M. Proesmans, PhD, M. Vreys, E. Huenaerts, E. Haest, S. Coremans, F. Vermeulen, MD, and H. Feys
תקציר. רקע: ‘מוגבלות שכלית עמוקה ומוגבלויות מרובות’ (PIMD) מוגדרת כמוגבלות קוגניטיבית עמוקה עם ליקויים סנסוריים ומוטוריים קשים. מטרת מחקר זה היתה להעריך את התחלואה הנשימתית אצל ילדים עם PIMD ולחקור גורמי סיכון אפשריים.
שיטות מחקר: ב-10 מוסדות ייעודיים לטיפול יומיומי במטופלים עם PIMD, הילדים עברו הערכה קלינית סטנדרטית של תפקודי נשימה ותפקודים מוטוריים. מידע רפואי נוסף הושג.
תוצאות: 127 ילדים בגילאי 2 – 21 שנים נבדקו (גיל חציוני 12 שנים; טווח בין רבעוני 8 – 16). אצל 72% מהילדים היתה אפילפסיה, אצל 42% היתה הזנה באמצעות גסטרוסטום. המספר החציוני של זיהומים בדרכי הנשימה התחתונות במשך שנה היה 4 (טווח בין רבעוני 1 – 4). בעוד 68% מהמטופלים לא אושפזו בבית חולים בשל תחלואה נשימתית, 12% מהם אושפזו שלוש פעמים או יותר. טיפול אנטיביוטי כרוני נרשם לתשעה מטופלים (7%), ו -19 מטופלים (15%) טופלו באופן כרוני במוקוליטים, סטרואידים בשאיפה ו/או מרחיבי סמפונות. 26 מטופלים (22%) קיבלו פיזיותרפיה לחזה. ריפלוקס קיבתי – ושטי, בעיית בליעה ואספירציה (שאיבת חומר זר לדרכי הנשימה) הגדילו את הסיכון לאשפוז בבית החולים. גורמי סיכון נוספים היו חומרת המוגבלות, היפוטוניה (טונוס שרירים נמוך) של הגו, אפילפסיה, עקמת, תנועת כתף מוגבלת, נשימה פרדוכסלית והעדר רפלקס שיעול ספונטני.
מסקנה: שיעור התחלואה הנשימתית הכוללת במדגם של ילדים עם PIMD היה נמוך מהצפוי. בעוד תת – קבוצה של ילדים נטו לבעיות חוזרות וקשות בדרכי הנשימה, רוב הילדים לא חוו זיהומים קשים בדרכי הנשימה.
מילות מפתח: ליקוי נוירו – קוגניטיבי; זיהומים בדרכי הנשימה; גורמי סיכון.
מבוא
ילדים עם לקות נוירולוגית קשה נראים לעתים קרובות במרפאות ילדים עם זיהומים חוזרים וכרוניים בדרכי הנשימה התחתונות והם נמצאים בסיכון מוגבר לאי ספיקה נשימתית. הגורמים הבסיסיים מרובים ולרוב כמה גורמי סיכון נמצאים בו זמנית אצל אותו ילד. קיפוסקוליוזיס (גבנון עם עקמת) עלולה להוביל לחוסר תפקוד מכני של שרירי הנשימה ולהפחית את היענות דופן החזה. אם היא מופיעה בילדות המוקדמת היא עלולה לפגוע בגדילת הריאות. ההשפעה הסופית היא מאמץ נשימתי מוגבר, ירידה בקיבולת החיונית של הריאה וונטילציה ריאתית לא מספקת, ועקב כך סיכון מוגבר לכשל נשימתי.
גורם סיכון חשוב נוסף הוא אספירציה חוזרת, אם עקב דיספאגיה ובעיות בליעה או בשל ריפלוקס קיבתי ושטי. שיעול אפקטיבי דורש קואורדינציה טובה ותזמון של שרירי הנשימה ומיתרי הקול, בשילוב עם כיווץ חזק של שרירי הנשימה. שיעול לקוי עלול לגרום לירידה בהגנה מפני אספירציה והוא מונע פינוי יעיל של הפרשות מדרכי הנשימה התחתונות. גורם נוסף ואחרון הוא אובדן טונוס של שרירי הלוע שעלול לגרום להפרעת נשימה בשינה בשל קריסה של דרכי הנשימה העליונות.
