ג’ואל פלוסa, *, קארן לידזבהb

a המחלקה הנוירולוגית הפדיאטרית, שירות תת התמחות פדיאטרי, בית החולים לילדים בז’נבה, ווילי דונצה 6, 1211, ז’נבה 4, שוויץ

b המרפאה לרפואת ילדים, המחלקה הנוירולוגית הפדיאטרית, התפתחות, שיקום, אוניברסיטת בית החולים לילדים “ברנה”, שוויץ

מידע אודות המאמר:

היסטוריית המאמר:

התקבל ב-12 באוגוסט 2019

אושר ב-29 בינואר 2020

מילות מפתח:

שיתוק מוחין

קוגניציה

נוירופסיכולוגיה

לקויות למידה

אינטליגנציה

מבוא

רקע: לאחרונה נעשה מאמץ שקול לשיפור האבחון המדויק של ה- CPבילדות כדי לעורר התערבות מוקדמת, השואפת לשיפור התוצאה התפקודית. מלבד ההפרעות המוטוריות, הנראות לעין, יכולות קוגניטיביות נפגעות בתדירות גבוהה, אך עלולות להישאר בלתי מזוהות בקרב ילדים בעלי פגיעות קלות. מצד שני חלק מהילדים, הסובלים ממגבלה חמורה, אשר להם מיוחסות מגבלות שכליות, יכולים להפגין יכולות הנמקה בטווח הנורמה. רוב המחקרים בנושא הזה הדגישו מגוון של פרופילים קוגניטיביים (רמה קוגניטיבית), הקשורים לסוג ה- CP ולפגיעה המוחית הבסיסית (רמה ביולוגית). אך מעט ידוע על הרמה ההתנהגותית, בעיקר על מיומנויות למידה ועל הישגים לימודיים.

המטרה: סקירה נרטיבית זו נועדה לדון במיומנויות קוגניטיביות ולימודיות, אשר בדרך כלל פוגעות בילדים נפגעי CP.

שיטות: חקר ספרות אינטרנטית לטובת מחקרים בדבר CP, בדבר הישגים קוגניטיבייםואקדמיים, מיצוי כל המאמרים הרלוונטיים, מבלי להתייחס לסוג המאמר.

תוצאות: בקרב ילדים נפגעי CP מגבלה שכלית שכיחה וקיים מתאם בינה לבין רמת הפגיעה המוטורית ולבין אפילפסיה מוקדמת. בעיות דיבור ושפה רווחות בכל סוגי ה-CP ועלולות להפריע להשתתפות [במטלות] היומיום ברמות שונות, תלוי ברמת המגבלה המוטורית. רוב הילדים נפגעי ה- CPבעלי מומים נוירופסיכולוגיים, הפוגעים בעיקר בפונקציות חזותיות מרחביות, בקשב ו/או בפונקציות הביצועיות. בעיות אלו קשורות לביצועים האקדמיים ולהשתתפות בפעילויות חברתיות.

דיון: מעקב בין תחומי אחר ילדים נפגעי CP דורש גרימה לרגישות של רופאים לנושא המורכב של בעיות קוגניטיביות ואקדמיות בקרב אוכלוסייה זו וסינרגיה טובה יותר בין העולם הרפואי לבין העולם הלימודי.

©2020 Elsevier Masson SAS. כל הזכויות שמורות

1. הקדמה

עתה מקובל בקרב רבים מאד, כי שיתוק מוחין (CP) מייצג הרבה יותר מ-“הפרעה ביציבה, או בתנועתיות” ולעיתים קרובות קשור לטווח נרחב של הפרעות, כולל קוגניטיביות, כולל לשוניות, כולל תקשורתיות וכולל תחושתיות-תפיסתיות (1,2). על אף שהסיווג הנוכחי של ה-CP עודנו מתבצע לפי התנועתיות (כלומר, המום המוטורי המוביל והשפעתו הטופוגרפית על סוג ה-CP), במערך הרפואי, אשר נקרא לקויות נלוות, שאינן מוטוריות, גורם לעיתים תכופות לחלק ניכר של המגבלה ולהגבלה תפקודית, אשר חווה המטופל, יותר מהרכיב המוטורי (3). תצפית זו הובילה חלק מהכותבים לשקול מחדש את מונח המטריה, CP, אשר נוטה לצמצם יותר מדי את המגבלה לחלקה המוטורי (4).

המודעות וזיהוי בעיות קשורות אלה לפעמים “נסתרים”, מתחזקים בקרב אנשי מקצוע ועתה כדאי לתרגם אותם למינוח רפואי. מעבר להערכה הנוירו-אורתופדית אמורים בעלי המקצוע, אשר עובדים עם פרטים נפגעי CP, לחקור באופן שיטתי בנוגע למגבלות, שאינן מוטוריות, אשר דורשות הערכה מתאימה, עבודה, הדרכה והתמודדות.

בסקירה נרטיבית זו אנו מתמקדים במיומנויות קוגניטיביות ולימודיות, אשר בדרך כלל פוגעות בילדים נפגעי CP. למרות הספרות, ההולכת ומתרבה בנושא זה, ולמרות מעט סקירות, המוקדשות לו, בגדול נותר הנושא כזה, שלא נחקר במידה מספקת בחקר ה-CP,ומן ההכרח לקרוא את הספרות הקיימת בתשומת לב בשל אי הבנות מספר (5,6) [תיאור היבטי מחקר שונים, אשר לבקשתכם, לא תרגמתי].

בסקירה נרטיבית זו אנו מנסים ראשית להציע מודל מכניסטי של תפקוד קוגניטיבי בקרב ילדים נפגעי ,CP בהתבסס על מודל נוירו-התפתחותי קלאסי, אשר פותח על-ידי UtaFrith ועל-ידי John Morton, לצד שילוב מודל ה- ICFהמושגי (9-11). בפרק הבא אנו מסכמים את הממצאים הנוירופסיכולוגיים העיקריים, אשר נראים בצורות ה-CP השונות. בגין שכיחותם הנמוכה של הנתונים אודותיו, בגין נתונים מוגבלים ובגין קריטריונים מבלבלים של הכללה, CP אטקסי אינו מכוסה בסקירה זו.

