פירכוסי חום
מאת: ד”ר אורי קרמר וחיים סבן
מקור: הרפואה כרך ,140 חוב’ ה’, מאי 2001
תאריך: 28 מאי 2001
הגדרה
הליגה הבינלאומית למניעת כיפיון מגדירה פירכוסי חום)פ”ח( * כפירכוסים המתרחשים בילדים מעל גיל חודש, נלווים
למחלת חום, אינם נובעים מזיהום במערכת העצבים המרכזית, בהעדר אנאמנזה של פירכוסים ללא חום ואשר אינם במיתאם עם ההגדרה של פרכוסים תסמיניים חדים אחרים ]1[. פ”ח מתרחשים ברוב החולים בשלב עליית החום, בד”כ אך לא תמיד ביממה הראשונה של מחלת החום, ובלי קשר למידת החום. שיעור הפ”ח בארה”ב ובמערב אירופה הוא ,2%-4% ביפן9%-10% ובגואם 14% ]2[. תופעה זו היא הסיבה השכיחה ביותר לפרכוסים בילדות ].3[
תורשה
על-פי מספר רב של תצפיות, קיימת נטייה תורשתית לתופעה. שכיחות גבוהה יותר מהמקובל הודגמה בקבוצות אתניות ייחודיות, לדוגמה, ממוצא אסיאתי. כמו כן, אובחנה שכיחות גבוהה יותר לפרכוסי חום במשפחות בהשוואה לאוכלוסייה הרגילה, ובסדר יורד בתוך המשפחה: אחים, צאצאים ואחיינים ]4[. פ”ח אובחנה בשכיחות גבוהה יותר בתאומים מונוזיגוטיים בהשוואה לתאומים דיזיגוטיים ]5[.עיבוד גנטי במשפחות גדולות עם פרטים רבים הלוקים בפ”ח, איפשרו איפיון התורשה כאוטוזומית שולטנית .( dominant autosomal ( בשנים האחרונות, דווח על תאחיזה ( linkage( לכרומוסומים שונים:
( locus heterogenicity )[9] 5q 14-q 15 [8] 2q23-24[7] 8q 13-21 [6] 19p
Berkovicו [10] Schffer -דיווחו על תיסמונת “פ”ח פלוס” התיסמונת כוללת פ”ח מעבר לגיל 5 שנים ופירכוסים ללא חום. בכל החולים, נפסקו ההתקפים עד גיל ההתבגרות. תוארו מספר פרטים באותה משפחה השונים בסוג הנוסף של הפרכוסים המלווים את פ”ח. אלה הם פרכוסי אבסנס ,( absence ( פרכוסים מיוקלוניים ופירכוסים אטונים. בחלק מבני המשפחה יתכנו גם פרכוסים רקתיים. התורשה במשפחות שדווחו היא שולטנית . באחת המשפחות שנבדקו, נמצא קשר של המחלה לשני אתרים על גבי כרומוסום 2 ובמשפחה אחרת לכרומוסום 19 – 13.1qגן שאחראי לתת-יחידה ביתא1- של שערי הנתרן.