למרות שמפרספקטיבה קלינית זיהומים וסיבוכים נשימתיים הם גורם משמעותי בתחלואה ואפילו בפרוגנוזה של ילדים עם מוגבלות קוגניטיבית קשה, זה לא משתקף בספרות הרפואית. נתונים על השכיחות של זיהומים בדרכי הנשימה התחתונות אצל ילדים עם מוגבלות נוירו – קוגניטיבית עמוקה הם נדירים ונבחנו רק במצבים ספציפיים כמו שיתוק מוחין או בילדים הזקוקים להזנה באמצעות גסטרוסטום, וכפי הידוע לנו לא נחקרו בהקשר רחב יותר של הפרעות נוירו-התפתחותיות.
מטרת המחקר הנוכחי היתה להעריך את התחלואה הנשימתית בקבוצה רחבה של ילדים עם מוגבלות שכלית עמוקה ומוגבלויות מרובות המטופלים על בסיס יומיומי במוסדות ייעודיים. בנוסף, הערכנו גורמי סיכון אפשריים, כולל מדדים הקשורים בשלד, מדדים נוירו-מוטוריים ומדדים הקשורים להזנה.
מטופלים ושיטות מחקר
מטופלים
המטופלים גויסו למחקר מתוך 10 מוסדות המעורבים ברשת רב תחומית למוגבלויות מרובות ומעניקים טיפול יומי ו/או טיפול פנימייתי.
הקריטריונים להשתתפות במחקר היו אבחנה של PIMD, גיל בין 2 – 21 שנים, וכתב הסכמה מדעת מההורה או האפוטרופוס החוקי והמוסד המטפל. הפרוטוקול אושר על ידי וועדת האתיקה של בית החולים האוניברסיטאי לוון.
למטרת המחקר הנוכחי, הגדרנו PIMD כקבוצה של מטופלים עם מוגבלות קוגניטיבית עמוקה משולבת עם לקות סנסורית ו/או מוטורית קשה. מוגבלות קוגניטיבית עמוקה הוגדרה לפי רמת אינטליגנציה (I.Q) נמוכה מ-20 עד 25 או גיל התפתחותי נמוך מ-2 שנים.
משתתפים אפשריים נבחרו על ידי הפיזיותרפיסט של כל מכון בהתבסס על הקריטריונים הנדרשים.
הערכה
הפרוטוקול להערכה הורכב מ-4 חלקים שונים: 1. רקע רפואי ומאפייני המטופל, 2. הערכה של תחלואה נשימתית ותפקוד נשימתי קליני, 3. הערכה של תפקוד מוטורי ובעיות שלד, 4. הערכה של בעיות הקשורות בהזנה.
ההערכה קלינית בוצעה במכונים המקומיים ועל ידי אותם שני פיזיותרפיסטים (EH & SC).
רקע רפואי
האבחנה הבסיסית של PIMD חולקה לקטגוריות: 1. מחלה נוירו-מוטורית (שיתוק מוחין או פגיעות מוח נרכשות אחרות), 2. אבנורמליות גנטית או סינדרום ספציפי, 3. הפרעות מטבוליות, 4. לא ידוע.
ילדים עם אפילפסיה הוגדרו כאלו שנוטלים תרופות אנטי אפילפטיות נכון לזמן ביצוע המחקר. תועדו גם התערבויות תזונתיות כמו הזנה קבועה באמצעות גסטרוסטום וניתוח פונדופליקציה על שם ניסן לתיקון ריפלוקס קיבתי – ושטי.
הערכה נשימתית
תחלואה נשימתית הוערכה בצורה כמותית על פי המדדים הבאים: מספר אשפוזים בבית חולים בשל מחלה נשימתית במשך 5 השנים האחרונות ומספר הזיהומים בדרכי הנשימה בשנה האחרונה. בנוסף על כך, צורך בטיפול תרופתי נשימתי כרוני, צורך שוטף בפינוי של דרכי הנשימה (ACT) וצורך בטיפול כרוני בחמצן.
