שימוש יעיל ביד המסייעת בקרב ילדים מתבגרים נפגעי CP

אנוק לוורס

פרק 1
מבוא כללי
שיתוק מוחין (CP) מהווה גורם שכיח למגבלה פיזית בילדות המוקדמת. שכיחותו מוערכת כ-2-3 ל-1,000 לידות חיות1. תפקוד הגפיים העליונות הלקוי לעיתים קרובות בקרב ילדים נפגעי CP חד צדדי מהווה את הלקות המוטורית העיקרית, אשר מגבילה את יכולת הילדים לבצע פעילויות יומיום ואשר מצמצמת את ההשתתפות במטלות בבית, בבית הספר ובקהילה2. הרבה ילדים נפגעי CP מקבלים בדרך כלל לפחות שיטת טיפול אחת (למשל, פיזיותרפיה, או ריפוי בעיסוק)3 במטרה לשפר את השימוש בידיים ואת ביצוע הפעולות. הוכחה חותכת של סקירות שיטתיות מורה, על כך שמגוון התערבויות משפרות את התפקוד, הנוגע לפעולה, על-פי סיווג התפקוד הבינלאומי, המגבלה והבריאות (ICF) בקרב ילדים נפגעי CP4. בניגוד לכך, מצוי מעט מידע על השפעת ההתערבויות בתפקוד הגפיים העליונות בקרב ילדים מתבגרים נפגעי CP, או על השפעת מכשירי עזר אורתופדיים לידיים ועל ניתוח בגפיים העליונות לטובת שימוש בידיים והביצועים של ילדים, או של מתבגרים5. סיבה אחת למחסור זה במידע היא מחסור באמצעים תקפים להערכת ביצועי הזרועות וכפות הידיים. תכליות המחקרים של תזה זו הן למלא פערים בידע שלנו על-ידי: (i) פיתוח אמצעי להערכת ביצועי הזרועות וכפות הידיים של ילדים מתבגרים נפגעי CP ו-(ii) הערכת השפעת שתי התערבויות (מכשירי עזר אורתופדיים תפקודיים לידיים וניתוח בגפיים העליונות) לטובת שימוש בידיים ולטובת ביצוע פעולות בקרב ילדים נפגעי CP ובקרב מתבגרים נפגעי CP.