תאור קליני
מקובל לתחום את גיל התהוות פ”ח מחודש עד 5 שנים. תשעים אחוז מהנפגעים לוקים בפ”ח בין הגילים שישה חודשים עד שלוש שנים. כמחצית מהאירועים מתרחשים בשנת החיים השנייה ובשיעור גבוה אף יותר במחצית השנייה. לעיתים, הפרכוסים אינם חולפים לאחר גיל 5 שנים. במעקב אחר 38 ילדים כאלה, לקו חמישה בכיפיון ובשאר אובחנו פ”ח לא תכופים אשר נעלמו עד גיל 10 שנים ]11[. פ”ח פשוטים )פח”פ( ** הם פ”ח קצרים המתמידים מספר שניות עד 15 דקות, מתרחשים פעם אחת במחלת החום והם פירכוסים כללים. פ”ח מורכבים )פח”מ( *** מוגדרים כפ”ח הכוללים אחד או יותר מהמרכיבים הבאים: 1( פ”ח עם מרכיבים מוקדיים ; 2( פ”ח המתמידים 15 דקות ומעלה ; 3( פ”ח מרובים באותה מחלת חום. 20%-30% מארועי פ”ח הם פח”מ. כארבע אחוזים מפ”ח מתרחשים לראשונה כסטטוס כיפיוני ) ; ( epilepticus statusכמו-כן, 25% מכלל אירועי סטטוס כיפיוני במהלך הילדות הם על רקע פ”ח ].12,2[
בדיקות עזר בפירכוסי החום
ההמלצות המקובלות היום לבירור פ”ח הן כדלקמן ]:13[בתינוקות עם פרכוס חום ראשון מתחת לגיל 12 חודשים מומלץ מאוד לערוך דיקור מותני, בשל מיעוט סימנים קליניים האופייניים לדלקת עוצבה. בגילי 18-12 חודשים, יש לשקול דיקור מותני. אין הוריה לעריכת דיקור מותני בחולים מעל גיל 18 חודשים, אלא אם קיימת נוכחות לסימני גירוי עוצבתי, יתר-לחץ תוך-גולגולתי או כשהוחל בטיפול אנטיביוטי קודם וקיים חשש למיסוך תסמינים קליניים.
אין סיבה לערוך אא”ג(EEG (ׁ לאחר פרכוס חום פשוט ראשון בילדים ללא בעיה נירולוגית, מאחר שאין מיתאם בין מימצאי האא”ג להישנות פ”ח או להתהוות כיפיון בעתיד.
אין צורך בבדיקות דם שיגרתיות )מלחים, סידן, זרחן, מגנזיום, נוסחת דם וסוכר( אחרי פרכוס חום פשוט ראשון, אלא במצבים ייחודיים, כגון הקאות, שילשולים או ישנוניות ממושכת. אין מקום לדימות מוחי לאחר פירכוס חום פשוט ראשון, היות שערכה האיבחוני של בדיקה זו נמוך.
הסיכון שפירכוס חום פשוט ראשון יהווה ביטוי לדלקת עוצבה, נע בין 1.8%-5.4% ]14[. אף-על-פי שאין המלצות ברורות הדנות בעריכת דיקור מותני בלוקים בפח”מ, קלינאים רבים נוהגים לערוך דיקור מותני בפ”ח ממושכים או
מרובים, באותה מחלת חום, ללא קשר לגיל או לנוכחות סימני גירוי עוצבתי.
רופאים רבים יפנו לתרשים אא”ג לאחר פח”מ, פ”ח מעל גיל 5 שנים או בנוכחות ליקויים נירו-התפתחותיים אנאמנזה משפחתית של כיפיון. ברם, ערכה הקליני והפרוגנוסטי של הבדיקה מוגבל ומקובל שאין לבצעה אחר פח”פ ]15,13[. הזמן המועדף לעריכת תרשים אא”ג,אם בככל, אינו ברור, מאחר שאין מיתאם בין מימצאי האא”ג להישנות פ”ח או להתהוות כיפיון בעתיד. עריכת אא”ג מיד לאחר פ”ח מעלה את הסיכוי לגלות מוקד, כמו גם מימצאים שאינם קשורים לבעיה, מחד גיסא ; מאידך גיסא, אם ממתינים שבוע עד חודש לדעיכתם של מימצאים אלה,עלולים להיעלם גם המימצאים הפתולוגיים ].17,16[
טיפול
השאלה האם לתת טיפול מונע בלוקים בפ”ח שנויה במחלוקת, ומהווה בעיה מורכבת. מקובל כי פ”ח הם תופעה טובה שאינה מעלה את הסיכון לכיפיון בעתיד ]3,2[. הדאגה העיקרית היא מפ”ח ממושך, ולכן נהוג לטפל רק במצבים ייחודיים. יתרה מכך, ההחלטה האם לתת טיפול צריכה לכלול גם את התייחסות המשפחה לנושא, דהיינו, רתיעה מתרופות נוגדות כיפיון מול החשש מאירועי חום נישנים. מומלץ להימנע מטיפולים המהווים סיכון גבוה להשפעות-לוואי בהעדר עדות מוכחות לשיפור במצבו של הילד בעתיד ]18[. במצבי פח”מ או פ”ח נישנים מרובים, קיימת נטייה לתת כטיפול אחת משלוש אפשרויות תרופתיות: פנוברביטל, חומצה ולפרואית או וליאום לסירוגין. ההחלטה הטיפולית מתבססת על מישלב עבודות ונתונים הקשורים בכל אחת מהאפשרויות הנ”ל.
