יונה נוואק1,2, שרה מקינטייר1,2, קתרין מורגן1,2, לני קמפבל2, לייה דארק1, נטלי מורטון1, אליס סטמבלס1, סאלי-אן ווילסון1, סונה גולדשמידט1,2
1 CP Alliance, סידני, 2 אוניברסיטת נוטרדאם, אוסטרליה, סידני, אוסטרליה
ליצירת קשר עם הכותבת:
פרופסור יונה נוואק, ראש המחקר, BAppSc OT1, Cerebral Palsy Alliance Research Institute, ת. ד. 560, דארלינגהרסט, NSW 1300, אוסטרליה
אימייל: inovak@cerebralpalsy.org.au
מאמר זה מבוקר על-ידי ה- Msall בעמודים 877,878 בנושא
מטרה: מטרת מחקר זה הייתה לתאר בצורה שיטתית את ההוכחה הזמינה הטובה מכל להתערבויות למען ילדים נפגעי שיתוק מוחין.(CP)
שיטה: מחקר זה היווה סקירות שיטתיות של סקירות שיטתיות. בסיסי הנתונים הבאים חופשו: CINAHL, ספריית Cochrane, DARE, EMBASE, Google Scholar MEDLINE,OTSeeker, PEDro, PsycBITE, PsycINFO ו-speechBITE. שני סוקרים עצמאיים קבעו, האם ענו המחקרים על הקריטריונים להכללה. הם היו, כי: (1) המחקר היווה סקירה שיטתית של ההוכחה הבאה בתור הזמינה והטובה מכל. (2) הוא היווה התערבות רפואית, או נלווית בתחום הבריאות ו-(3) כי למעלה מ-25% מהמשתתפים היו ילדים נפגעי CP. ההתערבויות קודדו תוך שימוש ברמות ההוכחה של אוקספורד, במערכת הדירוג וב-” Evidence Alert Traffic Light System” [מערכת ההתראה על הוכחות] ובמערכת הסיווג הבינלאומית “International Classification of Functioning, Disability and Health” [סיווג תפקוד, נכות ובריאות [ICF]].
תוצאות: באופן כללי ענו 166 מאמרים על הקריטריונים להכללה (74% סקירות שיטתיות) לצד 64 התערבויות נפרדות תוך חיפוש אחר 131 תוצאות. מתוך התוצאות, אשר הוערכו, דורגו 16% (21 מתוך 131) כ-“עשה זאת” (ירוק-“לך”), 58% (76 מתוך 131) כ-“אולי עשה זאת” (צהוב-“מדד”), 20% (26 מתוך 131) כ-“אולי אל תעשה זאת” (צהוב-“מדד”) ו-6% (8 מתוך 131) כ-“אל תעשה זאת” (אדום-“עצור”). התערבויות [באור] ירוק כללו: חומרים נוגדי הקאות, טיפול בשתי הידיים, טוקסין הבוטולינום, ביספוספונטים, גיבוס, טיפול בתנועה, המושפע מאילוצים, טיפול, הממוקד בהקשר, דיאזפאם, אימון כושר, טיפול, המכו∙ון למטרה מסוימת, פיקוח על הירך, תכניות [טיפול] ביתיות, ריפוי בעיסוק לאחר שימוש בטוקסין הבוטולינום, טיפול בלחץ וניתוח ריזוטומיה סלקטיבית. מרבית (70%) ההוכחות להתערבויות
היו באיכות ירודה יותר (צהוב), בעוד 6% היו בלתי יעילות (אדום).
פרשנות: הוכחה תומכת ב-15 התערבויות [באור] ירוק. לכל ההתערבויות [באור] צהוב אמור להתלוות מדד תוצאות רגיש לפיקוח על ההתקדמות והתערבויות באור אדום אמורות להיפסק, מפני שקיימות חלופות.
לא דווח, כי 30%-40% מההתערבויות מתבססות על הוכחות, ובאופן מדאיג, עוד 20% מההתערבויות המסופקות חסרות השפעה, חסרות יעילות, או מזיקות1. הפער בין המחקר לבין היישום תועד היטב בסקירות שיטתיות1 בעזרת אבחונים רבים, בעזרת תחומי התמחות רבים ובמדינות רבות. סקרים מאשרים, כי לרוע המזל, הפער בין המחקר לבין היישום מתרחש באותה רמה כשל שיתוק מוחין 2,3(CP). פער זה קיים על אף סקירות שיטתיות מרובות, המנחות לגבי [השאלה], מה פועל ומה לא פועל בקרב ילדים נפגעי CP. כאשר רוצים קלינאים לעזור, מצפות המשפחות להתערבויות יעילות ומערכת הבריאות תלויה בשירותים יעילים, העולים כסף. נקיטת התערבויות בלתי יעילות אינה הגיונית. תחת השקפה זו, מדוע נקלטת כך ובצורה משתנה ההוכחה הזמינה הטובה מכל בתרגול קליני אמיתי?
בעשור האחרון התרחב בסיס ההוכחה ל-CP עד מהרה תוך מתן האפשרות לקלינאים ולמשפחות להתערבויות חדשות יותר, בטוחות יותר ויעילות יותר. ניתוח אורתופדי והפיכת התנועתיות לתקינה היוו את עיקר ההתערבויות, אך תרופות נוגדות ספסטיות בעלות השפעה מקומית והתערבויות בדמות למידה מוטורית זכו לפופולריות הולכת וגוברת4,5.
לכן הנפח הכולל של המחקר, שפורסם, מקשה על הקלינאים להישאר מעודכנים6. סקירות שיטתיות מיועדות לספק סיכומי הוכחות, אבל למרות זאת קלינאים מוצאים קושי בפרשנות ממצאי סקירות ונשארים מעודכנים בכל הסינתזות האלו7. למעלה מכך, הצגות התערבויות חדשות, אשר לפעמים מתחרות בהתערבויות יעילות, מחזקות את מורכבו∙ת ההיגיון הקליני, הדרוש לקלינאים, אשר מו∙נעים בעיקר לשיפור תוצאות הילדים8.
בעשר השנים האחרונות אימץ התחום את ה-“International Classification of Functioning, Disability and Health” (ICF) של ארגון הבריאות העולמי, אשר הגדיר מחדש את הדרך, אשר בה מבינים הקלינאים את ה- CPואת צורת חשיבתם על אפשרויות התערבות. מנקודת המבט של ה-ICF, CP משליך על “תפקוד” האדם (כולל על מבני הגוף (למשל, גפיים)), על תפקוד הגוף (למשל, על תפקוד אינטלקטואלי), על פעולות (למשל, על הליכה) ועל השתתפות [בפעילויות], אשר כל אחד בתורו יכולים לגרום ל-“מגבלות”, כגון הפרעות, כגון הגבלת פעולות וכגון הגבלת השתתפות [בפעילויות]. יתרה מזאת, כל אדם נפגע CP חי בסביבה מותאמת אישית, לפיכך המצב, שבו הוא שרוי, אף מסייע לקבוע את העצמאות שלו, כולל גורמים אישיים (על דרך המשל, מוטיבציה) וכולל גורמים סביבתיים (על דרך המשל, נגישות מבנים)9,10. משום כך יש הרבה בעיות פוטנציאליות, אשר בהן יכול להיתקל ילד נפגע CP ולחפש אחר התערבות לפתירתן. בתחום נבחר להתחולל שינוי פילוסופי, הנבדל מלקויות פיזיות, אשר כמעט אך ורק הוא מפצה עליהן, על בעיות תפקודיות, כדי להתמקד גם בהפיכת סביבת הילד למקסימלית, בהפיכת העצמאות שלו בפעילויות היומיום למקסימלית וההשתתפות שלו [בפעילויות] הקהילה למקסימלית11. מעבר לכך, יישום הגישה המומלצת, המבוססת על מטרות, המיועדת לחפש אחר התערבויות , על-ידי קלינאים מונחה בצורה הטובה ביותר, על-ידי מה שיעזור למשפחות יותר מכל להשיג את מטרותיהן12-14. חברו העדפות פילוסופיות למחסומים רחבי ידיים ביישום המחקר (דוגמת זמן מוגבל, דוגמת גישה בלתי מספקת לספריה, דוגמת מיומנויות הערכת מחקר מוגבלות, דוגמת מחסומים בתחום המחקר, הקשורים לגישה, ודוגמת הבדלה בין העדפות המטופלים), אין ודאות, כי ילדים נפגעי CP יזכו להתערבויות, המבוססות על הוכחות1,15,16.
תכלית מאמר זה הייתה לתאר בצורה שיטתית את ההוכחה הזמינה הטובה מכל להתערבויות למען ילדים נפגעי CP תוך שימוש במערכת הדירוג17 ולהשלים ממצאים אלה באמצעות מערכת ההתראה על הוכחות18 בשביל לתרגם ידע להדרכת קלינאים, מה לעשות. תכלית דירוג כל בסיס ההוכחה להתערבות ב-CP במאמר אחד הייתה לספק לקלינאים, למנהלים ולקובעי המדיניות השקפה כוללת בנוגע להוכחה הזמינה הטובה מכל, אשר יכלה לשמש ל: (1) יידוע בדבר קבלת החלטות על-ידי תמציתי של ההוכחה הנוכחית להתערבויות ב-CP במרחב הגדול של הדיסציפלינות, המעורבות בטיפול, (2) קבלת החלטות רפואיות השוואתיות, המסייעות במהירות להתערבויות דומות, ו-(3) בסיפוק משאב מקיף, אשר יכול היה לשמש ברוקרים של מידע לסיוע בתעדוף אמצעי תרגום ידע לקידום יישום ההוכחה19.
שיטה
תכנון המחקר
סקירה שיטתית של סקירות שיטתיות (כלומר התערבויות ב-CP ברמה הגבוהה ביותר, לפי הוכחת המחקר הזמינה) בוצעה בשביל לספק סקירה של ההוכחה להתערבות במצב ה- CP הנוכחי. הייתה העדפה לחפש סקירות שיטתיות, משום שסקירות מספקות סיכום של חלקי הוכחה גדולים ועוזרות להסביר הבדלים בין מחקרים. יתר על כן, סקירות מגבילות דעות קדומות, מה שמסייע לקלינאים, למנהלים ולקובעי המדיניות בקבלת החלטות לגבי ההוכחה הזמינה הנוכחית הטובה מכל20. אולם להתערבויות, אשר אודותיהן לא קיימות סקירות שיטתיות, נכללו הוכחות ברמות נמוכות יותר כדי להאיר על מצב ההוכחה הנוכחית.
מה מוסיף מאמר זה?
● מתוך 64 התערבויות דיסקרטיות ב-CP, 24% מוכחות כיעילות.
● 70% בעלות השפעות, שאינן ודאיות, ודרוש למדוד את התוצאות באופן שגרתי.
● 6% מוכחות כבלתי יעילות.
● התערבויות יעילות משקפות את הידע הקיים במדעי המוח ואת הידע הפרמקולוגי הקיים.
● כל ההתערבויות היעילות פעלו ברמה אחת ויחידה של ה- ה-ICF.
אסטרטגיית חיפוש
הסקירה שלנו נערכה תוך שימוש בפרוטוקול, המתבסס על ל-NDT תאגיד ה- Cochrane ועל עמדות ה-21,22PRISMA. מאמרים רלוונטיים אותרו בחיפוש של ה- (1983–[רשימת גופים].
החיפושים נעשו באופן ידני. חיפוש מחקרים, שפורסמו, בוצע ביולי ובאוגוסט 2011 ועודכנו בדצמבר 2012. ההתערבויות ומילות המפתח לחקירה זוהו תוך שימוש: (1) בידע הכותבים התורם לתחום, (2) באתרי CP המוכרים ברחבי העולם [רשימת אתרים] תוך שימוש במונח “CP” כאינדיקטור לחומר פופולרי בנושא.
בסיסי נתונים דיגיטליים אותרו בעזרת תוכנת EBSCO תוך שימוש במונחי החיפוש PICOs (patient/problem, intervention, com-parison, and outcome). אסטרטגיית החיפוש כולה זמינה, על-פי דרישה, בזכות הכותבים.
קריטריונים להכללה
מחקרים, שפורסמו, בנושא התערבות לילדים נפגעי CP, העונים על הקריטריונים, המופיעים תחת הכותרות דלהלן.
סוג המחקר
ראשית, מחקרים ברמת הוכחה 1 (סקירות שיטתיות) דורגו תוך שימוש ברמות ההוכחה של אוקספורד 2011, אשר ניתנה להן עדיפות23. רמות ההוכחה של אוקספורד 2011 ליתרונות הטיפול כוללות את רמה 1, סקירה שיטתית של ניסויים רנדומליים מבוקרים, או של ניסויי n-of-1, את רמה 2, ניסויים רנדומליים, או לחילופין, מחקרים תצפיתיים בעלי השפעה דרמטית, רמה 3, עקובה מבוקרת, שאינה רנדומלית/מחקר, המבוסס על מעקב, רמה 4, סדרת מקרים, חקר מקרי ביקורת, או מחקר מבוקר היסטורי, ורמה 5, הגיון, המבוסס על מנגנון.
הוכחה לרמות 2 עד 4 של אוקספורד נכללו, רק אם: (1) לא הייתה הוכחה ברמה 1 בנושא ואחריה נכללה ההוכחה הזמינה והטובה הבאה בתור, או אם (2) פורסמו ניסויים רנדומליים מבוקרים ברמה 2 מאז הסקירה השיטתית האחרונה, אשר שינו לבלי היכר את הידוע בנושא.
שנית, רוב מרכיבי ההוכחה, אשר נדלו, קודדו תוך שימוש במערכת הדירוג17 ובמערכת ההתראה על הוכחות18 תוך שימוש בשני מדרגים עצמאיים, אשר הגיעו ל-100% הסכמה.