CP והיכולת לאחוז חפצים
CP מתאר קבוצת הפרעות נוירולוגיות תמידיות בהתפתחות התנועתיות ומנחים, המגבילים את הפעילות והמיוחסים להפרעות, שאינן פרוגרסיביות, אשר חלו במוחו של העובר המתפתח, או של הילוד2. הסימנים הקליניים של CP יכולים להשתנות עם הזמן ועקב ההתפתחות, עקב הלמידה, עקב הפעולות, עקב הטיפולים ועקב העלייה בגיל2. את חומרת ההפרעה ניתן לסווג תוך שימוש ב(1) “the Gross Motor Function Classification System” (GMFCS) [מערכת סיווג התפקוד המוטורי הגס]6,7 לתיאור דפוסי חומרת המוטוריקה הגסה ב-CP, (ii) “Manual Ability Classification System” (MACS) [מערכת סיווג יכולת הידיים]8 לתיאור שימוש ילדים נפגעי CP בכפות הידיים שלהם כדי לאחוז חפצים בעת ביצוע פעולות היומיום ו-(iii) ” Communication Function Classification System” (CFCS) [מערכת סיווג תפקוד תקשורתי]9 לסיווג התקשורת היומיומית.
CP ספסטי מהווה את סוג ה- CPהשכיח מכל ומייצג 70%-80% מהמקרים10,11. ספסטיות מהווה הפרעת שליטה על השרירים, המאופיינת על-ידי שרירים קשים, או נוקשים, וחוסר יכולת לשלוט בשרירים אלה ומתקשרת לתנועתיות מאומצת. חוסר התפקוד הנוירולוגי (קואורדינציה של השרירים, ספסטיות) וההפרעות, הקשורות לשרירים, או לשלד, בגפיים העליונות (כוויצות ומנח כפות הידיים) בעלי השפעה מובהקת על יכולת ילדים נפגעי CP ומתבגרים נפגעי CP להשתמש בידיים שלהם לביצוע פעולות יומיום2. CP ספסטי מפחית את היכולת ללפות חפצים ולשחררם בשביל להשתמש בשתי הידיים יחדיו12,13, מה שמשפיע בתורו בצורה שלילית על יכולת הילדים להשיג עצמאות, בהתאם לגילם ולפתח אוטונומיה ומיומנויות, הדרושות להשתתפות בפעילויות חשובות בבית, בבית הספר ובקהילה14. קיים מתאם רב בין חומרת הלקות בגפיים העליונות לבין ביצוע הפעולות15.
על אף ש-CP מהווה מצב כרוני, עשויים חלק מהסימנים (לדוגמא, קשיי שמירה על מנח ועל שיווי משקל, קואורדינציה לקויה וקשיי שליטה במוטוריקה עדינה) להשתפר, או להחמיר, ברבות הזמן עקב ההתפתחות, עקב הטיפולים ועקב העלייה בגיל2.
CP בילדות ובגיל ההתבגרות
כאשר עוזבים ילדים נפגעי CP את בית הספר היסודי, לעיתים תכופות חל שינוי מטיפול ישיר של אחד על אחד לגישה ברת התאמה מייעצת יותר. מחקרים מראים, כי השתתפות ילדים מתבגרים בפעילויות בית ספריות, חברתיות ובידוריות הופכות למוגבלות יותר16,17. במשך המעבר מהילדות לגיל ההתבגרות יכולים ילדים נפגעי CP לחוות שינויים רבים, (i) כגון פרץ צמיחה, אשר יכול להגדיל את הקיצור בשרירים, או את הכוויצות, ולהגביל יותר את הפעילויות ואת ההשתתפות בהן18,19, (ii) דחף להפוך לעצמאיים, מה שעשוי לעורר מודעות בקשר לבעיות שלהם בביצוע פעולות יומיום ואת הצורך לממש יעדים של עצמם20,21 ו-(iii) את הכשירות התפקודית המאובחנת שלהם, מה שעלול להוביל לשינוי בהערכת עצמית, בהשתתפות בפעילויות הפנאי, בפעילויות בבית הספר ובפעילויות בעבודה16,22,25. כשהשינויים הללו בתודעה שלנו, חשוב, כי בעלי מקצוע יציעו טיפולים, בהתאם לגילם, הן לילדים והן למתבגרים, מה שמתאים למטרות ההתחלתיות, לשיפור השימוש בידיים והביצועים שלהן. טיפול מייעץ קבוע והתערבות עשויים לסייע למתבגר להפוך את ביצוע המטלות לאופטימלי, לרלוונטי לפרט זה ובכך לקדם את האוטונומיה, את החיים העצמאיים ואת התעסוקה26,27.
אמצעים ל- CP
אמצעים, המודדים את השימוש בידיים ואת ביצוע הפעולות
ילדים נפגעי CP
כדי להעריך את השפעתן של התערבויות שונות קיים צורך בתוצאות בעלות ממדים רבים, המערבות את רמות ה- ,ICF את “תפקוד הגוף ואת מבנהו”, ואת “הפעילות ואת ההשתתפות”. נדרשת הערכת כל רמות ה- ICFלזיהוי השפעת ה- CPעל תפקוד הפרט ועל יכולתו להתמודד עם חייו כהלכה4,28. מרבית האמצעים, המשמשים לרוב להערכת מטופלים נפגעי CP, מתמקדים ברמת ICF אחת. אך רמה אחת אינה טומנת בחובה את כל תפקוד האדם, המעלה צורך להשתמש בכמה אמצעים לכיסוי כל שלוש רמות ה-ICF. לפי ה- ,ICFיכולות הפעילות וההשתתפות להתחלק לתתי קטגוריות של יכולת (למשל, רמת התפקוד הגבוהה ביותר בסביבה מבוקרת ומתוקננת) ושל ביצוע (למשל, רמת התפקוד, הניתנת לגילוי בצורה אובייקטיבית בחיי היומיום) 4. שני ההיבטים חשובים לקבלת תמונה מלאה של אפשרויות השימוש בידיים ושל מגבלותיו בעת ביצוע משימות29. מחקרים קודמים מציעים, כי בשביל להשפיע על ההשתתפות במובן החיובי מן הראוי, כי ההתערבויות יתמקדו במה שהילד עושה בפועל (בביצוע) בחיי היומיום מבלי להתייחס למה שהילד מסוגל לעשות בסביבת מבחן מובנית/בקליניקת מבחן מובנית (ביכולת)30.
מדדים, המתבססים על תצפיות רפואיות, דוגמת ה-“Quality of Upper Extremity Skills Test” (Quest)31 [מבחן איכות מיומנויות הגפיים העליונות] ועל Melbourne Assessment 2 [הערכת Melbourne 2]32, טומנים בחובם את יכולת הגפיים העליונות של הילד/ה בסביבה רפואית, או את יכולת הילד/ה להשתמש בגפיים העליונות שלו/ה. “Assisting Hand Assessment” (AHA) [הערכת היד המסייעת] מהווה אמצעי קליני להערכת השימוש הספונטני של הילד/ה ביד הפגועה בשעת משחק. מסקירה שיטתית, אשר בוצעה ב-201233, הוסק, כי ה- AHAמהווה את הכלי היחיד למדידת ביצועי שתי הידיים תוך שימוש בהערכה מתוקננת של קטע משחק ספונטני וכי היא חושפת מאפיינים פסיכומטריים בקרב ילדים נפגעי CP חד צדדי34-36. ה- AHAשלהם נמצא תקף בקרב ילדים נפגעי CP חד צדדי בגילאי 18 חודשים עד 12 שנים והוכח כמהימן וכרגיש דיו לפיקוח על שינויים בחלוף הזמן34-36. שני שאלונים יכולים להכיל את דיווחי המטופלים על הביצועים שלהם, על [מבחן] ה-“ABILHAND-Kids”37 ועל ה-“Children’s Hand-use Experience Questionnaire” שאלון אודות חוויית שימוש הילדים בידיים38. שניהם מתבוננים בתפקוד הגפיים העליונות של הילדים בחיי היומיום, במיוחד בהתייחס לביצוע פעולות מחיי היומיום במלואן. ה- CHEQמודד את ביצוע הפעולות מחיי היומיום בשתי הידיים, לכן הוא משקף את חוויית הביצוע של הילדים ואת שביעות הרצון שלהם ממנו.
אמצעים אלו תקפים לילדים נפגעי CP בלבד. עדיין היה עוזר מאד, אילו יכלה אותה סקאלה לשמש לכל הפרטים נפגעי ה- CPוכן אילו אפשרה לרופאים לפקח על התפתחות השימוש בידיים ועל יעילות ההתערבויות בגילאים שונים בעבור הזמן.
ילדים מתבגרים נפגעי CP
אמצעים אחדים יכולים לשמש ילדים נפגעי CP חד צדדי להערכת אפשרויות השימוש בידיים, להערכת מגבלותיו ולהערכת ביצוע הפעולות (תרשים 1). ה- Melbourne Assessment 2והמבחן של בית החולים לילדים “Shriners” ” “Children Upper Extremity Evaluation(SHUEE) [הערכת הגפיים העליונות של הילדים] יכולים לשמש להערכת היכולת לתמיד והשאלון ” ABILHAND-kids”, המציב את האדם במרכז – להערכת הביצועים עד גיל 39-4115. עדיין אין אמצעי תקף ומהימן להערכת “ביצוע אמיתי”, המעריך את ביצועי שתי הידיים בקרב ילדים מתבגרים (תרשים 1).
ה- AHAמהווה אמצעי תקף להערכת ביצוע, אשר מודד את יעילות השימוש של ילדים נפגעי CP חד צדדי (בגילאי 9 חודשים עד 12 שנים) בידם הפגועה לביצוע מטלות, הדורשות שימוש בשתי הידיים ואשר מתאר אותה34-36. הצעד ההגיוני הבא יהיה להרחיב את ה- AHAלשימוש בקרב ילדים מתבגרים בגילאי 13-18, אשר יספק הזדמנות מיוחדת במינה לפקח על התפתחות השימוש בידיים מילדות עד תחילת הגיל המבוגר ולהעריך את השפעות ההתערבויות כמכשיר עזר אורתופדי תפקודי לידיים וכניתוח בגפיים העליונות בגילאים שונים תוך שימוש באותה סקאלה.