2. שיטות

מפאת המספר הגדול של הנושאים, אשר כוסו במאמר זה, ולמען סקירה מעמיקה יותר ואיכותית יותר בנושא בחרנו בכוונה את הפורמט של סקירה נרטיבית, ולא את זה של סקירה מערכתית (12). המטרה העיקרית היא לספק לקורא תיאור נרחב של הנושא הגדול הזה, להדגיש את הנקודות הרפואיות הפרקטיות ולבסוף לעסוק בסוגיות חשובות למחקרים העתידיים בתחום הזה. במובן הזה לא דרגנו את המאמרים ובחרנו מגוון סוגים של מאמרים, אשר הוצאו לאור, כולל מחקר מקורי, כולל מאמרי מערכת, כולל מאמרי סקירה וכולל סקירות מערכתיות, אשר רלוונטיות, בעינינו, לצורך הבנת נושא זה, אשר לא נחקר דיו ולצורך סיפוק מידע בנידון למטרות רפואיות. ערכנו סקר אינטרנטי על פרסומים במדיה בשפה האנגלית ב-PubMed, ב-Embase וב-PsychInfo וכן על פרסומים רלוונטיים, אשר הופקו בידי אדם, על-ידי הפניות למקורות. המושגים לחיפוש כללו: שיתוק מוחין, פגיעה מוחית בשלב מוקדם, פגיעה לפני הלידה, במהלכה או לאחריה, המיפלגיה, CP דיפלגי, CP דיסקינטי, קוגניציה, קוגניטיבי, אינטליגנציה, זכרון, קשב, פונקציות ביצועיות, למידה, לימודי, אקדמי, דיבור ושפה , שפה, קריאה, מתמטי, אריתמטי, יכולת חשיבה במונחים כמותיים, כתיבה, חזותי-מרחבי, תפיסה חזותית ולקות ראייה מוחית. בנוסף, ספרות, הקשורה ל- ,CPונתוני דימות משולבים על קוגניציה נבחנו אף הם באותם כלים לגבי המונחים, “שיתוק מוחין” ו-“MRI”, או “דימות”. התמקדנו בפרסומים, אשר יצאו לאור לאחר שנת 2000 והדגשנו את 10 השנים האחרונות [אשר קדמו לכתיבת המאמר], כולל 2019, בשביל לספק סקירה מעודכנת. שני הכותבים אחראים לבחירת הפרסומים בסקירה זו.

2.1. “המודל הסיבתי” של התפתחות הפרעות, הקשורות ל-CP

לשם ההתמודדות עם מנגנוני חוסר התפקוד הקוגניטיבי, הנלווים ל- ,CP ועם התנאים, אשר הם יוצרים, במונחים של תוצאות לימודיות, “המודל הסיבתי” של UtaFrith ושל John Morton לתיאור הפרעה נוירו-התפתחותית שימושי (9,13). מסגרת זו פותחה בשנות ה-90′ כדי להביא בחשבון את הממדים הרבים, הקשורים להפרעות התפתחותיות, בעיקר לגורמים הגנטיים הבסיסיים ו/או העצביים להן (רמה ביולוגית), את הלקויות הקוגניטיביות הבסיסיות, הקשורות אליהן (רמה קוגניטיבית), ואת התסמינים ההתנהגותיים שלהן (רמה התנהגותית). “מודל סיבתי” זה שימש לבניית גשר פרקטי בין התחום הצומח של מדעי המוח הגנטיים והקוגניטיביים לבין הפסיכולוגיה ההתנהגותית הקלאסית.

המודל (והגרסאות הנגזרות ממנו) יושמו על הפרעות התפתחותיות שונות, דוגמת דיסלקציה, דוגמת אוטיזם ודוגמת לקות למידה ספציפית והם אף משלבים את ההשפעה החיונית של גורמים סביבתיים בכל רמה (14,15).

אנחנו מאמינים, כי את הסימנים הקוגניטיביים וההתנהגותיים של ה-CP אפשר לחקור תוך שימוש במסגרת דומה. בניגוד למרבית ההפרעות ההתפתחותיות, אשר הוגדרו זה זמן רב בעיקרו של דבר ברמה ההתנהגותית, התמקדו מחקרים רלוונטיים אודות CP בתשתיות המוח ובמומים הנוירופסיכולוגיים הקשורים, תוך התעלמות גורפת מפרמטרים לימודיים (רמה התנהגותית). עדיין על אף השימוש למטרות חקר במסגרת התפתחותית זו, החסרה את ממדי הפעילות וההשתתפות הנחוצים, היא הודגשה במושג ה- ICF(11). בסקירה זו ניסינו לסגור פער זה בעזרת שילוב מודל ה- ICFבמסגרת ההתפתחותית הקלאסית (תרשים 1). מודל משולב זה גם משלב בהרבה רמות גורמים קונטקסטואליים למכביר, אישיותיים, או סביבתיים, אשר חשוב להביא בחשבון, לכל אדם פגוע.

עד לאחרונה זכה באופן מיוחד החסך החברתי כמעט להתעלמות בתחום ה-CP חרף השפעתו הידועה על ההתפתחות המוקדמת של מוח הילד (16,17). מעבר לכך התפרצות

מוקדמת של אפילפסיה (18) ושל הפרעות מוטוריות תחושתיות, הקשורות ישירות לפגיעות המוחיות, נראו בעצמן כבעלות השפעה רבה על התפתחות קוגניטיבית מוקדמת (19). בנוסף, שילוב של פגיעות קוגניטיביות ומוטוריות עלול גם כן לחשוף באופן קבוע את הילד נפגע ה- ,CPאפילו אם הוא בעל פגיעות קלות, למצבים, הדורשים משימות כפולות (למשל, שמירה על יציבה זקופה בשעת קריאה), כך אף מחריפים את הקשיים הקיימים (20). לכן כדאי להימנע מחשיבה על מערכת יחסים פשטנית בין הפגיעות המוחיות הסיבתיות, אשר מתרחשות לפני הלידה, במהלכה או לאחריה, לבין המומים הקוגניטיביים העוקבים הנראים לעין. סביר להניח, כי הפעולה והתגובה ההדדית הרבה יותר מורכבת ויש לתווך בהרבה דרכים (2).

2.2. רמה ביולוגית/מבנית

ברוב המקרים (אבל לא תמיד) חוו ילדים נפגעי CP חד צדדי (UCP) פגיעות מוחיות חד צדדיות מוקדיות, הקשורות לכלי הדם, לפני הלידה, במהלכה או לאחריה, במונחים של רכים נולדים. מהם מצופה להפגין יכולות טובות יותר של גמישות המוח, אשר בסופו של דבר יכולות לבודד את נסיבות הנזק המוחי, בהשוואה לילדים, הסובלים מפגיעות דו צדדיות, הגורמות ל- CPספסטי דו צדדי (21-24). המקרים מהסוג השני חלים לרוב בקרב ילדים פגים, אשר נולדו מוקדם עד מאד, אולם לא רק. קיים מתאם רב בין ההיקף ובין המיקום המדויק של הנזק המוחי לבין חומרת המגבלה המוטורית, לבין סוגה ולבין הפרעות קשורות (25–27). גיל ההיריון נראה כפוגע כשלעצמו בתוצאה הרפואיות, בייחוד בהתייחס ליכולות חזותיות מרחביות, ואולם היקף הפגיעה המוחית נוטה לגבור על השפעת הפגות עצמה (28–29). לא זו בלבד שרמת הנזק של החומר הלבן מנבאת חוסר תפקוד מוטורי (30), אלא גם לקות ראייה (31). במיוחד נמצאה שלמות כללית אורכית טובה כסמן פוטנציאלי של לקות ראייה קוגניטיבית (32). בעיקר פגיעות בסיסיות עמוקות בחומר האפור, אשר על-פי רוב קשורות לאנצפלופתיה איסכמית של חוסר בחמצן בקרב רכים נולדים, גורמות אף לסוג ספציפי של CP, למה שנקרא  CPדיסקינטי (DCP) (33). פה שוב קיים מתאם רב בין היקף הפגיעות כמו גם בין כמות החומר הלבן התת קליפתי והקליפתי המעטה, הקשורה לנושא, לבין התוצאה המוטורית והקוגניטיבית שלה (34). טכניקות אפיון פגיעה ממוחשבות מאפשרות כיום זיהוי קשרים אזוריים ספציפיים בין עול הפגיעה לבין הפונקציות הקוגניטיביות, או המוטוריות (35). ב- DCP קשורים עול הפגיעה והקשר שלו לחומר הלבן לפונקציות מוטוריות וקוגניטיביות באופן ספציפי לכל אזור (36,37). היה מתאם רב למדי בין פגיעה מוטורית לבין פגיעות, המעורבות בשטחי עמוד השדרה הקליפתי, בעוד הקשר בין ה- fronto-striatal לבין ה- fronto-parietal[חלקים מסוימים במוח] קשור ליכולת הקוגניטיבית הכללית (36).

