קבוצת עבודה על CPVI: Scottish Sensory Centre/Bobath Children’s Therapy Centre Scotland

נערך על-ידי: מריאנה בולטייאנס והת’ר מקלין

פורסם על-ידי “:Scottish Sensory Centre”, 2003

תוכן עניינים

הקדמה                                                                                                                2

מבוא                                                                                                                4-6

ראשי תיבות                                                                                                         7

פרק 1: מבוא ל-CP וללקות ראייה                                                                       8-14

פרק 2: מבט מפורט יותר ב-CP                                                                        15-37

פרק 3: מבט מפורט יותר במערכת הראייה                                                         38-59

פרק 4: תפקידי בעלי המקצוע                                                                           60-77

פרק 5: עבודה בשיתוף פעולה                                                                          78-82

פרק 6: הערכת תפקוד הראייה                                                                         83-95

פרק 7: למידה מתצפית                                                                                 96-106

פרק 8: פגישת האנשים הצעירים                                                                  107-112

נספח 1: פרויקט הביקורים הלא רשמיים בכיתות [Audit] ביורק היל                    113-114

נספח 2: גישה להערכת תפקוד הראייה בבתי ספר מיוחדים                              115-118

נספח 3: תמיכה טכנולוגית                                                                          119-120

מילון מונחים                                                                                             121-122

אתרי אינטרנט שימושיים                                                                            123

מבוא

מריאנה בולטייאנס והת’ר מקלין

בנובמבר 2000 ארגנו “Scottish Sensory Centre” ו-” Bobath Children’s Therapy Centre” סקוטלנד סדנא על ” CPועל לקות ראייה” (CPVI). המטרה הייתה לעודד דיון בנושא ושיתוף בידע אודותיו ובאסטרטגיות בו למען יפיקו ילדים נפגעי CPVI והמשפחות שלהם תועלת. קבוצת בעלי מקצוע מרקעים רבים התנדבה לקדם את מטרות הסדנא ונודעה כ-“קבוצת עבודה על CPVI”.

הדרך לשיתוף בידע וב-“ידיעה איך” זה את זה והורים בשפה נטולת “ז’רגון” מקצועי היוותה את אחד האתגרים. עקב דיון בפגישות הקבוצה ועקב הכתיבה בעבור הקבוצה נוצר מבנה פרסומי. הוא נחלק בקבוצת בעלי מקצוע והורים בסדנא שנייה שם הנחו הצעות שימושיות לכיוון העתידי של הקבוצה.

בנקודה זו הוחלט להזמין את “הכותבים” הנוספים להצטרף לתהליך כדי להשלים את מסת החברים הקיימים. התוצאה היא פרסום זה. במהלך ההכנה כולנו למדנו הרבה ואנו מקוים, שבהפצת המידע העדכני ביותר על CPVI ובתרגול שיתופי בסקוטלנד יפיק תועלת כל ילד וכל אדם צעיר נפגע CP ולקות ראייה.

קבוצת העבודה על CPVI

● דוקטור אנדרו בלייקי, רשם מומחה באופתלמולוגיה, בית החולים “Ninewells”, דנדי

● מריאנה בולטייאנס, מרצה ותיקה/מתאמת ותיקה,Scottish Sensory Centre, מוריי

● בית הספר לחינוך ביתי, אוניברסיטת אדינבורו

● גילאן קלנדר, מרפאה בדיבור ומטפלת שפתית, Yorkhill NHS Trust, גלזגו

● ליז קולקוהון, מנהלת מוסמכת, בית הספר “Kelvin”, גלזגו

● פרופסור גורדון דאטון, אופתלמולוג יועץ, Yorkhill NHS Trust, גלזגו

● לואיז פרנס, Visiting Teacher, Sensory Support Service, גלזגו

● שונה גילספי, מרפאה בדיבור ומטפלת שפתית, Yorkhill NHS Trust, גלזגו

● ג’ולי אינס, Visiting Teacher, VI Service, Windsor Park School, פלקירק

● מרי לי, מנהלת, קמפוס Canaan, בית הספר “Royal Blind”, אדינבורו

● דוקטור שאן ליס, רופא ילדים, Staff Grade, מרפאת “Carnegie”, דנפרמלין

● לין לימר, מורת ראייה, Visiting Teaching and Support Service, St Giles Centre, אדינבורו

● לינדי מקוויליאם, מנהלת (בדימוס), יועצת עצמאית, בית הספר “Royal Blind”, אדינבורו

● גיליאן מקדייד, ראש צוות המרפאים בעיסוק,  Yorkhill NHS Trust, גלזגו

● הת’ר מקלין, מרפאה בעיסוק, Bobath Children’s Therapy Centre” סקוטלנד, גלזגו

● דוקטור אייזלה סינקלייר, רופאת ילדים קהילתית, Staff Grade, Forth Valley Primary Care NHS Trust

● ג’ניס סוגדן, מורת ראייה, Clackmannanshire

עורכות

● מריאנה בולטייאנס

● הת’ר מקלין

תורמים מוזמנים:

● לינדה ביין, מומחית לניידות, בית הספר “Royal Blind”, אדינבורו

● פיונה בלפור, מורה, בית הספר “Royal Blind”, אדינבורו

● אני ביסון, מומחית לניידות, בית הספר “Royal Blind”, אדינבורו

● אלינור דגלאס, מרפאה בדיבור ומטפלת שפתית, בית הספר “Royal Blind”, אדינבורו

● דוקטור ג’ין הליגן, הורה ומורה

● מרי פולין, יועצת ניידות, קנט

● ניקולה טננט, פיזיותרפיסטית, Yorkhill NHS Trust & Broomlea School, גלזגו

● איזבל תומפסון, עובדת סוציאלית, Social Work Services, מועצת פלקירק

● רות ווקר, פסיכולוגית חינוכית, Midlothian Council Education Authority

מגיהה

● ג’ין קמפבל

ראשי תיבות

ADL פעילויות מחיי היומיום

AHP  מנח אנומלי של הראש

CP  שיתוק מוחין

CPVI  שיתוק מוחין ולקות ראייה

CVI  לקות ראייה מוחית

לקות ראייה קורטיקלית

IEP  תכנית לימודים מותאמת אישית

LVA אמצעי סיוע דלים לראייה

MDVI  מגבלה מרובת השלכות ולקות ראייה

MRI  דימות תהודה מגנטית

O&M  התמצאות והתניידות

OT  מרפא בדיבור

SEN צרכים לימודיים מיוחדים

 PTVI   Visiting Teacher של לקויי הראייה, המבקר באזורים שונים

TVI  מורה של לקויי הראייה

VEP  פוטנציאל ראייה מתעורר

VI  לקות ראייה

VTVI Visiting Teacher של לקויי הראייה

פרק 1

מבוא ל-CP וללקות ראייה

אנדרו בלייקי

עד כמה שכיח CP?

לכל אלף לידות חדשות בסקוטלנד נגרס, כי 2-3 ילדים ייפגעו ב-CP. פירוש הדבר, כי בסקוטלנד, אשר שם כמיליון ילדים מתחת לגיל 16, ישנם כ-2,000-3,000 ילדים נפגעי CP.

מהו CP?

שיתוק מוחין (CP) מהווה מצב, הפוגע, הן בתנועתיות והן בחישה. הוא נגרם בשל נזק לחלקים שונים של המוח. הנזק עלול לקרות לפני הלידה, בלידה, או בילדו∙ת המוקדמת. חלק מהתנועות של הילדים עלולות להיפגע קלות, בעוד אחרות ייפגעו בחומרה רבה יותר. לעיתים קרובות בלידה אי אפשר לזהות, באיזה סוג CP ייפגע הילד. קשיי התנועתיות יהפכו ליותר מובנים מאליהם, כשהילד יגדל ויתפתח. תלוי, היכן נגרם הנזק למוח, עלול הילד לסבול מלקויות קשורות אחרות: אפילפסיה, לקות ראייה, לקות שמיעה, לקות תקשורת, לקות אכילה ושתייה, לקות רגשית/התנהגותית, לקות קוגניטיבית.

ישנם שלושה סוגים של CP, המתארים את קושי התנועתיות של הילד:

1. CP ספסטי

ילדים נפגעי CP מהסוג הזה עלולים למצוא, כי השרירים שלהם נעשים נוקשים עד מאד וחלשים עד מאד, במיוחד במאמץ. הדבר עלול להפחית את כמות התנועות שלהם, והם עלולים לפחד להתנועע, מפני שהם אינם יכולים לשמור על שיווי משקל בקלות.

2. CP אתטואידי

ילדים נפגעי CP מהסוג הזה מאבדים לעיתים תכופות שליטה על היציבה שלהם ולעיתים תכופות מבצעים תנועות ארוכות ובלתי רצוניות, שהם אינם יכולים לשלוט בהן.

3. CP אטקסי

ילדים נפגעי CP מהסוג הזה סובלים מחוסר שיווי משקל ומבצעים תנועות עוויתיות. תיאור זה של התנועתיות שלהם כולל את האופן, שבו הם מניעים איבר בגוף, למשל, בעת הושטת יד לצעצוע, וכן בהנעת כל גופם למטרת תנועתיות בסביבתם.

בעוד התנועתיות מתוארת כפגועה קלות עד קשות, פגועה היכולת להשתתף בחיי היומיום בגלל השילוב של לקות התנועה ושל הלקויות הנלוות האחרות. לכן אפשרי לתאר את הילד כבעל לקות תנועה קלה, ובד בבד כבעל לקות תנועה חמורה בלקיחת חלק בפעולות היומיום. על דרך המשל, משחק, אכילה ושתייה, התלבשות, או תקשורת.

הידעתם, כי עד 70% מהילדים נפגעי ה-CP גם סובלים מלקות ראייה?

איש אינו בטוח, כמה ילדים נפגעי CP סובלים גם מקשיי ראייה. אך מחקר מראה, כי עד 3/4 מכל הילדים נפגעי ה-CP סובלים מסוג כלשהו של לקות ראייה (Sonsken, Petrie & Drew, 1991).

הסיבה לכך שאיש אינו בטוח במספר המדויק היא, שסוגי לקות הראייה, שמהם סובלים ילדים נפגעי CP, משתנה במידה רבה. מכיוון שהנזק למוח בדרך כלל מהווה את הגורם ללקות הראייה בקרב ילדים נפגעי CP, יש הרבה יותר סוגים של קשיי ראייה, העלולים להתפתח. לא זו בלבד שחדות הראייה פוחתת. ילדים נפגעי CP עלולים לסבול מ:

● חדות הראייה מופחתת

● אובדן שדה הראייה

● קושי בשימוש בראייה שלהם כדי להניע את איברי הגוף, או כדי להתנועע

● קושי בזיהוי אובייקטים

● בעיות בהתמקדות באובייקטים קרובים

● שלווה לזמן קצר, או ארוך

● בעיות בביצוע תנועות עיניים מהירות

● בעיות בשמירה על קיבעון באובייקט מבלי לזוז

לקות ראייה – אין פשרה חדות ראייה לקויה. פשרה עוד נתונים לרוב. בקרב ילדים, אשר העין שלהם מהווה את הגורם ללקות ראייה, לרוב מושפעת רק חדות הראייה. קל יותר למדוד וקל יותר לומר בוודאות, האם הילד לקוי ראייה, אם לאו. את קשיי הראייה, הנראים בקרב ילדים נפגעי CP, קשה יותר להעריך ולתאר. מסיבות אלו איש אינו בטוח, כמה ילדים נפגעי CP סובלים גם מלקות ראייה. כל קשיי הראייה האלה יחדיו מכונים חדשות לבקרים “לקות ראייה מוחית”, או CVI בקיצור.

הכיצד אנו רואים?

מה שאנו רואים, בעצם, נוצר במוח מאותות, המועברים לו על-ידי העיניים.

מהו מבנה העין התקין?

העין מורכבת משלושה חלקים:

● פיסה בחלקה הקדמי, המתמקדת באור (קרנית ועדשות)

● שכבה רגישה לאור בחלקה האחורי של העין (רשתית)

● אוסף גדול של [“]כבלי תקשורת[“] למוח (עצבים אופטיים).

חלק מעוקל, הנקרא “קרנית”, מתמקד ראשית באור. אחר עובר האור בחור, הנקרא “אישון”. מעגל שרירים, הנקרא “קשתית”, מקיף את האישון. הקשתית מהווה את החלק הצבעוני של העין. אחר מתמקד האור בחלקה האחורי של העין בעזרת עדשה. כתמים קטנטנים רגישים לאור (תאים, המגיבים לגירוי של אור) מכסים את חלקה האחורי של העין. תאים אלה מלקטים מידע על העולם הוויזואלי. כיסוי התאים בחלקה האחורי של העין יוצר שכבה דקה, הידועה בתור “רשתית”. כל תא שולח את האותות שלו למוח דרך כבלים עדינים מאד. הכבלים, אשר מחברים כל עין למוח, מכונים “העצבים האופטיים”. אחרי כן מטייל המידע להרבה חלקי “ראייה” מיוחדים ושונים של המוח.

על כל חלקי המוח והעין להימצא ולפעול בעבורנו, למען נראה בצורה תקינה.

מהי לקות ראייה מוחית?

לקות ראייה מוחית (CVI) מהווה מצב, שבו חלק מחלקי “הראייה” המיוחדים של המוח והקשרים ביניהם ניזוקים. הדבר גורם ללקות ראייה, על אף שהעיניים במצב תקין. בהרבה מקרים ילדים, הסובלים מ-CVI, אכן בעלי חדות ראייה טובה, אבל אינם יכולים “לקבל”, את מה שהם רואים. במרבית המקרים כאשר חל הנזק, הוא אינו מחמיר. כאשר הילד מתפתח, יתכן, כי קשיי הראייה ישתפרו לאיטם לצד השיפור במיומנויות המוטוריות.

כיצד מתבצע אבחון לקות הראייה?

במקרים רבים קשה להגיד, אם ילד נפגע CP סובל מבעיות ראייה עקב בעיות אחרות בתנועתיות, בתקשורת, או מקשיי למידה. לפעמים אלה הם ההורים, אשר שמים לב על-פי הדרך, אשר בה פועל הילד שלהם, כי הראייה לקויה. אם הם דנים בזאת עם רופא המשפחה שלהם, יש אפשרות לבצע הערכה. לרופאים, למורים ולמטפלים אחרים. כדאי תמיד להביא בחשבון, כי ילד נפגע CP עלול לסבול מלקות ראייה מסוג מסוים. אם הם חושדים, כי לילד יש לקות ראייה, כדאי לארגן בדיקה. ניתן לאבחן בקרב ילד, הסובל מ:

● קושי ראייה

● נזק לחלקי “הראייה” של המוח

● אך עיניים, הנראות תקינות.