התערבויות ב-CP
לשיפור השימוש בידיים וביצוע הפעולות
תכניות שיקום שונות (ייעוץ, ישירות אחד על אחד, שיקום בקבוצה, או בבית), המתמקדות בגפיים העליונות של פרטים נפגעי CP, משמשות לשיפור השימוש בידיים וביצוע המטלות הרלוונטיות לכל מטופל42. מוקד ההתערבויות עבר מרכיב ה-ICF4 בתפקוד הגוף (לקויות) לרכיב הפעולות וההשתתפות לעידוד שימוש פעיל בגף העליונה הפגועה. להתערבויות האלו משמשים עקרונות למידה מוטורית לצד תרגול אינטנסיבי רצוני של פעולות מדורגות. המחקר הראה, כי תרגול פעולות ספציפיות, אשר בהן יש עניין, גורמות שיפור תפקודי5. דוגמאות להתערבויות, המבוססות על פעילות, הן אימון שתי הידיים43, טיפול, הממוקד בהקשר44, אימון, המכו∙ון למטרה מסוימת45, וטיפול בתנועה, המושפע מאילוצים46. ההתערבויות האלה מסייעות לילד/למתבגר להשתמש ביד הפגועה ומלמדות אותו להשתמש בה ביעילות האפשרית בעזרת אסטרטגיות מפצות, או בלעדיהן5.
אלו סיטואציות, אשר בהן אי אפשר להתחיל בהתערבות, המבוססות על פעילות, מפני שהלקות עצמה (ICF של מבנה הגוף ושל תפקודו) צריכה קודם להגיע למצב האופטימלי. לדוגמא, אם מטופל אינו מסוגל להשתמש ביד הפגועה לקיבוע חפצים בזמן ביצוע מטלות בשתי הידיים, אולי עדיף להתחיל בהתערבות, המבוססת על לקות, להפחתת הספסטיות בשרירים לשיפור טווח התנועה הפסיבי (ROM), בנסיון להגדיל את הסבירות, שהיד הפגועה תוכל לשמש ביעילות רבה יותר. שיפור הלקויות הבסיסיות בתפקוד הגוף ובמבנהו, בכל אחת בתורה, מקל על שימוש המטופל ביד בשעת ביצוע פעולות היומיום. הדבר סולל את הדרך להתחלה בהתערבויות, המבוססות על פעילויות.
התערבויות ב-CP, המבוססות על הלקות
דוגמאות להתערבויות ב-CP, המבוססות על הלקות, הן טוקסין הבוטולינום, מכשירי עזר אורתופדיים לידיים וניתוח בגפיים העליונות. מטרת ההתערבויות הללו לשפר את האיזון בשרירים וליצור יישור ניטרלי של פרק כף היד ושל האגודל, מה שעשוי לשפר את יכולת ללפות חפצים ולשחררם ואף להשתמש בשתי הידיים יחד. טוקסין הבוטולינום מחליש באופן זמני את הספסטיות בשרירים, בעוד מכשיר עזר אורתופדי וניתוח בגפיים העליונות משפרים את ה- ROMומשליכים על יישור האגודל ופרק כף היד, מה שמקל על תפקוד הידיים. ניתוח בגפיים העליונות כרוך בהליכי שחרור שרירים ספסטיים, או בהארכתם, בהליכי הזזת הגידים ממקומם ובהליכי ייצוב הפרקים. הגיוני יותר מכל, כי שילוב התערבויות, המבוססות על פעילויות, והתערבויות, המבוססות על לקות, יהיה הגישה הכי טובה לשיפור תפקוד המטופל ועצמאותו בפעולות היומיום, לדוגמא, שילוב טוקסין הבוטולינום וטיפול אינטנסיבי47,48, טוקסין הבוטולינום וטיפול בתנועה, המושפע מאילוצים49, טוקסין הבוטולינום וטיפול, המבוסס על התנגדות50, או וטיפול, הכולל משימות התמצאות לשתי הידיים51. טוקסין הבוטולינום
בשילוב עם ריפוי בעיסוק נראה כמשפר את תפקוד הידיים ואת ביצוע פעולות הידיים הפונקציונליות52,55.
לרוע המזל, קיימת הוכחה דלה לתמיכה בשימוש במכשיר עזר אורתופדי, או בניתוח בגפיים העליונות, במונחים של שיפור השימוש בידיים ושל ביצוע פעולות (תרשים 2), אף על-פי שקיימת הוכחה תומכת ומבטיחה5,56. מסיבה זו מחקרים תצפיתיים באיכות גבוהה ומחקרים השוואתיים באיכות גבוהה נדרשים כדי להוביל תכנון התערבות וכדי לאפשר למטפלים ולמטופלים לקבל החלטה אובייקטיבית, האם להמשיך באחת ההתערבויות האלו ב-CP.