מערכת הדירוג17 נבחרה, מכיוון שהיא מהווה קריטריון לאמצעי סטנדרטי לדירוג הוכחות ומכיוון שהיא נתמכת על-ידי ארגון הבריאות העולמי. מובני מושגי הדירוג מופיעים בהערות השוליים של טבלה 1, ותיאור מלא של תהליכי הדירוג של הצוות זמינים ב-www.gradeworkinggroup.org/publications/JCE_series (אותר ב-8 במרץ 2013). יש לציין, כי מערכת הדירוג מדרגת, הן (1) את איכות ההוכחה (ניסויים רנדומליים, גבוהה, מחקרים תצפיתיים, נמוכה) ורמות הוכחה אחרות, נמוכות מאד, ואולם מן הראוי להזכיר, כי הוכחה באיכות גבוהה ערכה פוחת, אם קיימים פגמים מתודולוגיים, והוכחה באיכות ירודה משודרגת, אם קיימות השפעות רחבות היקף כלשהן (לצורך העניין, נתוני רישום על CP, המבוססים על אוכלוסייה)17 והן (2) את עוצמת ההמלצה הראויה לשימוש, המעריכה שקלולי תמורות בין יתרונות וחסרונות השימוש בהתערבות, אשר באמצעותה מביא הצוות בחשבון (א) האיכות המתודולוגית של ההוכחה, התומכת בהערכות של סבירות התועלת ושל סבירות הסיכון, (ב) אי נוחות, (ג) את חשיבות התוצאה, אשר מונע הטיפול, (ד) היקף השפעת הטיפול, (ה) את דיוק הערכת השפעת הטיפול, (ו) את הסיכונים, הכרוכים בטיפול, (ז) את העול, הכרוך בטיפול, (ח) את העלויות ו-(ט) את הערכים המשתנים17. מתודולוגיית הדירוג פשרה, כי לעיתים את מרכיבי ההוכחה אפשר לייחס להמלצה חמה, אפילו כשאיכות ההוכחה ירודה. כך הדבר כיוון שקיימת סבירות גבוהה לנזק, אם לא תהיה התערבות (למשל, חומרים נוגדי הקאות למניעת פרכוסים, או טיפול בלחץ למניעת אולקוס), או כיוון שהטיפול בעל השפעה מעטה ויקר, ברם קיימת חלופה בטוחה, יעילה יותר, אשר עלותה ברת השוואה (למשל, פנול, לעומת טוקסין הבוטולינום A, או טיפול נוירו-התפתחותי (NDT), לעומת למידה מוטורית). מערכת ההתראה על הוכחות18 נבחרה, מכיוון שהיא כלי דירוג משלים לתרגום ידע, אשר נועד לסייע לקלינאים להשיג תשובות קלות לקריאה, שימושיות מבחינה רפואית, תוך דקות6. מערכת ההתראה על הוכחות אף מהווה שפה משותפת פשוטה בין קלינאים, בין משפחות, בין מנהלים ובין ספונסרים, בהתבסס על קידוד על-פי צבעים בן שלושה שלבים, הממליץ על מהלך פעולה ליישום ההוכחה מבחינה רפואית. נראה, כי מערכת ההתראה על הוכחות18 נבחרה לחיזוק של עד פי שלושה של הרגלי הקריאה של קלינאים על חקר 24CP. תרשים 1 מתאר את מערכת הדירוג, את מערכת ההתראה על הוכחות ואת מערכת היחסים שלהן זו עם זו. טבלה 1 מראה את המחקרים, שנכללו, את דירוגי רמות ההוכחה הטובה מכל ואת סיווג הרמזורים25-185.
בהימצא סקירות שיטתיות למכביר, ובעת החליפו הוכחות חדשות יותר ברמה 1 עד 2 את הממצאים של ההוכחה המוקדמת יותר ברמה 1, נקבעו הדירוגים, בהתבסס על ההוכחה המאוחרת מכולן באיכות גבוהה.
סוגי התערבות
מחקרים נכללו, אם הם היו כרוכים בהתערבות של בעל מקצוע מתחום הבריאות.
סוגי משתתפים
מחקרים נכללו, אם הם היו כרוכים מפורשות משתתפים אנושיים ואם ויתר מ-25% מהם היו ילדים נפגעי CP.
מחקרים הוצאו מהסקירה, אם (1) הם היו מחקרים אבחוניים, מחקרים מנבאים, או התערבויות, אשר נועדו למניעת CP (לצורך העניין, מגנזיום גופרתי186 והיפותרמיה187), (2) הם סיפקו הוכחות ברמות נמוכות יותר, אלא אם כן לא פורסמה סקירה שיטתית, (3) המשתתפים היו מבוגרים, על אף שאם מחקר חקר באופן בולט ילדים (>75%), ברם כללו כמות קטנה של מבוגרים צעירים (<25%), אשר כלל המאמר, (4) הם סקרו התערבויות כטיפול מונע גנרי (למשל, הורות טובה, טיפול סטנדרטי לאחר הלידה לכל התינוקות, זאת אומרת, התערבויות, שאינן ספציפיות ל-CP), (5) הם סקרו דיסציפלינה שלמה, התערבויות, שאינן אישיות (כמו פיזיותרפיה, כמו ריפוי בעיסוק, כמו דיבור פתולוגי), (6) עת הן נחשבו להתערבויות חלופיות ומשלימות בלא הוכחה, אשר פורסמה, (7) פרסום שני של אותו מחקר, אשר פרסם את אותן תוצאות ו-(8) הם לא פורסמו, או לא נסקרו על-ידי חברי קבוצת השווים.
פישוט נתונים
גובש מצע פישוט נתונים, המתבסס על המלצות ה-Cochrane’s21. תקצירים, שאותרו בחיפושים, עברו מיסוך על-ידי שני מדרגים עצמאיים (מומחים לחקר CP וברוקרים של מידע) כדי לקבוע את התאמתם לסקירה מעמיקה יותר. תקצירים נשמרו לסקירה מלאה, אם הם ענו על הקריטריונים להכללה, או אם נדרש יותר מידע מהטקסט המלא בשביל לאשר, כי המחקר ענה על כל הקריטריונים להתאמה. שני סוקרים עצמאיים סקרו אחר גרסאות מלאות של כל המאמרים, אשר נשמרו, ושל כל המאמרים הנוספים, אשר אותרו בחיפוש ידני. מאמרים בגרסה מלאה נשמרו, אם הם ענו על הקריטריונים להכללה. הסכמה בדבר משימת ההכללה ואי ההכללה של מאמרים בגרסה מלאה הייתה אנונימית. נתונים, אשר הוצאו מהמחקרים, שנכללו, הכילו את [פרטי] הכותבים ואת מועד המחקר, את סוג ההתערבות המיושמת ואת מטרתה, את תכנון המחקר, את מסקנות הכותבים המקוריים בנוגע ליעילות תוצאות המחקר ואת מסקנות הכותבים המקוריים בנוגע לעוצמת ההוכחה (בהתבסס על הערכת [הסוגיה], האם אין הוכחה לתועלת, לתמיכה מתאימה, או לתמיכה חזקה). בקשר להוכחה באיכות ירודה יותר הוערך הסיכון לדעות קדומות תוך שימוש בקריטריונים של Cochrane.
הנתונים, אשר הוצאו מכל מחקר, שנכלל, סוכמו, אורגנו בצורת טבלה והוערכו, לפי רמת דירוג ההוכחה, תוך שימוש ברמות ההוכחה של אוקספורד, בחלוקה לקטגוריות תוך שימוש במערכת הדירוג, בסכימת קידוד על-פי צבעים תוך שימוש במערכת ההתראה על הוכחות ובתחום ה-ICF (טבלה 1).
טבלה 1- מחקרים, שנכללו, רמות ההוכחה הזמינה הטובה מכל, דירוגים וסממני ההוכחה
דירוג
פעולת סממני ההוכחה עוצמת ההמלצה איכות ההוכחה רמת ההוכחה הערות הפנל ציטוטים תוצאת ההתערבות ההתערבות
של אוקספורד (רמת ה-ICF)
מדד חלש+ ירודה 1 הוכחה בלתי צאנג25 שיפור תפקוד מוטורי גס 1 דיקור: גירוי
צהוב מספקת (A) חשמלי לקרקפת
ולגוף במחטים
ובלחץ ידני
מדד חלש- A/N 1 הוכחה בלתי דלגאדו26 הפחתה מקומית של 2 אלכוהול: זריקות
צהוב מספקת לתמיכה הספסטיות בשרירים לשרירים לגרימת
אך A-BoNT קיים בזריקות (BS) הפרעה כימית
כחלופה יעילה מאד – בעצבוב לטיפול
לכן ודאי אין להשתמש בספסטיות
באלכוהול, אלא אם כן יש מקומית
מגבלות A-BoNT במינון הכולל
מדד חלש+ ירודה מאד 1 הוכחה תומכת באיכות פנינגטון27 שיפור מיומנויות תקשורת חלופית
צהוב ירודה יותר תקשורת כללית(A)אוגמנטטיבית
חלופות טכנולוגיות לדיבור מילולי,
כלוחות תקשורת, אמצעי דיבור
מדד חלש+ ירודה מאד 1 הוכחה תומכת באיכות ברנסון28 שיפור מיומנויות התקשורת של
צהוב ירודה יותר ילדי הגן (A)
מדד חלש+ ירודה מאד 1 הוכחה תומכת באיכות פנינגטון29 שיפור מיומנויות התקשורת של
צהוב ירודה יותר השותפים לשיח (P)
מדד חלש+ ירודה מאד 1 הוכחה תומכת באיכות הנסון30 הוספה מוגברת של
צהוב 1 ירודה יותר מילר31 דיבור מילולי (A)
מדד חלש+ ירודה מאד 1 הוכחה תומכת באיכות מונוץ לסה32 חברות משופרת 4 טיפול בבע”ח:
צהוב ירודה יותר מצב רוח מרומם, שימוש בם
לחץ, חרדה ובדידות כחברים וכסיוע
מופחתים, הטבה לרכישת עצמאות
בעת הפנאי (,BS P) כעזרה ראשונה
נגד פרכוסים, כפתיחת דלתות וכחציית
כבישים
מדד חלש+ ירודה מאד 1 הוכחה תומכת באיכות ווינקל33 שיפור בעצמאות 5 נוגדי פרכוסים:
צהוב ירודה יותר בעזרת כלבי שירות (P) תרופות נגד
ירוק חזק+ A/N – אין הוכחה ל-CP כי יש – שליטה מוגברת פרכוסים
לך הוכחה באיכות גבוהה בפרכוסים (BS)
לאוכלוסיות ללא CP ויש
סיכונים של אירועים שליליים
בשל פרכוסים בלתי נשלטים,
לכן אל תשתמשו בתרופות נגד
פרכוסים
מדד חלש+ ירודה 2 הוכחה תומכת באיכות ווילסון34 שיפור בעצמאות 6 טכנולוגיית סיוע: ציוד
צהוב ירודה יותר בפעילויות היומיום /אמצעים לשיפור
(A ו-P) העצמאות כעזרי
הליכה, ככיסאות גלגלים,
כנגישות למחשב
מדד חלש+ ירודה מאד 1 הוכחה תומכת באיכות דייוויס35 נגישות משופרת
צהוב ירודה יותר למחשב במתג/
במגן מקשים (A)
מדד חלש+ ירודה 2 הוכחה תומכת באיכות ג’ונס36 שיפור בעצמאות בהתניידות מוקדמת
צהוב 1 ירודה יותר ליווינגסטון37 בכיסאות גלגלים ממונעים (A ו-P)
מדד חלש+ ירודה מאד 1 הוכחה תומכת באיכות צ’אנטרי38 שיפור בהשתתפות בלימודים, בתקשורת
צהוב 1 ירודה יותר סאנדלאנד39 ובמשחק בנגישות חלופית למחשב (P)
מדד חלש+ ירודה מאד 1 הוכחה תומכת באיכות לאופר40 שיפור בתפקוד בטיפול בחליפה רובוטית,
צהוב 1 ירודה יותר פארסונס41 או במציאות וירטואלית (A)
1 סאנדלאנד39
1 סינדר42
1 וואנג43
מדד חלש+ ירודה מאד 1 הוכחה בלתי יונג44 שיפור במעברים בעזרת הרמה (A)
צהוב מספקת
מדד חלש+ ירודה 1 הוכחה בלתי פין45 שיפור בנשיאת מסת הגוף ובצפיפות העצם
צהוב מספקת בעזרי עמידה (BS)
מדד חלש+ ירודה מאד 1 הוכחה תומכת באיכות ווין46 שיפור בתנוחת השינה במערכת שינה (BS)
צהוב ירודה יותר
מדד חלש+ ירודה מאד 1 הוכחה תומכת באיכות ניקולסון47 העול על גב המטפל מופחת (E)
צהוב ירודה יותר
מדד חלש+ ירודה 1 הוכחה תומכת באיכות דלגאדו26 7 ספסטיות מופחתת Baclofen (דרך הפה):
צהוב ירודה יותר (BS) תרופה נוגדת ספסטיות
מדד חלש+ ירודה 2 יעיל, אך נכללו מספרי CP רוברטס48 שיפור בהתנהגות 8 טיפול בהתנהגות:
צהוב נמוכים במדגמי המחקר ודעה סנדרס49 הילד(מתכנית אבני תמיכה בהתנהגות חיובית,
2 קדומה פורסמה דרך בתחום הצעידה התערבויות בהתנהגות
Triple P) (A) והורות חיובית
מדד חלש+ ירודה 1 הוכחה בלתי וויטינגהאם50 שיפור במיומנויות ההורים (E)
צהוב מספקת
ירוק חזק+ גבוהה 2 יעיל, יעילות זהה לזו גורדון51 שיפור בתפקוד הידיים, 9 טיפול בשתי הידיים:
לך 1 של טיפול בתנועה, סקזווקי4 כשימוש ב-2 הידיים בקרב אימון במטלה חוזרת
2 המושפע מאילוצים סקזווקי52 ילדים, הסובלים מהמיפלגיה בשימוש בשתיהן יחד
מדד חלש+ ירודה 2 יעיל, אם שולב בטיפולים דורסון53 שיפור בהפעלת השרירים 10: ביופידבק: משוב
צהוב אחרים ובטווח התנועה הפעיל (BS) חשמלי על פעילות