פנוברביטל: בקבוצת ילדים שטופלו בפנוברביטל במשך שנתיים, אובחנה ירידה ממוצעת של 8.4 נק IQ’ בהשוואה
לקבוצה שטופלה באינבו. שישה חודשים לאחר הפסקת הטיפול הצטמצם ההבדל ל5.2- .[19] IQ בבדיקה לאחר 5-3 שנים של 139 מתוך 217 הילדים שנכללו במחקר המקורי התברר, כי עדיין קיימת ירידה ממוצעת של 3.7 נק IQ’ ובהשוואה לקבוצת הבקרה- ההבדל הוא ללא משמעות סטטיסטית, אולם אובחנה ירידה משמעותית במבחני
קריאה].20[

חומצה ולפרואית : בשנות השמונים דווח בארה”ב על תמותה בגלל פגיעה בלתי הפיכה בכבד עקב טיפול בחומצה ולפרואית ]21[. הסתבר, שעיקר התמותה אירע בתינוקות צעירים משנתיים שנטלו מישלב של שתי תרופות לפחות בהיארעות של 800-500 .1: הסתבר, כי גם לאחר מתן חומצה ולפרואית כטיפול חד תכשירי לתינוקות מתחת לגיל שנתיים, דווח על שיעורי תמותה גבוהים יחסית )1:7000(. עקב סיכון זה,נמנע בארה”ב מתן טיפול בחומצה ולפרואית כנגד פ”ח. כיום ידוע, שהסיכון גדול באורח משמעותי בחולים עם חשד כי הם לוקים במחלת חילוף- חומרים וקטן בתינוקות ללא חשד למחלת חילוף-חומרים. בחולים מעל גיל שנתיים פוחת הסיכון לסיבוך זה באורח משמעותי ל- 39,000 1: במישלב תרופות ול117,000- 1: בעיקבות טיפול חד-תכשירי בחומצה ולפרואית. באירופה ובישראל נהוג להציע טיפול בחומצה ולפרואית בלבד כשאין חשד למחלת חילוף החומרים.
דיאזפם לסירוגין rosman :וחב’ ]22[ ערכו מחקר אקראי, כפול סמיות, של מתן דיאזפם לסירוגין מול אינבו. בעבודה
נכללו ילדים בגיל 6 חודשים עד 5 שנים, בהעדר אנאמנזה של פרכוסים בלא חום,וללא טיפול או כוונה לטפל בקביעות בתרופות נוגדות כיפיון. ההנחיות היו למדוד חום מיד כשהילד נראה חולה, להתחיל בטיפול כאשר החום הוא מעל 38 מ”צ ולהתמיד בטיפול עד 24 שעות לאחר שהחום חלף. מינון הדיאזפם שניתן היה 0.3 מ”ג/ק”ג/ 8 ש’. נמצאה ירידה משמעותית בפירכוסים בקבוצת החולים שטופלה בתרופה מול קבוצת האינבו . 39% ( 0.001 > p(מהילדים לקו במהלך הטיפול מאחת ההשפעות הלוואי הבאות: שיגשון, רדמת ( lethargy ( או גריות-יתר. מקובל להנחות את המשפחה לתת את התרופה רק בשתי היממות הראשונות. אם מאובחנות השפעות-לוואי ניכרות, מומלץ להפחית את המינון בשליש במחלת החום הבאה. מינון אפשרי נוסף של דיאזפם הוא 0.5 מ”ג/ק”ג, פעמיים ביממה הראשונה לחום בלבד, במירווח של 8 שעות בין כל מינון ]23[. אפשר לתת דיאזפם בדרך פומית, בצורת חוקן נוזלי או כג’ל. ילדים בהם מאובחנים הפירכוסים לפני שהמשפחה מודעת למחלת החום, אינם מתאימים לטיפול בדיאזפם לסירוגין.