ב- CPספסטי חד צדדי בצד הימני היה מתאם בין הטופוגרפיה של הפגיעה לבין ייצוג השפה בקליפת המוח (38). ארגון מחדש של השפה בחצי המוח הגדול חרף היותו תהליך פיצוי רב עוצמה לאחר נזק מוחי מוקדם עודנו קשור למיומנויות שפה דלות (39). את מערכת היחסים האנטומית בין הפגיעות המוחיות לבין התפקוד הביצועי ולביצוע[ים], הקשור[ים] לקשב של ילדים נפגעי CP קשה לבסס, ברם שיטות קישור מודרניות מספקות תוצאות מבטיחות (40,41). על דרך המשל, נקבע קישור משתנה של פיתול החגורה הקדמי ב- UCPוהיה מתאם בינו לבין פונקציות ביצועיות (41). לסיכום, טכניקות דימות חדשות זמינות, המאפשרות כימות טוב יותר של כמות החומר הלבן וכמו-כן שינויים מיקרו-מבניים וקישוריות מהווים אמצעים מבטיחים, אשר עשויים לעזור בעתיד הקרוב לחיזוי התוצאה הקוגניטיבית ואף הסיכון להפרעות בלמידה בשלב מאוחר יותר ואשר במהותם מקדמים אסטרטגיות הדרכה בשלב מוקדם ואסטרטגיות תיקון בשלב מוקדם (32,34,42,43).

2.3. רמה קוגניטיבית

כל התחומים והפונקציות כאינטליגנציה גלובלית (כמובע על-ידי ה-IQ), כזכרון, כשפה כמשאבים וכמשאבי קשב, כתפיסה חזותית וכמיומנויות חזותיות מורכבות עלולים להיפגע בשילובים שונים בקרב ילדים נפגעי ,CP מה שיוצר פרופילים הטרוגניים (6).

אינטליגנציה כללית- סקאלות אינטליגנציה שימשו באופן מסורתי כייפוי כוח לתפקוד קוגניטיבי ובהחלט הניחו אבן פינה מעבר להערכה הנוירופסיכולוגית של ילדים נפגעי CP. מכיוון שאין התאמות מתוקננות לפרטים בעלי מגוון צורות של נכויות, אשר יכולות להתקשר ל- ,CPאת כל התוצאות, אשר הושגו באמצעים אלה, הכרחי לפרש בזהירות.

טבלה 1 מספקת סקירה של המבחנים, אשר נמצאים בשימוש ברחבי העולם יותר מכל ושל ההסתייגויות, המופיעות בהם (48–44).

מקרב כל הילדים נפגעי ה-CP בערך 50% בעלי לקות קוגניטיבית. מרבית המחקרים מראים, כי קיים מתאם רב מאד (ברם אולם לא מוחלט) בין האינטליגנציה לבין רמת ההפרעה המוטורית (5,49–51) וגם בינה לבין אפילפסיה (54–51). מערכת היחסים מתווכת על-ידי הפגיעות הגורמות לה כשלעצמן, עם זאת אף פגיעה מוטורית-תחושתיות, אשר עברה שינוי בשלב מוקדם, יכולה אף היא לפגוע בהתפתחות הקוגניטיבית הכללית (55,56). הצורות  הכי חמורות של ה-CP, הקשורות לפגיעות דו צדדיות תת קליפתיות וקליפתיות, לאוטונומיה תפקודית מוגבלת וללקויות נלוות רלוונטיות כמו אפילפסיה וכמו לקות ראייה, אשר מקורה בקליפת המוח, נמצאות בסיכון גבוה לקיומה של מגבלה שכלית, פרט להן (25,51,52). ב-DCP, בקשר לפגיעה עמוקה של החומר האפור יכולה האינטליגנציה להיות גבוהה באופן מפתיע בקרב מחצית מהילדים בקירוב, יחד עם זאת חדשות לבקרים רמתה אינה מוערכת במידה מספקת, הן עקב קשיי התקשורת והן עקב קשיים במוטוריקה עדינה, כך שקשה להעריך יכולות קוגניטיביות כהלכה (5,57). בקרב ילדים, הסובלים מדיפלגיה ספסטית ומ-UCP, מצויה היעילות האינטלקטואלית בטווח הנורמה בקרב רוב הילדים, ואילו רבע עד שליש עדיין סובלים מלקות שכלית קלה עד בינונית (49,51,58). בנוסף, הרבה פעמים נמצא פרופיל דיסוציאטיבי, המסייע להנמקה מילולית (5,59–61).

בשילוב עם ההפרעה המוטורית מהווה מגבלה שכלית מכשול עיקרי להשתתפות של ילדים נפגעי CP, מה שמחריג אותם פעמים רבות מבתי ספר רגילים ושמונע מהם לרכוש מיומנויות תרבותיות, לצורך העניין, אוריינות ואריתמטיקה. בעת פירוש נתוני IQ הבחירה בכלים מתאימים בשעת הערכת יכולות אינטלקטואליות של פרטים נפגעי CP בעלי מגבלה חמורה נותרת מאתגרת (8,62). יתכן, כי מבחנים בלתי מילוליים יקבלו עדיפות לטיפול בלקות דיבור ושפה (ראו להלן), בצד זאת קיים סיכון להדגשה בעקבות לקות חזותית מרחבית נלווית (ראו להלן), כך שקשה להעריך יכולות אינטלקטואליות בבטחון (62,63).

טבלה 1

מבחנים, אשר נמצאים בשימוש ברחבי העולם להערכת התפתחות התינוק והילד, או להערכת היכולת האינטלקטואלית שלו