מכשיר עזר אורתופדי תפקודי לידיים
מכשירי עזר אורתופדיים תפקודיים לידיים, הידועים גם כסדים, או כסדי ידיים, מהווים אמצעים חיצוניים ברי הסרה, שנועדו לתמוך בפרקים חלשים, בשרירים חלשים, או בלתי יעילים. בקרב ילדים נפגעי CP ובקרב מתבגרים נפגעי CP משמש מגוון מכשירי עזר אורתופדיים, העשויים ממגוון חומרים, משמשים לתרגול קליני לשתי מטרות שונות57. מכשיר עזר אורתופדי לידיים, שאינו תפקודי, משמש להפחתת כוויצות, או לשיפור הארכת השרירים בלילה, כך שפרק כף היד מגיע למנח ניטרלי יותר. הדבר עשוי לשפר את מראה היד במהלך היום ומאפשר להשתמש ביד (לדוגמא, לרחוץ ידיים ביד פתוחה יותר, או להכניס את היד לשרוול). בשונה מכך, מכשיר עזר אורתופדי תפקודי לידיים נעטה לאורך היום ועוזר לקדם מנח ידיים אופטימלי לביצוע פעולות. הדבר מוביל לשיפור בתחומי הפעילות ההשתתפות של ה- ICF, כאחיזת חפצים וכייצובם בעת ביצוע פעולות (תרשים 3). מחקר אחד דיווח, כי פעילות דינמית באמצעות מכשירי עזר אורתופדיים תפקודיים לידיים, הנעטים על פרק כף היד, הגבירה את גיוסו של שריר הכתף כפיצוי58. בשל היעדר הוכחה חותכת ממחקרים שונים באיכות גבוהה בתחום השפעת מכשיר העזר האורתופדי התפקודי לידיים על השימוש בהן ועל ביצוע הפעולות איננה ברורה.