דיאזפם בחוקן נוזלי או ג’לי ניתן גם כטיפול ביתי לעצירת פ”ח ממושכים ]24[ . לדיאזפם השפעה על מצב הערנות,
העלולה למסך סימנים קליניים של מחלה זיהומית קשה כדוגמת זיהום עוצבתי, ולכן יש רופאים הנרתעים מלתת טיפול זה. הורים המקבלים לידיהם תרופה זו צריכים להיבחר בקפידה ולקבל הסבר מפורט לגבי אופן מתן התרופה והשפעות הלוואי להן היא גורמת. רצוי להימנע ממתן ביתי של דיאזפם בחולים המקבלים טיפול קבוע בפנוברביטל, עקב הסיכון של הפסקת נשימה. לאחרונה הוצע טיפול ניסיוני בתכשיר מידזולם במתן תוך אפי ].25[
בסקר שנערך בין נירולוגים לילדים בארה”ב ]15[, נבדקו העדפות טיפוליות בפ”ח. ההוריות לתחילת טיפול תרופתי של מירב העונים היו כדלקמן: 30% החלו לטפל לאחר שלושה או יותר פח”פ. 30% החלו לטפל לאחר פירכוס חום מורכב ראשון. 28% החלו לטפל לאחר פח”מ בפעם השנייה ו20%- החלו לטפל לאחר שלושה או יותר מקרי פח”מ. ההעדפות לגבי תרופות הבחירה היו כדלקמן20%: טיפלו בוואליום לסירוגין, 89% נתנו פנוברביטל לילדים עם פח”מ, 43% טיפלו בפנוברביטל בפח”פ מרובם ורק 2% טיפלו בחומצה ולפרואית. משך הטיפול היה בממוצע 18 חודשים. על פי תוצאות הסקר, לא הודגם שינוי משמעותי בגישת הרופאים האמריקאיים לגבי טיפול בפנוברביטל, חרף תוצאות המחקרים המדגימות ירידה במנת המישכל.
הסיכון לאירוע פ”ח אחד או יותר
הסיכון להתהוות פירכוס חום ראשון נמצא במיתאם עם פ”ח בקרובי משפחה מדרגה ראשונה או שנייה, לאיחור התפתחותי, לאנאמנזה של אישפוז מעל 30 יום במחלקת ילודים ולשהות בגן ילדים ]26[. שהות בגן-ילדים נמצאת בקשר ישיר עם תדירות גבוהה יחסית של מחלות חום. הסיכון לפ”ח נישנים הוא בשיעור של 35%-20% ]28,27[ ונמצא במיתאם עם גיל התחלה צעיר )נמוך מ15- חודשים(, פ”ח בקרוב משפחה, כיפיון בקרוב משפחה, אירועי חום מרובים ופח”מ בפעם ראשונה ]29,27[. מישלב של מספר גורמים מגביר באורח ניכר את הסיכון. במקרים אחרים הודגם, שחום המתרחש זמן קצר לפני הפירכוסים או פ”ח בחום לא גבוה, מהווים גורמי סיכון להישנות פ”ח ].30[