השרירים ללימוד שליטה רצונית
מדד חלש+ ירודה 2 הוכחה בלתי דורסון53 שיפור בהליכה (A)
צהוב מספקת
מדד חלש+ ירודה מאד 4 הוכחה תומכת באיכות בלום54 שיפור בתפקוד הידיים (A)
צהוב ירודה יותר
ירוק חזק+ בינונית 1 יעיל, RCTs קטנים מציעים פלינגס55 שיפור בצפיפות העצם 11: ביספוספונטים:
לך 1 השפעה חיובית ויש סיכונים הוו56 (BS) תרופה לדיכוי קליטת
גבוהים לאירועים שליליים העצם מחדש לטיפול
מחוסר טיפול בבריחת סידן
ירוק חזק+ גבוהה 1 יעיל ובטוח אדה-הול57 ספסטיות מופחתת
לך 1 אלבוורה- בשרירי הגפיים התחתונות 12: טוקסין הבוטולינום
הרננדז58 (BS) (A-BoNT): תרופה
1 בויד59 המוזרקת לשרירים
1 היינן60 ספסטיים פעילים מדי כדי
1 קוג61 להפסיק את הספסטיות
1 לוקבן62 באופן מקומי
1 לאב63
1 מוליגן64
ירוק חזק+ בינונית 1 הוכחה בלתי מספקת. שימו לב פלינגס65 ספסטיות מופחתת
לך 1 את התפקוד הועדף למדוד לאחר ריוויק66 בשרירי הגפיים העליונות (BS)
1 הפחתת הספסטיות במחקרים באיכות ווסיאק67
גבוהה. כיוון שהתרופה יעילה מאד לשרירי הגפיים התחתונות,
אנו מצפים לתוצאות ברות השוואה – לכן אל תשתמשו בהוכחה
בלתי מספקת ל- A-.BoNT כיוון שהוכחה נוואק68 היפרטוניה מופחתת בשרירי הצוואר (BS)
מדד חלש+ A/N 1 באיכות גבוהה מצדדת בהפחתת מתח השרירים
צהוב בדיסטוניה (באוכלוסיות ללא CP), אנו מצפים לתוצאות דומות-לכן כדאי להשתמש ב- A-.BoNT
ירוק לך חזק+ בינונית 1 ודאי יעיל בשילוב עם פיזיותרפיה, קוג61 שיפור בתפקוד ההליכה (A)
1 לכן אכן השתמשו בו לאב63
1 ריל69
ירוק לך חזק+ גבוהה 1 יעיל בשילוב עם ריפוי בעיסוק בויד59 שיפור בתפקוד הידיים וביצוע
1 פלינגס65 פעולות תפקודיות בידיים (A)
1 הוואר70
1 הוואר71
מדד חלש+ ירודה מאד 1 הוכחה בלתי מספקת רוויקי72 הפחתת כאב (BS)
צהוב
ירוק לך חזק+ בינונית 1 יעיל לטווח הקצר, בהינתן התוצאות לים73 ריור מופחת (BS)
1 החברתיות השליליות מחוסר טיפול רדיהוו74
1 אל תשתמשו ווילש75
ירוק לך חזק+ ירודה 1 יעיל. השיפור בטווח התנועה של הקרסול אוטי-ראמו76 שיפור בטווח 13 גיבוס: גבסי פלסטר נעטו על
1 קטנים מאד, אך בעלי פוטנציאל קליני רב בלקמור77 התנועה הפסיבי הגפיים כדי (א) למתוח
1 לילדים, הצריכים יותר כיפוף בכף הרגל כדי אפגן78 של הגפיים התחתונות את השרירים להארכתם
1 ללכת, לכן אכן השתמשו בו קטליניק79 (BS) הפחתת הכוויצות השתנתה
באופן שגרתי, או (ב)
להפחית את הספסטיות
מדד חלש+ ירודה 1 הוכחה בלתי מספקת אוטי-ראמו76 שיפור בטווח
צהוב 1 לנין80 התנועה הפסיבי
1 טפליקי81 של הגפיים העליונות (BS)
מדד חלש- ירודה 1 הוכחה בלתי מספקת אוטי-ראמו76 שיפור בתפקוד (A)
צהוב 1 בלקמור77
1 אפגן78
1 קטליניק79
ירוק לך חזק+ ירודה 1 יעיל, אך היתרונות קלים בלקמור77 השפעות אוגמנטטיביות של .BoNT(BS)
מדד חלש- ירודה 1 הוכחה בלתי מספקת. תובנות קטליניק79 שיפור בתפקוד (A)
צהוב 1 חדשות יותר על ספסטיות מורות על טפליקי82
התערבות “מקומוית”, הן לא ישפרו
מצב “מרכזי” – ודאי לכן אל תשתמשו
בגיבוס להפחתת ספסטיות
מדד חלש+ ירודה מאד 4 הוכחה, שאינה מספקת. דרוש גרהם82 שיפור במיומנויות ההורים 14 קואוצ’ינג להורים: תמיכה
יותר מחקר בתכנונים טובים יותר. ובהתמודדות (E) רגשית, חילופי מידע, תהליך
מובנה של שיעורים בהתנהגויות
צהוב ההורים
מדד חלש+ A/N – אין הוכחה ל-CP כי יש – שיפור בדכאון, 15 טיפול בהתנהגות קוגניטיבית (CBT): זיהוי
צהוב הוכחה באיכות גבוהה בחרדה, בשינה מחשבות והתנהגויות בלתי יעילות ולימוד ארגון
התומכת ב-CBT בקשב, בהתנהגות קוגניטיבי מחדש של החשיבה החיובית ושל
באוכלוסיות ללא CP – ובהרטבה (BS) הפעולות והתמודדות עצמית עמן
לכן אל תשתמשו ב-CBT
מדד חלש+ ירודה מאד 1 הוכחה בלתי מספקת פנינגטון29 שיפור באינטראקציה 16 טיפול בתקשורת:הכשרת פרטנרים
צהוב 1 פנינגטון83 בין ילדים לבין הוריהם לתקשר ביעילות, כאימון
באינטראקציה, האנן, “It takes
Two to Talk”
מדד חלש- ירודה 1 הוכחה שנויה במחלוקת. רוב דרה84 שיפור ב-“אורתו-תפקוד” 17 חינוך קונדוקטיבי (CE): גישה
צהוב 1 המחקרים לא מראים הבדל באין טורסלי- בתגובה לדרישות ביולוגיות הונגרית, המבוססת על כיתת
טיפול דיקסון85 וחברתית (BS) לימוד, ללימוד תנועה תוך
שימוש בריתמיקה, בשגרה
ובקבוצות
מדד חלש- ירודה 1 הוכחה שנויה במחלוקת. רוב דרה84 שיפור בביצוע מטלות תפקודיות (A)
צהוב 1 המחקרים לא מראים הבדל באין טורסלי-
טיפול דיקסון85
מדד חלש- ירודה 1 הוכחה שנויה במחלוקת. רוב טורסלי- שיפור בקוגניציה (BS)
צהוב 1 המחקרים לא מראים הבדל באין דיקסון85
טיפול
ירוק לך חזק+ בינונית 1 יעיל. לטווח אפילו פורסמו יותר בויד59 שיפור בתפקוד היד הפגועה 18 CIMT)) טיפול בתנועה,
1 RCTs אחרי הסקירות, שנכללו הוואר 86 בקרב ילדים, הסובלים המושפע מאילוצים: אילוץ
1 לאישור היעילות הוואנג87 מהמיפלגיה (A) היד הדומיננטית לאפשר
1 נסימנטו88 בכפפה, שאינה מכסה את
1 סקזווקי4 האצבעות, לאפשר טיפול
אינטנסיבי ביד ההמיפלגית
ירוק חזק+ גבוהה 2 יעיל, שימו לב: לאו89 שיפור בתפקוד (A) 19 טיפול המתמקד בהקשר: שינוי
לך RCT יחיד וקפדני מראה המטלה/הסביבה (אך לא הילד) לקידום
יעילות זהה לזו של טיפול, ההצלחה בביצוע המטלה
המתמקד בילד
מדד חלש+ A/N – אין הוכחה ל-.CP לא פורסמה – שיפור בהתמודדות 20 התייעצות (ההורים):
צהוב הוכחת מחקר, היו חוות דעת כתובות ההורית ובבריאות הבנה מעודדת, כיצד בעיות החיים
הנפש (E) מובילות למצוקה, לקלקול מערכת היחסים
ולסוגיות, העוסקות בבריאות הנפש,
מדד חלש+ ירודה מאד 4 הוכחה, שאינה מספקת פאליט90 שיפור בהתמודדות לשיפור התקשורת והמיומנויות הבין אישיות
צהוב ההורית בתמיכת הורה בהורה 21 אוסטטטיאופטיה: גולגלתית:
אדום חזק- גבוהה 2 בלתי יעיל. שימו לב: RCT יחיד וקפדני ווייט91 שיפור בהתניידות, מישוש בתנועות קטנות להקלה על
עצור לא מראה יתרון, בהשוואה לאין טיפול באיכות החיים מאמץ השרירים והשלד ולטיפול
ובבריאות הכללית במערכת העצבים המרכזית
(A ו-P)
מדד חלש- ירודה 1 הוכחה בלתי מספקת דלגאדו26 הפחתת ספסטיות (כללית) 22 דנטרולין: תרופה נוגדת
צהוב (BS) ספסטיות
ירוק חזק+ בינונית 1 יעיל לטווח הקצר, לכן השתמשו דלגאדו26 הפחתת ספסטיות (כללית) 23: דיאזפאם: תרופה נוגדת
(BS) ספסטיות
מדד חלש+ ירודה 1 הוכחה תומכת באיכות סינדר92 שיפור בבטיחות הבליעה 24 התמודדות עם דיספגיה: קידום צהוב ירודה יותר בהסמכת נוזלים, משמע, בליעה בטוחה בשינוי מרקמי
פחות שאיפה (BS) המזון, מנח הישיבה, מיומנויות
מוטוריות של הפה ושימוש במכשירים
לפה ובציוד לפה
מדד חלש- ירודה 1 הוכחה שנויה במחלוקת סינדר92 שיפור בבטיחות הבליעה
צהוב במנח זקוף, משמע, פחות
שאיפה (BS)
מדד חלש+ בינונית 1 הוכחה תומכת בגירוי כללי, בלאו- שיפור בתוצאות המוטוריות 25 התערבות מוקדמת (EI): טיפול
צהוב גישות התפתחותיות ותכניות הוספרס93 (BS ו-A) מוקדם וחינוך מוקדם לקידום
אימון להורים. יתרונות נעלים בלאו- אבני דרך בגירויים קבוצתיים/אישיים
1 מיוחסים ל-NDT, או לפיזיותרפיה הוספרס94
1 מסורתית טרנבול95
1 זיויאני96
מדד חלש+ ירודה 1 הוכחה באיכות גבוהה, התומכת בלאו- שיפור בתוצאות המוטוריות
צהוב ב-EI באוכלוסיות ללא CP. הוכחה הוספרס93 (BS)
1 באיכות בינונית תומכת בתכניות בלאו-
העוברות מפה לאוזן לתינוקות פגים הוספרס94
1 בסיכון, שנועדה לחקות את הסביבה טרנבול95
1 התוך רחמית זיויאני96
מדד חלש+ ירודה 1 הוכחה בלתי מספקת. יעילה במעבדה, קאוראו97 שיפור בפרמטרים של צורת26 גירוי חשמלי (ES, NMS, FES)
צהוב 1 יעילות בלתי ידועה בקהילה רייט97 ההליכה (BS) גירוי חשמלי של שריר באלקטרודה
המוחדרת לעור ליצירת כוויצות
מדד חלש+ בינונית 1 הוכחה תומכת באיכות בינונית קר98 שיפור בעוצמת השרירים (BS) פסיביות בשרירים למתיחה/לפעולה
צהוב 1 סצ’יאני99 מוטורית
1 רייט97
מדד חלש+ ירודה 1 הוכחה שנויה במחלוקת. דרושות עוד לנין100 השפעות מוגברות של
צהוב 1 הוכחות רייט101 טוקסין הבוטולינום (BS)
ירוק לך חזק+ בינונית 1 יעיל לטווח הקצר ורק לבעלי באטלר102 שיפור כושר אירובי (BS) 27 אימון כושר: פעולות מובנות
1 מיומנויות מוטוריות מספיקות רוג’רס103 מתוכננות, המערבות תנועתיות
1 לאימון אירובי ללא עיכוב בסוף ורשורן102 חוזרת של שרירי השלד,
האימון. לכן עשו כן, אך רק למטופל הנכון הגורמת הוצאת אנרגיה לשיפור
ותכננו להמשיך בתכנית לטווח ארוך רמות השמירה על כושר גופני
מדד חלש- בינונית 1 הוכחה בלתי מספקת. לא נראה, שכושר אירובי באטלר102 שיפור בתפקוד ובהשתתפות
צהוב 1 מתורגם ליתרונות פעילות והשתתפות רוג’רס103 (A ו-P)
1 ורשורן102
מדד חלש+ A/N 1 אין הוכחה ספציפית ל-.CP ורנון- הפחתת הרפלוקס הקיבתי- 28 פונדופליקציה: (כולל
צהוב רוברטס103 ושטי (BS) Nissen וכולל פונדופליקציה
לפרוסקופית, קיפול קיבה):
הליך כירורגי לחיזוק מניעת
רפלוקס חומצי, למשל, בעטיפת
הבסיס סביב הוושט
מדד חלש+ ירודה מאד 3 קורים אירועים שליליים אירוסמית’104 שיפור בצמיחה ובמסת הגוף 29 גסטרוסטומיה: החדרת
צהוב 3 קונג105 (BS) צינור הזנה שלא דרך הפה
1 סמסון- למניעת כשל צמיחתי/
1 פאנג106 לתיקונו/ למניעת דלקת ריאות
1 סליי107,108 תשניקית, כגסטרוסטומיה
3 סוליבאן109 אנדוסקופית מלעורית (PEG)
3 סוליבאן110
4 ורנון-
רוברטס111
מדד חלש+ ירודה 2 יעיל. סבירות כלשהי לדעה קדומה קטלר112 שיפור בתפקוד המוטוריקה הגסה 30 אימון המכוון למטרה
3 במחקרים, שנכללו. לווינג 113 (A) מסוימת/אימון פונקציונלי: תרגול מטלה
ספציפית של פעולות למטרות, אשר
הציב לעצמו ילד תוך שימוש בגישת
למידה מוטורית
ירוק לך חזק+ גבוהה 2 יעיל, ניתן להשיגו בתכניות ביתיות/ נוואק13 שיפור בתפקוד הידיים (A)
2 בשילוב עם CIMT ועם סקזווקי52
2 טיפול בשתי הידיים. סבירות נמוכה וואלן14
לדעה קדומה במחקרים שנכללו.