ניתוח בגפיים העליונות
ייעוד ניתוח בגפיים העליונות הוא להקל על היכולת ללפות חפצים, לשחררם ולאחוז בהם על-ידי: (א) החלשת שרירים ספסטיים פעילים מדי, (ב) חיזוק שרירים חלשים ו-(ג) ייצוב פרקים בלתי יציבים. הליכים שכיחים כוללים שחרור של גיד השריר כופף שורש היד הגומדי, או הזזה שלו ממקומו, להגדלת פשיטת פרק כף היד למטרות אחיזה99 ותיקון עיוות האגודל בכף היד, עדיף, אם אפשר, על-ידי גלישת השריר מתוויך האגודל60 בשילוב עם הזזת השריר פושט האגודל הארוך61.
היו מחקרים מעטים בנושא השפעת ניתוח בגפיים העליונות על השימוש בידיים ועל הביצועים שלהן. מבין המחקרים הזמינים העריכו הרוב את תוצאות הניתוח תוך שימוש בסקאלת סיווג תפקודי (לדוגמא, “House functional classification”)) [סיווג התפקוד בבית]62,63 ו/או תוצאות, המתארות תפקוד תפקוד הגוף ואת מבנהו, כמנח פרק כף היד והאגודל, כחוזק השריר, כ-ROM וכשליטה סלקטיבית במוטוריקה64-67.
בעוד ילדים מתבגרים בונים את הקבוצה הגדולה ביותר של המטופלים, אשר עוברים ניתוח בגפיים העליונות, אין בהווה אמצעי, המתוכנן ספציפית להערכת שימוש מתבגרים ביד הפגועה בפעולות, המערבות את שתי הידיים. הדבר יכול להוות את אחת מהסיבות לידע המועט על השפעת ניתוח בגפיים העליונות על השימוש בידיים ועל הביצועים שלהן.