אולם חשוב לזכור, כי ילד נפגע CP עלול לסבול מ- CVIואף ממצב עיניים, המשפיע על חדות תנועות העיניים, או על השליטה בהן. סריקת ראש תאשר על-פי רוב את הנזק למוח לאישור אבחנה של CP, ואולם לא כל הילדים יעברו בדיקה כזאת.

ישנן בדיקות ראייה אחרות, אשר אפשר לבצע גם כן. בדיקות אלו מודדות אותות מחלקי “הראייה” של המוח, בעת שנראה, כי ילד מפגין דפוסים [כאלה] על מסך. טלאים דביקים מונחים על חלקו האחורי של הראש. הטלאים הדביקים מחוברים לכבלים, המובילים למכונה. המכונה מתעדת את האותות החשמליים, אשר משדר המוח. תיעוד האותות יסייע לרופאים להחליט, מה קרה. אם האותות מוקטנים, או איטיים, אזי סביר יותר, כי יש CVI. הבדיקה הזאת נקראת “Visual Evoked Potential” (VEP). כמו-כן לא שכיח לבצע בדיקות כאלו בקרב ילדים נפגעי CP.

במקרים רבים הדרך הכי טובה לגלות, אם ילד סובל מ-CVI, היא לשאול שאלות, או לצפות בילד בשעת ביצוע פעולות היומיום. רופא עיניים (אופתלמולוג) יכול לקבל מידע מההורים ומבעלי מקצוע אחרים, המעורבים [בחיי] הילד, בנוגע לסוג הבעיות, אשר נראה, כי מהן הוא סובל. שאלות הרופא מבוססות על הידע שלהם אודות קשיי הראייה, אשר ברוב המקרים נתקלים בהם ילדים נפגעי CP ו-CVI, ורצוי לעקוב אחריהם בתצפיות, אשר עורכים כל המעורבים [בחיי] הילד.

באיזה סוג קשיי ראייה עלול ילד נפגע CP ו- CVIלהיתקל?

מרבית הילדים נפגעי ה-CP וה- CVIחשים, כי הראייה שלהם “תקינה”, מאחר שהם מעולם לא הכירו שום דבר אחר, מלבד העולם הוויזואלי שלהם. לראשונה הם סוברים, כי כל אחד אחר בעל ראייה כשלהם, ואינם מבינים, כי אנשים אחרים רואים דברים אחרת.

לקות ראייה מוחית עלולה לפגוע בראייה בדרכים מרובות. כל חלקי “הראייה” המיוחדים של המוח, או אחד מהם ותו לא, עלולים להיפגע ברמות שונות. אם נגרם נזק רב לחלקי מוח למכביר, עלולה הראייה להיות לקויה למדי. ברם הילד עודנו יכול לראות תנועה ואורות מבהיקים. עיוורון מוחלט בעקבות נזק מוחי נדיר.

אם נגרם נזק קל בחלק אחד של המוח גרידא, עשויה הבעיה הוויזואלית להיות הרבה פחות חמורה.

היאך המוח קולט, את מה שרואות העיניים?

חלקי “הראייה” המרובים והשונים של המוח משתלבים יחד ליצירת שתי “מערכות” ראייה, או שני “זרמי” ראייה, “הזרם הגבי” ו-“הזרם הבטני”.

“הזרם הגבי” עוזר לילד להתנועע בחלל

מערכת זו מסייעת לאנשים להסתובב בשטח בבטחה ובמהירות. היא מסייעת לאנשים גם להרים חפצים, להימנע מהתנגשות בדברים ומנפילות. מערכת הראייה, אשר אומרת לגוף, איך להתנועע, נקראת “הזרם הגבי”. היא נקראת “זרם”, היות שהיא מהווה זרם של מידע על העולם הוויזואלי ממקום אחד לאחר, כזרימת מים בזרם. “גבי” מתאר את חלק המוח, שבו נמצאת המערכת (חלקו העליון של המוח).

בעת הזרם הגבי ניזוק, קשה לדעת בדיוק, איפה עומדים הדברים בשלושה ממדים. עלול להיות קשה:

● להושיט יד לפנים וללפות ספל, או ידית

● לצעוד לעבר מדרכה בלי למעוד

● לעלות ולרדת במדרגות בלי ליפול

נזק לזרם הגבי עלול אף להקשות על ראיית הרבה דברים שונים באותו זמן. כלומר, עלול להיות קשה למצוא צעצוע על שטיח בעל תבנית מסוימת, או לראות משהו, המצוין ממרחק, בין דברים אחרים.

“הזרם הבטני” עוזר לילד לזהות חפצים

המערכת השנייה, אשר נקראת “הזרם הבטני”, עוזרתלנולזהות פנים, חפצים ומקומות. “בטני” מתאר את חלק המוח, שבו נמצאת המערכת (חלקו התחתון של המוח). נזק למערכת זו מוביל לבעיות:

● בזיהוי פנים מוכרים

● מודעות לחפצי היומיום השכיחים

● איבוד הדרך במקומות, אשר אמורים להיות מוכרים מאד לילד

יש בעיות אחרות מספר, אשר עלולות להתעורר בקרב ילדים, הסובלים מ-CVI, אשר עדיין נראה, כי הראייה שלהם טובה. הן כוללות:

● קושי בזכירת דברים, אשר הם ראו

● קושי בדמיון “ראיית דברים בעיני רוחם”

● הראייה של חלק מהילדים עלולה להידרדר מהר יותר מזו של אחרים. זאת אומרת, שיכולתם לראות יכולה להשתנות מפעם לפעם

● קושי בקריאה: הדבר יכול לנבוע מעילות רבות ושונות

ילדים, הסובלים מ-CVI, עלולים להיתקל בקושי בהתמקדות בהביטם על חפצים קרובים

כוח ההתמקדות של העין אמור לגבור בעת הביטנו באובייקט קרוב. בקרב ילדים, הסובלים מ-CVI, עלול כוח ההתמקדות לפחות. העיניים שלהם גם עלולות להתעייף יותר בקלות. זו הסיטואציה הרגילה של רוב המבוגרים בהגיעם לגיל 40, או 50. כשהדבר קורה, צריכים מבוגרים מרובים משקפי קריאה. חלק מהילדים, הסובלים מ-CVI, עשויים כמו-כן להפיק

תועלת ממשקפי קריאה מאותו נימוק.

ילדים, הסובלים מ-CVI, עלולים להיתקל בקושי בביצוע תנועות עיניים מהירות

תנועות עיניים “מהירות” נקראות “saccades”. אנו משתמשים בתנועות עיניים כאלה כדי לשנות במהירות את כיוון מבט העיניים שלנו. הדבר עוזר לנו להתבונן במשהו, אשר שינה לפתע את מיקומו. כך יכולות העיניים לעקוב אחר אובייקט, אשר נע במהירות, ולקבע אותו [במקומו] במדויק. העיניים יכולות לשדר אחר כך למוח אותות ברורים להבהרת הראייה. תנועות עיניים מהירות חשובות אף הן לקריאה. הן מסייעות לנו להניע את עינינו במהירות לאורך עמוד של ספר קריאה. התנועות האלו חשובות בהרבה משימות ויזואליות אחרות.

ילדים, הסובלים מ-CVI, עלולים להיתקל בקושי לבצע תנועות עיניים מהירות. הילדים האלו יכולים לנטות לבצע סיבובי ראש מהירים בהביטם עלחדר, או בעת קריאה, יותר מנטייתם לבצע תנועות עיניים מהירות.

תוך שימוש בטיפים מעטים, אשר מתוארים בפרק “מה אפשר לעשות לקבלת עזרה?”, אשר ילדים, הסובלים מהקושי הזה, עשויים לגלות, כי קריאתו יותר קלה להם.

מהו אובדן שדה הראייה?

שדה הראייה מהווה את המילה הרפואית לכל החלל, אשר באפשרותנו לראות: את העולם הוויזואלי שלנו. אם חלל העולם הוויזואלי שלנו מטושטש, או חסר, בעוד השאר ברור, אזי נוצר אובדן שדה הראייה. זאת בגין נזק לחלק מחלקי “הראייה” המיוחדים של המוח.

מערכת היחסים בין הנזק המוחי לבין אובדן שדה הראייה מהווה את הניגוד, למה שאתם יכולים לחשוב.

הצד הימני של המוח אחראי על ראיית הצד השמאלי של העולם הוויזואלי. הצד השמאלי של המוח רואה את הצד הימני של העולם הוויזואלי. אם ניזוק הצד הימני של המוח, אולי לא יתאפשר לראות את הצד השמאלי של העולם הוויזואלי. באותה מידה אחראי חלקו העליון של המוח הקטן על ראיית החלק התחתון של העולם הוויזואלי. ילד, אשר חווה נזק באזור הזה, לא יראה את האדמה, בעת יביט ישר. אולי ייטה הילד ליפול על דברים.

מה אפשר לעשות לקבל עזרה?

אין תרופות, או טיפולים כירורגיים, אשר יתקנו את הנזק המוחי, או אשר ישפרו אותו. ברם אולם יש דברים רבים, אשר אפשרי לעשות בשביל לסייע לילדים נפגעי CP ו-CVI להוציא את המיטב מהראייה שלהם.

אנו משתמשים בראייה שלנו כדי להתנועע בשטח, כדי ללמוד דברים חדשים, כדי לפגוש אנשים אחרים וכדי להכיר חברים. חשוב להביא בחשבון, מה הבעיות הייחודיות לילד שלכם, פרט לראייה, בהווה ובעתיד. אם לילד שלכם ניתנו spectacles [סוג של משקפיים], עדשות מגע, או Low Vision Aid (LVA), חשוב לעודד אותו להרכיב אותם ולהשתמש בהם. הדבר יעזור לילד שלכם לראות יותר בבירור ולוודא, כי חלקי “הראייה” של המוח צומחים ומתפתחים.

בעיות בבית הספר עלולות לנבוע מקושי לראות חלק מספרי הקריאה. הרבה פעמים פירוש הדבר, כי נדרש יותר זמן ויותר מאמץ להכנת שיעורי בית. אם החומר המודפס מוגדל ואם האותיות והמילים מרווחות יותר, יגלו רוב הילדים, כי שיעורי הבית קלים יותר. תאורה טובה ובהירה יותר והדפס שחור בהיר על רקע לבן ונקי גם תקל על הדברים. לעיתים הנחת ספרי קריאה בשיפוע, אשר מטה את ההדפס לכיוון הילד, תשפר את אף היא את מהירות הקריאה. בשעת הקריאה יכול הדבר לסייע בקריאת שורה אחת באמצעות “letter box” [קופסת אותיות], המונחת על הדף. הנחת פיסת תפר כחול מתחת לשורה, שהם קוראים, בתחילת המשפט הבא, יכולה לעזור לחלק מהילדים למצוא את דרכם בחזרה להתחלת השורה הבאה במהירות רבה יותר.

כמו-כן מפיקים חלק מהילדים תועלת משימוש בתוכנת מחשב בעת הקריאה. התוכנה רק מראה מילה אחת מתוך משפט בו זמנית. המילה מופיעה במרכז צג המחשב. הדבר מפחית את הצורך בתנועות עיניים מהירות. הדבר יכול להגביר את מהירות הקריאה ולהפחית עייפות. תוכנה אחת נקראת “ACE READER”. ישנן רבות אחרות. יש אפשרות לטעון [גרסת] הדגמה בכתובת: www.acereader.com.

ראוי גם לצפות בזהירות לגילוי הצעצועים הקטנים מכל, אשר אותם יכול ילד לראות ואשר בהם יכול ילד לשחק. אחר נסו אך ורק לשחק בצעצועים באותו גודל, או גדולים יותר. בהרבה מקרים הנחת צעצוע אחד על רקע מיושר תסייע לילדים לראות אותו יותר בקלות. הנחת הרבה צעצועים בגדלים שונים ובצבעים שונים קרוב זה לזה על רקע בעל תבנית  עלולה להפוך אותם “לבלתי נראים” להרבה ילדים, הסובלים מ-CVI.

זיהוי הבעות פנים עלול להיות קשה לעיתים קרובות. מן הראוי לגלות, מאיזה מרחק ניתן לראות הבעות פנים ולהגיב להן. אם כן, תמיד נסו לדבר ולחייך ממרחק זה. הדבר עוזר לילד ללמוד, מה מובנן של הבעות פנים ולחקות אותן. קיים במוח חלק מיוחד, אשר מסייע לילדים “לקלוט” פנים. מדי פעם בפעם ניזוק חלק זה גם כן. הילדים האלו עלולים להתקשות להגיב לחיוכים, אפילו אם הראייה שלהם חדה דיה. אם הילד סובל מאובדן שדה הראייה, נסו למקם אובייקטים בחלק, שבו שדה הראייה של הילד פועל.

לקות ראייה מוחית מתרחשת פעמים רבות בקרב ילדים, הסובלים מקושי בשליטה, הן בתנועות הראש והן בתנועות העיניים. מנח זהיר של הראש למניעת נפילתו הצידה, או לפנים, עשויה לסייע במידה ניכרת. הדבר יכול אף לערב מנח זהיר של כל גופו של הילד, אשר יסייע בתורו להגיע למנח הראש הטוב מכולם.

תינוקות וילדים צעירים צריכים ללמוד על העולם, אשר מצוי סביבם. מורים, העורכים ביקורי בית, פיזיותרפיסטים, העורכים ביקורי בית, מרפאים בעיסוק, העורכים ביקורי בית, ומרפאים בדיבור, העורכים ביקורי בית, יכולים כולם להוסיף לטיפול בילד ולחינוך שלו. חשוב להמשיך בתכניות, אשר עליהן הן ממליצים. אם הילד מעורב בפעילויות משפחתיות, יכולה הראייה להשתפר ויכולות מיומנויות חדשות להתפתח.

אפילו אם ילד בעל ראייה לקויה למדי, יש אפשרות לעשות הרבה דברים שימושיים ופרקטיים לשיפור יכולת הילד להתנועע, לקיים אינטראקציות עם ילדים אחרים וללמוד.