ירוק חזק+ גבוהה 2 יעיל, סבירות נמוכה לדעה קדומה נוואק13 שיפור בטיפול העצמי (A)
לך 2 במחקרים שנכללו וואלן14
מדד חלש+ ירודה מאד 1 הוכחה תומכת באיכות סמוולדרס114 שיפור במנח האגודל בתוך כף היד 31 ניתוח בכף היד: ניתוח
צהוב ירודה יותר (BS) לשיפור בתפקוד כף היד וביישורה
מדד חלש+ ירודה מאד 1 רוב המחקרים לא עברו סקוט115 הפחתה ביציאת הירך ממקומה 32 ניתוח בירך: ניתוח אורתופדי
צהוב ביקורת בניתוח ברקמה רכה (שחרור לשיפור יישור שרירי השלד בירך
השרירים מקרבי הירך) (BS)
מדד חלש+ ירודה מאד 4 המחקרים לא עברו ביקורת והיו ברונר116 הפחתה ביציאת הירך ממקומה
צהוב 4 רטרוספקטיביים הוה117 בניתוח בעצמות (BS)
ירוק חזק+ בינונית 1 יציאת הירך ממקומה היא תהליך גורדון118 הפחתה ביציאת הירך ממקומה 33 פיקוח על הירך: פיקוח פעיל על
לך הערכה רגיל, שבו ניתן לספק את וצורך ב אורתופדי (BS) הירך וטיפול בשלמות מפרק הירך
הטיפולים הנכונים, לפי זמן, כי למניעת יציאת הירך ממקומה
המחקרים תוכנו בהתאם, כמחקרים
תצפיתיים, לא כ-RCTs. השתמשו בו כי
יש אירועים שליליים ממשיים בשל היעדר פיקוח
מדד חלש+ ירודה 1 יעיל סינדר119 שיפור בסימטריה של הירך 34 היפותרפיה: רכיבה טיפולית על סוסים
צהוב 1 סטרבה120 ושל הגו וביציבה שלהם (BS) לתרגול שיווי משקל וסימטריה
1 זדניקר121
מדד חלש+ ירודה 1 יעיל. דרושים מחקרים גדולים יותר וויילן122 שיפור בתפקוד המוטוריקה הגסה (A)
צהוב
מדד חלש- בינונית 2 הוכחה בלתי מספקת. במחקרים דייוויס123 שיפור בהשתתפות (P)
צהוב עתידיים יידרשו מדדים רגישים
ירוק חזק+ בינונית 1 יעיל שימו לב: RCT יחיד וקפדני נוואק124 שיפור בביצוע 35 תכנית ביתיות: תרגול טיפולי של מטלות על-ידי
2 מראה יעילות, בסבירות נמוכה נוואק13 מטלות תפקודיות (A) הילד, המונחה על-ידי ההורה והנתמך על-ידי
לדעה קדומה המטפל בסביבת הבית
מדד חלש- בינונית 2 הוכחה בלתי מספקת.. במחקרים נוואק13 שיפור בהשתתפות (P)
צהוב עתידיים יידרשו מדדים רגישים
מדד חלש+ ירודה 2 הוכחה תומכת באיכות כריסאגיס125 שיפור בתפקוד האיברים 36 הידרותרפיה: תרגילים על בסיס מים
צהוב 1 ירודה יותר גטס126 החיוניים והמוטוריקה הגסה
1 גורטר127 (BS ו-A)
אדום חזק- גבוהה 2 בלתי יעיל. אירועים שליליים קולט128 שיפור בביצוע פעולות 37 חמצן בלחץ גבוה (HBO): 100% חמצן,
עצור 1 יכולים אף הם לקרות מקדונה129 תפקודיות (A) שנשאף אל תוך תא, שבו לחץ גבוה
מדד חלש+ ירודה 1 בעיקר הוכחה תומכת באיכות באטלר130 הפחתת הספסטיות 38 Baclofenהמוזרק מתחת לקרום
צהוב 1 ירודה. היקף היתרונות משתנה קרידון131 בגפיים התחתונות הקורים בחוט השדרה (ITB): תרופה נוגדת
1 בין המחקרים דן132 (BS) ספסטיות, המועברת ישירות אל עמוד השדרה
1 דלגאדו26 בניתוח, במשאבה, מושתלת בבטן
1 קולסקי133
מדד חלש- ירודה 1 הוכחה בלתי באטלר130 הפחתת הספסטיות
צהוב 1 מספקת. ההשפעה קרידון131 בגפיים העליונות (BS)
1 על הגפיים העליונות פחותה דן132
1 מזו שעל הגפיים התחתונות דלגאדו26
1 וחלק מהכותבים שואלים, האם קולסקי133
ITB ערכי מבחינה רפואית למטרות
הפחתה בספסטיות בגפיים העליונות
מדד חלש+ ירודה מאד 1 הוכחה תומכת באיכות אלבניס134 הפחתה בדיסטוניה (BS)
צהוב 1 ירודה יותר באטלר130
מדד חלש+ ירודה 2 הוכחה תומכת באיכות ירודה הווינג135 שיפור בתפקוד ובבריאות,
צהוב 2 הווינג136 הקשור לאיכות החיים (A,P
1 קולסקי133 ו-PF)
מדד חלש- ירודה מאד 1 הוכחה בלתי מספקת. חלק פין137 שיפור ביכולת ההליכה בקרב ילדים ניידים (A)
צהוב מהילדים נפגעי ה-CP משתפרים,
אך רבים חווים אירועים שליליים,
כולל חוסר יכולת ללכת
מדד חלש+ ירודה 2 הוכחה שנויה במחלוקת הרנדז- הפחתת הכאב (BS) 39 עיסוי: גיפוף טיפולי ותנועות מעגליות, המתבצעים
צהוב רייף138 מעסה לשחרור הכאב בשרירים והמתח
2 נילסון139
מדד חלש+ ירודה 2 הוכחה שנויה במחלוקת אליזאד140 הפחתת הספסטיות (BS)
צהוב 2 רייף138
מדד חלש+ ירודה 2 הוכחה שנויה במחלוקת הרנדז- שיפור בתפקוד (A)
צהוב רייף138
אדום חזק- ירודה 1 בלתי יעיל. אין יתרונות על-פני בראון141 הפיכת התנועתיות 40: טיפול נוירו-התפתחותי (NDT, Bobath):
עצור 1 טיפולים אחרים באטלר142 לתקינה (BS) טיפול ישיר, פסיבי והדרכה ישירה, פסיבית
אדום חזק- ירודה 1 בלתי יעיל כי יתרונות מיידיים בראון141 מניעת התפתחות להפיכת התפקוד לאופטימלי
בטווח התנועה נצפו בפרק: באטלר142 כוויצות (BS)
אל תתעכבו
מדד חלש+ ירודה 1 הוכחה שנויה במחלוקת בראון141 שיפור בתפקוד (A)
צהוב 1 לסקירה שיטתית. סקירות באטלר142
1 לא הציעו יתרונות. הסקירה מרטין143
החדשה יותר כללה ניסוי 1 חדש,
המציע יתרון אפשרי למינונים גבוהים
יותר של NDT, בהשוואה למינונים נמוכים
יותר של NDT, אך זו לא שיטה קונבנציונלית לקביעת יעילות הטיפול ויש לפרשה בזהירות.
הוכחה אחרת מראה, שהליכי למידה מוטורית מועילים לתפקוד יותר מ-NDT.
אדום חזק- ירודה 1 בלתי יעיל. אין הוכחה, המאששת בראון141 מיומנויות חברתיות, רגשיות וקוגניטיבית
1 את הטענה באטלר142 (BS ו-PF)
ירוק לך חזק+ גבוהה 1 יעיל בויד59 שיפור בהשגת המטרות של 41 ריפוי בעיסוק לאחר שימוש ב-BoNT:
1 פלינגס65 פעולות הגפיים העליונות (A) שיפור השימוש בידיים ב-CIMT, בטיפול
1 הוואר70 המכוון למטרה מסוימת, באימון כוח ובסדי
1 הוואר71 ידיים תפקודיים.
1 לנין99 שיפור בהתמודדות עם תסמינים בגיבוס
ובסדים, המשמשים, את מי שאינו נייד
מדד חלש- A/N – אין הוכחה ל-.CP הוכחה בלתי – שיפור בדיבור המילולי, 42 טיפול מוטורי בפה: גירוי תחושתי
צהוב יעילה התומכת בהוכחות לגבי עקב תרגילים מוטורי לשפתיים, ללסת, ללשון, לחך, לבית הקול
אוכלוסיות ללא CP/הסותרת אותן200 ללא דיבור (BS) ולשרירי הנשימה להשפעה על מנגנון בית הקול
מדד חלש- ירודה מאד 1 הוכחה בלתי מספקת. סינדר92 שיפור בבטיחות הבליעה 43 ניתוח אורתופדי: מניעה/תיקון בניתוח של
צהוב 1 ווילקוקס144 וריור מופחת (BS) הפרעות בשרירים, בשלד ובשרירים
מדד חלש+ ירודה 1 הוכחה תומכת באיכות ירודה שור145 תיקון עיוות של כפיפה הקשורים אליהן, במפרקים הקשורים אליהן
צהוב יותר ללא טכניקת הוכחה כירורגית מוגבלת של מפרק הקרסול וברצועות הקשורות אליהן, כהארכת
טובה יותר. מחקרים הורו, שניתוח מוקדם (BS) שרירים
היה גורם סיכון גדול לעיוות חוזר ונשנה של
כפיפה מוגבלת של מפרק הקרסול.
מדד חלש+ ירודה מאד 1 השפעות חיוביות על טווח התנועה אוטי-ראמו76 שיפור בהארכת 44 סדים: אמצעים חיצוניים ברי הסרה
צהוב 1 של הקרסול, על הקינטיקה של צורת בלקמור E77 הצעדים ובטווח התנועה שנועדו לתמוך במפרקים/
1 ההליכה ועל הקינמטיקה שלה, אך אפגן78 ב-AFOs (BS) בשרירים חלשים/בלתי יעילים
1 איכות ההוכחה ירודה פיגוורדו146
1 האריס147
1 מוריס148
1 טפליקי81
מדד חלש- ירודה מאד 1 הוכחה בלתי מספקת. אוטי-ראמו76 שיפור בתפקוד
צהוב 1 בלקמור 77 הגפיים התחתונות
1 אפגן78 (A)
1 פיגוורדו146
1 האריס147
1 מוריס148
1 טפליקי81
מדד חלש- ירודה מאד 1 הוכחה בלתי מספקת טפליקי81 שיפור בתפקוד הגפיים העליונות
צהוב (A)
מדד חלש- ירודה מאד 1 הוכחה באיכות גבוהה טפליקי81 מניעת כוויצות (BS)
צהוב מראה אי יעילות באוכלוסיות
ללא CP, אך אין די מחקרים
על CP כדי להיות בטוחים
אדום חזק- גבוהה 2 הוכחה באיכות גבוהה גרהם149 מניעת יציאת הירך ממקומה
שאולי תראה יציאה של הירך ממקומה באמצעים אורתופדיים לירך
בקצב איטי מעט, אך בלתי יעיל ובטוקסין הבוטולינום (BS)
במהותו למניעת יציאת הירך ממקומה
מדד חלש+ ירודה מאד 1 הוכחה תומכת באיכות וויטינגהאם50 שיפור במיומנויות ההורים 45 אימון הורים: חינוך הורים ואימונם לשנות
צהוב ירודה יותר להקלה על התפתחות הילד (E) את התנהגות/מיומנויות הילד שלהם+
שיפור ההורות
מדד חלש- A/N 1 לא נבדקו מחקרים על CP. כי דלגאדו26 הפחתה מקומית של 46 פנול: זריקות לשרירים לגרימת הפרעה
צהוב הוכחה באיכות גבוהה תומכת ב- A-.BoNT הספסטיות (BS) כימית בעצבוב לטיפול בספסטיות
אך בטיפול רפואי לפעמים משמש פנול במובן באופן מקומי
החיובי בשילוב עם A-BoNT כדי לאפשר הזרקה
ליותר קבוצות שרירים כדי לשמור על הגבלות בטוחות
במינון הכולל
מדד חלש+ ירודה 2 הוכחה בלתי מספקת רדיטי שיפור במיומנויות המשחק (A) 47 טיפול במשחק: משחק ואומנות יצירתית
צהוב הנזליק150 לעידוד השלומות הרגשית ולחיזוק מיומנויות המשחק
מדד חלש- A/N – אין הוכחה ל-.CP – שיפור בהתמודדות הילד 48: טיפול בלחץ: מניעת פצעי לחץ במנח
צהוב ובהפחתת הלחץ (BS ו-PF) נכון, בשינוי המנח
ירוק לך חזק+ ירודה 1 יעיל. החלפת מזרני הלחץ מקלנס151 הפחתת התפתחות ובמשטחי תמיכה מתאימים
למשתלמים יותר והחלפת פצעי לחץ במזרנים ספציפיים
כיסויי המזרנים אווריריים מאד, החלפת מזרני הלחץ
ושימוש במצעי בד רפואיים (BS)
מדד חלש+ ירודה 1 הוכחה בלתי מספקת מקלנס151 הפחתת התפתחות פצעי לחץ מכריות 49 הפסקה: הפסקה זמנית
צהוב המושב של כיסא[ות] גלגלים (BS) להורים בטיפול, כשלרוב הילד
מדד חלש+ ירודה מאד 1 הוכחה תומכת באיכות סטרנק152 שיפור בתפקוד המשפחה נמצא מחוץ לבית
צהוב ירודה יותר והפחתת הלחץ ההורי (E)
מדד חלש+ ירודה מאד 1 הוכחה תומכת באיכות פרלי153 שיפור בתפקוד הריאות 50 מושב ומנח: טכנולוגיית סיוע, המאפשרת לאדם
צהוב 1 ירודה יותר ריאן154 (BS) לשבת זקוף בתנוחה פונקציונלית, סימטרית/נוחה
מדד חלש+ ירודה מאד 1 הוכחה בלתי מספקת צ’אנג155 שיפור ביציבה ובשליטה ביציבה כדי לאפשר תפקוד
צהוב 1 פרלי153 (BS)
1 רוקסבורו156
1 ריאן154
מדד חלש+ ירודה מאד 1 הוכחה תומכת באיכות פרלי153 שיפור בתפקוד הידיים (A)
צהוב 1 ירודה יותר מקנמארה157
1 ריאן154
מדד חלש+ ירודה מאד 1 הוכחה תומכת באיכות מייקל158 הפחתת הלחץ ברכינה (BS)
צהוב ירודה יותר
ירוק לך חזק+ בינונית 1 יעיל גרנט159 הפחתת הספסטיות (BS) 51 ניתוח ריזוטומיה סלקטיבית (SDR): הליך נוירו-
1 מקלאולין160 כירורגי, אשר בו נקטעים באופן סלקטיבי שורשי
1 שטיינבוק161 העצב בעמוד השדרה לשחרור הספסטיות
ירוק לך חזק+ ירודה 1 יעיל גרנט159 שיפור בקינמטיקה של צורת
1 מקלאולין160 ההליכה (BS)
1 שטיינבוק161
מדד חלש+ ירודה מאד 1 הוכחה לשיפור גרנט159 שיפור בתפקוד
צהוב 1 בתפקוד המוטורי הגס מקלאולין160 ובהשתתפות (A ו-P)
1 אך אין הוכחה תומכת שטיינבוק161
לפעילויות יומיום ולהשתתפות בהן. זו לא תהיה מטרתו העיקרית של ה- SDR
אדום חזק- ירודה 1 בלתי יעיל. מכיוון שלמטה-אנליזה של ורגאס162 שיפור בארגון התחושתי 52 ארגון תחושתי (SI): פעולות טיפוליות
SI, בהשוואה לאין טיפול, הייתה השפעה (BS) לארגון התחושות מהגוף ומהסביבה,
ממוצעת בגודל של 0.03 (במחקרים מהזמן להקלה על תגובות ברות התאמה,
האחרון) למשל, נדנוד ערסל
אדום חזק- ירודה 1 בלתי יעיל. כיוון שאימון המכוון ורגאס162 שיפור במיומנויות המוטוריות
למטרה מסוימת, CIMT, או טיפול בשתי הידיים (A)