נתונים על אשפוז בבית חולים נלקחו מהתיק הרפואי עבור 5 השנים האחרונות. המידע על מספר הזיהומים בדרכי הנשימה בשנה האחרונה נלקח מתוך התיעוד הרפואי. זיהום בדרכי הנשימה הוגדר כזיהום הכולל לפחות נזלת או שיעול שעבורם ניתן טיפול נוסף (מוקוליטים, טיפול להפחתת גודש באף, פינוי דרכי אוויר או אנטיביוטיקה). שימוש כרוני באנטיביוטיקה נבדק עבור השנה שקדמה להערכה. עבור “טיפול תרופתי נשימתי כרוני” נלקחו הנתונים על הטיפול התרופתי השוטף של המטופלים נכון לזמן בו בוצעה ההערכה.
הפריטים הבאים הוערכו קלינית: דפוס נשימה וסימטריה, קצב וסדירות נשימה, נשימה פרדוכסלית, רטרקציות ושימוש בשרירי עזר לנשימה, רעשים לא נורמליים בנשימה והפרשות נשימתיות כרוניות.
כדי להעריך את יעילות השיעול נערכה תצפית והשיעול סווג כספונטני/מספק, נעשה עם סיוע או לא מספק. אם למטופל לא היו הפרשות נשימתיות בזמן ההערכה, יעילות השיעול הוערכה בראיון עם הפיזיותרפיסט של המטופל במרכז המטפל.
הערכה נוירו-מוטורית והערכת יציבה
היבטים מוטוריים הוערכו על פי הסיווג הבינלאומי לתפקוד, מוגבלות ובריאות (ICF). ברמת התפקוד הגופני, הוערכו טונוס וחלוקת הטונוס (המיפלגיה, דיפלגיה וקוודריפלגיה) במקרה של אבחנה נוירו-מוטורית, טונוס שרירי הגו (נורמלי, היפרטוני או היפוטוני), תנועתיות כתף מעל 90 מעלות (אקטיבי/פסיבי/בלתי אפשרי) ועקמת (מוגדרת על ידי זווית קוב של 20 מעלות או יותר).
רמת הפעילות קיבלה ציון על פי ‘מערכת לסיווג תפקודי מוטוריקה גסה’ (GMFCS) שמשתמש בסולם סדר של 5 נקודות המעריך את תפקוד המוטוריקה הגסה אצל ילדים עם CP בהתבסס על התנועות היזומות שלהם. הוערכה יכולת לישיבה לא נתמכת ויכולת להתהפך.
הערכת הזנה
מידע על בעיות הזנה נלקח מהתיק הרפואי: דיספאגיה (הפרעות בליעה), היסטוריה של אספירציה,
צורך בהזנה באמצעות גסטרוסטום, היסטוריה של ריפלוקס קיבתי – ושטי, ניתוח פונדופליקציה על שם ניסן לתיקון ריפלוקס קיבתי – ושטי. המטופלים לא נבדקו באופן שגרתי בבדיקת בליעה וידיאו-פלואורוסקופית או בדיקת PH של 24 שעות, אך אם היו בנמצא תוצאות של בדיקות אלו הן נלקחו בחשבון.
ניתוח סטטיסטי
כל הניתוחים הסטטיסטיים בוצעו באמצעות התוכנה SPSS IBM גרסה 19.
נעשה שימוש בסטטיסטיקה תיאורית על מנת לתעד מאפיינים כלליים וקליניים כתלות בסוג הנתונים.
לצורך השוואה של משתנים קטגוריאליים, נעשה שימוש במבחן חי בריבוע. להשוואה של משתנים רציפים נעשה שימוש במבחן מאן – וויטני U (נבחרו שיטות סטטיסטיות א-פרמטריות בשל התפלגות לא נורמלית של הנתונים).
תוצאות
משתתפים
בסך הכל נבדקו 127 מטופלים. מאפייני בסיס של המטופלים נמצאים בטבלה 1. בערך 1 מתוך 4 מטופלים היה עם אבחנה של שיתוק מוחין. שבעים אחוז קיבלו טיפול לאפילפסיה.
הגיל ההתפתחותי לא פורט עבור 70 (55%) מהילדים בדרך כלל עקב לקות עמוקה ופיגור מנטלי עמוק. עבור שאר הילדים, הגיל ההתפתחותי היה מתחת ל-12 חודשים אצל 45 ילדים (35%) ובין 12 ל-24 חודשים אצל 12 ילדים (10%).