פרק 2

מבט מפורט יותר ב-CP

הת’ר מקלין

הבאות נועדו לספק מבוא ל-CP ונכתבו מהשקפה של [המטפלים בשיטת] bobath.

CP

שיתוק מוחין (CP) מהווה את המגבלה השכיחה ביותר בילדו∙ת. השכיחות נעה בין 2 לבין 2.6 לאלף לידות חדשות במדינות מתועשות (Hagberg, Hagberg,Olow, & van Wendt, 1996).

פירוש: CP מוגדר כהפרעה תמידית, אם כי בלתי משתנה, ביציבה ובתנועתיות מפאת פגיעה, שאינה פרוגרסיבית, במוח, שאינו בשל (Brett, 1991).

אף על-פי שפירוש זה מתאר CP, הוא מספק מ̣תאר קצר של ההפרעה ותו לא, והלקויות, הנגרמות, מוסברות במונחים של תנועתיות ותו לא. עלינו להבין הרבה יותר בנוגע לאבחנה זו:

● ההפרעה בתנועתיות, אשר מפגין הילד, ו-

● הלקויות, הקשורות, הנגרמות במקביל, לאור הנזק המוחי, לצורך העניין, לקות ראייה, לקות שמיעה, קשיי למידה וקושי בעיבוד חושי.

כל הלקויות הללו עלולות להפריע ליכולת הילד להתנועע, לחקור ולקיים אינטראקציה עם הסביבה במונחים של משחק, של טיפול עצמי, של התלבשות, של אכילה ושל שתייה, של תקשורת ושל ניידות. היכולות והמגבלות של כל ילד (אשתמש ב-“הוא”/ב-“שלו”/ב-“אותו” בדברי על ילד/ה, משום שיש יותר בנים פגועים מבנות פגועות) יהיו ייחודיות לו, מה שמדגיש את הצורך להערכה זהירה של מיומנויות הילד. המורכבות של כל ילד תהיה אף היא ייחודית ותדגיש את חשיבות הצורך בעבודת צוות תוך חלוקת הידע עם הילד, עם המשפחה/ המטפלים ועם כל בעלי המקצוע המעורבים כדי לצייר תמונה בהירה ככל האפשר של צרכי הילד ושל משאלותיו בשביל לייעד את השירותים בהתאם. הערכה מקיפה זו והתערבות ממושכת זו יעזרו לשמר את המיומנויות התפקודיות של הילד במידת האפשר בטרם הגיעו לגיל מבוגר. לחלק מהילדים, הסובלים מלקות פיזית חמורה, יכול מוקד זה להיות אחת מדרכי מניעת התפתחות שרירים נוקשים לצד אובדן תנועתיות המפרקים (כוויצות) ומניעת התפתחות מבנה מפרקים תמידי ומבנה רקמות רכות משתנה, הגורמים למנח אנומלי של המפרקים (לעיוות). שינויים אלה להשפיע על רמת היכולת של הילד, הן על ההתניידות שלו והן על הפוטנציאל שלו להתמודד עם הסביבה מבחינת הנגישות. חשוב להבין את ההתפתחות העתידית האפשרית של כוויצות אלו ושל עיוותים אלה, מה שעלול להפחית את אפשרויות התפקוד של הילד. התיאורים הבאים של סוגי הלקויות המוטוריות יסייעו לגבש

תמונה של אופן תנועתיות הילדים ושל הפוטנציאל שלהם לפתח דפוסי תנועתיות, או שינויים, בשרירים שלהם וברקמות רכות אחרות, העלולים להזיק למיומנויות תפקודיות. עם זאת יעזור כמו-כן להדגיש, כי אפשרי לעזור לילד ללמוד להתנועע בדרך תקינה יותר, וכך להפחית את הסיכון להתפתחות דפוסים דלים.

גורמים ל-CP בהווה (אטיולוגיה)

הרבה ילדים נפגעי CP מפגינים מספר מהלקויות, המופיעות לעיל. בשנים האחרונות עלה שיעור ההישרדות של תינוקות, אשר נולדו פגים. המועד, שבו חל הנזק במוח, מהווה את גורם המפתח. הדבר בעל השפעה על היקף הנזק המוחי. במקרים מסוימים בהתפתחות העובר המוח פגיע. מנסיון רפואי ומסקירת הספרות עולה, כי ישנם הבדלים בין תינוקות, אשר נולדו פגים, לבין תינוקות, אשר נולדו בזמן. הם מופיעים להלן בקווים כלליים ובקצרה, הואיל והם יכולים להופיע בלוויית תמונה ברת זיהוי, הרלוונטית לתגובות שלהם לסביבה הנלמדת.

לפני הזמן

● בדרך כלל מתח השרירים של הילד, המשפיע על היציבה, כזה, שהוא נמוך סביב הגו שלו (קרוב מאד) וגבוה יותר בגפיים שלו (הכי רחוק מהמרכז).

● השכיחות המוגברת של לקות ראייה מוחית

● הזיהוי הברור יותר של חוסר עיבוד חושי, המערב את תגובת הילד למגע ולתנועתיות

● לעיתים תכופות נתקלים ילדים אלה בקשיים ביכולת ההרגעה העצמית

● לעיתים תכופות נתקל הילד בקשיים ללמוד לסנן את הגירוי החושי הרלוונטי הסביבתי בלבד בפעם אחת, דהיינו, לא להגיב לכל גירוי סביבתי, מה שמעורר קשיים, המסבים את תשומת הלב למטלה אחת ויחידה.

בזמן

● נזק מוחי חמור – סביר יותר להניח, כי יהיה נזק כללי גדול יותר לאזור גדול יותר של המוח. הדבר עלול לגרום, לכך שחלק גדול יותר של הגוף ייפגע בלקות המוטורית.

● בעיות מתח שרירים חמורות – בעיות קשב, קשיי למידה ובעיות במיומנויות תפקודיות.

● לקות ראייה חמורה

● בעיות התמודדות חמורות הודות לאופי המורכב של לקות התנועתיות שלו – באכילה, בשינה, במיקום ציוד

מהם סוגי הלקויות המוטוריות השונים, הנראים בקרב ילדים נפגעי CP?

תוכננו מערכות סיווג מספר לקיבוץ סוגים שונים של לקויות מוטוריות. עילה אחת לכך היא, כי חשוב להבין, הכיצד מתנועע הילד לזיהוי אמצעי הסיוע הטובים לו מכל לפיתוח שליטה רבה יותר בתנועתיות שלו. עילה נוספת היא לעזור לחזות את קשיי העתיד, אשר עלול הילד

לחוות בשל לקות התנועתיות ושוב להתמודד כהלכה למזעור הידרדרות.

במהות הנזכר לעיל קיימת תובנה אינהרנטית, כי “יציבה” ו”תנועתיות” מהוות לבני האדם בסיס לרכישת מיומנויות תפקודיות מורכבות כגון התלבשות, כגון נהיגה במכונית, כגון כתיבה וכו’. לפיכך תגרום הפרעת תנועה ללקות תפקודית. הילדים, אשר אנחנו מביאים כדוגמא בטקסט הזה, סובלים גם מלקות ראייה, כך שמחובתנו להביא בחשבון את ההשפעה הנוספת של לקות הראייה על התנועתיות ולהיפך.

המילים הבאות משמשות לתיאור היציבה והתנועתיות של הילד. המונחים, הנמצאים בשימוש, מתארים את מצב מתח השרירים של הילד, למשל, מתח שרירים גבוה=היפרטוניה = ספסטיות (הכי שכיח) מתח שרירים נמוך= היפוטוניה, שינויים במתח השרירים, בין גבוה לבין נמוך= מתח שרירים מיטלטל= אתטוזיס.

מתח שרירים, שקשור ליציבה, משמשלתיאור “התהליך”, אשר במסגרתו עולה רמת הפעילות בשרירים, אשר אנו צריכים לנצל בשביל לאפשר לנו לעמוד זקוף ולהניע את הגפיים שלנו כנגד כוח המשיכה להשגת תנועתיות עצמאית (Shumway-Cook &Woollacott, 1995). לדוגמא, מתח השרירים שלנו, שקשור ליציבה, יהיה נמוך יותר, עת שניתמך היטב בכורסא ועת שנירגע, ויהיה גבוה יותר, אם ננסה להלך על חבל דק, להתחיל להפעיל את השרירים יותר למען יתמכו בנו בעמידה, ואחר כך יגרמו לנו המאמץ והריכוז במשימה להגביר את פעילות השרירים בנסיון להפחית את הסיכון ליפול מהחבל.

השפעת המאמץ: בכל סיווגי הלקויות המוטוריות נחוץ להביא בחשבון את השפעת המאמץ של הילד עצמו על לקות התנועתיות שלו. חיוני לנו להביא בחשבון לא רק את המאמץ הפיזי של הילד, כי אם את מאמץ החשיבה, הדיבור, הנשימה, ההתבוננות והציפייה לתנועה. המאמץ גורם לעלייה במתח השרירים של הילד, שקשור ליציבה, אשר בתורו יכול להפחית את אפשרויות התפקוד של הילד – נבנה מעגל אכזרי.

מאמץ

מתח שרירים גבוה,

שקשור ליציבה                     יכולת תפקודית מופחתת

פוטנציאל תנועתיות              מאמץ מוגבר↑

מופחת

בכל הדוגמאות הבאות מוצגת תמונה כללית. חשוב לציין, כי כל ילד יוצג אחרת וכי דרושה הערכה של רופא ילדים, של פיזיותרפיסט, של מרפא בעיסוק ושל מרפא בדיבור ומטפל שפתי לזיהוי ברור של דפוסי התנועתיות של הילד, של יכולותיו התפקודיות, ולזיהוי תחומי העניין.

היפרטוניה (ספסטיות): בצורה אופיינית הילד בעל שרירים נוקשים, חלשים ובעלי טווח תנועה מוגבל, מה שגורם למגבלה ביכולות התפקודיות. הנוקשות עלולה להשפיע על כל שרירי הגוף, תלוי במקום התרחשות הנזק במוח. ספסטיות בשרירי הגפיים התחתונות עלולה לגרום לרגליים להתכווץ בנוקשות, להסתובב כלפי פנים, בעוד עומד הילד על קצות האצבעות. עת מנסה הילד ללכת, נמשכות הרגליים יחד בחוזקה רבה יותר במאמץ להתנועע. הוא ייטה לעמוד על קצות האצבעות בצורה לא יציבה, מה שגורם לחוסר יציבות ולאובדן שיווי משקל. ספסטיות בשרירי העיניים עלולה לגרום לעיניים להתגלגל לכיוון אחד מקו האמצע, אשר העיניים שלנו מסגלות לעצמן באופן טבעי, אף שהדבר אינו גורם שכיח לפזילה.

ספסטיות בשרירי הגרון עלולה לגרום לילד לדבר בקול מתוח עד מאד. ספסטיות בשרירי הכתפיים והגפיים העליונות עלולה לגרום לזרועות להתכווץ בנוקשות, בעוד הידיים מושטות כלפי מעלה, לעבר הכתפיים ולעבר אמצע גוף הילד. הדבר, כמובן, מפריע ליכולת הילד לקרב את הידיים זו אל זו באמצע הגוף למשחק ולתפעול אובייקטים. את הידיים עצמן אפשר לשמור מאוגרפות בנוקשות, מה שמקשה על הילד לשחרר את ידיו כדי לאפשר לו להגיע לצעצוע וללפות. השרירים הנוקשים יכולים כמו-כן להיחלש, שכן הם אינם משמשים למטרות רגילות ואינם מתורגלים כרגיל, אם כך, הילד מתקשה לשאת מצב, או להמשיך ברצף תנועות לפרקי זמן ארוכים.

אפשרי לראות את הילד עושה מאמץ ניכר לבצע תנועה קטנה יחסית. במאמץ זה נעשים השרירים הנוקשים נוקשים יותר ומגבלת התנועה נעשית גדולה יותר. הדבר נקרא “תגובה קשורה”. הוא עלול לגרום לשיווי המשקל של הילד מסתכן עוד יותר, מהסיבה שצד אחד של הגוף נעשה נוקשה יותר. הילד נמשך לצד אחד ויש לו פחות הזדמנויות להשתמש בחלק זה של הגוף בשביל להתנועע לשיפור שיווי המשקל שלו ולהתאמת השינויים במצב. לדוגמא, הילד אינו מסוגל להושיט את זרועו הצידה, יען כי הוא נמשך הצידה ומסיים בנפילה, עקב כך שהזרוע נמשכת לעבר הגו.

ספסטיות באפשרותנו לסווג בצורה מעמיקה יותר, לרמות שונות של נוקשות השרירים: קלה, בינונית וחמורה. הנוקשות והתנועתיות המוגבלת, אשר אנו אחרים רואים בצורה אופיינית, מהוות את התוצאות של שידור המוח ליותר מדי שרירים לעבוד כאחד ושל עבודה קשה מדי של השרירים. למוח יש כשל “בהרגעת” פעילות זו. הילד, הסובל מספסטיות חמורה, יפגין תנועתיות מוגבלת באופן קיצוני, והתנועות שלו יכולות להיות צפויות מאד, בעקבות זאת שיש מגוון קטן של דפוסי תנועה זמינים. את היציבה של הילד יש אפשרות לתאר כיותר מדי יציבות וכהתניידות, שאינה מספקת כדי להתנועע. ילד כזה עלול להיראות תקוע בתנוחה אחת, ביכולת מוגבלת באופן קיצוני להוציא את הגוף שלו, או את הגפיים שלו, מהמצב הזה. התמודדות זהירה עם היציבה ושינויה נדרשים בשביל לסייע לילד בשימור הנוחיות והתנועתיות שלו כדי להקל על ההתמודדות היומיומית.

הילד, הסובל מספסטיות בינונית, יפגין אפשרות רבה יותר של תנועתיות מהילד, הסובל מספסטיות חמורה. תנועתיות רבה יותר של המפרקים מאפשרת מגוון רב יותר של דפוסי תנועה, אף כי הילד יפגין מגוון מוגבל של דפוסי תנועה. לדוגמא, הוא תמיד ינסה להושיט יד באותה דרך, ודאי בעזרת המרפק, בעזרת פרק כף היד, כשכף היד כפופה במעט, יחד עם זאת יהיו האצבעות מסוגלות להיפרש יותר בשביל לאפשר ללפות חפץ ויתכן, כי אפילו להעבירו מיד ליד.