קיימים כחלופות יעילות. למטה-אנליזה של SI, בהשוואה
לאין טיפול, הייתה השפעה ממוצעת בגודל של 0.03 (במחקרים מהזמן
האחרון) ושל 0.09, בהשוואה לטיפולים משלימים. שימו לב:
סקירות על אוכלוסיות ללא CP לא נכללו
מדד חלש- A/N – אין הוכחה ל-.CP כיוון שגישות המבוססות – שיפור בתפקוד (A) 53 עיבוד חושי: פעולות טיפוליות לארגון
צהוב על ביצוע (כ-CO-OP) אהודות יותר מגישות היענות ראויה יותר (למשל, לא רבה מדי ולא
המבוססות על לקות, למשל, עיבוד חושי (בקרב מעטה מדי) למטלות ולדרישות הסביבה, כולל
אוכלוסיות ללא CP) ויסות עצמי
מדד חלש+ ירודה מאד 1 הוכחה תומכת באיכות מקגינלי163 שיפור בהתניידות התפקודית 54 ניתוח אחד ויחיד רב שלבים וטיפול:
צהוב ירודה יותר לטווח הארוך (A) מגוון הליכים כירורגיים בו זמניים ברמות
שונות של הגפיים התחתונות לשיפור
צורת ההליכה/למניעת הידרדרות
מדד חלש+ ירודה מאד 1 הוכחה בלתי מספקת מבחן 164 שיפור בתקשורת ובהתמודדות
צהוב עם רגשות ועם התנהגויות (A) 55 סיפורים חברתיים: ספר אישי,
המתאר מצב, מיומנות, או מושג, והרמזים
החברתיים, ההשקפות ותגובות שכיחות
להכנת ילד למצב חברתי
מדד חלש+ A/N – אין הוכחה ל-.CP כיוון שהוכחה – הפחתת הדכאון בקרב 56 טיפול קצר הממוקד בפתרון: גישה
צהוב באיכות ירודה מראה יעילות שצצה ההורים, שיפור בהתמודדות שמקורה במשאבים הממוקדת במטרה
לה בקרב אוכלוסיות ללא CP198 ושיפור במיומנויות ההורים (E) לגיבוש פתרונות לאתגרי החיים
מדד חלש+ ירודה 1 יעיל לטווח הקצר, לחיזוק השרירים. דוד165 שיפור בעוצמת הגפיים התחתונות 57 אימון כוח (התנגדות): שימוש
צהוב 1 אינו מעכב תפקוד, גישות טיפוליות אפגן78 באימון התנגדות מתקדם (BS) בהתנגדות מאתגרת יותר ויותר
1 אחרות יידרשו לשיפור תפקודי ג’גלינסקי166 לכוויצות בשרירים לחיזוק
1 מרטין143 השרירים ולבניית כושר אנאירובי
1 מוקפורד167
1 סצ’יאני168
1 טיילור169
מדד חלש+ ירודה 2 יעיל לטווח הקצר, לחיזוק השרירים קים170 שיפור בעוצמת הגפיים העליונות
צהוב באימון התנגדות מתקדם (BS)
מדד חלש- ירודה 1 הוכחה בלתי מספקת סצ’יאני168 שיפור בתפקוד
צהוב באימון התנגדות מתקדם (A)
מדד חלש+ ירודה 1 הוכחה תומכת באיכות מרטין143 שיפור בתפקוד באימון פונקציונלי
צהוב ירודה יותר תוך שימוש בהתנגדות במטלות תפקודיות (A)
מדד חלש- בינונית 1 בלתי יעיל. מטה-אנליזה מקיפה קטליניק79 מניעת כוויצות 58 מתיחה: שימוש בכוח חיצוני סביל (למשל, הורה)
צהוב 1 ואיתנה לא הראתה יתרונות מיידיים וויארט171 במתיחות ידניות (BS) המופעל על הגף כדי להזיזה למנח חדש
או יתרונות לטווח הקצר- הבינוני (<7 mo), אלא כיוון שרק מספר קטן ומאריך
של מחקרים על CP נכלל בסקירה, אין להיות בטוחים בהמלצה זו ל-CP
מדד חלש+ ירודה 1 הוכחה בלתי מספקת אוטי-ראמו76 מניעת כוויצות
צהוב 1 פין45 בעטיית סדים/בשינוי תנוחה
1 טפליקי81
מדד חלש- ירודה 2 הוכחה שנויה במחלוקת. ניסוי אחד אלגסן172 שיפור בתפקוד המוטורי הגס 59 חליפה אורתופדית: חליפה דינמית
צהוב 2 מציע השפעה חיובית והשני לא בייליס173 (A) ורכה, המשמשת כעזר אורתופדי,
מציע יתרונות המכסה את הגוף כולו, שאפשר לנשום
דרכה, שנועדה לשפר העברת מידע על
שינויים באמצעות קולטנים, להפחית
רפלקסים, לשחזר סינרגיות וליצור התנגדות
מדד חלש+ ירודה 1 הוכחה בלתי מספקת דלגאדו26 הפחתת ספסטיות (כללית) (BS) 60: טיצנידין: תרופה נוגדת ספסטיות
צהוב
מדד חלש+ ירודה 1 הוכחה תומכת באיכות צוויקר174 שיפור בנשיאת מסת הגוף (BS) 61 טיפול בהליכון: תרגול הליכה על
צהוב ירודה יותר הליכון, מה שכולל תמיכה חלקית במסת הגוף
מדד חלש+ ירודה 1 הוכחה תומכת באיכות דמיאנו175 שיפור בהליכה הפונקציונלית
צהוב 1 ירודה יותר. אך הליכה בשטח מוטלו176 (A)
1 יעילה יותר מתמיכה חלקית ווילוובי177
1 במסת הגוף בטיפול בהליכון צוויקר174
מדד חלש+ ירודה 1 הוכחה בלתי מספקת פלינגס55 שיפור בצפיפות העצם 62 ויטמין D (בתוספת סידן/הורמוני גדילה/
צהוב 1 הוו56 (BS) בלעדיה): ויטמין כתוסף תזונה לצפיפות העצם
מדד חלש- ירודה מאד 2 הוכחה שנויה במחלוקת. ברנדט178 שיפור העוצמה והתנועתיות
צהוב 2 לפי מחקרים, “מרפאת” CP, ד. אוויגנון 179 פלוס הפחתת חומרת ה-CP (BS)
3 מה שלא עולה בקנה אחד עם קנדה180 63 Vojta: מטפל מפעיל לחץ
2 שום ספרות על CP, שאין לו להגדרת חלקי הגוף בעת
2 מרפא. גם המחקרים דיווחו על ליו181 שכיבה כלפי מטה, בעת שכיבה
2 שיעורי כשלון גבוהים בשל מצוקת וו182 פרקדן/בעת שכיבה על הצד,
2 הילד. במחקרים יש סבירות גבוהה צאנג 183 כשהגירוי מוביל לתנועה אוטומטית,
של דעות קדומות, למשל, היעדר יצירת צאו188 מורכבת ובלתי רצונית
רצף רנדומלי, הקצבה בסתר, אילוצים מחקריים, אמצעים, המודדים יכולות
פלוס איסוף נתוני התוצאות הבלתי גמורים ודיווח סלקטיבי
מדד חלש- ירודה מאד 1 הוכחה תומכת באיכות ירודה יותר דל-פוזו- שיפור בעוצמה (BS) 64 רעידות בכל הגוף: טכנולוגיית סיוע,
צהוב באוכלוסיות ללא CP, אך חסרת קרוז185 המשדרת לגוף רעידות בתדירות נמוכה
השפעה על CP. מספרים קטנים של באזור קשר נרחב של שטח הרעידות,
מחקרים על CP לא מאפשרים להיות בטוחים למשל, רגליים בעמידה, ישבנים בישיבה/
בהמלצה זו ל-CP כל הגוף
מדד חלש- ירודה מאד 1 הוכחה בלתי מספקת דל-פוזו- שיפור בצורת ההליכה
צהוב קרוז185 (BS ו-A)
תחת “איכות ההוכחה” “גבוהה” משמעה, כי כלל לא הגיוני, כי מחקר מעמיק יותר ישנה את הבטחון שלנו בהערכת ההשפעה, “בינונית” משמעה, כי הגיוני, כי מחקר מעמיק יותר ישפיע עד מאד על הבטחון שלנו בהערכת ההשפעה והגיוני, כי ישנה אותה. “ירודה” משמעה, כי הגיוני מאד, כי ישפיע עד מאד על הבטחון שלנו בהערכת ההשפעה והגיוני, כי ישנה אותה. “ירודה מאד” משמעה, כי כל הערכה בנוגע להשפעה אינה ודאית בכלל17. תחת “עוצמת ההמלצה” “חזק+” משמעו “עשה זאת”, מורה על קביעה, אשר רוב האנשים בעלי הידע יקבעו, “חלש+” משמעו “אולי עשה זאת”, מורה על קביעה, כי רוב האנשים בעלי הידע לא יקבעו, אם כי מיעוט בולט לא יקבע, “חלש-” משמעו “אל תעשה זאת”, מורה על קביעה, אשר רוב האנשים בעלי הידע יקבעו17, אם כי מיעוט בולט לא יקבע, “חזק-” משמעו “אולי אל תעשה זאת”, מורה על קביעה, אשר רוב האנשים בעלי הידע יקבעו17. A – פעילויות, BS – מבנה הגוף ותפקוד, P – השתתפות, RCT – ניסוי רנדומלי מבוקר, E – סביבתי, PF – גורמים אישיים.
באופן יותר ספציפי, כל תוצאת התערבות, אשר חיפשו כותבי המחקרים, שנכללו, הוערכו על-פי ה-ICF, בהתבסס על ספרות, שפורסמה176. ידוע בספרות, כי קידוד ICF מורכב באופן ידוע לשמצה, היות ש-CP מהווה מגבלה ולא מחלה, עקב כך התערבויות ישירות אינן משנות בסופו של דבר תהליכי מחלה בסיסיים10. בשביל להתגבר על אתגר זה הצגנו קודים של ICF תוך שימוש בתקדימי ספרות על CP, שם מדד התוצאה של הניסויים, שנכללו, קודד על-ידי ה-ICF, על-ידי חוקרים מוסמכים10. יש לשים לב, כי חוקי ה-ICF בדרך כלל מאגדים יחד: (1) את מבנה הגוף ואת הפונקציות שלו ו-(2) פעילויות והשתתפות [בהן]. למניעת אובדן ממצאים, אשר הועלמו בלוויית נתונים, שנאספו, הפרדנו בין פעילויות לבין השתתפות, מאחר שרצינו להאיר, האם תוצאות ההשתתפות הושגו. כל הנתונים, אשר נדרשו כדי להשיב על שאלות המחקר, פורסמו במסמכים, כך שלא נדרש קשר עם הכותבים.
אתיקה ורישום
המחקר לא היה כרוך בקשר עם אנשים, כך שהצורך בהסכמה אתית לא חויב על-ידי וועדתהאתיקה של ה-“Cerebral Palsy Alliance’s Human Research”. סקירה שיטתית זו לא נרשמה.
תוצאות
תוך שימוש באסטרטגיית המחקר זוהו 33,485 ציטוטים, אשר 166 מאמרים [אשר בהם
הופיעו] ענו על הקריטריונים להכללה של הסקירה (תרשים 2).
משתתפים
ולמטרת מחקר זה היו המשתתפים נפגעי CP, הלא הוא מצב מורכב והטרוגני. כללנו מחקרים על ילדים נפגעי CP מכל תת סוג מוטורי (ספסטי, דיסקינטי, או אטקסי), בכל טופוגרפיה (המיפלגית/חד צדדית, דיפלגית/דו צדדית, או קוואדרופלגית/דו צדדית) וכל רמה של יכולת תפקודית (Motor Function Classification System) (GMFCS) [מערכת סיווג התפקוד המוטורי הגס]188, רמה I-V ו-“Manual Ability Classification System” (MACS) [מערכת סיווג יכולת הידיים]189 (רמה I-V). בספרות הרפואית היה דגש חזק על התערבויות להפחתת ספסטיות, ההפרעה המוטורית הכי שכיחה190. בספרות הטיפולית היה דגש חזק גם על התערבויות, המיועדות לשיפור התוצאות המוטוריות, מה שעולה בקנה אחד עם היות ה- CPמגבלה פיזית. המחקרים באיכות גבוהה יותר הגדירו את יכולות התפקוד המוטורי של הילד תוך שימוש ב- GMFCSוב- MACSבשביל לאפשר פרשנות טובה יותר של השפעות הטיפול בהביאנו בחשבון את חומרת המגבלה. ברם אולם לא הייתה די הומוגניות בדיווחי המחקרים בשביל לאפשר דיווח על רמת ה-GMFCS, מה שהיווה את האסטרטגיה המכוונת המקורית שלנו.
רמות ההוכחה וה-ICF
רמות הוכחה גבוהות היו קיימות בספרות, המסכמת התערבויות בנוגע לילדים נפגעי CP (טבלה 1). ב-166 המחקרים, שנכללו, היה הסיווג לרמות הוכחה, כמדורג ברמות ההוכחה של אוקספורד, רמה 1 (n=124), 74%, רמה 2 (n=30) , 18%, רמה 3 (n=6), 4% ורמה 4 (n=6), 4%.
פעולת ההתראה על הוכחות דירוג ההוכחה
המלצה איכות א
ירוק: לך חזק+ גבוהה ה
בינונית ו
חלש+ ירודה ד
מדד: צהוב ירודה מאד ה
חלש- ירודה מאד ל
ירודה א
בינונית א
אדום: עצור חזק- גבוהה הודה
ירוק=לך, יעיל, לכן עשה זאת חזק+: עשה זאת גבוהה=מאד לא סביר, שמחקר מעמיק יותר ישנה את
צהוב=מדד: השפעה לא ודאית חלש+: אולי עשה זאת הבטחון שלנו בהערכת ההשפעה
לכן תוצאות המדד, חלש-: אולי אל תעשה זאת בינונית= מחקר מעמיק יותר ודאי ישפיע מאד על
כדי לקבוע חזק-: אל תעשה זאת הבטחון שלנו בהערכת ההשפעה וודאי ישנה את
אם חלה התקדמות ההערכה
אדום=עצור: בלתי יעיל, לכן אל תעשה זאת ירודה= מחקר מעמיק יותר ודאי ישפיע מאד על
הבטחון שלנו בהערכת ההשפעה וודאי ישנה את ההערכה
ירודה מאד= אף הערכה לגבי ההשפעה אינה ודאית
n = 148 CINAHL סך כל
n = 77 Cochrane המאמרים
n = 118 DARE ← (n = 33,485)
n = 16 ERIC ↓
n = 308,000 Google scholar מספר המאמרים
n = 154 Medline הפוטנציאליים לאחר
n = 32 OT seeker מחיקת הכותרת (n=231)
n = 72 PEDro ↓
n = 1 PsychBITE מספר המאמרים
n = 66 PsychINFO הפוטנציאליים לאחר
n = 1,996 PubMED מחיקת ההקדמה
n = 5 SpeechBITE (n=171)
↓
הסיבות למחיקה כללו: מספר המאמרים
סקירות, שאינן שיטתיות, במדגם הפוטנציאליים לאחר
לא גדול מ-25% היו [נפגעי] CP, שכפולים, פרוטוקולים בלבד מחיקת הטקסט המלא
וקווים מנחים לתרגול (n=166) ↓
סך כל
n = 124 סקירות שיטתיות ← המאמרים, שנכללו
n = 25 RCTs (n=166)
n = 7 סדרות מקרים
n = 4 שאינן רנדומליות
בעת שתויגו כל המאמרים, שנכללו, במרווחי זמן של 5 שנים, בהתאם למועד הפרסום שלהם, הובן, כי מספר הסקירות השיטתיות, אשר פורסמו אודות להתערבות ב-CP, עלה במהירות רבה בשנים האחרונות (תרשים 3).