תחלואה נשימתית
המספר החציוני של זיהום בדרכי הנשימה בשנה האחרונה היה ארבע (טווח בין רבעוני 1 – 4); מרבית המטופלים לא אושפזו בשל מחלות נשימתיות (חציון 0; טווח בין רבעוני 0 – 1). למרות שמטופלים בודדים אושפזו לעתים תכופות (ראה גרף 1).
טבלה 1 – נתונים על 127 המטופלים שנכללו במחקר
מאפייני המטופלים n= 127 | ||
גיל | חציון (טווח בין רבעוני) | 12 (8 – 16) |
מגדר | זכר/נקבה | 55/72 |
מחלה בסיסית | שיתוק מוחין סינדרום ספציפי מחלה מטבולית ללא אבחנה ספציפית | 23 (18%) 26 (21%) 5 (< 1%) 27 (21%) |
אפילפסיה | כן/לא | 35/92 |
ציון תפקוד מוטוריקה גסה | רמה 1 – 2 (הליכה עצמאית) רמה 3 (הליכה עם סיוע) רמה 4 (כסא גלגלים חשמלי) רמה 5 (תלות מלאה) | 21 (16.5%) 8 (6.3%) 12 (9.4%) 86 (67.7%) |
גרף 1. מספר האשפוזים בבית חולים עקב בעיות נשימה ומספר הזיהומים בדרכי הנשימה.
א: מספר האשפוזים בבתי חולים עקב בעיות נשימה ב-5 שנים האחרונות. ב: מספר הזיהומים בדרכי הנשימה בשנה שעברה.
טיפול אנטיביוטי כרוני למניעת זיהומים בדרכי הנשימה נרשם לתשעה מטופלים (7%), ו-19 מטופלים (15%) קיבלו טיפול תרופתי נשימתי באופן כרוני (בעיקר מוקוליטים דרך הפה או בשאיפה, קורטיקו -סטרואידים או מרחיבי סמפונות בשאיפה).
פיזיותרפיה נשימתית ניתנה בזמן זיהום דרכי הנשימה אצל 28 מטופלים (22%). 26 מטופלים אחרים (20%) קיבלו טיפול לפינוי דרכי האוויר על בסיס יומי. שבעה מתוך 10 מרכזי הטיפול שהשתתפו בהערכה החזיקו מכשיר הקשה תוך ריאתי (IPV) כדי לסייע בפיזיותרפיה נשימתית, אך לא נרשם שימוש פרטני של מטופלים.
הערכה נשימתית קלינית
אצל חמישים אחוז מהמטופלים היה דפוס נשימתי לא רגיל, אשר אצל 26% היה דום נשימה קצר (פחות מ-15 שניות) ואצל 13% דום נשימה ארוך יותר (יותר מ-15 שניות). דפוס הנשימה הספונטני היה שטחי אצל רוב המטופלים (87%) ואצל 15% היתה נשימה פרדוכסלית. רק מעטים מהמטופלים הראו סימנים של מאמץ נשימתי מוגבר עם רטרקציות (רתיעות) בין – צלעיות (6%), שימוש בשרירי עזר לנשימה (10%) או נשימת כנפי אף (13%). נשימה רועשת (ללא הגדרה ספציפית) היתה אצל מרבית המטופלים (68%) בזמן ערות, ונחירות דווחו אצל 31% מהמטופלים.
הערכה נוירו-מוטורית והערכת יציבה
מרבית המטופלים (98, 77%) סווגו ברמה IV או V ב-GMSF, ציון המצביע על תפקודי מוטוריקה גסה מוגבלים מאוד (טבלה 1).
קוואדריפלגיה היתה אצל 111 (87.4%) ילדים, 7 (5.5%) ילדים היו עם המיפלגיה ו-5 (4%) נוספים עם דיפלגיה. (ארבעה מטופלים לא נכנסו תחת קטגוריה מסוימת). היפוטוניה של הגו היתה אצל 80 (63%) ילדים. התהפכות ללא עזרה היתה אפשרית אצל 58 (46%) ילדים ו-56 (44%) ילדים היו מסוגלים לשבת ללא תמיכה.
רדיוגרפיה של עמוד השדרה כולל מדידה של זווית קוב היתה זמינה עבור 55 ילדים, מתוכם אצל 20 היתה זווית קוב של 20 – 40 מעלות ואצל 16 היתה זווית קוב של מעל 40 מעלות. מספר הילדים שהיו עם מחוך סד לא נרשם, אך באופן כללי מחוך מוצע מזווית קוב של מעל 25 מעלות. קיבוע שדרתי עולה לדיון החל מזווית קוב של 45 מעלות אלא אם יש התוויה רפואית נגדית. במדגם זה חמישה ילדים עברו ניתוח קיבוע שדרתי.