זו קבוצת הילדים, אשר להם הכי הרבה סיכויים לסבול מלקות ראייה, מה שיכול להתבטא אך ורק בתנועתיות לקויה של העיניים, באובדן שדה הראייה, או בתמונה המורכבת של לקות ראייה מוחית.

אתטוזיס: הילד הזה מפגין תנועות ממושכות ובלתי רצוניות, אשר הן מחוץ לשליטתו של הילד. אתטוזיס טהור נדיר ויותר שכיח לראות תמונה של ילד, הסובל משילוב של ספסטיות ושל אתטוזיס, או של היפוטוניה ושל אתטוזיס. בסוג זה של CP החלוקה היא לרוב, שכל הגוף מעורב (קוואדרופלגיה). בצד זאת חלק מהילדים אכן מפגינים צד אחד פגוע בלבד (המיפלגיה), על אף שהדבר נדיר באופן קיצוני. שוב חשוב להדגיש, כי התנועות הבלתי רצוניות מושפעת מרמת המאמץ של הילד. כמוהן גם התנועה/הפעולה הפיזית ואפילו המחשבה עליה, או הציפייה לה, כולל דיבור וכולל מבט.

ישנם סוגים שונים של תנועות בלתי רצוניות, הניתנים לתיאור, שכיחים ביותר:

● תנועות מעוותות, בחלק מהמקרים “ספאזם בתנועתיות”

● ספאזם, הגורם לתנועתיות חריגה וקיצונית (ספאזם דיסטוני).

בשני סוגי התנועתיות הללו ההשפעה על היציבה של הילד כזו, שקשה לו באופן קיצוני לשמור על יציבות כשלהי בגוף שלו. אפשר לראות זאת בבירור בנסותו להניע את הגפיים שלו, על דרך המשל, הילד יכול לנסות להושיט יד לפנים כדי להגיע לחפץ, והיד שלו “תרחף” לאחור, לכיוון ההפוך, מזה שאליו הוא רוצה להגיע. תנועות הילד מושפעות מאד ממנח הראש שלו. לדוגמא, הילד יכול להרים את הראש שלו כלפי מעלה (פשיטה) וכל גופו יתיישר, כולל זרועותיו. הילד משתמש בשרירים בלתי נחוצים, היינו, אינו מסוגל לבודד תנועות מסוימות. הדבר בעל השפעה ברורה על פוטנציאל הילד להושיט ידיים לעבר העיניים, לחקירת המראות [שמסביב]. חשוב למצוא מנחי ראש, או להכין את הילד לתנועות הראש, להגברת הפוטנציאל שלו לחוות חקירה מהיד לאזור הפה.

בקרב ילד, הסובל מספאזם מסוג דיסטוני, יכולה הגף, אם ככה, “להיתקע” במנח זה לכמה שניות בטרם יכולה להתבצע תנועת היד לפנים. מובן, כי חדשות לבקרים הופך הילד מיוסר ומתוסכל, כי מאמציו להושיט יד אינם צולחים. חדשות לבקרים יכולה אסימטריה קשה לחול בגופם של ילדים אלה, הסובלים מספאזם, לצורך העניין, הילד מפנה את מבטו הצידה, ואז נמשך ראשו לצד הזה, כאשר הזרוע וכאשר הרגל מאותו צד נפשטות בנוקשות ומפחיתות יותר את יציבות הילד במנח זה.

חשוב לצפות בילד, מאיזה מנח עיניים מושפע שאר הגוף, ולפעול זהירות בטווח זה. לדוגמא, אם צעצוע מוטה רק קלות מהמרכז, בוודאי יהיה הילד מסוגל למקם אותו בטווח הראייה שלו וכך הוא מתחיל לפתח יכולת להגיע לצעצוע. בניגוד לכך אם מועבר הצעצוע הצידה מדי, לעידוד מעקב רב יותר אחריו, או מיומנויות סריקה, אז יתעורר הדפוס הדיסטוני וכל היציבה של הילד תעורער. מצד שני, ילד בעל ראייה צידית טובה יותר מראייה מרכזית יבחר להביט הצידה לשם חקירת עולמו. בהביטו כך תהפוך היציבה של הילד אסימטרית יותר, מה שמפחית את היציבות שלו ושמגביל את התפתחותם של דפוסי תנועה תקינים יותר, החשובים יותר למניעת התפתחות כוויצות ועיוותים. ואילו אולי העיקר אצל הילד הזה צריך להיות הראייה שלו, משמע, להתחיל בנקודה, שבה בוחר הילד להסתכל, ולהשתמש בראייה שלו בשביל לנסות להשפיע על היציבה שלו, שתכלול סימטריה רבה יותר ויציבות רבה יותר. מה שירבה בתורו את האפשרויות להשתמש בזרועותיו להושטתן. שוב, הדבר מדגיש את הצורך בעבודת צוות זהירה לזיהוי ספי היכולת של הילד ולנסיון להרחיק אותם בהדרגה מבלי לפגוע בהתפתחות הראייה שלו, או בהתפתחות היציבה שלו.

היפוטוניה (מתח שרירים נמוך): בצורה אופיינית סובל הילד הזה משרירים “שמוטים”, מה שגורם גם לקשיים בהנעת הגפיים שלו/הגוף שלו. לילד נפגע CP אין זה רגיל לסבול

מהיפוטוניה טהורה. יותר שכיח לראות היפוטוניה לצד היפרטוניה בחלקים אחרים של הגוף. המפרקים של הילד יכולים להיראות כבעלי תנועתיות חריגה ולנטות לחוסר יציבות, מפאת זאת שהשרירים סביב המפרק רפויים מדי ואינם מעודדים את המפרק להיות יציב. כמו-כן שרירי הילד חסרי כוח, שוב מחוסר שימוש. בגין זאת שהילד סובל מספסטיות, הוא דורש מאמץ חריג להשגת תנועתיות.

בהרבה מקרים ילד כזה בעל סף גירוי נמוך וערנות מעטה. ילד כזה עלול להיראות חסר עניין בסובבים אותו, לאור זאת שכל כך קשה לו להפעיל את השרירים שלו במידה מספקת כדי להתנועע. הרבה פעמים לוקח לו יותר זמן להגיב.

הרבה פעמים לילד כזה דרוש סיוע לשליטה בראש, בייחוד במנחים זקופים. שכיבה על הצד עשויה להיות טובה לילד כזה, לאור העובדה, שהיא מסייעת לקרב את הידיים שלו אל קו האמצע ומאפשרת לו לראות אותן.

אטקסיה: סוג לקות התנועה הנראה הוא, כי הילד מתקשה לשלוט בכיוון התנועה של הגפיים שלו וליישר את התנועה. הדבר יופיע בשל כך שהילד בעל קושי לשמור על מנח יציב של כל הגוף, על יציבות הגפיים, או הראש. לדוגמא, כשהילד מושיט את ידו לעבר אובייקט, יכולות תנועות הזרוע שלו להיראות עוויתיות, מה שעלול להחמיר, כשכף היד של הילד מתקרבת ליעד (הווה אומר, רעידה). דוגמא נוספת היא, שהילד בעל קשיים בשמירה על שיווי משקל בעת ההליכה כי תנועות הרגליים שלו עוויתיות ואינן ישרות. בנוסף, יתכן, כי הילד לא יהיה מסוגל לבצע בזרועותיו תנועות נשלטות, הכרוכות בקואורדינציה, לצדדים, כשהוא ייפול. במקום תנועה גדולה מאד, אשר עלולה להתבצע בכיוון שגוי, מה שגורם לו לאבד את שיווי המשקל. זאת כי גוף הילד אינו מסוגל להגיב די מהר לדרישות שיווי המשקל שלו, בעודו מתנועע בסביבה, עובר מכשולים, או שיבושים בשטח הרצפה.

בדומה להיפוטוניה, נדיר, כי ילד נפגע CP יסבול מאטקסיה טהורה. ישנם סינדרומים למכביר, אשר אטקסיה מהווה את אחד התסמינים שלהם. אטקסיה, הקשורה ל-CP, נראית על-פי רוב בשילוב עם ספסטיות, עם אתטוזיס, או עם שתיהן. סביר יותר, כי אטקסיה תיגרם בגלל נזק לחלק ספציפי של המוח, אשר אחראי על הקואורדינציה של התנועה, למוח הקטן, הממוקם תחת שתי ההמיספירות של המוח, בחלקו האחורי.

כתולדה של התמונה, אשר מתוארת לעיל, רבים מהילדים האלו פוחדים להתנועע, מפני שהם יודעים, כי הם יכולים לאבד שיווי משקל בקלות וליפול. מכיוון שכך הם נוטים להתנועע לאט. בשונה מכך יש ילדים, אשר מנסים לפצות על היעדר שיווי המשקל שלהם בתנועתיות מתמדת ומתקשים לשמור על שקט. ילדים אלו עלולים להתקשות לשלוט באופן מלא בתנועות האצבעות שלהם, לבצע פעולות, המערבות תנועות ידיים סלקטיביות, אשר קשות להם, למשל, קשירת שרוכים, כתיבה. הם עלולים לבצע סוג של תנועה בלתי נשלטת בעיניים (ניסטגמוס), או שהם עלולים להזדקק לשימוש בעיניים שלהם כדי להתמקד באובייקט, הנמצא בסביבה, כדי לעזור להם לשמור על שיווי משקל (תיקון אופטי). הדבר נראה, כשהילד מתקשה להשפיל את עיניו בשביל להתבונן בשדה הראייה שלו, הנמצא מתחתיו, על דרך המשל, בשביל להתיר את שרוכי נעליו, או בשביל להסתכל למטה, לעבר השולחן, בעת השתתפותם בפעילות, המתבצעת על השולחן.

לפי מיקום הנזק, אשר מתרחש בסוג זה של CP, יכולים ילדים להפגין קשיים בהערכת מערכת היחסים בין המרחקים בין אובייקטים שונים ובארגונה (מערכות יחסים מרחביות). לדוגמא, הם בעלי קושי בקליטת המרחקים היחסיים בין אובייקטים, או בינם עצמם לבין אובייקטים. הדבר גורם כמו-כן להערכה שגויה של התנועה, הדרושה להגעה לאובייקט, או להתרחקות ממנו.

חלוקת מתח השרירים

בכל “סוגי” ה-CP יכולים להיות איברי גוף מסוימים פגועים. המושגים הבאים משמשים לתיאור חלוקת הלקות המוטורית בגוף:

● דיפלגיה – כל ארבע הגפיים מעורבות, אך הגפיים התחתונות יותר פגועות מהגפיים העליונות.

● המיפלגיה – צד אחד של הגוף פגוע, יד אחת ורגל אחת, אשר יכולות להיות פגועות במידה שווה, או במידה לא שווה.

● קוואדרופלגיה – כל ארבע הגפיים פגועות, להבדיל מכך, הגפיים העליונות יותר פגועות מהגפיים התחתונות, והילד אינו מסוגל להשתמש בגפיו העליונות ביעילות בשביל לתמוך בעצמו בעת מעבר ממנח אחד לאחר.

“ניבוי” ה-CP

אף על-פי שהפגיעה המוחית תמידית ושאינה משתנה, היכולות התפקודיות של הילד אכן משתנות בגין השפעת התחושה והתנועתיות על ההתפתחות. יכולים לחול שינויים ברקמות הגוף, במילים אחרות, בשרירים ובגידים, מה שיכול לגרום לאובדן טווח התנועה והכוח. הדבר נראה באופן מיוחד, בהגיע הילד לפרץ צמיחה, בעת שהעצמות גדלות מהר יותר מהשרירים ומהגידים, בעת שנראה, כי הילד מאבד יכולות ואולי מידרדר. זו סכנה לפיתוח כוויצות ועיוותים מפאת טבע השינויים ברקמות הרכות. יש גורמים חיצוניים, המשפיעים על השינוי גם כן, לצורך העניין, הדרישות מהילד, דוגמת תחילת בית הספר, בעת יתכן, כי יושקע זמן רב יותר במנח אחד, וכי אופי שגרת היומיום עשוי לדרוש תפקוד ידיים מדויק וריכוז מוגבר. שניהם דורשים מאמץ, מה שישפיע על רמת הנוקשות, או על התנועות הבלתי רצוניות בגוף הילד. יש גם הוכחה כלשהי, המצדדת בעובדה, שילדים מתבגרים יכולים להגיע לשלב של “שחיקה”. הדבר יכול לנבוע משנים של מאמץ לשימור מיומנויות פיזיות ושל שילוב של מסת גוף גבוהה, של גובה רב, של קושי בהשגת טווח תנועה מלא של השרירים ושל תגובה כנגד טיפול בתדירות גבוהה. זה יכול להיות מועד בחייהם, שבו הם מחליטים לבחור בחירות שונות בקשר לאמצעי ההתניידות העיקרי שלהם, לדוגמא, בקשר לשימוש בכיסא גלגלים למרחקים ארוכים יותר, שישמש אותם יותר מהמשך הליכה עצמאית.

האזנה לילדים ולמשפחות שלהם

הסוגיות, אשר הועלו לעיל, מדגישות את חשיבות הדיון המתמשך, המתנהל עם האדם הצעיר אודות משאלותיו, אודות דאגותיו ואודות התחומים, אשר עליהם הוא שואף לעבוד כדי להיות מיומן בהם. חשוב להדגיש פה את חשיבות ההאזנה למשפחות ולהערכה של האדם הצעיר את היכולות שלו עצמו ושל מצב הסביבות השונות, של הבית, של בית הספר ושל הקהילה. חשוב אף להביא בחשבון, כי המשפחה עלולה לחוות תחושת “שחיקה” לאחר שנים של קבלת טיפול מתאים ושל קבלת תמיכה מתאימה. שוב, הדבר מחזק את הצורך בעבודת צוות.

השפעת ה-CP על פעולות היומיום של הילד (מיומנויות תפקודיות)

כיצד משפיעה ההפרעה בתנועתיות ובתחושה על ההתפתחות הכללית של הילד ועל היכולות התפקודיות שלו – באופן יותר ספציפי – על מיומנויות ויזואליות?