שם	מקור	טווח גילאים	רכיב מוטורי	רכיב שפתי	רכיב חזותי
סקאלות התפתחות התינוק של Bayley (BSID-III)	(44)	חודש- 42 חודשים	סקאלות מוטוריות נפרדות (מיומנויות מוטוריקה עדינה וגסה), פעולות מוטוריות עדינות, הנחוצות לסקאלה הקוגניטיבית (בנייה בבלוקים וכד’)	סקאלות שפתיות נפרדות (סקאלות הבעה וקליטה), הבנת הנאמר, הנחוצה לחלק מההוראות, אך לא לכולן	חומר חזותי מורכב להרבה משימות קוגניטיביות ולהרבה משימות שפתיות (ספרי תמונות וכן הלאה)
מטריצות פרוגרסיביות צבעוניות של Raven (RCPM)	(45)	5-11 שנים	פעולות מוטוריות מינימליות: הצבעה	לא נחוצה שפה פעילה, לא יתכנו הוראות בלתי מילוליות	חומר חזותי מורכב, חלק מהמשימות דורשות שינוי מנטלי
מבחן האינטליגנציה הבלתי מילולי של Snijders-Oomen (SON-R 2 1⁄2–7) ומבחן האינטליגנציה הבלתי מילולי של Snijders-Oomen (SON-R 6-40)   סקאלות האינטליגנציה לגיל הגן של ווקסלר וסקאלות האינטליגנציה העיקריות שלו (WPPSI-IV)	(46)                                 (47)	2.6-7.11 שנים ו- 6-40.11                             2.6-7.7 שנים	מיומנויות מוטוריות עדינות, הנחוצות לכל המשימות: אחיזת קלפי פלסטיק ומזכרות וחלוקתם, איסוף חלקי פזל, ציור             מיומנויות מוטוריקה עדינה, הנחוצות למשימות מסוימות ולהערכת סקאלת IQ מלאה: איסוף בלוקים וחלקי פזל, אחיזת קלפים, הצבעה על תמונות, שימוש בעיפרון, או במחורר. מדד הבנה מילולית אפשר להעריך ללא מיומנויות מוטוריות	לא נחוצה שפה פעילה ולא סבילה. זמינות הוראות בלתי מילוליות מתוקננות                   נחוצה שפה פעילה וסבילה לרוב המשימות ולהערכת סקאלת IQ מלאה. לכל המדדים לא נחוצה שפה פעילה, אלא נחוץ מדד הבנה מילולית.	חומר חזותי מורכב, פחות, או יותר, רוב התמונות מביעות ניגוד ראוי                     חומר חזותי מורכב, פחות, או יותר, לכל המשימות של ילדים צעירים ולרוב המשימות של ילדים גדולים יותר
סקאלות האינטליגנציה לילדים של ווקסלר (WISC-V)	(48)	6-16.11	מיומנויות מוטוריקה עדינה, הנחוצות למשימות מסוימות ולהערכת סקאלת IQ מלאה: איסוף בלוקים, שימוש בעיפרון. הבנה מילולית, הסקה גמישה ומדדי זכרון עבודה אפשר להעריך ללא מיומנויות מוטוריות	נחוצה שפה פעילה וסבילה לרוב המשימות ולהערכת סקאלת IQ מלאה. מדד בלתי מילולי, חזותי-מרחבי, הסקה גמישה ואת מדד מהירות העיבוד אפשר להעריך ללא שפה פעילה	חומר חזותי מורכב לרוב המשימות ולהערכת סקאלת IQ מלאה. הבנה מילולית ומדדי זכרון עבודה שמיעתי אפשר להעריך ללא עיבוד חזותי

אמצעי הערכה ממוחשבים חדשניים ומתוכננים, אשר יש אפשרות להתאים לפרופיל האישי של ילדים אלה, אולי יוכח כשימושי (43).

מיומנויות חזותיות-תפיסתיות ומיומנויות חזותיות חיוביות- הפרעה בתפיסה החזותית נחשבת מאפיין עיקרי של כל צורות ה-CP, הפוגע בכמחצית מהילדים נפגעי ה- CPולא באלה הסובלים מפגיעות בחומר הלבן ותו לא (64,65). האטיולוגיה של לקות ראייה מוחית בקרב [ילדים נפגעי] CP קשורה לרגישות של שטחי החומר הלבן האחוריים, באופן מיוחד בקרב ילדים פגים, הסובלים מלוקומלציה ביולוגית אם כי לא בקרבם גרידא (66). ילדים אלה מאפיינים טווח של מומים נראים לעין, אשר אינם קשורים לרמה האינטלקטואלית, אשר משקפים, הן חוסר תפקוד גבי והן חוסר תפקוד בטני (65,67). הזנחת הראייה המרחבית,

תופעה טיפוסית בקרב מטופלים מבוגרים, אשר חוו שבץ, נדירה בקרב אלו אשר חוו פגיעה לפני הלידה, במהלכה או לאחריה, מבלי להתייחס להמיספרה הפגועה (68). בקרב פרטים נפגעי DCP היכולות החזותיות-מרחביות אינן קשורות לרמת ההפרעה המוטורית ,ואפילו אלה אשר התפקוד שלהם בתחום המוטוריקה הגסה הכי טוב באופן מובהק, נמצאים מתחת לרמת ההתפתחות המוקדמת הטיפוסית (69). בקרב הילדים, הסובלים מפגיעות חד צדדיות בצד שמאל, מה שמכונה השפעה על הדחיסות, עלול לגרום למיומנויות חזותיות-תפיסתיות דלות בגלל ארגון תפקודי מחדש של אזורי קליפת המוח (70). פגיעות בהמיספרה הימנית קשורות לזכרון חזותי ותפיסתי פגוע ולאסטרטגיות ניווט (71). לבסוף התפתחות מוטורית תחושתית אנומלית חד צדדית, או דו צדדית, קשר עין יד דל, ייצוג אנומלי של איבר מסוים בגוף (זיהוי בעזרת האצבע[ות] [מישוש]) ושימוש מוגבל באמצעים דיגיטליים עלולים להפחית את [תדירות] המשחק והחקר ולחולל שינוי קוגניטיבי מרחבי (19,56,72). תוך מתן כבוד לפעילות ולהשתתפות קשורה לקות ראייה מוחית למיומנויות המוטוריות היומיומיות, כגון קואורדינציה בין שתי הידיים, כגון תכנון מוטורי (73) ואף כגון הישגים לימודיים, במיוחד מיומנויות אוריינות ומיומנויות אריתמטיקה (74,75).

דיבור ושפה- רבע מכלל הילדים נפגעי ה- CPאינם מסוגלים להתבטא במילים (76). בקרב רוב הפרטים נפגעי ה-CP, המסוגלים להתנייד, יכולת שפה בסיסית נשמרת מהווה את המפתח (77,78), ואילו בעיות דיבור ושפה שכיחות בקרב ילדים נפגעי צורות חמורות יותר של CP (81–79). לקות דיבור ושפה חמורה שכיחה יותר מכל בקרב ילדים נפגעי DCP, מה שהכי מאפיין לקות תקשורת חמורה (51). בקרב האנשים האלה בהרבה מקרים עדיף לשמר שפה ברת קליטה. הגיוני, כי הדבר קשור למבני מוח, הפגועים ללא עוררין (84–82). ב- CP ספסטי דו צדדי סובלים למעלה משליש מהנפגעים מלקות שפה ודיבור חמורה (51). ב- CP קוואדרופלגיה ספסטית, הן הדיבור, הנועד להבעה (הנע בין אנרטריה לבין דיסארטריה), והן השפה, שנקלטה, נפגעים במרבית המקרים (84–82). הפרעה לשונית קשה נדירה בקרב אנשים נפגעי CP ספסטי חד צדדי, אשר גמישות הרשת השפתית האיתנה שלהם תוארה היטב לאחר נזק להמיספרה השמאלית (18,85,86). לעומת זאת לאחר נזק מוקדי לפני הלידה, במהלכה או לאחריה, יכול עיכוב קל בהתפתחות השפה בגיל צעיר להיות שכיח (87), ועדיין אפשרי להבחין בפגיעה תמידית ביכולות לשוניות ברמה גבוהה בקרב מתבגרים [90–88]. התפתחות השפה, בייחוד השפה, שנקלטה, קשורה ליכולות קוגניטיביות כלליות (87,91,92). קיים מתאם רב בין פונקציות אורו-מוטוריות, פונקציות דיבור ופונקציות הבעה לבין תפקוד מוטורי גס (80,92–94). תקשורת לקויה פוגעת קשות בהשתתפות האקדמית [הלימודית] והחברתית, ואפילו בעיות קלות יותר בשפה, שנקלטה, החלות בקרב צעירים נפגעי CP ספסטי חד צדדי, עלולות למנוע מהם להשתתף באופן מלא לאור אי הבנת השיח, או לאור אי הבנת טקסט.