תנועת כתף מעל 90 מעלות היתה בלתי אפשרית אצל 9 (7%) ילדים, הרמה פסיבית היתה אפשרית אצל 52 (41%) ילדים, ותנועת כתף אקטיבית מעל 90 מעלות התאפשרה אצל 66 (52%) ילדים.
הערכת הזנה
דיספאגיה דווחה אצל 54% מהמטופלים, אספירציה בהווה או בעבר אצל 43% וריפלוקס קיבתי – ושטי, בהווה או בעבר, דווח אצל 53%. אצל 41% מהמטופלים נעשה שימוש בגסטרוסטומיה להזנה פנימית.
גורמי סיכון לתחלואה נשימתית
לא זוהו גורמי סיכון לזיהומי דרכי הנשימה שאינם מצריכים אשפוז.
סקירה כללית של גורמי הסיכון לאשפוז בבית חולים נמצאת בטבלה 2.
מדדים כלליים
לא נמצא הבדל משמעותי במספר האשפוזים בבית חולים בשל תחלואה נשימתית כתלות בגיל, מגדר או גיל התפתחותי. מספר האשפוזים בבית חולים היה גבוה יותר אצל מטופלים עם אפילפסיה ( p = 0.014) כמו גם אצל מטופלים עם ציון GMSFS נמוך (1 – 3).
מדדים נשימתיים
נשימה פרדוכסלית (p = 0.026), נשימה א – סימטרית (p = 0.022) וחוסר בשיעול ספונטני
(p = 0.003) היו קשורות עם סיכון מוגבר לאשפוז בבית חולים בשל בעיות נשימה.
מדדים נוירו – מוטוריים
מספר האשפוזים בבית חולים היו גבוהים משמעותית אצל מטופלים עם היפוטוניה של הגו (p =
0.001).
תנועת כתף מוגבלת היתה קשורה עם שכיחות של אשפוז בבית חולים (p = 0.05).
תמונה קלינית של עקמת לא נמצאה קשורה עם סיכון מוגבר; עם זאת, כאשר רק תת הקבוצה עם נתוני זווית קוב נלקחה בחשבון, זווית קוב של 20 ומעלה היתה קשורה עם אשפוזים תכופים יותר
(p = 0.004).
הערכת הזנה
אצל יותר ילדים עם דיספאגיה היו אשפוזים חוזרים (p < 0.001). כך גם אצל ילדים עם היסטוריה של רפלוקס קיבתי – ושטי (p = 0.004) או אספירציה (p < 0.001). תוצאה דומה נמצאה אצל ילדים שהוזנו באמצעות צינור (p < 0.001).
טבלה 2 – גורמי סיכון לאשפוז בבית חולים עקב זיהומים של דרכי נשימה תחתונות
מספר האשפוזים | 0 | 1 – 2 | 3 או יותר | P ערך | |
כללי אפילפסיה GMFCS 1/2/3 GMFCS 4 GMFCS 5 | כן/לא 1,2,3 4 5 | 31/57 27 11 50 | 3/21 2 1 21 | 1/14 0 0 14 | 0.014* 0.013* |
מאפייני נשימה סדירות נשימה דפוס נשימה נשימה פרדוכסלית שיעול רפלקס שיעול נשימה סימטרית | לא מוסדרת/מוסדרת שטחי/עמוק כן/לא לא מספק/עם סיוע/ספונטני כן/לא כן/לא | 42/44 12/77 77/8 78/7/2 2/85 8/79 | 13/11 3/21 17/7 14/6/4 3/21 7/17 | 8/7 2/13 11/4 12/3/0 1/14 4/11 | 0.873 0.986 0.026* 0.003* 0.108* 0.022* |
מאפיינים נוירו – מוטוריים תנועת כתף מעל 90 מעלות זווית קוב | פאסיבי/אקטיבי קטן מ-20 /20 – 40/ 40 ומעלה | 73/14 5/12/16 | 13/11 4/4/3 | 13/2 7/4/0 | 0.005* 0.044* |
מאפייני הזנה דיספאגיה הזנה דרך צינור אספירציה בהווה או בעבר ריפלוקס קיבתי – ושטי בהווה או בעבר | כן/לא כן/לא כן/לא כן/לא | 51/37 62/26 63/24 49/37 | 5/19 9/15 7/17 7/17 | 3/12 4/11 2/13 3/12 | <0.001* <0.001* <0.001* 0.004* |
דיון
ילדים עם מוגבלות נוירו-מוטורית קשה סובלים לעתים תכופות מזיהומים חוזרים או כרוניים בדרכי הנשימה המובילים לתחלואה משמעותית ותמותה. למרות שמדובר בתמונה קלינית נפוצה, הנתונים על השכיחות הכללית ועל חומרת הבעיה נדירים. יתר על כן, המחקרים הנדירים המצויים מתרכזים בקבוצות שנבחרו מראש, לדוגמא בבדיקת הסיבות לאשפוז בבית חולים בקרב חולי שיתוק מוחין. מחקר אחר בדק רק ילדים עם מוגבלות קשה ובעיות הזנה או ילדים שהופנו לגסטרוסטומיה.