ההפרעה בתנועתיות

כפי שראינו, על-פי תצפית בתינוק קטן מימיו הראשונים, הוא היה תלוי בטיפול הוריו, צפינו בהושטת ידו לראשונה לאחוז בבקבוק שלו, או בהביטו בפני הוריו, ובהגיבו בחיוך, אנו יכולים שלא להיות מודעים למורכבות התהליך, החל במוחו של הילד. במונחים פשוטים זה תהליך קבלת מידע, של ארגון מידע ושל גיבוש התגובה הנחוצה, בתנועה, במבט, במגע, בהרחה, בחשיבה וגו’, כדי לאפשר לילד להושיט יד וללפות את הצעצוע, אשר בו הוא מתבונן, לדוגמא. בשביל לסייע בהסברת התהליך הזה ובהבנת ההפרעה בתנועתיות, הנראית בקרב ילד נפגע CP, נבחן בקיצור פיתוח תנועתיות תקינה בקרב ילד בעל מערכת עצבים מרכזית לא פגועה, ומשום כך את היכולת “להושיט יד וללפות צעצוע”.

דוגמא לילד בעל התפתחות תקינה

תינוק סביב גיל 3 חודשים מתחיל לתרגל הושטת יד לעבר צעצוע בשכבו על הגב. הדבר קורה בשלב זה, משום שהתינוק פיתח שליטה מספקת ועוצמה מספקת בשרירים סביב הגב וסביב הבטן למען יהיה מסוגל לשמור על מנח שכיבה יציב על הגב. התינוק פיתח גם שליטה מספקת ועוצמה מספקת בכתפיים שלו ובזרועות שלו למען יהיה מסוגל להחזיק את הזרועות שלו קרוב לחזה. התינוק אפילו בעל היכולת להישאר במנח זה מבלי ליפול הצידה, בעודו מושיט את הזרועות שלו. ההורה נוטה להשתמש בצעצועים רעשניים בעלי מראה מעניין, אשר קל לתינוק לאחוז בהם, מכיוון שהוא יודע, כי התינוק מגיב לכך בקלות הרבה מכל. התינוק מתחיל להסתכל בתנועות הידיים שלו, בעת הוא קרב לצעצוע, כדי לעזור לו ללפות אותו בהצלחה. אולי התינוק יסתכל אפילו על כפות הידיים שלו ולאחר מכן על הצעצוע, כאילו שהוא מנסה לגלות:” היאך אני גורם לידיים שלי לגעת בדבר הזה?”. לאור זאת מתחיל התינוק ללמוד על חלל וגם על מרחק, כשהוא מניע את זרועותיו וכן כשהוא מניע את עיניו לעבר הצעצוע וממנו. זאת בראותנו את הפעולה ההדדית ואת התגובה ההדדית התמידית בין המערכת התחושתית (המישוש והראייה) לבין המערכת המוטורית (תנועתיות הגוף ואיבריו, כולל עיניים). במושגים פשוטים, בדוגמא הזאת, שולחים חלקי המוח, השולטים בראייה ובמהות המישוש, מידע לחלקי המוח, השולטים בתנועה, מה שגורם לחקר התינוק בעזרת הראייה ובעזרת המישוש, המניעים את החשק להושיט ידיים וללפות [חפצים] ולתרגל את התנועה הזאת, עד אשר רוכש התינוק שליטה טובה יותר ודיוק רב יותר. המוח זוכר את תחושת התנועה הזאת (קולטן מנח), כך שבפעם הבאה, שבה הוא יגיע לצעצוע, מיד תהיה פעולת ההושטה מדויקת יותר ותהליך החידוד הזה יימשך לכל החיים.

פעולת ההתבוננות, הושטת היד והמישוש גם מסייעת לקדם את השימוש בראש ובעיניים בקו האמצע, החשוב, הן לשימוש יעיל בעיניים בסריקת הסביבה שלנו והן לאיזון כל הגוף שלנו, בעודנו נעים בסביבה שלנו. באותה עת גם כן עוזרות עוצמת שרירי הגב, הבטן והכתפיים והשליטה בהם לשמר את מנח הראש, כך שהמערכת התחושתית וכך שהמערכת המוטורית פועלות בהרמוניה. זו ראשית השליטה בראש, כך שהילד יכול להניע את ראשו, בעודו ממשיך לשכב על גבו. השליטה המתפתחת הזו בראש במנח, שבו תומכת הרצפה, חשובה להשגת תנועתיות העיניים ללא תלות בראש. השליטה בראש חשובה מאוחר יותר ליכולת הילד לשמור על הראש שלו באמצע בישיבה/בעמידה ובהליכה וליצור מנח נכון לעיניים, כדי שיקלטו מידע חזותי.

אם נצפה בזהירות בתנועות העיניים של רך נולד, נראה, כי כל עין יכולה להתנועע בלא תלות באחרת. לדוגמא, עין שמאל יכולה להסתובב כלפי חוץ, בעוד עין ימין יכולה להסתובב כלפי מעלה. בשלב זה זו התרחשות נורמלית לחלוטין, אף שהיא עלולה להטריד את הצופה! תנועות העיניים הרנדומליות הללו הופכות בהדרגה מאורגנות יותר, עד אשר מפתח הילד שליטה מדורגת יותר בתנועות העיניים שתיהן כאחת (ראייה דו עינית) לסיוע בקבלת תמונה ברורה של הצעצוע ושל העולם התלת-ממדי, אשר עמו מקיים התינוק אינטראקציה.

התינוק גם מפתח את מיומנות היכולת להתבונן בהרבה מידע בבת אחת כדי להצליח לקלוט, את מה שהוא רואה, ללקט את המידע הרלוונטי ולבצע פעולת תגובה לסביבה החזותית העמוסה. לדוגמא, ההורה יכול להציג כמה צעצועים, והתינוק יבחר להושיט יד לאחד בלבד. כמו-כן משחק ההורה תפקיד חשוב בהתאמת הסביבה לילד על-ידי בחירת צעצועים, המעניינים את התינוק, בצבעים משתנים, בצלילים משתנים ובמרקמים משתנים. ההורה אף יניח צעצועים בזהירות, כך שהתינוק יוכל להגיע אליהם, או שיתכן, כי אפילו יניח את הצעצוע בכף היד של התינוק, אם הוא נעשה מתוסכל, עת מאמציו שלו אינם צולחים.

מערכות  מוטוריות                                                           מערכות תחושתיות

מערכת מהות מנח                                                           מנח הגוף/איברי

הגוף (קולטן מנח)                                                            הגוף במרחב.

יציבות הגו והתאמתו                                                        מנח העצמי ביחס לאובייקט

לתמיכה בתנועת הזרוע                                                    מערכת הראייה

פתיחת כף היד ולפיתתה                                                  מקמו את הצעצוע, כך שייראה

מערכת השרירים והשלד                                                  הרחיקו מכף היד. הבדילו את

אורך השריר                                                                  הקובייה מהרקע, [שימו לב]

יכולת התרחבות השריר. יישור המפרק                            לגודל הקובייה. זהו את הצעצוע.    

                                                          מערכת שיווי המשקל (המערכת הווסטיבולטורית)

                                                                                 שמרו על מנח הראש. שמרו על

                                                                                שיווי משקל בעת רכינתכם לפנים

                                                                               לשם הושטת היד

                                                                               מערכת המישוש

                                                                              הרגישו את מנח הצעצוע. הרגישו

                                                                            את הצורה – קצוות, פינות, עקומות.

                                                                            מרקם הצעצוע – קשה/רך

ניתוח התחושה – מידע מוטורי

פעולה תחושתית-מוטורית, הדורשת קואורדינציה. לפיתת הצעצוע

לאורך ההתפתחות המוטורית מספקת הראייה משוב חשוב למערכת שיווי המשקל ולמערכת קולטן המנח, מפאת זאת מעוכבת ההתפתחות המוטורית במקרים, שבהם חל עיוורון מוקדם. התוצאות שלנו מספקות הוכחה, לכך שמהחודשים הראשונים ואילך אכן משפיע עיוורון על ההתפתחות המוטורית המוקדמת. זו עובדה מבוססת, כי מערכות תחושתיות בעלות טווח רחב של פלסטיות, וברמה מסוימת, עשויה התערבות מוקדמת לסייע לפצות על אי הראייה (Prechtl, Cioni ,Einspieler, Bos & Ferrari, 2001).

דוגמא להתפתחות ילד נפגע CP, המתפתח

כשכמעט האבחנה אינה נעשית בזמן הלידה, אולי היא לא תתבצע, עד אשר יבלטו ביצועי הילד יותר עם הזמן לצד מאמצי הילד להתנועע ולבצע תנועות, הכרוכות בקואורדינציה, הקשורות להתבוננות ולביצוע. נשתמש בדוגמא של ילד בן 8 חודשים, הסובל מנוקשות בשרירים, הפוגעת בכל הגוף שלו. הצד השמאלי שלו מעורב יותר מהימני (קוואדרופלגיה ספסטית).

השרירים סביב הבטן וסביב הגב נוקשים. קשה לשרירים לפעול יחד ביעילות כדי לאפשר לילד לשמור על שיווי משקל בשכבו על הגב על הרצפה. השרירים סביב אגן הירכיים וסביב הירכיים יכולים להיות נוקשים, מה שגורם לרגליים של הילד להתכופף קמעה בירכיים ולהימשך יחד, בעוד הברכיים מסתובבות כלפי פנים. דפוס תנועה זה ברגליים מפריע ליכולת הילד להשתמש ברגליו לשמירה על שיווי משקל. רגלי הילד עלולות להימשך כלפי מעלה מהרצפה, מה שגורם לילד לשמור על שיווי משקל בפלג גופו התחתון ולהעמיס את מסת הגוף שלו כלפי מעלה, על הגו ועל הראש. כיוון שהצד השמאלי פגוע יותר, לבטח יהיו שרירי הצד הזה נוקשים יותר, הרגל תתכופף יותר וכל הצד הזה יהיה נוקשה, מה שיעורר בגוף הילד נטייה לצד הזה. את זאת אפשרי לראות, כאשר הילד תמיד מתהפך לצד שמאל, וודאי מושיט בצורה בולטת לעין את ידו הימנית, מאחר שזו היד הרפויה יותר ושהיד השמאלית עלולה להיתפס תחת צדו השמאלי, כשהוא מתהפך.

הגיוני, כי השרירים סביב הכתפיים יהיו נוקשים, מהסיבה הזו הילד בעל קושי להרחיק את ידיו מגופו בשביל להגיע לצעצוע, במיוחד בצד השמאלי, הנוקשה יותר. עקב כך כשילד כזה מנסה להגיע לפנים, הוא הופך לנוקשה יותר בצדו השמאלי במאמץ להגיע לשם, והדבר עלול להסתיים בנפילה לצד שמאל, היות שצד זה של הגוף נעשה נוקשה יותר, מה שמושך את השרירים הצידיים של גופו, מה שגורם לו להימשך לצד זה. חלקה התחתון של הזרוע ושל כף היד יהיו נוקשים גם כן, כשהילד יפתח את כף ידו הימנית, הואיל וזו היד הפגועה פחות. נוקשות זו בזרועות תגביל את המרחק, אשר אליו יכול הילד להגיע [בנסותו] להגיע לצעצוע, ואולי תגביל את תנועתיות אצבעות הפרט, שנועדו לחקור ולהניע את הצעצוע בידיו. בעת מגיע הילד באמצעות יד ימין, הופכות זרוע שמאל וכף יד שמאל נוקשות יותר, זרוע שמאל עלולה להימשך לעבר החזה וההזדמנות לשחק בשתי הידיים באמצע, מה שנדרש לצורך חקירה מעמיקה יותר ולצורך תפעול הצעצוע, משתבשת. הדבר עלול להפריע להתפתחות הילד, בנוגע לשימוש בידיו בתנוחת הישיבה.

הנוקשות בצד שמאל משפיעה כמו-כן על תנוחת הראש וכמו-כן מושכת את הראש כלפי מטה , לצד שמאל, מסיבה זו היא מרחיקה את העיניים מהאמצע. באותה מידה עשוי הילד להשתדל עד מאד לשמר את הראש ואת העיניים באמצע בשביל לראות את הצעצוע, המוצג, הדבר אף גורם לשאר הגוף להתקשות במאמץ, מה ששוב גורם לו להיות בלתי יציב על הרצפה. מחזור אכזרי, הנבנה בבירור:

הילד מנסה להגיע← הגפיים של הילד נעשות נוקשות יותר← הראש, העיניים, הגוף והזרועות מתרחקים מהצעצוע← הילד משתדל יותר להגיע← הגפיים של הילד נעשות נוקשות יותר← האפשרות להתבונן, להגיע לחפץ, ללפות אותו ולחקור פוחתת← הילד נעשה מתוסכל!

יען כי דפוס זה של הושטת היד מוגבלת מפתח אצל הילד פוטנציאל לתרגל, עלול המבט בכפות הידיים שלו לפחות. כפות הידיים של הילד מוחזקות קרוב יותר לחזה, כך שהילד נאלץ להשפיל את הראש ואת העיניים כדי להתבונן בכפות הידיים שלו. התנועה מכופפת את הצוואר יותר באמצעות הגוף, לדוגמא, באמצעות הבטן ובאמצעות הירכיים, מה שמפחית עוד יותר את היציבות של הילד במנח זה, של שכיבה על הרצפה. הדבר מפחית את ההזדמנות לשפר את מיומנויות שיווי המשקל. יען כי הראש מועבר שוב ושוב למנח זה, ניתנת לילד פחות הזדמנות לפתח שליטה בראש, והדבר עלול לגרום לשליטה דלה בראש מאוחר יותר, כשהילד לומד לשבת.

ילדים, הסובלים מלקות ראייה חמורה, מסוגלים לחקור את סביבתם ואת האובייקטים/ האנשים, שבה, מפני שהמערכת המוטורית שלהם אינה פגועה. להבדיל, רכישת מיומנויות התנועה מעוכבת בקרב ילדים אלה לאור “דלות המידע ממערכת הראייה, המיועד להעברת מידע (משוב) למערכת קולטן המנח ולמערכת הווסטיבולטורית לביצוע התנועות שלהם” (Prechtl ושות’, 2001).