התפתחות הערכת היד המסייעת בקרב ילדים מתבגרים (Ad-AHA) ותקפו∙ת ה-AHA מגיל 18 חודשים עד גיל 12 שנים

אנוק לוורס
אניטה בילן
מארי הולמפור
לנה קרומליינד-סנדהולם

הקדמה
מטרה
פיתוח ובדיקת מבחן פעילות, אשר במסגרתו אפשרי לצפות בביצועי שתי הידיים של ילדים מתבגרים נפגעי CP חד צדדי ולהעניק להם ציונים בהערכת היד המסייעת (AHA) וכן בדיקת תקפו∙ת מבנה מרכיבי מבחן ה- AHAלטווח הגילאים הנרחב, מגיל 18 חודשים עד גיל 18 שנים.
שיטה
פו∙תח מבחן פעילות חדש ונבדקה יכולתו לגבי ביצוע פעולות בשתי הידיים בקרב מתבגרים נפגעי CP חד צדדי (n=20) ובקרב מתבגרים, שאינם נפגעי CP חד צדדי (n=10). ציוני ה- AHAשל 126 ילדים מתבגרים (גיל ממוצע 14y 3mo, SD 2y 6mo, 71 בנים, 55 בנות) ושל 157 ילדים נפגעי CP חד צדדי (גיל ממוצע 6y 1mo, SD 2y 10mo, 102 בנים, 55 בנות) נותחו תוך שימוש במודל המדידה Rasch.
תוצאות
מבחן הפעילות בדק ביצוע פעולות בשתי הידיים בקרב 100% מהמתבגרים בעלי ההתפתחות התקינה בקרב 96.8% ובקרב 57.9% מהמתבגרים נפגעי ה-CP החד צדדי (אשר תפקוד הידיים שלהם מוגבל בצורה בינונית ובצורה חמורה בהתאמה). הסקאלה קבעה תקפו∙ת מבנה טובה, לפיכך אותם קריטריונים יכולים לשמש לטווח הגילאים, שנחקר.
פרשנות
מבחן הפעילות החדש לילדים מתבגרים להערכת היד המסייעת (Ad-AHA) תקף לשימוש בקרב בני 13-18 בנוגע לביצועי שתי הידיים של ילדים מתבגרים נפגעי CP חד צדדי. אותם קריטריונים של ציוני AHA יכולים לשמש, הן ילדים והן מתבגרים בטווח הגילאים, 18 חודשים עד 18 שנים.

מבוא
CP חד צדדי מאופיין בלקויות מוטוריות בצד אחד של הגוף, הלקויות בידיים תורמות באופן מיוחד למגבלות תפקודיות. המאמצים הנוכחיים לשיקום מיועדים תמיד לשיפור ביצועי שתי הידיים, אבל הדבר דורש אמצעים תקפים ומהימנים, המתבססים על ביצוע, להערכת תפקוד הידיים של אנשים נפגעי CP חד צדדי בגילאים שונים.
[…]
שיטות
המחקר הורכב משני שלבים: (1) פיתוח ובדיקת תקפו∙ת מבחן פעילות (2) הערכת תקפו∙ת מרכיביו לגילאי 18 חודשים עד 18 שנים.

פיתוח מבחן הפעילות החדש
המבחן פותח על בסיס קטעי משחק ועל בסיס משחקי לוח וכמו-כן על בסיס צעצועים ועל בסיס קטעי משחק של המיני- AHAלילדים בני 8 עד 18 חודשים13, הבאנו בחשבון, כי הפעילות החדשה אמורה לענות על הדרישות הבאות [דרישות מבחן, שאינו קיים בארץ].
[…]
תוצאות
[…] כמצופה, כמות המשתתפים, אשר להם יכולת רבה יותר ואשר השתמשו בשתי הידיים, הייתה גדולה יותר מזו של המשתתפים, אשר להם יכולת פחותה יותר (96.8%, לעומת 57.9%). הייתה אפשרות לשחק במערך רפואי, והילדים המתבגרים נפגעי ה-CP נהנו מכך. הזמן הממוצע, אשר לקח להשלים את המבחן, היה 17 דקות (SD 3.5).
[…]

השפעתם המיידית של סדים לפרק כף היד ולאגודל על פעולות שתי הידיים בקרב ילדים נפגעי CP המיפלגי

אנוק לוורס
אנקה מיסטר-דלוור
קתרינה פולמר
פרנץ נולט
אניטה בילן
Developmental Medicine & Child Neurology 2011, 53: 321–326

[…]

במחקר, שבדק קבוצת 25 ילדים (בטווח גילאים של 4-11, בממוצע גילאים של 8.4 (SD 2.2), 16 בנים ו-9 בנות) נפגעי CP המיפלגי ספסטי, אשר לפי סיווג Zancolli קיבלו ציון ידיים של I, של IIA, או של IIB (חוסר תפקוד ידיים קל ובינוני, ילדים, אשר קיבלו סיווג Zancolli של III – חוסר תפקוד ידיים חמור – הוצאו מהמחקר), לפני ואחרי מבחן. ביצוע פעולות בשתי הידיים הוערך בהערכת היד המסייעת (AHA) שלוש פעמים: הערכה אחת, בעת שנעטה סד סטטי על פרק כף היד ועל האגודל של היד הפגועה ושתי הערכות בלא סד. ההבדלים בין ציוני ה-AHA, שנתקבלו בשלוש הערכות, הוערכו תוך שימוש בניתוח ההשתנות החוזר על עצמו, על-פי המדדים.