אנו בדקנו את התחלואה הנשימתית בקבוצה גדולה של ילדים עם PIMD המקבלים טיפול במוסדות ייעודיים. מספר האשפוזים בבית חולים עקב בעיות נשימה במשך 5 שנים היה נמוך בהרבה מהצפוי. רוב הילדים מעולם לא אושפזו בעוד שרק אצל תת – קבוצה קטנה היו אשפוזים מרובים. המשמעות היא שכרופאי ילדים בבתי חולים אנו מטפלים בעיקר בתת – קבוצה קטנה הזקוקה לאשפוזים חוזרים לטיפול נשימתי. גם מספר זיהומי דרכי הנשימה הזקוקים לטיפול היה נמוך מהצפוי. עם זאת, אנו מבינים כי מכיוון שהיה צורך לאחזר נתונים אלה רטרוספקטיבית, סביר להניח כי תדירות זו הינה דיווח חסר. מצד שני, הממצאים המראים שטיפול אנטיביוטי כרוני למניעת זיהומים בדרכי הנשימה נרשם ל -7% מהמטופלים, עם עוד 15% שטופלו באופן כרוני בתרופות נשימתיות ו -22% שטופלו בטכניקות לפינוי דרכי הנשימה מדי יום, ממחישים את הנטל הנשימתי הכרוני בקבוצה זו.
יש מעט מאוד מידע זמין אליו נוכל להשוות את הממצאים שלנו. במחקר על ילדים עם שיתוק מוחין שהופנו לגסטרוסטומיה, המספר החציוני של טיפולים אנטיביוטיים במשך ששת החודשים שקדמו להפניה היה אחד, ומספר האשפוזים בבית חולים עקב זיהומים נשימתיים היה אפס, נתונים הדומים במידה רבה לממצאים שלנו. בקבוצה של 34 ילדים שנבחרו על פי נוכחות של מוגבלות קשה ובעיות הזנה, רק אצל 10 לא היו זיהומים נשימתיים, אצל שמונה היו זיהומים מינוריים, ואצל 16 היו זיהומים נשימתיים קשים. עם זאת, לא ניתן להשוות תת – קבוצות אלו שנבחרו מראש לקבוצת PIMD לא סלקטיבית שאנו חקרנו.
לפיכך השאלה בעינה עומדת, מדוע אצל תת – קבוצה של ילדים עם PIMD יש תחלואה נשימתית רצינית, בעוד אצל מטופלים אחרים לא היו זיהומים נשימתיים רציניים. גורמי הסיכון תוארו בכמה סקירות (בעיקר בהתבסס על ניסיון קליני) ואנו מבינים שאצל מרבית המטופלים הסיבה היא רב – גורמית. כאשר מסתכלים על גורמי סיכון אינדיבידואליים לאשפוזים בבית חולים, אנו מקבלים אישור לכך שחומרת ה-PIMD כפי שמשתקפת על ידי ציון GMFCS, היפוטוניה של הגו ואפילפסיה, קשורה עם סיכון מוגבר. באופן לא מפתיע, הימצאות של קיפוסקוליוזיס קשה גם היא גורם סיכון. במחקר על מבוגרים וילדים עם מוגבלות נוירולוגית קשה, קיפוסקוליוזיס היתה אחד הגורמים העיקריים הצופים רמות נמוכות של CO2 בסיומה של הנשיפה (ETCO2)כמדד המצביע על אי ספיקה נשימתית.