כמעט אף אחת (2 מתוך 166) מהסקירות השיטתיות, אשר מהן נדלו נתונים, דירגו את בסיס ההוכחה, אשר סוכם, תוך שימוש במערכת הדירוג. מכיוון שכך ביצענו משימת דירוגים תוך שימוש במתודולוגיה המומלצת של פנל המומחים. תוך שימוש במערכת הדירוג מתוך 64 ההתערבויות השונות נסקרו כ-131 תוצאות התערבויות, 16% מבין אלו שהוערכו (n=21), כ-“עשה זאת”( דהיינו, התערבויות באור ירוק, “לך”) .58% (n=76) דורגו כ-“אולי עשה זאת” (דהיינו, באור צהוב, תוצאות מדד), 20% (n=26) דורגו כ-“אולי אל תעשה זאת”(דהיינו, באור צהוב, תוצאות מדד, ראו תרשים 1). בקו אחד עם הקריטריונים להערכה לסקירה זו היו ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה ותרופות הדיסציפלינות, אשר יצרו את המספר הגבוה מכל של התערבויות, אשר הוכחו כיעילות ל-CP, על בסיס ההוכחה שלהן, מה שאינו מפתיע, בהינתן המחקר ההיסטורי הארוך, בדגש על תיקון ההיבטים הפיזיים של ה-CP. בתחומי הפסיכולוגיה, פתולוגיית הדיבור, העבודה הסוציאלית והחינוך, היה בסיס ההוכחה, אשר נסקר, ברמה נמוכה יותר, או בלתי מכריע (צהוב), עם זאת עת נמשך הטיפול הבין תחומי, יישמו פסיכולוגים ועובדים סוציאליים הוכחה ברמה גבוהה מקבוצות אחרות, שאובחנו (דוגמת טיפול בשתי הידיים, דוגמת טיפול קוגניטיבי- התנהגותי, דוגמת ייעוץ ודוגמת Triple P49).
בתחום פתולוגיית הדיבור אין כל ערך לקושי לערוך מחקרים על תקשורת אוגמנטטיבית ועל תקשורת אלטרנטיבית (AAC) תוך שימוש במתודולוגיות קונבנציונליות קפדניות, מהסיבה שלעיתים קרובות משתתפים סובלים מסוגים שונים של מגבלות, ובהתאם לכך, הם בעלי סוגים שונים של יכולות ביטוי, קליטה ותקשורת חברתית. התערבויות בתחום ה- AAC דורשות הערכת גורמים לרוב, שכן הפקת תועלת מאמצעים יעילים מסתמכת על שינויים בכל התחומים הללו, החל מתרגילי הדיבור הכי טובים, מתרגילי השפה הכי טובים וכלה בלימוד אסטרטגיות ובשינוי דרך התקשורת. בעקבות זאת הערכה הולמת וייחוס השפעות ההתערבויות לכל רכיב של הגישות הטיפוליות המשולבות האלו עודנו מאתגר. בין ההתערבויות הרפואיות האלטרנטיביות והמשלימות, אשר הוצעו על-ידי קלינאים אחדים, היו הממצאים באיכות ירודה אף יותר, שכן פרופורציה גדולה אפילו יותר של התערבויות הוכחה כבלתי יעילה. יחד עם זאת שיעור ההתערבות האלטרנטיבית והמשלימה הבלתי יעילה עלול להיות אפילו יותר, בעקבות זאת שעלה צורך להוציא מהסקירה כמות כה גדולה בגין היעדר ספרות מפורסמת, אשר עברה ביקורת עמיתים, אודות הגישות (על דרך המשל, שיקום ביומכני מתקדם).
כל התערבות קודדה תוך שימוש ב-ICF בהימצא התוצאה המבוקשת. מתוך 131 תוצאות ההתערבות לילדים נפגעי CP, אשר זוהו במחקר הזה, נועדו n=66 (51%) למבנה הגוף ולרמת התפקוד, n=39 (30%) נועדו לרמת ההשתתפות [בפעילויות], n=8 (6%), נועדו לרמת הסביבה, והשאר, n=39 (30%), נועדו לשילובים של רמות ה-ICF.
התערבויות באור ירוק, “לך”
במאמרים, אשר נשלפו, נראו ההתערבויות הבאות ב-CP כיעילות: (1) טוקסין הבוטולינום (BoNT), דיאזפאם וניתוח ריזוטומיה סלקטיבית להפחתת ספסטיות בשרירים, (2) גיבוס לשיפור ולשימור בטווח התנועה של הקרסול, (3) פיקוח על הירך לשימור יישור מפרק הירך, (4) טיפול בתנועה, המושפע מאילוצים, טיפול בשתי הידיים, טיפול, הממוקד בהקשר, טיפול, המכו∙ון למטרה מסוימת/אימון פונקציונלי, ריפוי בעיסוק לאחר שימוש בטוקסין הבוטולינום ותכניות [טיפול] ביתיות לשיפור בביצוע הפעולות המוטוריות ו/או טיפול עצמי, (5) אימון כושר לשיפור הכושר, (6) ביספוספונטים לשיפור צפיפות העצם, (7) טיפול בלחץ להפחתת הסיכון לפצעי לחץ ו-(8) נוגדי פרכוסים להתמודדות עם פרכוסים (אף על-פי שלא קיימת הוכחה לנוגדי פרכוסים ספציפיים ל-CP דירג הפנל את עוצמת ההמלצה כחזקה פלוס (עשה זאת), בגין זאת שיש אפשרות להוכיח הוכחה תומכת באיכות טובה לנוגדי פרכוסים באוכלוסיות ללא CP191, ונזק קשה, אפילו מוות, עלול להיגרם מחוסר טיפול).
התערבויות יעילות מופו למול ה-ICF בגלל התוצאות, אשר נמדדו בספרות, ונעשה שימוש בקוד הרמזור המתאים (טבלה 2). ראשית, טבלה 2 מראה, כי התערבויות יעילות באור ירוק נועדו כולן למבנה הגוף ולרמת התפקוד, או לרמת הפעילות ב-ICF. פה היה הממצא הבולט, כי לא היו התערבויות, אשר הוכחו כיעילות להתמודדות עם ההשתתפות [בפעילויות],
לסביבה, או לרמות גורמים אישיים של ה-ICF, אף שאלו עדיפויות פילוסופיות. שנית, טבלה 2 מראה, כי עת שמבני גוף יעילים ושהתערבויות יעילות בפונקציות שלו נמדדו בקשר להשפעה ברמת הפעילויות (כל הזמן), הייתה הוכחת ההשפעה ברמה נמוכה יותר, או בלתי מכריעה, ומהסיבה הזו קודדה באור צהוב. במילים אחרות, ההשפעות החיוביות של ההתערבויות במבנה הגוף לא תרגמו את [המונח] “במעלה הזרם” לרמת הפעילויות. ממצא זה נראה כמציע, כי אתם “מקבלים את אשר אתם נותנים”. ואילו ממצא זה קיבל פרשנות חלופית – אנחנו טרם יודעים, אם מבני הגוף ואם ההתערבויות בפונקציות שלו משפרות את התוצאות ברמת הפעילויות, יען כי אמצעי המדידה, אשר נוצר בניסויים רנדומליים, משמש לגילוי שינוי בנקודת קצה עיקרית אחת ותו לא . שלישית, טבלה 2 מראה, כי התערבויות באור ירוק ברמת הפעילויות היו יעילות ברמת הפעילויות של ה-ICF, לעומת זאת בוצעה מדידה מינימלית בשביל להאיר, האם היה גם תרגום ההשפעה שלי ל-[מונח] “במעלה הזרם” על מבני הגוף ועל רמת הפונקציות שלו, אם לאו.
התערבויות בתוצאות מדד באור צהוב
פרופורציה גדולה (70%) של ההתערבויות ב-CP בדמות טיפול רפואי הוכחו בהוכחה באיכות ירודה יותר, התומכת ביעילות שלהן, או בהוכחה בלתי מכריעה, כולל דיקור, כולל אלכוהול (זריקות לשרירים לטובת הפחתת הספסטיות, AAC, טיפול בבעלי חיים, טכנולוגיית סיוע, Baclofen (דרך הפה), טיפול התנהגותי וקואוצ’ינג, טיפול קוגניטיבי- התנהגותי, טיפול בתקשורת, חינוך קונדוקטיבי, ייעוץ דנטרולין, הניתן דרך הפה, התמודדות עם דיספגיה), התערבות מוקדמת (לקבלת תוצאות מוטוריות), גירוי חשמלי, פונדופליקציה, גסטרוסטומיה, ניתוח בכף היד, ניתוח בירך, היפותרפיה, הידרותרפיה, Baclofen, המוזרק מתחת לקרום בחוט השדרה, עיסוי, עזרים אורתופדיים, טיפול מוטורי של הפה, ניתוח אורתופדי, אימון הורים, פנול (זריקות לשרירים), טיפול במשחק, הפסקה, ישיבה וייצוב, עיבוד חושי, ניתוח אחד ויחיד רב שלבים, סיפורים חברתיים, טיפול קצר, הממוקד בפתרון, אימון כוח, מתיחות, טיפול בחליפה אורתופדית, טיצנידין, הניתן דרך הפה, טיפול בהליכון, ויטמין D, הניתן דרך הפה, Vojta ורעידות בכל הגוף.
טבלה 2 – התערבויות באור ירוק (והאינדיקציה שלהן) ברמת ה-ICF
רמת ה-ICF מבני הגוף
גורמים אישיים סביבה השתתפות פעילות והפונקציות שלו התערבות
התערבויות במבני הגוף ובפונקציות שלו
G 1. נוגדי פרכוסים
G 2. טוקסין הבוטולינום
G 3. ביספוספונטים
Y G 4. גיבוס (הקרסול)
G 5. דיאזפאם
Y Y G 6. אימון כושר
G 7. פיקוח על הירך
G 8. טיפול בלחץ
Y Y G 9. ניתוח ריזוטומיה סלקטיבית
התערבויות בפעילויות
G 10. טיפול בשתי הידיים
G 11. טיפול בתנועה המושפע מאילוצים
G 12. טיפול, הממוקד בהקשר
G 13. אימון, המכו∙ון למטרה מסוימת/אימון פונקציונלי
Y G 14. תכנית [טיפול] ביתיות
G 15. ריפוי בעיסוק לאחר שימוש
בטוקסין הבוטולינום בגפיים העליונות
G – ירוק. התערבות, שנועדה לרמה זו של מערכת הסיווג הבינלאומית, סיווג תפקוד, נכות ובריאות (ICF), Y – צהוב. התערבות, שנועדה לרמה זו של ה-ICF
חשוב לשים לב, לכך שטיפול קוגניטיבי- התנהגותי192-196, התערבות מוקדמת196-198, אימון הורים49-50 וטיפול קצר, הממוקד בפתרון199, לכולם הוכחה תומכת באיכות טובה באוכלוסיות ללא CP. כמו-כן חשוב לשים לב, לכך שלטיפול מוטורי של הפה200 ולעיבוד חושי201 הוכחה מעורפלת באוכלוסיות ללא CP, אשר למענן הם גובשו, כך שאין עילה מוצקה, או מחייבת לחשוב, שהתערבות זו תפעל טוב ב-CP. שימו לבכם, לכך שחל שינוי בהיקף ההוכחה הזמינה הטובה מכל ברמת האור הצהוב. לדוגמא, חלק מההתערבויות בבסיסי ההוכחה הורדו בדרגה לאיכות נמוכה, כמו הקווים המנחים של מערכת הדירוג להתמודדות עם ניסויים רנדומליים מבוקרים לקויים (לצורך העניין, היפותרפיה וביופידבק). מאידך גיסא, חלק מההתערבויות, שבוצעו פשוט מיד לאחר היעדר הוכחה, פורסמו, ומה שפורסם, והרי הוא באיכות ירודה, מערב מספרים קטנים עד מאד (למשל, רעידות בכל הגוף).
האור הצהוב כלל סקירות, אשר לא יכלו לגבש הוכחה מוצקה ליעילות, בעת נעשה שימוש בקריטריונים נוקשים של סקירה שיטתית בנוגע לאיכות הגיבוש, למדגם בהיקף ראוי ולהעתקה עצמאית לשיפוט בקשר להוכחה. סקירות באור צהוב הכילו הוכחות מעטות באיכות טובה ולא יותר, עת יושמו הקריטריונים להפחתת האפשרות לדעות קדומות, תוך מתן הסבר על יתרונות הטיפול המוצע. רוב כותבי הסקירה השיטתית באור צהוב העירו על האיכות הירודה של התכנונים, אשר היו בשימוש, על זרמים מתודולוגיים רציניים, על הרלוונטיות ועל הרגישות של מדדי התוצאות, אשר אומצו, על הקושי בבניית מדגמים הומוגניים גדולים לטובת התערבויות בתחום, מרבית הכותבים הסיקו, כי היה נחוץ מחקר קפדני יותר.
התערבויות באור אדום, “עצור”
תרפיית קרניוסקרל, עטיית סדים על הירך, חמצן בלחץ גבוה, NDT ושילוב חושים כולם נמצאו בלתי יעילים לילדים נפגעי CP, מסיבה זו אינם מומלצים לטיפול סטנדרטי. בהתאמה, קיימות חלופות יעילות , אשר מיועדות לספק את אותה תוצאה רפואית, אשר קיים בה עניין. בשביל לסייע בקבלת ההחלטות הרפואיות ההשוואתיות לגבי אפשרויות התערבות למען אותה תוצאה רצויה מיפינו את ההתערבויות, אשר מיועדות לספק תוצאות אנלוגיות תוך שימוש בתרשימי בועות. בתרשימי הבועות קיים מתאם בין היקף המעגל לבין היקף ההוכחה, אשר פורסמה. היקף המעגל חושב תוך שימוש: (1) במספר המאמרים, אשר פורסמו בנושא, ו-(2) בציון הכולל של רמת ההוכחה. הוא חושב על-ידי קידוד הפוך של רמות ההוכחה של אוקספורד, היינו, לפי חוות דעת של מומחים=1, ניסוי רנדומלי מבוקר RCT)=5). מיקום המעגל על גרף ה- y-axisמותאם לדירוג מערכת הדירוג. צבע המעגל מתאים למערכת ההתראה על הוכחות (תרשים 4).
דיון
תועדו הוכחות ברמה גבוהה בספרות, המסכמת אפשרויות התערבות בנוגע לילדים נפגעי CP. בדומה לתחומי רפואה אחרים ולתחומים נושקים אחרים מתחום הבריאות, הייתה עלייה מהירה ביותר במספר הסקירות השיטתיות על התערבות ב-CP, שפורסמו6, המשקפת את הופעתן של התערבויות יעילות למדי למניעה186,187.
תרשים 4- מצב ההוכחה להתערבויות ב-CP, לפי התוצאות.
a
שיפור בעוצמת השרירים התמודדות עם כוויצות התמודדות עם ספסטיות יעיל
SDR טוקסין הבוטולינום עשה זאת חזק+
גיבוס אולי עשה זאת חלש+
הגפיים התחתונות דיאזפאם
אימון חיזוק גיבוס עזרים אורתופדיים ITB טיצנידין
הגפיים התחתונות הגפיים העליונות AFOs
אימון חיזוק עזרים אורתופדיים SMELS דנטרולין Baclofen הניתן דרך הפה
הגפיים העליונות לידיים
ES ניתוח בכף היד אורתופדיה לא ידוע לגבי CP?