מקור זה והדוגמא דלעיל מדגישים את מערכת היחסים הקרובה בין כל תחומי התפתחות המיומנויות, בייחוד הדגשת מיומנויות הראייה והתנועתיות. בהביאנו בחשבון את הילד נפגע ה-CP, הסובל הן מלקות תנועה והן מלקות ראייה, אשר מפגין אתגר של מערכת יחסים פנימית מורכבת בין הלקויות המוטוריות, המשפיעות זו על זו. חשוב להביא פה בחשבון שני היבטים של תנועתיות:

● כשאנחנו לא מגזימים יותר מדי בעבור הילד בגודל אתגר התנועתיות, או לא מחכים יותר מדי לתנועת הילד עצמו, עלול הדבר לגרום לילד לעשות מאמץ חריג ולשמש, למעשה, להפחתה רבה יותר של פוטנציאל התנועתיות שלו ולהגביר את התסכול שלו. אנחנו עלולים לדרוש יותר מדי בדבר מיומנויות הראייה של הילד, משום שאולי לא יהיה מסוגל “לראות” את טווח התנועה, אשר אנחנו דורשים ממנו. למעלה מכך ראוי לנו להתחיל במקום, שבו נמצא הילד, הן בהיבט המוטורי והן בהיבט הוויזואלי, ולבנות בהדרגה את הפוטנציאל שלו. בסיוע לילד לגבש דפוסי תנועה תקינים יותר אנחנו יכולים לסייע בגיבוש מיומנויות ראייה, במתן האפשרות להתנועע להגברת המוטיבציה של הילד לחקור לגירוי מיומנויות ראייה. לדוגמא, בהקלה על השגת תנועות הגפיים העליונות יתכן, כי יהיה הילד מסוגל לקרב את כפות הידיים שלו אל הפנים שלו ואל העיניים שלו כדי להשתמש בראייה שלו לחקירה ויזואלית של האובייקט המוחזק.

● כשאנחנו לא הופכים את אתגר התנועתיות למגביל מדי, כך שהילד אינו מעודד לזנוח את הדפוסים הסטריאוטיפיים שלו. הדבר עלול לגרום לילד לחזור על אותן תנועות השכם והערב ולא ללמוד דפוסי תנועה חדשים. הדבר עלול להוביל לחוסר תנועתיות ולסיכון מוגבר לכוויצות ולעיוותים. בבירור חשוב לעקוף את “ספי” הילד, הן בתחום הראייה והן בתחום התנועתיות, אך קיים פוטנציאל לשינוי ולהתפתחות, עלינו לדרג זאת בזהירות. סוגיית המפתח בוודאי

עולה פעם נוספת, כי “עבודת צוות” מספקת לילד “סביבה תחושתית בדרגות שונות” וחוויית תנועתיות בדרגות שונות. הדבר יעזור לפתח את פוטנציאל התנועתיות שלו ויתכן, כי ירחיב את חוויית הסביבה שלו.

הדגשת הלקות יכולה להשתנות מסיטואציה אחת לאחרת ואפילו מרגע אחד לאחר. בשל כך מצטיירת תמונה מורכבת באופן קיצוני, מה שדורש הערכה זהירה, מצד כל מי שמקיים אינטראקציה עם הילד. שום בעל מקצוע לא יכול לספק את כל התשובות, ואנחנו, כבעלי מקצוע, ממקמים את הילד ואת המטפלים במרכז השיקולים שלנו. איך אנו יכולים להתמודד עם אתגר זה, לעסוק, הן בצרכי התנועתיות והן בצרכים הוויזואליים של הילדים האלו, ולהביא בחשבון לקויות נוספות אחרות?

לקויות “קשורות”

אף בשעת האבחון יכול להתבהר, כי הילד סובל מ-“לקויות קשורות”, תלוי במקום הפגיעה, מה שישליך על התפתחות היכולות התפקודיות שלו: פרכוסים/אפילפסיה, לקות ראייה, לקות שמיעה, בעיות תפיסה, קשיי למידה, עיבוד המישוש ותקשורת.

אולי לקויות אלו לא יתבהרו בשעת האבחון ואולי ייראו, כשהילד יתפתח. בכל מקרה את כל הלקויות דלעיל מן הראוי לבדוק, עד אשר הן נשללות. בקטלוג התחומים האלה בתור “לקויות קשורות” קיימת דאגה, כי איכשהו הם יקבלו חשיבות משנית, לעומת הלקות המוטורית. יתרה מזאת, אנו רוצים להדגיש את הפעולה ההדדית ואת התגובה ההדדית בין המערכת התחושתית לבין המערכת המוטורית ואת חשיבות יצירת האיזון בין כל תחומי הלקות בשביל להשיג את התוצאה הטובה ביותר לילד. הדבר מדגיש בשנית את חשיבות עבודת הצוות.

התנועות המוגבלות של הילד מגבילות את החירות לחקור את הסביבה ולקיים אינטראקציה עמה. במקום זאת פחות אינטראקציות עם הסביבה מגבילות את ההזדמנויות ליצור מהאינטראקציה חוויות תחושתיות (Blanche & Burke, 1991).

לקות תחושתית – קושי בעיבוד חושי

ההבנה שלנו לגבי האופן, שבו לומד הגוף לבצע תנועה, מתקדם עם התפתחות מושגים חדשים. מובן יותר, כי המערכות התחושתיות של מערכת העצבים המרכזית בעלות תפקיד גדול יותר, מכפי שהוערך בעבר. הדבר הוביל מטפלים לשקול ברצינות רבה בהרבה את קשיי העיבוד החושי של ילדים נפגעי CP. בשל כך חובה עלינו לנסות לשלב טיפול להתמודדות עם הקושי בעיבוד החושי. דוגמא לכך יכולה להיות ילד, אשר סווג כ[סובל] מדיפלגיה ספסטית בינונית, בעל קשיים בהתקדמות בעמידה ובהליכה. על-פי ההערכה, נראה, כי לא זו בלבד שהילד סובל מלקות מוטורית בגלל הימצא הספסטיות, מה שגורם לילד ללכת, כשהירכיים וכשהברכיים תמיד כפופים במעט ועל קצות האצבעות, אבל גם קושי בעיבוד חושי. זו לקות תחושת, אשר בעטייה נראה, כאילו שהילד אינו מסוגל לזהות, היכן מתקיים מגע בחלק התחתון של הרגליים שלו (איתור לקוי של המישוש) וכאילו שאינו מסוגל לשלוט בתנועתיות של הרגליים שלו בלי להסתכל (מודעות מעטה למערכת הווסטיבולטורית) , כך שהשאלה, החייבת להישאל, היא “האם יכול הילד “להרגיש” את הרגליים שלו?”, לפני שאנחנו אפילו בודקים, הכיצד מניע הוא אותן. באירוע זה יעזור להתחיל בפעולות, העוזרות לילד לקבל יותר מידע תחושתי על מנח הרגליים, לבטח בעזרת טיפוף בהן, בעזרת חיכוך מרקמים שונים בהן, או בעזרת סיוע לו לקבע את רגליו על הרצפה.

מהי הפרעת עיבוד חושי?

יש דוגמאות מרובות לילדים נפגעי CP, אשר מפגינים קושי בעיבוד מידע, המתקבל מחוש המישוש, מתחושת מנח הגפיים/הגוף שלהם (קולטן מנח) וממושג שיווי המשקל שלהם (המערכת הווסטיבולטורית).

ילד נפגע CP בעל קושי בעיבוד מידע, המתקבל מחוש המישוש, עלול להפגין חוסר מודעות לאיבר הגוף הפגוע מכל בגלל הפרעת התנועה. לדוגמא, ילד, הסובל מהמיפלגיה, יכול להיראות בלתי מודע למנח אנומלי של כף היד, בעודו נשען על גב היד, בעוד פרק כף היד שלו נכפף בחוזקה לעבר אמת היד, מנח, שלכם ולי לא יהיה נוח כעבור זמן קצר. דוגמא אחרת תהיה, כשילד נפגע CP תוחב את ידו למרקם, אשר יתר הילדים בקבוצת המשחק שמחים לחקור ולחוש, על דרך המשל, ספגטי רטוב, או צבעי אצבע, וילד נפגע CP מיד נכנס למצוקה, מיד מוציא את כפות הידיים שלו מהמרקם, מפנה את מבטו ממנו, או אפילו משתנק, או מקיא. הדבר מכונה “רגישות יתר” לקלט מישוש. הילד עלול להפגין סימנים התנהגותיים אחדים, אשר יכולים להורות על רגישות יתר:

● הימנעות ממגע, מצעצוע, ממרקם

● הילד נסוג לאחור/מתרחק

● הילד מפנה את מבטו מהפעולה

● הילד מפתח הבעה של “מודאג”

● התנהגות מוגברת של מציצה/בליעה

● עיוות הפנים – משיכה לאחור (נסיגה) של השפתיים

● ייצור רוק מוגבר, בליעה בתדירות גבוהה

● ריור

● צחקוק, אשר עלול להוביל להקאה

● שינויים במערכת העצבים האוטונומית (ANS) – הפנים סמוקים, קצב הנשימה עולה

● שינויים ברמות העוררות והקשב – הילד עלול להיעשות עירני מדי, או פחות מדי עירני

● בכי

מה באפשרותנו לעשות לסיוע, בעת שנצפים הסימנים דלעיל?

קודם כל חשוב לזהות את רמת היכולת של הילד ואת רמת הרגישות שלו למרקמים שונים. הדבר עוזר לזהות את “סף העמידה” של הילד במרקם. יש לעשות את הדבר ברגישות ובהדרגה למניעת תגובה קיצונית של הילד. חשוב להשתמש בחושי הילד האחרים כדי לעזור לו לנסות מרקמים שונים בדרכים חיוביות.

הכנה – עשויה לסייע הכנת גוף הילד לחוויה באמצעות הפחתת עוצמת הנוקשות בשרירים שלו. ילדים בעלי גפיים נוקשות מתקשים להבחין בין אובייקטים באמצעות מגע. אם הם חשים רגועים יותר, עשוי הדבר לסייע להם לקבל יותר מידע תחושתי, כיוון שהם יכולים להניע את הגפיים שלהם/כפות הידיים שלהם/האצבעות שלהם בקלות רבה יותר להשגת

יותר מידע.

דרגו את הגירוי – עת שסף הסיבולת של ילד זוהה, חשוב להשקיע בו, להתחיל בהפיכת הפעולה לקלה יותר ותמיד להיות בקרבת הסף. נחוץ להיות בקרבת הסף בשביל לבנות את בטחון הילד, למען יהיה מסוגל להסתגל לסיטואציה זו.

להיות בעלי גישה מזמינה – חשוב לאפשר לילד לבוא אליכם ולהרגיש, כי הוא בשליטה כל הזמן. אסור לנו לכפות את החוויה על הילד.

הקפידו על לחץ חזק לילד בכפות הידיים שלכם – חשוב לחשוב על הדרך, שבה אתם נוגעים בילד ומחזיקים אותו. אם כפות הידיים שלכם מתנגדות קלות לעור הילד, עלול הדבר להיות גרוע יותר מדגדוג ומשמש ליצירת חוויית יותר מגע בלתי רצוני גרידא. שימוש בכפות הידיים שלכם בצורה נוקשה מקנה מידע תחושתי מובן יותר ואף עוזר להרגיע את רגישות הילד למגע. שינויים מינימליים במנח כפות הידיים שלכם שימושי אף הוא.

התחילו באזור הרגיש פחות והתקדמו לעבר האזור הרגיש ביותר – הרבה ילדים נפגעי CP בעלי כפות ידיים רגישות וחשוב, שלא להניח עליהן מרקמים בראש ובראשונה.

יותר מזה, הניחו את המרקם על גב כפות הידיים של הילד, או אפילו על גב האמה שלו, ולנוע בהדרגה לעבר אזור כף היד. עת שהילד יסתגל לחוויה, הוא ודאי יתחיל לפתוח את כפות הידיים שלו ואחר תוכלו להניח את המרקם על כף היד. אולם היו זהירים ודרוכים בנוגע לסימני רגישות יתר, אשר הותוו לעיל. אם הם מופיעים, עברו מכפות הידיים לגב היד. אם תפעלו בהדרגה, במרבית המקרים יתחיל הילד להסתגל בכל פעם, ואתם תצליחו יותר להחדיר את המרקם לכף היד.

השתמשו באובייקטים קשיחים/קשים כדי להתחיל – אובייקטים קשיחים קל יותר לילד לסבול ושוב, הם מסייעים למתן את התגובה הרגישה שלו. יש לכם אפשרות גם להשתמש במשהו קשה במרקם רך יותר, לצורך העניין, בובת טלטאביז מפלסטיק, מבצק לילדים, או מחול. בדוגמא זו כפות הידיים של הילד אינן צריכות לגעת במרקם, ברם יתכן, כי הוא יהיה מסוגל לראות את המרקם, או שאך ורק חלק מכף היד שלו יבוא במגע עם המרקם, היות שהוא יאחז באובייקט הקשיח – הדבר מדרג את עוצמת חוויית המישוש ועוזר לילד להסתגל.

בכל המצוין לעיל חשוב להתקדם לעבר “סף הסיבולת של הילד” בשביל לסייע לילד להגדיל את הסיבולת שלו, ועקב כך לסייע לו לעבור חוויית למידה חיובית מתוך מגוון רב יותר של חוויות מישוש.

עדיין דוגמא נוספת של הפרעת עיבוד המישוש תהיה, כאשר ילד בעל קושי בזיהוי איבר הגוף, החווה מגע (הבחנה דלה בתחום המישוש), למשל, הילד קולט מגע באינדקס האצבע המורה בכף היד כמגע בכף היד כולה.

הדבר עלול לעורר קשיים בשליטת הילד בתנועתיות כף היד, מאחר שיש לחוש את חלקי כף היד שלכם כדי להיות מסוגלים להניע את האצבעות ביעילות. לדוגמא, אתם יכולים לראות את הילד בנסותו להניח אצבע על חפץ, כשכל האצבעות פשוטות, ולא להיות מסוגל לבודד רק את התנועה של יישור האצבע המורה. דוגמא נוספת יכולה להיות, כאשר ילד אינו מסוגל להבחין בתכונות של אובייקטים על-ידי חקירתם בעזרת כפות הידיים שלו. בסיטואציה זו הילד אינו מסוגל ללקט די מידע בתחום המישוש בקולטני המגע של הידיים שלו, או שאינו מסוגל לעבד את המידע במוח ביעילות לטובת הסקת מסקנות בדבר [השאלה] “במה אני נוגע?”. הודות לכך ילד כזה אולי ישתמש בפיו כדי לחקור אובייקטים, הואיל ויש לו יותר יכולות הבחנה בשפתיו ובלשונו (בשפתיים ובלשון כמות כפולה של קולטני מגע מבכפות הידיים). בחלק מהמקרים ניתן לפרש את הדבר על-ידי אחרים כעיכוב התפתחותי של הילד, ואולם במקרים אחרים הוא יכול להוות אסטרטגיה חלופית להתגברות הילד על אי ההבחנה

של ידיו בתחום המישוש.