הסיכון לכיפיון בעתיד כ15%- מהילדים עם כיפיון לקו באירועי פ”ח בעבר ]31[. הנתונים הראשונים על הסיכון ללקות בכיפיון בעתיד הובאו במחקרים של Nelson ו [28] Elenberg -אשר הדגימו סיכון מצטבר של עד 10% כאשר קיימים שני גורמי סיכון ומעלה. מבין סך-החולים עם פח”פ, ילקו בעתיד 1.5%-1% בכיפיון ]28,3[. מבין החולים עם פח”מ – 15%-4% ילקו בכיפיון בעתיד ]33,3[. גורמי סיכון לכיפיון בעתיד כוללים ]32,3-34[: פח”מ, אנאמנזה משפחתית של כיפיון ואיחור התפתחותי. יש המזכירים גם גורמי סיכון נוספים, אולם האחרונים התגלו כבעלי משמעות סטטיסטית רק בחלק מהעבודות: פ”ח מרובים, משך חום קצר עד לפירכוסים וסטטוס כיפיוני ( epilepticus status ( בפירכוס חום ראשון ]33-35[. מבין שלושת מרכיבי הגדרת פח”מ, לפ”ח מוקדי משמעות רבה יותר מאשר שני המרכיבים האחרים, ממושך או נישנה ]36,32[. מישלב של פירכוסים מוקדיים עם אחד משני המרכיבים האחרים, מעלה את הסיכון ל30%-20% ]36[. בחולים עם פ”ח, סוגי הפירכוסים המופיעים בעתיד מגוונים וכוללים את רוב הסוגים המוכרים. אולם, באוכלוסייה של חולי כיפיון ממקור רקתי, קיימת הסבירות הגבוהה ביותר לאנאמנזה של פ”ח בילדות ].31[ בשנים האחרונות, התבסס הקשר בין פ”ח,במיוחד ממושכים ]37,31[ לבין כיפיון רקתי )כ”ר( **** ]39,38[. תסמונת כיפיונות השכיחה ביותר במבוגרים היא כ”ר, כוללת את המרכיבים הבאים: התהוות בסביבות גיל 10 שנים, תגובה ראשונית לטיפול תרופתי ואח”כ בסוף גיל התבגרות או בבגרות המוקדמת, תצורה עמידה לטיפול תרופתי. הפרכוסים מורכבים ובעלי איפיון ייחודי, כגון אוטומטיזם פומי ידני )איפסילטרלי למוקד(. ניתן להבחין במימצאים הבאים: בתרשים אא”ג מוקד כיפיוני באזור רקתי קידמי, בבדיקת דימות דילדול ( atrophy ( של היפוקאמפוס ובבדיקה פתולוגית אובדן תאי עצב וגליוזיס מוגבר בהיפוקאמפוס .( sclerosis temporal mesial ( יש לזכור, שתאור זה הובא בעיקר בזמן הערכה קדם-ניתוחית של חולים עמידים לטיפול תרופתי ועל כן מבטא תכונות של תת-קבוצה העמידה לטיפול תרופתי.
ל40%- מחולי כ”ר אנאמנזה של פ”ח ממושכים בילדות אולם עדיין לא הוכח קשר סיבתי בין פ”ח ממושכים וכ”ר. דילדול ההיפוקאמפוס מדווח בבדיקות דימות מועטות של ילדים הלוקים בכ”ר. עם זאת מסתבר, כי בביצוע נכון של פרוטוקול הדימות, מגיע שיעור הגילוי ל57%- ]39[. בשתי עבודות בהן מתועדים פ”ח משפחתיים ]40,37[, נמצא קשר משמעותי בין פ”ח ממושכים לבין התהוות מאוחרת של כ”ר )13%-9%( ובאחת מהן ]40[ אף נמצא קשר בין משך הפירכוסים או ריבוי פירכוסים לבין עוצמת המימצא הדימותי ההיפוקאמפי. עדיין לא ברור האם הנזק המקומי בהיפוקאמפוס הוא תולדה של פ”ח נישנים וממושכים, פגיעה פרונטלית בהיפוקאמפוס או אף ריבוי התקפי כ”ר.