רעידות בכל הגוף פנול אלכוהול קו הערך
Vojta מתיחות ידניות גיבוס אולי אל תעשה זאת חלש-
NDT אל תעשה זאת חזק-
בלתי יעיל
b
שיפור בתפקוד שיפור בפעילויות המוטוריות
וטיפול עצמי
טיפול, המכו∙ון למטרה מסוימת טיפול בשתי הידיים טיפול, המכו∙ון למטרה מסוימת CIMT
תכנית [טיפול] ביתיות OT לאחר שימוש בטוקסין הבוטולינום טיפול המתמקד בהקשר
מושבים [OT=ריפוי בעיסוק]
טוקסין הבוטולינום טיפול בהליכון EI היפותרפיה ביופידבק
SDR טכנולוגיית סיוע SMELS טיפול הידרותרפיה
ITB עזרים אורתופדיים לידיים
עיבוד חושי
עיסוי Vojta טיפול בחליפה אורתופדית חינוך קונדוקטיבי
NDT SI חמצן בלחץ גבוה NDT
c
שיפור צפיפות העצם שיפור בהתמודדות ההורים שיפור בהתנהגות ובמיומנויות החברתיות התנהלות בזמן הארוחות שיפור בתקשורת
ביספוספונטים טיפול בהתנהגות טיפול בהתנהגות
טכנולוגיית סיוע טיפול בתקשורת סיפורים חברתיים גסטרוסטומיה טיפול בתקשורת
עזרי עמידה קואוצ’ינג טיפול במשחק התמודדות עם דיספגיה AAC
ויטמין D התמקדות בפתרון
רעידות בכל הגוף ייעוץ CBT פונדופליקציה סיפורים חברתיים
טיפול מוטורי של הפה טיפול מוטורי של הפה
אין סיבה לחשוב, כי מגמה זו עלולה לפחות. ממצא זה בעל השלכות חשובות על מנהלים, על ברוקרים של מידע ועל קלינאים למציאת דרכים יעילות ומועילות לבעלי מקצוע מתחום הבריאות להישאר מעודכנים בתרגול האחרון. ההוכחה הזמינה הטובה מכל לתרגום הידע מציעה, כי מנהלים וכי מנטורים ותיקים מהתחום הרפואי עשויים לעזור לצוות לשמר מידע מעודכן בתרגול אינטראקטיבי, המבוסס על הוכחה, בסדרות חינוך מתמשכות וב- journal clubs [קבוצת אנשים, הנפגשת באופן קבוע כדי לדון במאמרים ספרותיים אקדמיים], בצד זאת הרבה אסטרטגיות מותאמות אישית יידרשו בשביל לשנות את השימוש שלהן בהוכחה202. סקירה שיטתית זו יכלה לגבש את בסיס המדיניות, את החומר החינוכי ואת הידע, המועברים לתרגום, בשל כך שהיא מהווה סיכום מקיף של בסיס ההוכחה.
המלצות לתרגול
בהתבסס על ההוכחה הזמינה הטובה מכל, טיפול סטנדרטי בילדים נפגעי CP אמור לכלול את המאגר הבא של אפשרויות ההתערבות (כשההתערבויות עוסקות במטרות המשפחה): (1) גיבוס לשיפור טווח התנועה של הקרסול למען נשיאת מסת הגוף ו/או למען הליכה, (2) פיקוח על הירך לשימור יישור מפרק הירך, (3) טיפול בשתי הידיים, טיפול בתנועה, המושפע מאילוצים, טיפול, הממוקד בהקשר, אימון, המכו∙ון למטרה מסוימת/אימון פונקציונלי ו/או תכניות [טיפול] ביתיות לשיפור פעולות מוטוריות, או לשיפור התפקוד בטיפול עצמי, (4) , BoNT, דיאזפאם, או ניתוח ריזוטומיה סלקטיבית להתמודדות עם ספסטיות, (5) אימון כושר לכושר אירובי, (6) טיפול בלחץ להפחתת הסיכון לפצעי לחץ, (7) ביספוספונטים לשיפור צפיפות העצם ו-(8) נוגדי פרכוסים להתמודדות עם פרכוסים. בעת נקיטת התערבויות בקרב ילדים נפגעי CP חשוב עד מאד, כי קלינאים יבחרו התערבויות, המבוססות על הוכחות, ברמת הפעילויות וההשתתפות [בהן], אשר מחדדות את עוצמות הילדים, אשר משקפות את האינטרסים שלו ואת המוטיבציה שלו ואשר אחרי הכל מיועדות לסייע לילדים לחיות חיים כוללניים ומשביעי רצון. מאידך, בעת בחירת התערבויות במבנה הגוף וברמות התפקוד המטרה העיקרית היא להקל על ההיסטוריה הטבעית של ה- CP(כיציאת הירך ממקומה) ועל הירידה הפיזית האפשרית מפאת הפרעות משניות118, יותר מלנסות לתקן את המצב.
אנחנו חייבים להיות עירניים, לכך שקונפליקטים, שעלולים לעלות בין תקוות המשפחות לבין הצעת ההוכחה, יעזרו, או שהם אכן אפשריים202. חלק מהיותם מרכז המשפחה האמיתי נובעת מהפעילות כמקור מידע למשפחה, מה שיכלול כנות וחשיפה גלויה של צפי תוך שימוש באמצעים, המבוססים על הוכחות, להנחיית השיחות הקשות האלו203. בדומה, תכנון שירותים בהתבסס על מטרות, אשר הציבה המשפחה5,64, מהווה את התרגול הטוב ביותר ויכול גם כן לעזור בהעלאת הנושא כדי לדון בהיבטי ההתערבות המציאותיים והאפשריים.
אם נתקדם, שימוש שיטתי ומשמעותי במדדי התוצאות בתחומי ההתמחות דרוש לגיבוש הוכחה חדשה ולאישור השפעות הטיפול של התערבויות, הננקטות באופן תדיר. הערכת תוצאות שגרתית חשובה במיוחד בשעת יישום התערבויות באור צהוב והוא יכול היה לפסוח על חלק מהמחסומים, כולל על מימון מחקרים זמין מועט ועל קשיים בגיבוש מדגמים הומוגניים גדולים. המלצה זו חיונית באופן מיוחד בתחומי פתולוגיית הדיבור, העבודה הסוציאלית והפסיכולוגיה, המספקים שירותי מפתח לילדים נפגעי CP, בינתיים בלי הוכחה, בשביל לתמוך בתרגול שלהם. בעלי מקצוע אלה נדחקו הציד עד לאחרונה, כאשר הפסיק התחום לבדו לעסוק בלקויות פיזיות והחל להרחיק מבט כדי להניב תוצאות בשלומות ובהשתתפות. בנוסף, שימוש שיטתי ומשמעותי במדדי התוצאות דרוש אף בעת קביעת טכנולוגיית סיוע ואמצעי סיוע (כמו כיסאות גלגלים, כמו עזרי הליכה וכמו אמצעי תקשורת) לילדים נפגעי CP, מפאת זאת שהיתרונות שלהם יקרים למדי, בניגוד לכך בקשר לסוגיות הנטישה ולעלויות שלהם, יש הצדקה למחקר מקיף יעיל, הן ברמה האישית והן ברמה הכללית. יותר מזה, טכנולוגיית סיוע לקביעה בעלות מראה מיוחד (כגון עזרים אורתופדיים, כגון חליפות, כגון אמצעים ממוחשבים וכגון אמצעים רובוטיים) עשויים להגדיל במידה ניכרת את הציפיות לתוצאות טובות ולחזק את התפיסה המנופחת מדי בנוגע לטיפול של מומחים באיכות גבוהה. לאור זאת יש לדעת, אם ההתערבויות פועלות כדי למנוע זניחת אמצעים, תקוות שווא ומאמץ מיותר.
כשנעשה שימוש בהתערבויות באור צהוב, הכרחי, כי קלינאים ישתמשו במדד רגיש דיו בשביל לאשר, האם ההתערבות פועלת, והאם היא מסייעת לילדים לממש את מטרות המשפחה שלהם, אם לאו. מדד ה-“Canadian Occupational Performance Measure” (COPM) והדירוג בסקאלת ה-“Goal Attainment Scaling” (GAS) 5,64,204 התקבלו בברכה בספרות להערכת מימוש המטרות לאור העובדה, שהם תקפים, מהימנים, רגישים לשינוי וברי השגה מבחינה רפואית. יתרה מזאת, שני המדדים פועלים יפה בגישת ההפיכה למרכז המשפחה כי הם מעודדים את המשפחה להציב מטרות ולהקל על האינדיבידואליזציה, מה שחשוב במצב הטרוגני כזה, דוגמת CP. בהתערבויות באור צהוב, מלבד ההערכה, האם המטרות מושגות, אולי יהיה רצון למדוד, האם ההתערבות אכן משיגה, את מה שהיא מתיימרת לעשות לכל פרט. מדידת תוצאות אישית שיטתית, אשר התנהלה ברמת האוכלוסייה בצירוף נתונים, מציגה את האפשרות של חיזוק מהיר של בסיס ההוכחה באוכלוסייה הטרוגנית זו.
הורים, אנשים צעירים ורופאים זיהו שמונה תחומי הערכה, אשר לגביהם קיים קונצנזוס, חשובים להערכת השפעת ההתערבות ב-CP במגוון רמות ה-ICF205. איתרנו סקירות שיטתיות, אשר סקרו המלצות להערכת שמונה תחומים אלה בדרך, אשר הייתה רגישה לשינויים. הראשון מבין שמונה תחומים אלה הוא לקות, אשר ניתן לפלג ל: (1) ספסטיות, הנמדדת תוך שימוש ב-“Modified Tardieu Scale”5,64 ו-(2) מוטוריקה עדינה, הנמדדת תוך שימוש ב-“Melbourne Assessment” של Unilateral Upper Limb Function””11 ובמבחן ה-Upper Extremity Skills11. התחום השני הוא הבריאות הכללית. אמצעים תקפים ומהימנים מופיעים בספרות בנוגע לבריאות הכללית, בשונה מכך פחות מובן בדבר השאלה, האם האמצעים האלו רגישים לשינוי ב-CP, על כן לא ניתנו המלצות בנקודה זו.
השלישי הוא תחום מיומנויות המוטוריקה הגסה73,206,207. התחום הרביעי הוא טיפול עצמי/ מיומנויות המוטוריקה העדינה, אשר ניתן לפלג ל: (a)טיפול עצמי, המוערך תוך שימוש בהערכה פודיאטרית של “Disability Inventory”206 ובסקאלת פעילויות הילדים207,208 ול -(b) מוטוריקה עדינה, הנמדדת תוך שימוש ב-” Assisting Hand Assessment” להערכת ביצוע פעולות11.
החמישי הוא תחום הדיבור/התקשורת, המוערך תוך שימוש ב-GAS209. התחום השישי הוא השילוב/ההשתתפות, אשר אפשר למדוד תוך שימוש ב-COPM, או ב-GAS204 (שימו לב, כי קיימים מדדים אחרים ספציפיים לתחום זה, דוגמת LIFE-H, להבדיל מכך, הוא אינו רגיש דיו לגילוי שינוי).
לבסוף בהתייחס הן לתחום השביעי, איכות החיים, והן לתחום השמיני, אמצעי טיפול, קיימים בספרות אמצעים, בשונה מכך פחות מובן בדבר השאלה, האם האמצעים האלו רגישים לשינוי ב-CP, על כן לא ניתנו המלצות בנקודה זו.
בהתאם לעקרונות הטיפול, המבוסס על הוכחות, וכאמצעי, החוסך כסף, מומלץ בחום, כי תרפיית קרניוסקרל, עטיית סדים על הירך, חמצן בלחץ גבוה, NDT ושילוב חושים כולם ראויים להיפסק כטיפול ב-CP. למרבה העניין, התערבויות בלתי יעילות אלה ברובן גובשו על-פי תיאוריות נוירולוגיות מעודכנות על CP. לדוגמא, חמצן בלחץ גבוה כטיפול ב-CP מתבסס על ההנחה, אשר לא הוכחה [עד] עכשיו, כי כל מקרי ה- CPנגרמים מחוסר בחמצן במשך הלידה (נכון אך ורק ב-5%-10% מהמקרים ולא למעלה מכך190) וכי אספקת חמצן מוגברת חייבת לתקן את תפקוד המוח.
נראה, כי טיפול נוירו-התפתחותי מפחית את הרפלקסים הגבוהים באמצעות מתיחת הגף תוך יצירת השפעה מקומית, השוברת דפוסים, תוך חיקוי הפחתת הספסטיות, להבדיל, עתה אנו יודעים, כי (1) השפעות מקומיות אינן מתורגמות להפחתה בספסטיות, המונעת על-ידי מערכת העצבים המרכזית לטווח הארוך210, ו-(2) לא קיימת הוכחה ממשית, התומכת ברעיון, כי עיכוב דפוסי רפלקס פרימיטיביים מקדמת את ההתפתחות המוטורית12. כמו-כן גישות “מלמטה למעלה”, אשר לפיהן, הלקויות המוטוריות הבסיסיות של הילדים מטופלות במטרה להכין אותם לתפקוד (כטיפול נוירו-התפתחותי וכשילוב חושים), היו תחומים ראויים לשבח, אשר הומצאו, אך למרבה האכזבה, השפיעו במידה מעטה מאד על פעולות תפקודיות12.
לפני עשור מומחים לחקר CP12 וכותבי סקירות שיטתיות קראו ל-“מאמצים מתוכננים לחקור גישות טיפוליות אחרות, אשר יתכן, יוכחו כיעילות בצורה ברורה יותר”142. מומחים אלה לטיפול התייחסו לגישות, המבוססות על ביצוע, או לגישות “מלמעלה למטה”, המבוססות על גישות הלמידה המוטורית, אשר בהן מתמקדות התערבויות ישירות באימון במטלות ספציפיות של פעולות, אשר יש בהן עניין, ואשר אינן מדאיגות בנוגע ללקויות בסיסיות במבני הגוף ובפונקציות שלו201. עצה דמיונית זו, בתאום עם החוקרים, אשר בחנו את התיאוריות שלהם בקפידה, שינו את צורת השיקום מ- CPבשנים האחרונות. רוב ההוכחות באור ירוק, או ברמת “עשה זאת”, לגבי טיפול יעיל ב-CP, אשר התגבשו ב-10 השנים האחרונות, למעשה, אשר מהוות גישות טיפול “מלמעלה למטה”, נועדו לשיפור ביצוע פעולות, והן כוללות נוירו-פלסטיות, טיפול בשתי הידיים, טיפול בתנועה, המושפע מאילוצים, טיפול, הממוקד בהקשר, אימון, המכו∙ון למטרה מסוימת/אימון פונקציונלי, ריפוי בעיסוק לאחר שימוש בטוקסין הבוטולינום, ותכניות [טיפול] ביתיות.
כמו בתימוכין התיאורטיים לא התמקד המחקר [בסוגיה], האם גישות אלו “מלמעלה למטה” היו בעלות השפעה חיובית על מבני הגוף ועל רמת התפקוד שלו, לפי ה-ICF (טבלה 2).