אם כן, דוגמא לעיבוד מידע לקוי אודות מנח הגוף (קולטן מנח) תהיה, כשהילד נפגע ה-CP, אשר לא הניע את גפיו במרחב החיצוני ואשר התנועתיות שלו מוגבלת בהשפעת מתח השרירים, שקשור ליציבה, ובהשפעת דפוסי התנועה, חווה “תנועתיות חדשה”. כשאנו משפיעים על אפשרויות מתח השרירים בשביל לאפשר לו לבצע את התנועה, הוא יכול לחוש תחושה מוזרה ויתכן, כי לא יהיה מסוגל להפנים מנח חדש זה של הגף שלו. כיצד מרגיש הילד בגין זאת? האם זה מפחיד? זה כמו להניע את הגף שלו אל השאול הבלתי ידוע!!!

מה גורם לקושי בעיבוד חושי?

ישנם גורמים ספורים, המשליכים על כך:

● חוויות שליליות מימי החיים המוקדמים ביחידת הטיפול הנמרץ לתינוקות. לדוגמא, הילד יכול להפוך לרגיש באזור הפה והפנים בגלל מיקום צינור ההזנה באפו, בגלל מיקום הצינור, המודבק לפניו.

● מגבלות התנועתיות גורמות לילד להחמיץ הזדמנויות לגעת בסביבה ולחוש. לדוגמא, ילד, אשר סווג כ[סובל] מקוואדרופלגיה ספסטית בינונית, עלולות כפות הידיים שלו להישאר תמיד מאוגרפות, בעוד האגודלים מופנים אל כפות הידיים שלו ולחוות נשיאת מעט ממסת הגוף כפות הידיים שלו, מה שהיה עוזר להעלות את מודעות הילד לכפות הידיים שלו ולהפחית כל רגישות. כפות הידיים האלו, של הילד, עלולות להיות רגישות באופן קיצוני למדע בנקודה, שבה עלול הילד לחוש אי נוחות ממרקמים מסוימים בסביבה.

● עלול להיגרם נזק לחלק ספציפי של המוח, אשר אחראי על פרשנות מידע תחושתי מהסביבה. חוויה זו, המתרחשת אוטומטית, מספקת לילד המתפתח מידע לגבי תחושת הגוף שלו כלפיו. הדבר מפתח את הערכתו לגופו כאובייקט תלת-ממדי בעל חלקים נעים, אשר מצויים במנח ספציפי ואשר יכולים לנוע בדרכים ספציפיות ומגוונות בשביל לאפשר שליטה בכל תנועה בשביל לקיים אינטראקציה מוצלחת עם הסביבה, על דרך המשל, להושטת שתי הידיים יחדיו להקשה על אובייקט אחד כנגד אחר להפקת צליל.

מדוע זה חשוב להביא בחשבון סוגיות אלה, הנוגעות לילד נפגע CP וללקות ראייה? מה אפשר לעשות לקבלת עזרה?

בעובדנו עם ילדים, הסובלים מלקות ראייה חמורה באופן מיוחד, נמצא, כי חשוב לספק חוויות למכביר מהסביבה שלהם בעזרת חושים אחרים שלהם, לבטח בעיקר בעזרת חוש המישוש, כמובן, או בעזרת התנועתיות. על כן עלינו להיות מודעים, לכך שחלק מהילדים באמת עלולים להתקשות לסבול מידע תחושתי, אשר נקלט בדרך זו, או שהמישוש יכול להיות בעל היבטים ספציפיים, אשר קשה לילד לסבול, ואפילו לגרום לתגובות של רגישות יתר, המצביעות על מצוקה קלה. בעקבות זאת חשוב לבחור בזהירות, באילו מרקמים מעדיף הילד לשחק. בעבר מצא מחקר, כי ילדים, הסובלים, הן מספסטיות והן מאתטוזיס, מעדיפים ברוב המקרים אובייקטים קשים וקשיחים על פני אובייקטים בעלי חלקים רכים רבים, שאפשר להניע, כמו פונפונים מנצנצים, או מרקמים רכים/משיים, כמו בצק לילדים, כמו פסטה רטובה, כמו צבעי אצבע. הדבר בעל חשיבות בעבור הילד, הסובל גם מלקות ראייה, שכן קשה להפריד אובייקטים אלה זה מזה. כמו-כן חשוב, שנדרג בזהירות את כמות האיברים, את סוגם, את מיקומם בגוף ואת משך קלט המישוש, לאפשר לילדים אלו להסתגל לחוויה ולהתחיל לעבד את המידע ולחוות חוויה חיובית. חשוב, שזה היבט, הנבדק בזהירות בקרב כל ילד נפגע CP בשביל

לוודא, כי הילד עירני ולהימצא בסביבתו, וכך לחוות חוויה חיובית מהסביבה, ככל הניתן.

סיכום

ילד, הסובל מ- CPומלקות ראייה מצייר תמונה מורכבת באופן קיצוני, מה שמאתגר, מהסיבה שאופי המצב כה אישי לכל ילד. חשוב להביא בחשבון את מערכת היחסים הקרובה בין הלקות המוטורית לבין הלקויות התחושתיות, אשר יכולים הילדים להפגין, ולנסות להשיג איזון בהתמודדות עםהסוגיות הללו בכל ההתערבויות שלנו למען הילדים ולמען המשפחות שלהם.

תמונה מורכבת זו דורשת עבודת צוות, סקירה מתמשכת וזיהוי חברי הצוות הנכונים בעיתוי הנכון. נקודות מפתח, שיש להדגיש, יהיו לבטח:

● הערכה זהירה של כל התחומים להבנת הצרכים המוטוריים והתחושתיים. ביצוע הערכה תפקודית וויזואלית מקיפה והערכת מיומנויות תפקודיות מוטוריות לזיהוי יכולות הילד.

● עבודת צוות – אנו צריכים לפתח עבודת צוות יעילה, הכוללת את עירוב ההורים וחיזוק הבנתם לשם חיזוקם. הדבר כולל זיהוי מוקדם.

● דירוג הסביבה, הן מנקודת מבט מוטורית והן מנקודת מבט תחושתית. ילדים אין אפשרות להכריח לבצע פעולות. הם צורכים מוטיבציה משלהם כדי ללמוד וכדי לחקור בסביבה, אשר מאפשרת ללמוד פיזית, בהיבט התחושתי באמצעות פעולה תפקודית משמעותית.

● עיבוד מקביל – להרבה ילדים נפגעי CP יש קושי לשלב שתי צורות תחושתיות, או יותר, לזהות, האם הילד משלב צליל ומישוש, או שמא עלול שילוב צליל ומראה, או מראה וקולטן מנח להיות קשה. אנחנו חייבים לשפר את המיומנויות שלנו בתחום לזיהוי הספים של הילד ואחריו לפעול בדיוק סביב הסף שלו/מתחתיו בשביל לקדם את הלמידה בסביבה מדורגת. אנחנו חייבים להיות מודעים לשחיקה פיזית, להשבתה ולסכנת הילדים להיות מסווגים כבעלי בעיות התנהגות מבלי לזהות את שורש הבעיות האלו מנקודת מבט מוטורית, או תחושתית.

חקר מקרה: ג’ני

תמונה של ג’ני, כשם שהיא הוצגה בפגישה הראשונה – ג’ני אוהבת להאזין לצלילים ויש לה בובת “קוף”, הלא היא האהובה עליה מכולן, בעלת גוף רך וטבעות פלסטיק קשות, המרשרשות יחדיו בעת ניעור. כשהיא שומעת “קוף”, היא מרימה את ידה הימנית במקצת לכאורה כדי למצוא אותו ומעת לעת משמיעה צליל שמח. היא נראית כמגיבה לקולות מוכרים (להורים שלה), הדבר מוצהר בחיוך ומעת לעת בהשמעת צליל בחזרה.

היא מתקשה להזיז כל איבר בגופה, ואפילו בעודה שוכבת במנוחה, מפריעים לה דחפים קלים בירכיים שלה (ספאזם), הגורם לכל הגוף שלה להתפתל. הדבר עלול לעורר בה מצוקה ופעמים רבות ילווה בהבעת כאב על פניה. לאור זאת היא תמיד מצויה מכורבלת בזרועות הוריה והם מתקשים למצוא עוד מנח כלשהו, שבו היא שמחה, להוציא על גבה. בעת שהיא מושארת בישיבה, או בשכיבה על גבה, היא יכולה להושיט מעט את ידה הימנית, ברם אולם בעשותה כן נוטה כל גופה להתקשות ורגליה מושלכות ישר, או שברכיה נמשכות לעבר בטנה. בעת היא מושיטה את ידה הימנית, נעשית ידה השמאלית נוקשה יותר, וג’ני נמשכת לצדה השמאלי, כשכל צד זה של גופה נעשה נוקשה יותר. לפעמים מסית אותה הדבר מכיוון הצעצוע, מה שמקשה עליה להצליח וכן מרחיק את ראשה ואת עיניה מצעצוע, אשר הוצג בפניה.

ג’ני אכן נראית כמגיבה לתנועה של אדם בשדה הראייה שלה, במיוחד עת עולה אור מאחורי האדם לחיזוק הקווים הכלליים שלו. התגובה שלה נראית כתנועה של כל הראש שלה לכיוון האדם המתנועע. היא תמצמץ בעיניה, עת יונע לעברן חפץ במהירות, ואילו לא תנסה להפנות את מבטה, או את ראשה ממנו. בעת הזזת חפץ ללא הישמע צליל לצד ראשה, או למולו, היא לא מנסה להפנות את מבטה, או את ראשה ממנו, או להגיע אליו.

כאשר זרקור משמש לתאורה על סביבה הסמוכה, תמצמץ ג’ני בתגובה לאור ומדי פעם  בפעם תפנה אליו את ראשה. האור נראה כמסייע לה להישאר קשובה לצעצועים, המוצגים, ולהפנות את ראשה לכיוון הצעצועים.

כעבור פרק זמן מסוים של אחיזת צעצוע מוכר בכף ידה ושל הנעתו, מפעם לפעם ישתנו תנועות העיניים של ג’ני. עיניה יושפלו אז מלמעלה ויפנו את מבטן מהחוץ, יותר לעבר האמצע. אפשרי לראות תנועות קטנות ומהירות מצד לצד וגם העפעפיים שלה צונחים לאט – היא בוודאי מנסה לצוד את האובייקט בעיניה.

באופן כללי היא ילדה קטנה שבעת רצון, עם זאת היו לה תקופות מחלה, בהתקפים, והיו לה בעיות בהתמודדות עם מזון בפיה ובעיבודו בבטן. צינור הוחדר לבטן שלה להקלה על קשיי האכילה שלה, והדבר עזר לה עוד יותר להתמודד.

ג’ני מונחת על גבה על הרצפה בתדירות גבוהה, ובמצב זה קל לראות את נוקשות הגפיים שלה. הזרועות שלה נמשכות כלפי פנים, לעבר החזה שלה, בעוד המרפקים שלה כפופים ובעוד הידיים שלה נותרות מאוגרפות בנוקשות. הרגליים שלה תמיד כפופות קלות, בעוד הברכיים שלה נמשכות כלפי מעלה ונוגעות זו בזו. בשכבה על הגב ראשה מופנה שמאלה במקרים רבים ואזור עינה השמאלית בא במגע אז עם שטחה התומך של הכרית. ראשה יכול להיוותר שם למשך דקות אחדות והיא עלולה לחוש מכך מצוקה קלה.

על פניה נראה שחרור וכל גופה נראה כנרגע מעט, עת ראשה מוזז שוב לקו האמצע, או אם היא מקבלת תמיכה בחזה וסביב גווה.

הוריה ייחלו לרעיונות, אשר יסייעו לה להצליח לשחק יותר, להשתמש יותר בזרועותיה ולהרגיש יותר נינוחה, בעודה מונחת בשכיבה, או בישיבה.

היאך יכולים אנו לסייע לה להניע את זרועותיה בקלות רבה יותר כדי להגיע לסביבתה?

הכנה

אחיזתה בשכיבה על הצד, כשהירכיים שלה ישרות יותר, עוזרת לה ליישר את הברכיים שלה עוד יותר. היא מוחזקת בנוח אל מול ההורה שלה לשם הבטחון ולשם המגע הקרוב. כשאבא שלה חש, כי הירכיים שלה נעשות משוחררות יותר, הוא הופך אותה בהדרגה על הבטן, כשהוא גורם לירכיים שלה להתיישר עוד יותר.

כשהיא על הבטן, שומר אבא שלה על מגע קרוב לשם הנוחיות ולשם הבטחון. הוא מניע את ידיה באופן מינימלי ולא יותר כדי לאפשר לג’ני להתרגל למנח החדש, כך אין עליה לעבד יותר מדי מידע בה בעת. יד ימין שלו, אשר מונחת על הישבן שלה, מסייעת לשמור על הירכיים שלה ישרות, יחד עם זאת אם הוא מרגיש, כי היא מושכת את הירכיים שלה, הוא מאפשר את התנועה הזאת ואחר כך מפעיל לחץ בהדרגה על הירכיים שלה בשביל לסייע לה ליישר אותן יותר פעם נוספת.

אם היא מסוגלת לחוש בנוח בתנוחה הזאת, יישור עמוד השדרה שלה ומנח משוחרר ככל היותר יספקו לה רקע טוב יותר להשתמש בזרועות שלה בהמשך. כמות שאפשר לראות בתמונה, הזרועות שלה נשמטות בשחרור על הברך של אבא שלה, מה שמורה על כך שהן פחות נוקשות, בגין זאת יש לה אפשרות רבה יותר להשתמש בהן כדי להגיע לסביבתה.

קביעת מנח – שימוש בטריז – הדבר מרים את הראש שלה ואת הגו שלה מעט מעל הירכיים שלה, כך שהיא לא צריכה לעבוד קשה מדי בשביל להושיט את הראש שלה ואת הכתפיים שלה לפנים בשביל להוביל את תנועת הזרוע שלה, בשביל להגיע לסביבתה כמצוין לעיל, אם היא עושה מאמץ גדול מדי, מתח השרירים רק יעלה יותר ואז הזרועות שלה יהפכו לנוקשות יותר, מה שיקשה עליה להושיט יד. אם היא תמשיך לעשות יותר מדי מאמץ, יהפוך שאר הגוף שלה לנוקשה יותר וייבנה מעגל אכזרי. כרית לצוואר עוזרת לה לשמור על הראש שלה בקו האמצע ומעודדת את השימוש בחוש הראייה שלה, כמה שיותר.