תוצאות
ביצוע פעולות בשתי הידיים בעת עטיית הסדים השתפר באופן מובהק, בהשוואה לביצוע ללא סדים (p<0.001). בעת עטיית הסדים עלה ציון ה-AHA ב-3.2 (95% מרווח בטחון של 2.1–4.3) 59.1 עד 62.3. ציוני שתי ההערכות ללא סדים לא היו שונות באופן מובהק.

פרשנות
בקרב ילדים נפגעי CP המיפלגי ספסטי משפרת עטיית סדים על פרק כף היד ועל האגודל באופן מובהק את השימוש הספונטני בגף העליונה הפגועה בפעולות, המבוצעות בשתי הידיים, ודאי משום שעטיית סדים מאפשרת מנח כף יד פונקציונלי יותר.

מבוא
[…]

תכלית הריפוי בעיסוק בקרב ילדים נפגעי CP המיפלגי היא להפוך את ביצוע המטלות לאופטימלי, מה שדורש תפעול ידני בעת משחק, או בעת ביצוע פעולות מחיי היומיום. קיים יותר צורך במחקרים רנדומליים מבוקרים לשם קבלת החלטות, המבוססות על הוכחות, כדי לבחור את הטיפול הטוב מכולם לילד נפגע CP המיפלגי. מספר הניסויים הרנדומליים המבוקרים עלה ב-10 השנים האחרונות, בייחוד בחקירת השפעת טיפול בטוקסין הבוטולינום A5 וטיפול בתנועה, המושפע מאילוצים6. לרוע המזל, יעילות אמצעי הסיוע, המשמש חדשות לבקרים בשעת טיפול, בשעת עטיית סדים על פרק כף היד ועל האגודל איננה ברורה בקשר למחסור במחקרים רנדומליים מבוקרים בתחום. סד לפרק כף היד וסד אגודל, המשמשים בצד הפגוע, נועדו לשנות את הדפוס ההמיפלגי של הגף העליונה (את גמישות פרק כף היד, האצבעות והשריר מקרב האגודל) למנח פונקציונלי יותר של כף היד (מנח ניטרלי של פרק כף היד ושל השריר מקרב האגודל/של השריר הנגדי).
ממצאים מקדמיים של מחקר קטן מציעים, כי סדי פרק כף היד והאגודל משפרים את תפקוד כף היד של ילדים נפגעי CP המיפלגי7. בטרם פתיחת מחקר רנדומלי מבוקר ניסה המחקר על קבוצה לחקור את ההשפעות המיידיות של עטיית סד סטטי על פרק כף היד ועל האגודל לפניו ואחריו על השימוש הספונטני בגף העליונה הפגועה בפעולות, המבוצעות בשתי הידיים בקרב ילדים נפגעי CP המיפלגי.
שיטות
[תיאור הפעילות השיקומית באמסטרדם]
[…]

השפעות ניתוח בגפיים העליונות על השימוש בידיים ועל ביצוע פעולות הידיים בקרב ילדים ומתבגרים נפגעי CP: סקירה שיטתית
אנוק לוורס
ג’סיקה וורנינק-קוולרס
ג’וסט דאמס
אניטה בילן