בהינתן העלייה הפתאומית באפשרויות הטיפול היעילות החדשות והזמינות, נחוץ, כי התחום יתקבל באהדה וכי ההתערבויות הללו ייושמו כדי לוודא, ילדים נפגעי CP משיגים את התוצאות הכי טובות, במידת האפשר. קבלת התרגול, המבוסס על הוכחות, כרוכה גם במשימה הקשה של גרימה לקלינאים להפסיק לספק טיפולים בלתי יעילים, אשר הם “אוהבים”211. הוצע, כי התחום דורש בעלי מקצוע, אשר רוצים לעשות כמיטב יכולתם בעבור המטופלים שלהם, “אשר מתנדבים להמשיך להטיל ספק בהתמודדויות שלהם ואשר להם כבר מקורות מידע זמינים אודות מה שאכן פועל”211. הסקירה השיטתית הנוכחית שלנו נועדה לספק סקירה מקיפה בתחום ה- CPבדבר [השאלה], מה פועל בקרב ילדים נפגעי CP ומה לא (תרשים 4).
בהתבסס על ההוכחה הזמינה הטובה מכל, כעת האתגר בתחום הוא לעצור אישור מתירני להתערבויות, שהוכחו כבלתי יעילות, על בסיס הסיכון הנמוך הקיים ועל בסיס המומחיות הרפואית. המלצה זו כוללת את הפסקת ה- NDTהפופולרי. זאת כי NDT היווה פיזיותרפיה תומכת וטיפול ריפוי בעיסוק לאורך שנים רבות, אבל ברובו בסיס ההוכחה אינו אהוד. יש לשים לב, כי מטפלים ב- NDTבני זמננו כוללים, לפי בחירתם, גישות טיפול נוספות, המבוססות על הוכחות, תחת סיסמת ה- NDT(על דרך המשל, למידה מוטורית ופילוסופיה יישום העמידה במרכז המשפחה), קשה לקבוע, אילו גישות טיפול משמשות בדבקות ואילו מאפייני טיפול אכן פועלים.
אף על-פי כן, נערכו שלוש סקירות שיטתיות ב- NDTמסורתי141-143, כולל 18 RCTs דיסקרטיים: 15, המודדים יעילות, ו-3, המודדים מינון אופטימלי. מתוך 15 ה- RCTs המודדים את יעילות ה-NDT, לא מצאו 12 ניסויים (674 ילדים נחקרים) שום יתרונות, אשר זכו לאהדה בסטטיסטיקה, של NDT. ניסויים אלה היו בעלי איכויות שונות (גבוהה, בינונית וירודה), בעוד שלושה ניסויים (38 ילדים נחקרים) הראו שיפורים במבני הגוף ובפונקציות שלו, כפרמטרים של צורת ההליכה, כספירומטריה וכרכישת אבני דרך. שלושת הניסויים האהודים היו כולם בסיכון גבוה לדעה קדומה, כשנבדקו תוך שימוש בקריטריונים של Cochrane, כולל במדגמים הקטנים (n<16), שלהם איכות מתודולוגית ירודה מאד, כמו היעדר סנוור, כמו ניתוח מטרה-טיפול, כמו הקצאה מוסווית וכו’. מתוך שלושת ה-RCTs, הקובעים את מינוני ה-NDT, לא מצאו שני מחקרים (שחקרו n=96 ילדים) כל הבדל בין NDT מוגבר לבין רגיל, בעוד מחקר אחד חדש יותר, של Tsorlakis212 (n=34), הראה תוצאות אהודות של NDT בעל עוצמה רבה יותר, לעומת NDT בעל עוצמה פחותה יותר. הסקירה השיטתית הכי חדשה בנושא ה-NDT143 ציטטה את ה- RCTשל Tsorlakis212 כהוכחה היחידה באיכות גבוהה לאהדת ה-NDT, להוציא הוכחה ישנה יותר, ולכן להוציא כל ה-NDT וה-RCTs, אשר לא זכו לאהדה.
מכיוון שזו אינה מתודולוגיה סטנדרטית של סקירה שיטתית, המספקת הוכחה ליעילות, יש לפרש את תוצאות סקירה שיטתית זו בזהירות143. ההבדל בקריטריונים להכללה בין הסקירות השיטתיות מסבירים, מדוע מציעה הסקירה השיטתית החדשה יותר יתרון אהוד יותר של ה-NDT מהסקירות השיטתיות המוקדמות יותר, אשר מהן הוסקה יעילות141,142.
כדי לקבוע את עוצמת ההמלצה אמד הצוות את האיזון בין היתרונות לבין החסרונות של ה-NDT והסיק, כי הייתה הוכחה חותכת, כי NDT אינו משפר את הכוויצות ואת מתח השרירים, לצד הוכחה דלה, כי NDT אינו משפר את התפקוד. הדבר היה, הואיל וראשית, כאשר הובאה בחשבון האיכות המתודולוגית של בסיס ההוכחה, הציעה ההוכחה באיכות הגבוהה ביותר, כי לא היה ה-NDT יעיל, באיכות ירודה בלבד, בעוד תחת סיכון גבוה לדעה קדומה במחקרים, נמצא ב-NDT יתרון אהוד.
שנית, הובאה בחשבון חשיבות התוצאה, אשר נועד NDT למנוע: (1) בנוגע לכוויצות, הכואבות והיכולות להגביל את התפקוד, הראו RCTs באיכות גבוהה, כי גיבוס היה טיפול יעיל במידה ניכרת ב-NDT, לשם התמודדות עם כוויצות, מפאת זאת העדיף הפנל גיבוס, (2) בנוגע להפחתת מתח השרירים, הציעה ההוכחה באיכות הגבוהה ביותר, כי לא היה ה-NDT יעיל לאינדיקציה זו, והוכחה נוספת מראה, כי BoNT מהווה חלופה יעילה במידה רבה, לפיכך העדיף הפנל BoNT, או חומרים פרמקולוגיים יעילים אחרים. שלישית, היקף השפעת הטיפול והדיוק לגביו הובאו בחשבון: רק 3 מתוך 15 ניסויים מצאו יתרון כלשהו ב-NDT, במחקרים אלה הוערכו השפעות הטיפול בהערכה מעטה מאד בגין פגמים מתודולוגיים. רביעית, עול הטיפול והעלויות שלו הובאו בחשבון: NDT גוזל זמן ויקר בעבור המשפחות, ולמעלה מכך, RCT באיכות גבוהה מראה, כי יכולות מוטוריות גבוהות יותר באופן ניכר נרכשות בזכות למידה מוטורית, יותר מאשר בזכות NDT במינונים שווים213. משום כך אף כי ההוכחה פחות מובנת בקשר לסבירות השפעת ה-NDT על היכולות התפקודיות המוטוריות (אור צהוב), העדיף הפנל למידה מוטורית, עקב כך שיתרונות נעלים היו אפשריים במינון שווה שלה. יתר על כן, מפני שבסקירה זו לא הראו שום מבנה גוף אחר ושום התערבות תפקודית יתרונות, מעבר למבנה הגוף ומעבר לרמת התפקוד, אל תוך רמת הפעילות, קשה לדמיין, למה יהיה NDT חריג במגמה זו.
לסיכום, הוכחה באיכות גבוהה קובעת, כי גיבוס עדיף על NDT בהתמודדות עם כוויצות, כי BoNT קיים בתור חלופה יעילה ל-NDT במידה רבה להתמודדות עם מתח השרירים, שכן NDT אינו יעיל לאינדיקציה זו, וחרף זאת שידוע פחות על [השאלה], האם NDT משפר את התפקוד. הוכחה באיכות גבוהה מצביעה, על כך שנטייה מוטורית נעלה על NDT לשיפור התפקוד.
מסיבה זו אין תנאים, שבהם התאפשר לממש את מטרות ה-NDT בטיפול יעיל יותר. עקב כך על רקע הרצון לעשות את המיטב לילדים נפגעי CP, קשה להצדיק מתן מקום מתמשך ל-NDT מסורתי בטיפול רפואי.
המלצות למחקר
בעתיד אמורים כותבי סקירות שיטתיות לדרג את גוף ההוכחה המסוכמת, לאפשר לקלינאים לפרש במהירות רבה יותר את ממצאי הסקירה לצורך תרגול קליני. להתערבויות בדמות למידה מוטורית, אשר קיבלו “אור ירוק”, קראו חוקרים השכם והערב לטובת המחקר העתידי כדי לקבוע מינון אופטימלי, כדי להעריך בצורה טובה יותר את האמונה האדוקה, כי “כמה שיותר, יותר טוב”. הבנת עוצמת הטיפול האופטימלית חשובה להפיכת התוצאות למקסימליות, לתמחור מדויק של השירותים ולהצעת התערבויות ברות השגה, ידידותיות למשפחה. לכל ההתערבויות באור ירוק דרושים מחקרים נוספים, אשר מעריכים תוצאות לטווח הארוך. ראשית, מאחר שמשפחות לילדים נפגעי CP בעלות אחריות לטפל בהם כל החיים, תעזור הבנת השפעת ההתערבויות האינטנסיביות הללו תעזור להתמודד עם התקווה ולתכנן את הטיפול לכל החיים. שנית, לא ידוע, אם ממשיכות חלק מההתערבויות להקנות יתרון בעת שימוש חוזר בהן במהלך השנים, או אם היתרונות חד פעמיים לטווח הקצר גרידא.
נתוני תוצאות לטווח הארוך חיוניים לתמחור התוצאות בקרב ילדים נפגעי CP ולהפיכתן לאופטימליות.
בקשר להתערבויות, אשר קיבלו “אור ירוק”, אשר להן הוכחה באיכות ירודה יותר, או מחסור במחקר, התומך ביעילות שלהן, המלצות על מחקר כוללות את השימוש במטה-אנליזה אינדיבידואלית למטופל להחשת איסוף הנתונים, שיתופי פעולה, אשר מאפשרים לתכנן אסטרטגיות לאיסוף נתונים מכמה מוסדות רפואיים בשביל להתגבר על מחסומי המדגמים, והשימוש במשרדי רישום ל-CP ולתכנון מערכת אחת ויחידה, אם ה-RCTs נתפסים כבלתי אפשריים, או כבלתי רצויים מבחינה מוסרית. השימוש במתודולוגיות מחקר אלה ראוי ומתאים לכל הדיסציפלינות, אולם יקבל ערך ייחודי, אם ייושם בדיסציפלינות של ניתוח אורתופדי, של פתולוגיית הדיבור214-216 ושל עבודה סוציאלית כדי לאמת בצורה טובה יותר את התרומות החשובות של קלינאים אלו לטיפול ב-CP. בתחום ה- CPמופקת תועלת אף מעובדים סוציאליים ומפסיכולוגים, המאשרים את היתרונות המיוחסים להתערבויות מוכחות של אוכלוסיות ללא CP בילדים נפגעי CP.
בעת שנצפה כל בסיס ההוכחה מנקודת ראות גלובלית, היה חוסר מבהיל בהתערבויות זמינות לשיפור השתתפות הילדים [בפעילויות] הקהילה שלהם. בהינתן, כי הדבר זוהה על-ידי רבים מכותבי הסקירות השיטתיות כתחום, שבו מוטב להתערב, תוכננו יותר מחקרים למדידת השפעות ההתערבויות בהשתתפות ודרוש ללא דיחוי מימון, המוקדש לתכלית הזאת. יותר מזה, עד אשר יפותחו מדדים ספציפיים להשתתפות, תוך רגישות לשינוי, יהא על החוקרים למדוד את השפעות ההתערבות לטובת השתתפות תוך שימוש ב-GAS, או ב-COPM.
מגבלות המחקר
כל הסקירות השיטתיות נוטות לפרסום דעות קדומות מתוך נתוני הניסוי, שנכללו, בעקבות זאת יכולה סקירה שיטתית זו של סקירות שיטתיות לכלול דעה קדומה אינהרנטית זו.
גם אין התחייבות, שכל הסקירות השיטתיות הרלוונטיות אכן נשלפו, למרות אסטרטגיית המחקר המעמיקה. ואולם לא סביר, כי פרסום דעות קדומות יהווה יותר מבעיית זיהוי סקירות שיטתיות מבעיית זיהוי ניסויים קליניים. יתרה מזאת, עריכת סקירה שיטתית של סקירות שיטתיות מהווה מגבלה מחקרית בזכות עצמה, משום שהשיטה אינה מגבשת שום מידע, אשר טרם היה זמין. מעבר לכך, שימוש בחוות דעת מקיפה, אשר עברה סינתזה ברמה גבוהה, פירושו, כי פרטים ספציפיים אודות התגבשות ההתערבות, אודות מי שהפיק תועלת מההתערבות ואודות פרק הזמן, אשר בו נמשכה ההתערבות, לא דווחו. קלינאים יצטרכו לעיין במאמרים, שנכללו, בשביל להשיג מידע זה. במקום זאת אנו מקווים, כי הסינתזה של המידע תסיע לגשר על הפער בין המחקר לבין היישום בעזרת עריכת השוואות בין התערבויות משתנות לבין עזרה בקבלת החלטות.
מסקנה
כמסקנה מצאנו הוכחה משכנעת מסקירות שיטתיות, המציעה, כי ההתערבויות הבאות יעילות למבני הגוף ולרמת התפקוד ותו לא: נוגדי פרכוסים, גיבוס הקרסול, BoNT, ביספוספונטים, דיאזפאם, אימון כושר, פיקוח על הירך, טיפול בלחץ וניתוח ריזוטומיה סלקטיבית. גם מצאנו הוכחה משכנעת מסקירות שיטתיות, המציעה, כי ההתערבויות הבאות משפרות את התפקוד ברמת הפעילויות: טיפול בשתי הידיים, טיפול בתנועה, המושפע מאילוצים, טיפול, הממוקד בהקשר, טיפול, המכו∙ון למטרה מסוימת, תכניות [טיפול] ביתיות וריפוי בעיסוק לאחר שימוש בטוקסין הבוטולינום. לא נראה, כי ההתערבויות פועלות באופן משכנע ביותר מרמת ICF אחת. מכיוון שכך אם מבני הגוף ואם תוצאת התפקוד רצויים, מן ההכרח לבחור את ההתערבות ממערך מבני גוף, המבוסס על הוכחות, והתערבויות, הנוגעות לתפקוד. להיפך, אם נראית תוצאה ברמת הפעילויות, ההתערבויות בלמידה “מלמעלה למטה”, מחובתנו לפעול ברמת הפעילויות.
היעדר הוכחה ודאית בדבר היעילות בפרופורציות גדולות של התערבויות בעת שימוש בטיפול סטנדרטי מהווה בעיה לאנשים נפגעי CP, לספקי שירותי בריאות, לרוכשי שירותי בריאות ולמממנים. דרוש בבהילות יותר מחקר תוך שימוש בתכנונים קפדניים, יען כי CP מהווה את המגבלה הפיזית השכיחה מכל בילדו∙ת, אשר לה השלכה לכל החיים190.
