשם שנקבע על-ידי ציוני הבסיס שלהם (טבלה 1S).

4.2. התערבויות

בעוד כל ההתערבויות נועדו להשפיע על השלומות של ההורים, בעיני חלקם הייתה זו מטרה משנית, אשר הושגה בעזרת אמצעים עקיפים כשיפור בהתנהגות הילד (Brown et al., 2015; Plant & Sanders, 2007; Roberts et al., 2006;Roux et al., 2013; Sofronoff et al., 2011; Whittingham et al., 2016). לפיכך הקריטריונים של ההכללה התמקדו בילד, לא בצרכי בריאות הנפש של ההורה. ההשפעות על השלומות המנטלית של ההורים נשארות חשובות ויכולות להיחשב כמונעות. בניגוד לכך יתכן, כי הן לא יתורגמו ליתרונות רלוונטיים בעבור הורים בעלי צרכי בריאות נפש בסיסיים גדולים יותר. יועיל לקבל יותר נתונים על השפעות ההתערבויות בשלומות המנטלית של ההורים כתולדה עיקרית.

ההתערבויות הפסיכולוגיות, כולן כאחת, שיפרו את השלומות המנטלית של ההורים, בשונה מכך אין דפוס עקבי לסוג ההתערבות, לגישה לגביו ולהשלכות, אשר נראו בהורים. דפוס ההוכחה היחיד היה, כי SSTP (אשר מטרתו העיקרית הייתה שיפור התנהגות הילד) סייע בעקביות ובאופן ספציפי לתוצאות התנהגות הילד. התערבויות, אשר התמקדו בעיקר בהורה, לא נראו כמציגות דפוס עקבי של תוצאות משופרות בקרב ההורים דוגמת שלומות מנטלית.

4.3. קבוצות מדידה

ברוב המקרים היוו קבוצות מדידה טיפול שגרתי, או קבוצות ביקורת ברשימת המתנה: הדבר מנע את מיון המשתתפים לקבוצות. חוסר היכולת למיין משתתפים לקבוצות לצורך הקצאתם [למחקרים] מהווה בעיה שכיחה בניסויים, הכוללים התערבויות מורכבות. מעבר לכך התערבויות כביקורת, הדורשות התחייבות לזמן רב מצד ההורים ומצד המשפחה, יהיו בלתי מוסריות. גישה חלופית תהיה להשתמש במחקרים תצפיתיים, הדורשים סקאלה רחבה, יותר מאשר ב-RCTs, לבחינת התערבויות, שנועדו לטובת השלומות הפסיכולוגית (Palermo, 2014; Morley, Williams &Eccleston 2014). בהווה לא מובן, האם תהיה זו גישה יעילה יותר מהמשך השימוש ב-RCTs, המאפשרים לבדוק.

4.4. תוצאות

היה היעדר בולט לעין של ת̣קנון ההערכות, אשר שימשו למדידת תוצאות השלומות המנטלית של ההורים. ניסינו לתקן זאת תוך שימוש בהבדלי ממוצע מתוקננים, תוך מיפויים בציון ה- DASS ובתתי סקאלות להבנת הרלוונטיות הרפואית של כל שינוי שהוא. בעתיד תקנון מדדי תוצאות, המשמשים בניסויים כאלו, יושג לבטח בהתחלה ב- Core Outcome Measures in Effectiveness Trials (COMET) http://www.comet-initiative.org/ (Williamson & Clarke, 2012).

4.5. היקף המחקר ומספר המחקרים

מגבלות מפתח כוללות את היקפם של ניסויים מסוימים, בשילוב במספר מחקרים הקטן בתחום. כמו-כן לא היינו מסוגלים לכלול מחקרים, אשר לא נכתבו בשפה האנגלית. יתרה מזאת לא היינו מסוגלים להגיע לרמת פירוט הנתונים, אשר יש לכלול במטה-אנליזה, בכל המחקרים, אף כי יצרנו קשר עם הכותבות.

4.6. מסקנות הכותבות

ממצאי המחקרים, שנכללו, מצביעים, על כך שהתערבויות אלו אכן מחזקות באופן מובהק את שלומות ההורים המנטלית, להבדיל מכך, בגין ההיקף הקטן, בגין האיכות ובגין מידת יישום המחקר השימוש בהוכחה זו מוגבל, באופן במיוחד בקרב הורים לילדים צעירים, אשר צץ אצלם CP. היקף השפעת התערבויות מסוימות נראה קטן יחסית, ומעט מחקרים מיועדים בעיקר לבדוק את השיפור בשלומות ההורים המנטלית.

4.7. השלכות על הפרקטיקה

הייתה תקוה, כי השלמת מחקר זה תאפשר לנו להדריך רופאים לתמוך בשלומות המנטלית של הורים לילדים נפגעי CP סביב מועד האבחון תוך שימוש בגישות, שהוכחו כיעילות. לרוע המזל, זה תחום, הדורש מחקר מעמיק יותר. הסקירה כללה מחקר, המראה, כי השלומות המנטלית של הורים יכולה להשתפר בעקיפין בזכות התערבויות מסוימות, המשפיעות בעיקר על הילד.

4.8. השלכות על המחקר

סקירה זו מדגישה תחומים אחדים לשם מחקר. דרושה יותר עבודה להבנת גישות יעילות לתמיכה באבות לילדים נפגעי CP, מהסיבה שהתגובות הרגשיות שלהם ושהצרכים הרגשיים שלהם יכולים להיות שונים מאלה של אמהות. תחום אחר, שיש לעסוק בו, נוגע למידת התמיכה המוקדמת היעילה סביב מועד אבחון ה-CP. יותר מזה, חיוני לבצע התערבויות, אשר מתמקדות בעיקר בשלומות הפסיכולוגית של ההורים, יותר מאשר בעיסוק בנידון כמטרה רשמית. באופן אידיאלי התערבויות כאלה דורשות גמישות והנגשה, רצוי, שיהיו פרופורציונליות מבחינת משך הזמן הדרוש להן. ראוי, כי ייערכו היטב גם מחקרים מעמיקים יותר, כי יהיה שימוש במדדי תוצאות סטנדרטיים ובתוצאות לטווח הארוך יותר בנידון, בעבור ההורים ובעבור הילדים.

0 / 5. 0

דילוג לתוכן