לסיכום, פ”ח היא תופעה שכיחה בגיל הילדות וטבה ברוב החולים. אין דיווחים על ירידה קוגניטיבית בגיל ביה”ס, אפילו באלה עם פח”מ. עדיין אין מידע מלא לגבי הפתופזיולוגיה של פ”ח. כמו-כן, לא ברור מדוע מוגבלת הבעיה לקבוצת גיל מסוימת. מצטברות והולכות עדויות על רקע תורשתי אפשרי. למרות שתופעת פ”ח מוכרת זה שנים רבות, עדיין אין הסכמה מוחלטת לגבי הטיפול התרופתי בה.

*פ”ח – פרכוסי חום.
**פח”פ – פרכוסי חום פשוטים.
***פח”מ – פירכוסי חום מורכבים
****כ”ר – כפיון רקתי
ביבליוגרפיה
Commission on epidemiology and prognosis, international league against epilepsy. Guidelines for
epidemiologic studies on epilepsy. Epilepsia, 1993: 34:592-596.

1. Shinnar S , Febrile Seizures. In: Swaiman KF & Ashwal S, (ed). Pediatric Neurology, Principles
   and Practice. 3 rd ed. Missouri, USA, Mosby, 1999, pp 676-682.
2. Nelson KB & Ellerberg JH , Predictors of epilepsy in children who have experienced febrile seizures.
   N Engl J Med, 1976; 295:1029-1033.
3. Hauser WA, Annegers JF, Anderson VE & al, The Risk of seizure disorders among relatives of
   children with febrile convulsions. Neurology, 1985; 35:1268-1273.
4. Tsuboi T & Endo S , Genetic studies of febrile convulsions: analysis of twin and family data. Epilepsy
   Res (suppl), 1991; 4:119-128.
5. Kugler SL, Stenroos ES, Mandelbaum DE & al, Hereditary febrile seizures: phenotype and evidence
   for a chromosome 19p locus. Am J Med Genet,1998; 79:354-361.
6. Wallace RH, Berkovic SF, Howell RA & al, Suggestion of a major gene for familial febrile
   convulsions mapping to 8q13-21. J Med Genet, 1996; 33:308-312.
7. Peiffer A, Thompson J, Charlier C & al, A locus for febrile seizures (FEB3) maps to chromosome
   2q23-24. Ann Neurol, 1999; 46:671-678.
8. Nakayam J, Humano K, Iwaski N & al, Significant evidence for linkage of febrile seizures to
   chromosome 5q14-q15. Hum Mol Genet, 2000; 9:87-91.
9. Schffer IE & Berkovic SF, Generalized epilepsy with febrile sizures plus. A genetic disorder with
   heterogenous clinical phenotypes. Brain, 1997; 120: 479-490.
10. Webb DW, Jones RR, Manzur AY & al, Retrospective study of late febrile seizures. Pediatr Neurol,
    1999; 20:270-273.
11. Berg AT & Shinnar S, Complex febrile seizures. Epilepsia, 1996; 37:126-133.
12. Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Febrile Seizures. Practice
    parameter: the neurodiagnostic evaluation of the child with a first simple febrile seizure. Pediatrics,
    1996; 97:769-771.
13. Rossi LN, Brunelli G, Duzioni N & al, Lumbar puncture and febrile convulsions. Helv Paediatr Acta,
    1986; 41:19-24.
14. Millichap JG & Colliver JA, Management of febrile seizures: survey of current practice and
    phenobarbital usage. Pediatr Neurol,1991; 7:243-248.
15. Frantzen E, Lennox-Buchthal M & Nygaard A, Longitudinal EEG and clinical study of children with
    febrile convulsions. Electroencephalogr Clin Neorophysiol, 1968; 24:197-212.
    16 Thorn I, The significance of electroencephalography in febrile convulsions. In: XIIIth Epilepsy
    International Symposium, 1982.