פונקציות קשב ופונקציות ביצועיות- באחרונה הוקדשו מחקרים אחדים לפונקציות קשבולפונקציות ביצועיות, אשר מקיפות תחומים רבים, כולל שליטה על הקשב, כולל זכרון עבודה, כולל גמישות קוגניטיבית, כולל הצבת מטרות וכולל עיבוד מידע. פונקציות קוגניטיביות אלו, הנמצאות בעדיפות גבוהה, אשר מבשילות ומתקדמות בילדות ובגיל ההתבגרות, בהסתמך על רשת מוחית מורכבת, מערבות לולאות גנגליונים בזליים-תלמיים-קליפתיים רגישים באופן מיוחד לפגיעות מוחיות, החלות בשלב מוקדם. למרות מגוון המבחנים להערכת פונקציה[ות] ביצועי[ו]ת בקרב ילדים נפגעי CP (95) קיימת התלכדות בין מחקרים, המציעים, כי רוב הילדים נפגעי ה- CPבעלי מומים קלים עד בינוניים בקשב ובפונקציות הביצועיות (40,66,96–99), המגיעים לשיא [חומרת] הפרעת הקשב/ההיפראקטיביות בקרב רבים (51,54,100,101). הימצא הפרעת קשב/היפראקטיביות אינו נראה קשור לחומרת הלקות המוטורית (51). מעבר לתתי הסוגים של ה-CP, מהירות העיבוד נפגעת בתחום החזותי והמוטורי, בעוד הערכת הגירוי וביצוע פיקוח נראים מושלמים (102). בקרב ילדים נפגעי CP

ספסטי חד צדדי נראה הקשב החזותי-תפיסתי אנומלי (103). הפרעות קשב כאלו והפרעות בפונקציות הביצועיות פוגעות ישירות בחיי היומיום, לא רק בבית הספר, כי אם גם בסביבה, מה שפוגע בהתנהגות הסתגלנית, בהשתתפות החברתית ובאיכות החיים (66).

זכרון- נתונים, המתייחסים ליכולות הזכרון של ילדים נפגעי CP, מפוזרים ובמהותם מוגבלים לטווח הקצר ולזכרון עבודה, מה שפוגע ביכולות הלמידה ושמנבא הישגים לימודיים (6,69,104–106). הן זכרון עבודה חזותי-תפיסתי והן זכרון עבודה מילולי נראים לקויים בכל צורות ה-CP (71,75,107–109), בניגוד לכך פחות ב-DCP, מאשר ב- CPספסטי (84). ב- CP ספסטי לא נמצא זכרון עבודה חזותי-תפיסתי קשור לפגיעה במוטוריקה הגסה (108,110), בעוד זכרון עבודה מילולי נקשר להפרעה מוטורית, להפרעת דיבור וליכולות הנרטיביות [110,111]. מומים בזכרון עבודה חזותי-תפיסתי קושרו להיקף הפגיעה בהמיספרה הימנית (71), בשונה מכך גם פגיעות  UCPבהמיספרה השמאלית מהוות אינדיקטור למיומנויות חזותיות-תפיסתיות, אשר ניתן להתפשר עליהן בהקשר של זיהוי שפה (107). זכרון לטווח הארוך נחקר בעיקר בקרב ילדים חולי אפילפסיה, הסובלים מהמיפלגיה, מה שיכול לגרום כשלעצמו ללקות זכרון (112). פרסומים ברי השפעה מ-” Vargha-Khadem” דיווחו על הפרעות זכרון סלקטיביות חמורות קצרות (על דרך המשל, אמנזיה התפתחותית) בקרב ילדים, אשר חוו אירועים היפוקסיים-איסכמיים לפני הלידה, במהלכה או לאחריה. הילדים הללו הפגינו ניוון דו צדדי של ההיפוקמפוס, כמו גם ירידה בנפח השטחים הגדולים, אשר בהם מצוי חומר אפור, המתאים למנגנון המשוער. אף על-פי כן לא היה אף אחד מהם נפגע  CPוכולם למדו בבתי ספר רגילים בהגיעם להישגים לימודיים טובים (113,114). ממצאים דומים נמצאו בשני מחקרים מהזמן האחרון על ילדים, הסובלים מאנצפלופתיה היפוקסית-איסכמית (115,116). אנצפלופתיה דו צדדית זוהתה ב- MRI” בקרב חלק גדול מהילדים, הסובלים מדיפלגיה, לצד הפרעה רגעית במחשוב (116). למעלה מכך, עת שמשווים בין ילדים נפגעי CP לבין ילדים, שאינם נפגעי CP, הסובלים מאנצפלופתיה היפוקסית-איסכמית, בעיות הזכרון הודגשו הרבה יותר בקרב ילדים נפגעי CP מאשר בקרב ילדים, שאינם נפגעי CP (115). להבדיל מכך, שני המחקרים האלה לא סיפקו כל נתונים, המתייחסים להישגים לימודיים, אלא המליצו על פיקוח זהיר על הישגים כאלו.

2.4. רמה התנהגותית/אקדמית

הרמה השלישית היא הרמה ההתנהגותית, אשר ניתן לתרגם למיומנויות אקדמיות, או לימודיות. עד כה הוסבה תשומת לב מעטה לרמה חיונית זו, אשר מייצגת ישירות את ההשפעה “האמיתית” של חוסר תפקוד קוגניטיבי על חיי היומיום של הילד (על סביבת הבית ועל מערך בית הספר). בפרק הבא אנו מציגים נתונים, המתייחסים למיומנויות הקריאה (פענוח והבנה) הכתיבה והיכולות המתמטיות של ילדים נפגעי CP.

יכולת הקריאה משתנה, לפי סוג ה-CP, ונוטה להישמר במידה רבה בקרב ילדים המסוגלים להתנייד ולדבר. להבדיל, כעולה ממחקר מהזמן האחרון לגבי הישג[ים] לימודי[ים], אך ורק שליש מהילדים נפגעי ה-CP, כולל פרופורציה מובהקת בין ילדים דיפלגיים לבין ילדים המיפלגיים, ביצעו ביצועים בטווח הנורמה (117). הגישה לספרות בדבר ילדים נפגעי CP קושרה ישירות למודעות פונולוגית, להבעה בדיבור ולאינטליגנציה בלתי מילולית (118,119).