מתוצאות המחקר ניתן ללמוד גם שבעיות הקשורות בהזנה, כמו בעיות בליעה וריפלוקס קיבתי – ושטי, מגדילות את הסיכון לאשפוז בבית חולים. בקבוצה שלנו, הזנה באמצעות גסטרוסטום קשורה גם היא בסיכון מוגבר, או במילים אחרות, אינה מגינה על המטופל מבעיות דרכי נשימה תחתונות. בהקשר של PIMD, הצורך בגסטרוסטומיה יכולה להיתפס כמדד לא ישיר למוגבלות קשה המערבת לעתים תכופות חוסר תפקוד של המוח המוארך. ממצא זה מתאים עם מחקר על שיעורי הישרדות בקרב מטופלים צעירים עם שיתוק מוחין, כאשר GMFCS ברמה V והזנה גסטרוסטומית הצביעו על שיעור הישרדות נמוך. בנוסף, גסטרוסטומיה אינה מונעת אספירציה אפשרית של רוק והפרשות של דרכי נשימה עליונות. בקבוצת מחקר אחרת, שהתמקדה בילדים עם לקות נוירולוגית קשה ושיתוק מוחין, מספר הזיהומים בדרכי הנשימה והאשפוזים עקב כך היה נמוך יותר לאחר ביצוע גסטרוסטומיה מאשר לפני כן. כאן שוב מדובר במדגם שנבחר מראש, בעוד במחקר הנוכחי שהוא הערכה רוחבית של נבדקים בנקודת זמן אחת, לא היתה אפשרות להשוות תחלואה נשימתית לפני ואחרי ביצוע גסטרוסטמיה אצל מטופלים המוזנים באמצעות גסטרוסטום.
נקודות החוזק של המחקר הנוכחי הן בכך שהוא נעשה על קבוצה רחבה של ילדים מ-10 מרכזי טיפול שונים עם PIMD ממקורות שונים, וההערכה הקלינית נעשתה על ידי אותם שני פיזיותרפיסטים בצורה סטנדרטית. החולשה היא בכך שהמידע נאסף בצורה רטרוספקטיבית מתיקים של מטופלים. מאחר וכל המטופלים קיבלו טיפול במרכזים ייעודיים, יותר מידע רפואי היה בנמצא בהשוואה לילדים המטופלים בביתם. עם זאת, המידע על זיהומים נשימתיים שלא היו כרוכים באשפוז ככל הנראה אינו שלם. בנוסף, לא נעשה שימוש בפרוטוקול סטנדרטי להערכה של ריפלוקס קיבתי – ושטי (בדיקות PH של 24 שעות) או אספירציה (בבדיקה וידאו – פלואורוסקופית או מנומטריה של הבליעה). במחקר על ילדים עם מוגבלות קשה ובעיות הזנה, הימצאות של אספירציה ישירה יחד עם ריפלוקס קיבתי – ושטי הציגה סיכון מוגבר לזיהומים קשים של דרכי הנשימה.
אנו יכולים להסיק שהתחלואה הנשימתית הכוללת בקבוצה לא סלקטיבית של ילדים עם PIMD נמוכה מהצפוי, במיוחד בהתייחס לסיכון לאשפוז בבית חולים עקב בעיות נשימה. למרות שלא יכולנו לזהות גורמי סיכון לזיהומים חוזרים לא קשים של דרכי הנשימה (לדוגמא, כאלו שאינם מצריכים אשפוז בבית חולים), אנו יכולים לאשר שבעיות הקשורות בהזנה מגדילות את הסיכון לאשפוזים חוזרים. בנוסף, הראינו שחומרת המוגבלות, היפוטוניה של הגו ואפילפסיה הינם גורמי סיכון. לקות נשימתית בשל עקמת, תנועת כתף מוגבלת, נשימה פרדוכסלית וחוסר ברפלקס שיעול ספונטני מזוהים כגורמי סיכון גם הם. יש צורך במחקרים פרוספקטיביים הכוללים ניסויים התערבותיים בקבוצה זאת של מטופלים על מנת לאתר את הילדים שיוכלו להרוויח מהתערבות.