16. Bauman RJ, Technical report: treatment of the child with simple febrile seizures. Pediatrics, 1999;
    103-e86.
17. Farewell JR, Lee YJ, Hirtz DG & al, Phenobarbital for febrile seizures – effects on intelligence and
    on seizure recurrence. N Engl J Med, 1990; 322:364-9.
18. Sulzbacher S, Farwell JR, Temkin N & al, Late cognitive effects of early treatment with
    phenobarbital. Clin Pediatr (Phila), 1999; 38:387-394.
19. Dreifuss FE, Santilli N, Langer DH & al, Valproic acid hepatic fatalities: a retrospective review.
    Neurology, 1987; 37:379-385.
20. Rosman NP, Colton T, Labazzo J & al, A controlled trial of diazepam administered during febrile
    seizures. N Engl J Med, 1993; 329: 79-84.
21. knudsen FU, Intermittent diazepam prophylaxis in febrile convulsions. Pros and cons. Acta Neurol
    Scand Suppl, 1991; 135:1-24.
22. Morton LD, Rizkallah E & Pedllock JM, New drug therapy for acute seizure management. Semin
    Pediatr Neurol, 1997; 4:51-63
23. Lahat E, Goldman M, Barr J & al, Inransal midazolam for childhood seizures. Lancet, 1998; 352:620.
24. Bethune P, Gordon K, Dooley J & al, Which child will have a febrile seizure? Am J Dis Child, 1993;
    147:35-39.
    26 Rantala H & Uhari M, Risk factors for recurrences of febrile convulsions. Acta Neurol Scand,
    1994; 90:207-210.
25. Nelson KB & Elenberg JH, Prognosis in children with febrile seizures. Pediatrics, 1978; 61:720-727.
26. Knudsen FU, Recurrence risk after first febrile seizure and effect of short term diazepam
    prophylaxis. Arch Dis Child, 1985; 60:1045-1049.
27. Berg AT, Shinnar S, Hauser WA & al, A prospective study of recurrent febrile seizures. N Engl J
    Med, 1992; 327: 1122-7.
28. Hamati-Haddad A & Abou-Khalil B , Epilepsy diagnosis and localization in patients with antecedent
    childhood febrile convulsions. Neurology, 1998; 50:917-922.
29. Sapir D, Leitner Y, Harel S & al, Unprovoked seizures after complex febrile convulsions. Submitted
    for publication.
30. Berg AT & Shinnar S, Unprovoked seizures in children with febrile seizures: short-term outcome.
    Neurology, 1996; 47:562-568.
31. Lee WL, Long-term outcome of children with febrile seizures. Ann Acad Med Singapore, 1989;
    18:32-34.
32. Verity CM, Ross EM & Golding J, Outcome of childhood status epilepticus and lengthy febrile
    convulsions: findings of national cohort study. BMJ, 1993; 307:225-228.
33. Annegers JF, Hauser WA, Shirts SB & al, Factors prognostic of unprovoked seizures after febrile
    convulsions. N Engl J Med, 1987; 316: 493-498.
34. Maher J & McLachlan RS , Febrile convulsions. Is seizure duration the most improtant predictor of
    temporal lobe epilepsy? Brain, 1995; 118: 1521-1528.
    38 French JA, Williamson PD, Thadani VM & al, Characteristics of medical temporal lobe epilepsy: I.
    Results of history and physical examination. Ann Neurol, 1993; 34:774-780.
35. Harvey AS, Grattan-Smith JD, Desmond PM & al, Febrile seizures and hippocampal sclerosis:
    frequent and related findings in intractable temporal lobe epilepsy of childhood. Pediatr Neurol,
    1995; 12:201-206.
36. Fernandez G, Effenberger O, Vinz B & al, Hippocampal malformation as a cause of familial febrile
    convulsions and subsequent hippocampal sclerosis. Neurology, 1998; 50:909-917.