ילדים צעירים נפגעי CP בעלי דיבור לקוי נמצאים בסיכון גבוה לקשיים מילוליים, אשר רצוי לזהות בשלב מוקדם (120,121). הבנת הנקרא מסתמכת על אלמנטים דומים, החוזים, כפי שנעשה לילדים רגילים, בעיקר אוצר מילים, שנקלט, אינטליגנציה כללית ומודעות פונמית (122).

מגבלה בתחום המתמטי נצפית בתדירות גבוהה בקרב ילדים נפגעי CP. זכרון עבודה לקוי

וקוגניציה תפיסתית לקויה, אנומליות חזותיות תפיסתיות, אינטליגנציה בלתי מילולית דלה, קושי בפענוח המילים, קשיים במוטוריקה עדינה (מיומנות) וייצוג מנטלי אנומלי בעזרת האצבע[ות] הופללו כולם כתורמים למיומנויות אריתמטיות דלות אחרי ההתפתחות הלקויה של כשירויות מספריות בסיסיות דוגמת ספירה ודוגמת הבחנה מהירה בקיומם של מספרים בלי למנות אותם (74,109,123–128).

כתיבה בכתב יד, מטלה, הדורשת קוגניציה, לקויה, כמובן, בקרב ילדים נפגעי CP בעלי פגיעה בגפיים העליונות (129). מיומנויות חזותיות-קונדוקטיביות דלות, אך כמוהן גם העברת מידע לקויה בעזרת האצבע[ות] וקואורדינציה בין שתי הידיים יכולות להסביר את שכיחותם הגבוהה של קשיי הכתיבה בכתב יד בקרב ילדים, הסובלים מ- CPפחות חמור, כולל בקרב אלה הסובלים מ-UCP, מה שיכול להוות מקור לעייפות מרובה ולתסכול (130).

מעבר לאיכות הכתב, גם קשיי איות נצפים בקרב ילדים, אשר עברו פגיעות מוחיות בשלב מוקדם, ספציפית יותר בתחום הדיוק המורפולוגי, כשחל שיפור קל עם הזמן (131).

2.5. פרופיל קוגניטיבי ואקדמי של ילדים נפגעי UCP

הספרות בנושא פרופילים נוירופסיכולוגיים של ילדים נפגעי UCP מכילה הסתייגויות רבות. ראשית, חלק מהמחקרים התמקדו בילדים, הסובלים מ-“המיפלגיה מולדת”, מבלי להביא בחשבון את הפגיעות המוחיות הבסיסיות (132), בעוד אחרים חקרו ספציפית ילדים, אשר עברו נזק מוחי בשלב מוקדם, בעלי לקות מוטורית קשורה, או ללא לקות מוטורית קשורה (133). אלמנט מורכב עוד יותר, חלק מהחוקרים צמצמו את העניין שלהם לילדים, אשר עברו פגיעה מוחית איסכמית עורקית לפני הלידה, במהלכה או לאחריה, ואחרים כללו בו ילדים, אשר הייתה השערה, כי עברו פגיעה מוחית איסכמית לפני הלידה, במהלכה או לאחריה, בלוויית אוטם בוורידים בצד אחד, או בלוויית פגיעה מוחית איסכמית עורקית לפני הלידה, במהלכה או לאחריה (134). בסופו של דבר כללו חלק מהמחקרים רק ילדים, אשר עברו פגיעה מוחית איסכמית עורקית בינקות, אשר אצל רובם לא יתפתח UCP (135). על אף כל האתגרים המתודולוגיים הללו באפשרותנו להסיק, כי מרבית הילדים נפגעי ה-UCP מפגינים יכולות אינטלקטואליות נורמליות עד אנורמליות ובדרך כלל משתלבים בבתי ספר רגילים. הסיכון, הטמון ב-IQ נמוך, גבוה יותר בקרב ילדים, הסובלים מפורנצפליה נרחבת בגלל פגיעה מוחית איסכמית עורקית לפני הלידה, במהלכה או לאחריה, ומדיספלזיה קליפתית, יותר מאשר בקרב אלה הסובלים מאוטם בוורידים (136). אפילפסיה מוקדמת קשורה בקשר הדוק ל-IQ נמוך (18,53). הנמקה מילולית נוטה להישמר יותר ממיומנויות בלתי מילוליות בקרב ילדים נפגעי UCP, כשאין זה משנה, מהו הצד הפגוע (53,132). למעשה, מיומנויות לשוניות בסיסיות ל- נשמרות על-פי רוב בקרב ילדים נפגעי UCP, אפילו בקרב אלה אשר עברו נזק חמור בהמיספרה השמאלית (92). מחקרים מהזמן האחרון מציעים, כי מיומנויות לשוניות טובות יותר כשיח נרטיבי וכדיוק בכתב יד פגיעות יותר עקב גמישות המוח המוגבלת, או עקב מטען רב יותר של פונקציות ביצועיות [89,131]. חולשה בפונקציות הביצועיות ובפונקציות הקשב נראית בתדירות גבוהה בקרב ילדים בגיל בית ספר, מה שפוגע במידה ניכרת בביצועים בבית הספר ובהשתתפות החברתית (66,137,138). הפרעות חזותיות תפיסתיות ניתן אף לראות ב-UCP, בהתאם לטופוגרפיה של הפגיעה (70).

מנקודת המבט המלומדת, על אף שימור היעילות האינטלקטואלית לקויות למידה שכיחות ורווחות בתחום המתמטי (139). מעבר למיומנויות הפענוח, בהרבה מקרים גם הבנת הנקרא מתחת לטווח הנורמה. כתיבה ביד הדומיננטית, שאינה פגועה, הרבה פעמים אינה לגמרי תקינה, והרבה מהילדים הללו פגועים בנוסף בפגיעות חזותיות מורכבות (130). יש לשים לב, כי בקרב ילדים נפגעי UCP התפתחות מיומנויות הכתיבה ביד נמשכת מעבר למשך

הזמן הנורמלי ואפשר לצפות לשיפור ברבות הזמן (140).

2.6. פרופיל אקדמי וקוגניטיבי של ילדים נפגעי CP ספסטי דו צדדי

קיים מתאם רב בין הפרופיל הקוגניטיבי של ילדים, הסובלים מפגיעות דו צדדיות, לבין היקף הפגיעות המוחיות והפגיעה המוטורית הנלווית. לשם ההבהרה, אנחנו מבדילים בין ילדים, הסובלים מדיפלגיה ספסטית טיפוסית (לפי the Gross Motor Function Classification System” (GMFCS) [מערכת סיווג התפקוד המוטורי הגס], רמות III-I) לבין ילדים, הסובלים מ- CPקוואדרופלגיה ספסטית (רמות V-IV).