הקדמה
מעט ידוע על השפעות ניתוח בגפיים העליונות (UES) על ביצועי הידיים של ילדים ושל מתבגרים נפגעי CP. מחקר קליני זה בדבר קבוצה מתאר את החוויה שלנו בבחירת מטופלים, בהתבסס על הערכה מולטי-דיסציפלינרית ועל קבלת החלטות, המתבצעת בשיתוף (SDM), ואת השפעות ה-UES על ביצוע הידיים ועל התוצאות הרלוונטיות לכל מטופל.
שיטות
[תיאור מהלך הניסוי בארצות הברית]
[גם על-פי תוצאות ניסוי זה, הניתוח דלעיל משפר את תפקוד הידיים]
[…]
מבוא
CP ספסטי גורם לעיוותים מגבילים טיפוסיים של הגפיים העליונות ושל מנח כפות הידיים האנומלי, המשפיע על היכולת ללפות חפצים, לשחררם להשתמש בשתי הידיים כאחת1,2. פעמים רבות זקוקים פרטים פגועים לסיוע בביצוע פעולות היומיום3.
התערבויות כירורגיות שונות והתערבויות שונות, שאינן כירורגיות, זמינות לשיפור היכולת להשתמש ביד הפגועה ביעילות בזמן ביצוע פעולות היומיום. יעילותן עודנה אינה ברורה, מכיוון שמחקרים עירבו אוכלוסיות מטופלים הטרוגניות, מעט תוצאות רלוונטיות, או היעדר תוצאות רלוונטיות, וקריטריונים מעורפלים לבחירה בטיפול כירורגי.
מטרת הניתוח בגפיים העליונות (UES) לשפר את האיזון בשרירים ואת מנח כפות הידיים בשביל להקל על היכולת ללפות חפצים, לשחררם ולאחוז בהם על-ידי: (א) החלשת שרירים ספסטיים פעילים מדי, (ב) חיזוק שרירים חלשים ו-(ג) ייצוב פרקים בלתי יציבים. ההליכים הכי שכיחים בנידון הם: (I) שחרור שריר הכפן העגול להקלה על התפרקדות אמת היד4,5, (II) שחרור גיד השריר כופף שורש היד הגומדי, או הזזה שלו ממקומו, להגברת פשיטת פרק כף היד למטרות אחיזה פונקציונליות6, (III) תיקון עיוות האגודל בכף היד, עדיף, אם אפשר, על-ידי גלישת השריר מתוויך האגודל7 בשילוב עם הזזת השריר פושט האגודל הארוך8. כדי לספק למטופלים ולאנשי המקצוע מידע רלוונטי כדי לאפשר להם להבין את הסיכונים, את היתרונות ואת התוצאות של מגוון אפשרויות הטיפול יש לדעת יותר על יתרונות ועל חסרונות ה- UESויש לדעת, האם הניתוח משפר את היכולת לאחוז חפצים ולבצע את פעולות היומיום הרלוונטיות למטופל. בחירת מטופלים מתאימים חשובה ועדיף לבצעה על-ידי צוות מולטי-דיסציפלינרי של אנשי מקצוע תוך שיתופם בקבלת ההחלטות (SDM)18. גישת SDM תסייע למטופל ולצוות ה- UESלהשתמש במידע, המבוסס על הוכחה, בשביל להחליט, מה הטיפול המיטבי האפשרי. גישה זו מעודדת מטופלים לבטא את ערכיהם ואת העדפותיהם.
מחקר קליני זה בדבר קבוצה מתאר את החוויה שלנו בבחירת מטופלים ל-UES, בהתבסס על הערכה מולטי-דיסציפלינרית ועל SDM, ואת השפעות ה-UES על ביצוע הידיים ועל התוצאות הרלוונטיות לכל מטופל בסדרה עוקבת של ילדים ומתבגרים נפגעי CP חד צדדי.
שיטות
[תיאור המחקר בהולנד]
תוצאות
[…]
תוצאות ניתוח זה בלתי צפויות ואין לדעת מראש, אם יממושו מטרותיו ואם יחול שיפור, אם לאו. המטופלים נעזרו באנשי צוות בשביל לקבל החלטה, אם לבצעו. לאחר הניתוח בוצע שיקום על-ידי רופא שיקומי ועל-ידי פיזיותרפיסט. כל המטופלים, אשר נבדקו, אכן זכו לשיפור בתפקוד היד הפגועה, אולם לא כל תנועה מורכבת מתאפשרת בזכות ניתוח זה. גם לא תנועתיות עצמאית לחלוטין. טיפולים אלטרנטיביים, שאינם כירורגיים, לא נוסו עד אז. עדיין נותר הבדל בין היד הפגועה לבין היד המסייעת.
[…]
רצוי לחקור בעתיד שינויים בעבור מתבגרים נפגעי CP בתקוה למניעת הידרדרות במיומנויות הידיים עם הגיל ואף לשפר את אמצעי ההערכה.