2.7. בהימצא פגיעה בולטת בגפיים התחתונות: דיפלגיה ספסטית

צורת CP זו קשורה בעיקר ללוקומלציה ביולוגית, רוב הילדים, [הסובלים ממנה] מסוגלים להתנייד, לימים באמצעות עזרי הליכה. על-פי ההגדרה, הידיים פגועות בצורה מינימלית ותפקוד הידיים נשמר בגדול. צורת CP זו קשורה בקשר הדוק ללידת פג, ולקות קוגניטיבית, הקשורה לפגיעה קודמת, קשורה הן לפגות והן לפגיעות מוחיות הנראות לעין, הגורמות ל- CP (29). בשל הרגישות הספציפית של שטחי החומר הלבן, בייחוד בעת השפעת דרכי הזרימה מהגב בחדרי [המוח] נראה שוב ושוב, כי ילדים, הסובלים מלוקומלציה ביולוגית, בין אם נפגעי CP ובין אם אינם נפגעי CP, מפגינים טווח נרחב של לקויות ראייה מוחיות (29,65). כשם שנראה בהימצא UCP, אבל אפילו מודגש יותר, במקרים רבים מצוי פרופיל דיסוציאטיבי אינטלקטואלי לצד הנמקה מילולית טובה יותר באופן כללי, ובמקרים רבים תואר IQ נמוך במחקרים היסטוריים תוך שימוש במבחני אינטליגנציה שונים של ווקסלר (5,61). פונקציות ביצועיות דלות, זכרון עבודה לקוי ויכולת הקשבה לזמן קצר רווחים אף הם עד מאד ולא ראוי להתעלם מהם (141). חרף למידת רובם בבתי ספר רגילים לעיתים קרובות מפגינים ילדים, הסובלים מדיפלגיה ספסטית, קושי במתמטיקה (126).

מיומנויות חזותיות-מורכבות לקויות גם כן ונראות בעיקר בקושי בכתיבה בכתב יד ובקשיים מובהקים בשליטה במונחים גיאומטריים [בצורות גיאומטריות] (142). ברוב המקרים נרכשת קריאה פונקציונלית במובן של פענוח בסיסי ושל הבנה בסיסית (נסיון אישי), אולם מחקרים מהזמן האחרון נוטים לחשוף ציוני הישגים נמוכים בקרב רוב הילדים (117).

2.8. בהימצא פגיעה בולטת בארבע הגפיים: קוואדרופלגיה ספסטית

לעיתים תכופות מפגינים ילדים אלה הפרעה תפקודית חמורה, ולקויות נלוות כמו לקות ראייה מוחית וכמו אפילפסיה, עלולות אפילו להחמיר יותר את רמת הלקות הקוגניטיבית.

בגין מגבלות אלו מספר מובהק של ילדים אלה אינו עונה על ההערכה המתוקננת, אפילו בנוגע לאמצעים בלתי מילוליים. רמת הלקות האינטלקטואלית (חמורה עד חמורה למדי) מוערכת, בהתאם לתצפיות המטפל בלבד.

פותחו אמצעים ספציפיים לילדים בעלי מגבלות חמורות למדי, אשר אינם נכללים בסקירה זו (143,144). בקרב ילדים, הכשירים לבצע מבחנים נוירופסיכולוגיים, לרובם (בעבור יותר משני שליש) נקבעה מגבלה אינטלקטואלית (full-IQ < 70) וטווח נרחב של לקויות קוגניטיביות (58,60). למרות קבלת ציונים טובים יותר בתחום המילולי נוטים ילדים, הסובלים מקוואדרופלגיה ספסטית, להפגין אוצר מילים דל, יכולות קליטת שפה דלות וזכרון לקוי, קצר ודקלרטיבי, כמו גם פונקציות ביצועיות דלות. קושי חזותי-מרחבי עדיין היה התחום

הקוגניטיבי הפגוע מכולם (145). בידינו נתונים מעטים בדבר הישג[ים] לימודי[ים] בקרב אוכלוסייה זו. ילדים רבים בעלי מיומנויות אקדמיות בסיסיות ולא יותר, אם כי חלק מהילדים עשויים לקבל ציונים סבירים בקריאה ובחשיבה כמותית (75,117). השימוש ההולך והגובר באינטליגנציה מלאכותית ובאמצעים אלקטרוניים, כגון טאבלטים מחוברים, עשויים לעזור במידה רבה לילדים המוגבלים הללו לרכוש מיומנויות למידה בסיסיות.

2.9. פרופיל אקדמי וקוגניטיבי של ילדים נפגעי CP ספסטי דיסקינטי

צורת CP זו נראית חדשות לבקרים כמאתגרת ביותר בעבור אנשי מקצוע במושגים של שיקום ושל הערכה מהימנה של פונקציות קוגניטיביות, באופן מיוחד בקרב ילדים, אשר אינם מסוגלים לדבר. מפאת השילוב של לקות דיבור ושל הפרעה בתנועתיות קשה למצוא כלים מתאימים.

מחקרים אחדים מדגישים, כי הפרופילים הנוירופסיכולוגיים של ילדים אלה שונים מאלה של נפגעי קוואדרופלגיה ספסטית דו צדדית (145,146). במיוחד אינם תלויים ברמת ההפרעה המוטורית, זכרון עבודה מילולי נשאר הרבה פעמים בקרב נפגעי DCP.

נמצא, כי מגבלה שכלית פוגעת בלמעלה מ-50% מהילדים, הסובלים מ- ,DCPוכי קיים קשר הדוק בין תפקוד מוטורי לבין תקשורת (147). בקרב ילדים, הנכללים ב- GMFCSברמות III-I, ציוני האינטליגנציה קרובים לאלה של ילדים רגילים.

לקויות תקשורת ושפה נוטות להתאים לרמת ה- GMFCS(69). מרבית הילדים מפגינים דיסארתריה ובבד בבד מיומנויות טובות ברות קליטה, אשר צריך להעריך כראוי (148). פלט דיבור דל משולב במיומנויות פונולוגיות דלות מציב ילדים אלה בסיכון ללקות קריאה חמורה, ואולם הגבלנו את הנתונים בנידון (121).

3. דיון

פעמים רבות נקשר CP לחוסר תפקוד קוגניטיבי, המוביל ללקויות למידה בילדות ובגיל ההתבגרות והפוגע ישירות באיכות החיים ובהשתתפות בשילוב בשלב מאוחר יותר בחברה ובשוק העבודה. סיכום של הדפוסים העיקריים, המתוארים בפרקים דלעיל מובא בטבלה 2.

הכי חשוב, מגבלה שכלית שכיחה, הכי בולטת בקרב ילדים, הסובלים מ- DCPומ- CP קוואדרופלגיה ספסטית, וקיים מתאם רב בינה לבין רמת ההפרעה המוטורית ולבין התפרצות מוקדמת של אפילפסיה. שנית, בעיות דיבור ושפה שכיחות בכל צורות ה-CP, לא רק באלו הגורמות להפרעה מוטורית חמורה והן עלולות להפריע להשתתפות [במשימות] היומיום כשיח בין אישי, או כהבנת טקסטים. ברם רוב הילדים נפגעי ה- CPעודם מפגינים ביצועים טובים יותר במטלות המילוליות מאשר במטלות הבלתי מילוליות. שלישית, רוב המטופלים נפגעי ה- ,CPאפילו בעלי פגיעה קלה, מפגינים קשיים קלים עד בינוניים בפונקציות חזותיות מרחביות, בקשב ו/או בפונקציות ביצועיות. בעיות אלו קשורות לביצועים האקדמיים ולהשתתפות בפעילויות חברתיות יומיומיות, בייחוד כאשר הילדים לומדים בבתי ספר רגילים. המתאם הרב בין רמת ההפרעה המוטורית התפקודית לבין התפקוד הקוגניטיבי משקף בעיקר את דפוס הפגיעות המוחיות, וודאי בהיקף קטן יותר פעולה ותגובה הדדית בין ההתפתחות המוטורית לבין ההתפתחות הקוגניטיבית בשלב מוקדם בחיים (149).

הדבר אומר במקרים מסוימים, כי ככל שהמגבלה המוטורית בולטת יותר, כך היא עלולה להאפיל על יכולות אינטלקטואליות פוטנציאליות, כאלה הקיימות באופן מיוחד בקרב ילדים, הסובלים מ-DCP. ברם אולם בתדירות פחות גבוהה עלולה לקות קוגניטיבית לצאת

מפרופורציה ברמת התפקוד המוטורי, ומן הראוי, כי הרופאים, בעצם, ישקלו אטיולוגיות נוספות לצורך [טיפול] בעיכוב הקוגניטיבי. לתינוקות, אשר נמצאים בסיכון גבוה, או בקרב אלה אשר אובחנו כנפגעי CP בגיל מוקדם מומלצת הערכה כללית רגילה מהילדות המוקדמת ועד הילדות המאוחרת, כשעלולה להופיע לקות קוגניטיבית. השימוש בשאלונים, אשר הוקדשו לתכלית זו, עשוי לסייע לרופא, אשר אינו מכיר את התפתחות הילד ואת אבני הדרך הקוגניטיביות. חוץ מהתערבויות מוקדמות בתחום המוטורי, אשר היוו את המוקד של מחקרים רבים מהזמן האחרון, העוסקים בחקר CP, לא רצוי להניח בצד את הצורך בהתערבות בתחום הדיבור והתקשורת בעת עיסוק בשכיחות הגבוהה של הלקות השפתית באוכלוסיית נפגעי ה-CP (152–150). הערכת המוכנות לבית הספר בשעת הכניסה אליו, כולל יכולות מוטוריקה עדינה, כולל הכרת האותיות וכולל כשירות מספרית מוקדמת, מומלצת עד מאד, בהינתן, כי להורים, הלא הם המטפלים העיקריים, ידוע, כי מעבר למגבלה המוטורית “הבולטת ביותר”, יכולות סוגיות [נושא] הלמידה לעלות במהלך [שנות] בית הספר היסודי. בכיתות הנמוכות יש לשים לב במיוחד למיומנויות הכתיבה בכתב יד, לידע אריתמטי בסיסי ולמיומנויות פענוח. בנוסף, יש לחפש אחר אלמנטים של קשב ואחר אלמנטים של קשיים ביצועיים. כדאי להציע הערכה נוירופסיכולוגית, עת עולות שאלות מהתחום הלימודי וכדאי להקדים אותן בראיונות לרוב של ההורים ושל המורים כדי לדון בהקשר האישי, המשפחתי והלימודי. המטרה היא להציע הדרכה מוקדמת להורים ולמורים, אשר במרבית המקרים אינם מוכנים ואף מבולבלים בהתמודדותם עם ילדים נפגעי CP בבתי ספר רגילים. דיון פתוח במטרות ריאליסטיות יכול גם לשמש ליישום חומרי לימוד מתאימים, טכנולוגיית סיוע ושירותי תמיכה בבית הספר, אשר בהרבה מקרים מתקבל יפה על-ידי הילד, בהינתן, שסיוע זה תומך בהשתתפות פעילה בשיעורי בית הספר, יותר מכפי שהוא מוסיף להדבקת הסטיגמות.

התערבויות בתחום הקוגניטיבי, אשר מוקדשות לנעשה בבית הספר, אשר נועדו לשיפור פונקציות ביצועיות ולקידום האוטונומיה, נחקרות בהווה ומבטיחות השקפות (153,154).

בקרב הילדים הכי פגועים, אשר לומדים בבתי ספר מיוחדים, מן הראוי לעשות את כל המאמצים בשביל להתאים את תכנית בית הספר ליכולות שלהם, הנסתרות לרוב ובשביל להציע, בלא עיכוב, אם אפשר, אמצעי תקשורת וכתיבה ממוחשבים מתאימים חלופיים, אשר נראו כמגבשים חוות דעת חדשות לגבי ילדים אלה בעזרת קידום השתתפות בפעילויות חברתיות ובלימודים.

טבלה 2- סיכום הממצאים הקוגניטיביים והאקדמיים העיקריים בקרב ילדים נפגעי CP (CP) לפי תתי סוגים

צורות CP רפואיות	CP חד צדדי	CP דו צדדי (דיפלגיה)	CP דו צדדי (קוואדרופלגיה)	CP דיסקינטי
רמה מבנית (גורם בולט)	אוטם ורידי פגיעה איסכמית עורקית חד צדדית נזק מוחי חד צדדי	לוקומלציה ביולוגית (בקרב פגים>> בקרב תינוקות, שנולדו בזמן)	שינויים ביולוגיים מקיפים בחומר הלבן נזק קליפתי נרחב ונזק תת קליפתי, שחלים לפני הלידה, במהלכה או לאחריה נזק מוחי דו צדדי	נזק ניכר לחומר האפור
רמה קוגניטיבית יכולות אינטלקטואליות	האינטליגנציה נקלטת לרוב	האינטליגנציה נקלטת לרוב	הרבה פעמים האינטליגנציה נפגעת קלות עד קשות	האינטליגנציה נקלטת ביותר מ-50%
דיבור ושפה	פגיעה קלה עד קלה מאד ברכיבים לשוניים בסיסיים ורבי חשיבות	נתונים מילוליים >בלתי מילוליים מוגבלים, אך אין הוכחה לפגיעה קלינית נראית לעין	דיבור לקוי מאד והבנה פחותה	דיבור לקוי מאד הבנה תקינה
פונקציות חזותיות מרחביות   זכרון עבודה פונקציות ביצועיות קשב רמה התנהגותית לקות למידה	פגיעה קלה       פגיעה פגיעה   פגיעה לקויות למידה קלות בשכיחות גבוהה (RD ו- MD)	פגיעה חזותית-תפיסתית בולטת ופגיעה חזותית-מוטורית פגיעה פגיעה   פגיעה     מגבלה ב- MD >> RD מיומנויות מוטוריות דלות, המשפיעות על הכתיבה, הנרכשות בהיריון, כנראה	סיכון גבוה ללקות ראייה מוחית   פגיעה פגיעה   פגיעה     מיומנויות למידה בסיסיות (יתכנו חריגות), הנרכשות בהיריון, כנראה	לרוב אינן קיימות       נתונים מוגבלים פגיעה קלה   נתונים מוגבלים     גישה מוגבלת למיומנויות אקדמיות חרף האינטליגנציה, העשויה להיקלט נתונים מוגבלים
גורמים, המחמירים לקות קוגניטיבית	אפילפסיה AED? SES?	SES?	אפילפסיה AED? SES?	היעדר גישה מספקת לטכנולוגיית סיוע SES?

AED: תרופות נוגדות אפילפסיה, RD: לקות קריאה, לקות חישוב, MD: קושי במתמטיקה, SES: מצב סוציואקונומי

גילוי אינטרסים

הכותבים מצהירים, כי אין ביניהם אינטרס תחרותי.