בשכיבה על הצד השימוש בכריות “V” מיישר יותר את הגפיים התחתונות שלה. הדבר אף מסייע לשמור עליה במנח השכיבה על הצד, והרי הוא מנח טוב כדי לקרב את שתי הידיים שלה לקו האמצע, כדי לאפשר לה להרגיש, כי הן נוגעות זו בזו. היד שלה נוגעת בשטח, או בצעצועים, המונחים בשטח.

הסביבה

איזו סביבה יכולים אנו ליצור, אשר תעורר בה מוטיבציה להושיט יד ואשר תפגיש אותה עם אפשרויות התנועתיות שלה?

לג’ני הייתה אפשרות רבה יותר להניע את הזרוע הימנית שלה, לכן הצעצועים ממוקמים לצידה הימני. בתמונה זו היא פשוט הושיטה אותה למעלה וכלפי חוץ, ימינה.

ג’ני מעדיפה אובייקטים קשיחים, כך שפה יש אפשרות לבחור קשים, או רכים, התאפשר לראות, אם היא תרצה להניע את הזרוע השמאלית שלה לעבר הצעצוע המועדף עליה.

השימוש באוהל יוצר סביבה, שבה יכולה היא לחוש גבולות מסביבה, מה שמשרה עליה בטחון, כשהיא מושיטה את ידה.

השימוש בתאורה יכול לעזור לה להפעיל את הראייה שלה לטובת הצעצוע, להעביר את הגוף שלה למנח סימטרי יותר ולעזור לה להפנות את ראשה לקו האמצע/הצידה, מהצד, אשר היא נמשכת לעברו בדרך כלל.

בחירת צעצועים/בנייתם, העונה על האינטרסים הספציפיים שלה, ממשיך, את מה שהיא מגיבה אליו – [אובייקט] קשיח, צליל, פעמונים.

בתמונה זו אנחנו יכולים לראות, כי היא הרימה את ידה הימנית מהכרית בהצלחה בשביל “להכות” בפעמונים, מה שמפיק צליל, שכן היא מנידה אותם. שוב, מרקם קשה, נוקשה, דומה לזה, אשר יצר צעצוע ה-“קוף” האהוב עליה. צעצוע זה טוב, יען כי תודות לו היא מקבלת את תגמול הצליל, כאשר היא נוגעת בו. כמו-כן מפותחות המיומנויות שלה, הושטת יד וחקירת הצעצוע, הנתלה חרש בין החרוזים

מסקנה

ילדים נפגעי CP מפגינים תמונה מורכבת. לא זו בלבד שהם בעלי לקות מוטורית, אלא שרבים מהילדים, אשר אנו רואים עתה, מפגינים תערובת של לקויות תחושתיות, אשר לקות ראייה יכולה להיות רק אחת מהן. אף כי מהות ה- CPמתארת את המצב כלקות מוטורית אחת, ההבנה ההולכת והגוברת של אופן השפעת המערכת התחושתית על המערכת המוטורית של גוף האדם דורשת מאיתנו להתמחות יותר כרופאים כדי לזהות את האופי הספציפי של הלקות של הילד ואת השפעתה על היכולות התפקודיות. הדבר מצריך מודעות רבה יותר לעבודת צוות ומעורר צורך להביא בחשבון תמיד, כי אולי תידרש פשרה, בשביל שנעניק לילד את הטיפול הטוב במידת האפשר ואת החינוך הטוב במידת האפשר.

אולי תידרש הערכה מקיפה של בעלי מקצוע אחדים כדי לזהות בצורה הטובה ביותר תכנית התערבות בעבור הילד ובעבור המשפחה שלו תוך זכירה לא להעמיס יותר מדי על הילד, או על המשפחה שלו.

תקשורת פתוחה וכנה בין בעלי מקצוע נדרשת גם כן להצבת מטרות – התערבות ושפה משותפת – אשר באמצעותן יכולים אנו לפעול לשימור מצוינות השירות לילד ולמשפחה שלו.

פרק 3

מבט מפורט יותר במערכת הראייה

פרופסור גורדון דאטון

מבוא

המוח מהווה מבנה מורכב למדי. בעת שהוא ניזוק, נראה טווח השפעות רחב וכל ילד, הסובל מנזק מוחי, מפגין שילוב של מאפיינים ייחודיים לילד הזה. מהסיבה הזו אנו זקוקים למערכת, המזהה את טווח המגבלות המלא, אשר נגרם על-ידי נזק כזה, כך שאנו יכולים לפעול בצל המגבלות האלו ולהפיק תועלת מהיכולות המזוהות. פרק זה מציין, איך פועלת מערכת הראייה של האדם ואיך יכולים משקפיים לעזור לנצל את הראייה בצורה הטובה ביותר.

לכולנו יש מגבלות, המשפיעות על טווח הראייה שלנו. מידע חזותי מועבר במוח בדרכים שונות מספר. כמו שלכל החיות הרואות יש מערכת ראייה בעלת רפלקסים, אשר מתחילה לאלתר פעולה מתחמקת בעת הצורך למניעת סיכונים. זו מערכת בלתי מודעת. ברמת עיבוד גבוהה מתחלק מידע חזותי לשתי קטגוריות, המופיעות במקומות שונים במוח. מערכת אחת אחראית על הידיעה, איפה מצויים הדברים, כך שבאפשרותנו להזיז את הגוף שלנו ביעילות בחלל חזותי. המערכת השנייה היא מערכת ה-“מה” והיא מאפשרת לנו לזהות, במה אנחנו מסתכלים. שתיהן מערכות ויזואליות ברמה גבוהה, אשר עלולות להינזק ברמות שונות.

את הקשיים, הנגרמים על-ידי טשטוש הראייה (בגלל הפרעה בהעברת הקלט למוח), לא קשה לדמיין. יש כאלה שצריכים פשוט לחשוב, הכיצד נראית התמונה, בעת אינם ממוקדים. הרבה מידע חסר. לעומת זאת, הסיטואציה האמיתית עלולה להיות מורכבת בהרבה. חקירה ומשחק מהווים דרכים חשובות לרכישת ידע. אם בראייה לקויה מעורבים בחקירה ובמשחק, מוחמצות ההזדמנויות לרכוש מידע בסיסי. צריך לרכוש ידע ומידע בנוגע לראייה, במיוחד בתחומים, אשר בהם דלה התקשורת בדרכים אחרות, כידע באנטומיה של המין השני. זכינו ביכולת שלנו להבין את השפה ולבטא אותה בהבעת פנים בשנות החיים הראשונות. אם אי אפשר לראות הבעות פנים, אזי אי אפשר לפרש אותן ולא להעתיק אותן. הדבר יכול להוביל ללקות תמידית במיומנויות תקשורת כאלו, כולל מיעוט הבעות פנים.

ההערכה היא, כי למעלה מ-40% מהמוח מוקדש לתפקוד הראייה, כך שאין זה מפתיע, כי כמות ילדים גדולה, אשר עברו נזק מוחי, סובלים מבעיות ראייה מסוג כזה, או אחר. הבעיות האלה יכולות לנבוע מטשטוש הראייה, או שהן יכולות לנבוע מקשייםבביצוע תנועות עיניים מדויקות, או בניתוח העולם הוויזואלי, בהבנתו, או בהתנועעות בו.

חוויית הילדו∙ת מספקת את המסגרת, למה שהילד מחשיב כנורמליות. בדיוק כפי שלנו יש קושי ניכר להבין, היאך רואה ילד בעל לקות ראייה, “יודעים” ילדים, הסובלים מלקות ראייה מגיל צעיר, כי הראייה שלהם תקינה ואין להם מושג, איך העולם נראה, בעיני אנשים ללא לקויות ראייה. אך ורק בעזרת הערכה זהירה ובעזרת תצפית ממושכת של ההתנהגות הוויזואלית של ילדים אלה יכולים אנחנו להבין בצורה מעמיקה יותר, היאך רואים הם. ידע זה יכול בתורו לשמש לבניית תקשורת, מידע וסביבה לעידוד המיומנויות החברתיות של הילד, לעידוד מיומנויות הלמידה ולעידוד מיומנויות ההתניידות בווידוא, כי כל אלמנט נועד ליפול בגבולות המגבלות התפיסתיות של כל ילד. גישה זו יכולה לייעל יותר מכל את זמן העבודה של בעלי המקצוע וניתן לגרוס, כי תסייע לקצור את הפירות הכי טובים.

מערכת הראייה ואופן פעולתה

אנחנו לוקחים את הראייה שלנו כמובנת מאליה. עדיין אף אחד לא באמת יודע את התשובה לשאלה:” הכיצד אני אדע, כיצד רואים אנשים אחרים, והאם הם רואים כמוני?”, כשאני מסתכל על תפוח, מרים אותו ואוכל אותו, המשימות, אשר אתה מבצע, מורכבות באופן קיצוני ושום דבר לא רגיל! אנחנו נוקטים מערך פעולות שגרתי כמובן מאליו, מאידך גיסא כדאי לחשוב, היאך אמורה מערכת הראייה לסייע בביצוע פעולה זו.

העיניים

מערכת העדשות בחלקה הקדמי של העין פועלת בדיוק באותה דרך, שבה פועלת עדשה של מצלמה. היפוכה של תמונה חזותית של תפוח מצוי על בטנה, בחלקה האחורי של העין (רשתית), הרי היא בעיקרון דומה במידה ניכרת לסרט במצלמה, או למערכת האיתור בסרט של מצלמה.

אם אתם מסתכלים מקרוב על מרקע טלוויזיה, תראו, כי הוא עשוי מאלפי משולשי נקודות, הקרובים עד מאד זה לזה. הנקודות אדומות, ירוקות וכחולות. לראיית מצבים באור יום נוצרה הרשתית בדרך דומה. מיליוני תאים, הנקראים “מדוכים” (הפזורים בין הקנים למען ייראו בחושך) ערוכים בשכבה אחת בעומק הרשתית. התמונה מורכבת ממדוכים, אשר מבחינים באור אדום, ירוק, או כחול, וממירים אותו לזרמים חשמליים. האותות החשמליים האלה מועברים לשכבה פנימית יותר של למעלה ממיליון תאים בכל עין (הנקראים תאי גנגליון), אשר מעבירים את האות למוח. האות החשמלי למוח נחלק לשני חלקים ומועבר דרך שתי מערכות חיווט נפרדות. חלק אחד אחראי על גילוי התנועה והחלק השני אחראי על ניתוח פרטים.

המידע החזותי על “מהו” תפוח מועבר למוח על-ידי תאים לניתוח פרטים ועל-ידי סיבי עצבים, בעוד המידע בדבר הזזת היד נמסר לחלקי המוח המתאימים על-ידי תאים לגילוי התנועה ועל-ידי סיבי עצבים.

העצבים האופטיים ומסלולי הראייה

בעוד העין מתפקדת בדומה למצלמת וידיאו, מושווים העצבים האופטיים ומסלולי הראייה לכבל, אשר מועבר בין מצלמת הווידיאו לבין מכשיר הווידיאו.

דיאגרמה של מסלולי הראייה מראה, איך מחווטת מערכת הראייה. האות החשמלי, הנוצר בחלקה האחורי של העין על-ידי שני סוגי תאי הגנגליון השונים, מועבר למוח דרך מיליון חוטים עדינים רבודים כמשי שקוף בחלקה האחורי של העין. אז הם יוצאים מהעין דרך תעלה מחזורית כדי להפוך לעצב האופטי, אשר מועבר מהעין אל המוח. התמונה, הנוצרת בכל אחת משתי העיניים, שונה מעט, ושתי התמונות מועברות כאותות חשמליים לאורך שני העצבים אל המוח.

אז מועברים האותות החשמליים לשני מקומות. רוב המידע מועבר לחלק האחורי של המוח, אשר נקרא “האונות העורפיות”, מאידך מועבר חלק מהמידע לחלק תחתון יותר ומרכזי יותר של המוח, אשר נקרא “גזע המוח”. הוא יכול להיחשב ל-“primitive visual brain”.

                 שדות הראייה

שדה ימני                             שדה שמאלי

                העצב האופטי

       תצלובת הראייה

צרור הראייה

                 גרעין הברך הצדי   צרור הגנגליון

                                        קליפת הראייה

הדיאגרמה מראה, כי הצד הימני של סצנה ויזואלית נראה בצדו השמאלי של המוח וכי הצד השמאלי של סצנה ויזואלית נראה בצדו הימני של המוח

ה-“primitive visual brain“

ה-“primitive visual brain” מהווה מבנה חשוב, המופיע אצל מרבית החיות. זה חלק המוח, אשר אחראי על ההגנה מפני סכנות. אנחנו לא באמת מודעים למערכת ויזואלית זו, עד אשר היא עובדת, כי היא מתפקדת באופן לא מודע. אם אתם מתחמקים מטיל, או אם במקרה נחתה לידכם פצצה בזמן נהיגה, זה ה-“primitive visual brain” שלכם, אשר מגן עליכם. הוא מבחין בתנועה צידית ופותח בתנועתיות הגוף שלכם, לפני שיש לכם הזדמנות להיות באמת מודעים, למה שאתם עושים. נראה, כי חלק זה של המוח רגיש מכולם לתנועתיות צידית ופחות רגיש לגילוי תנועתיות לפנים.

בקרב ילדים, אשר חוו נזק מוחי תהומי, המשפיע על הראייה, יכולה להתגלות תנועתיות צידית, אשר נראית כתפקוד ברמה בלתי מודעת. בקרב ילדים כאלה, אם הם הולכים בכוחות עצמם, יתכן, כי הם יהיו מסוגלים ללכת סביב אובייקטים, אם כי, כנראה, הראייה שלהם מאפשרת להם לגלות מעט, אם בכלל. ילדים, אשר אינם מסוגלים להניע את ארבע הגפיים שלהם, עשויים להבחין בהזזת כף, אם היא מונעת לצדם, ולפתוח את פיותיהם יותר ברצון, אם הכף מגיעה למולם. נראה, כי מערכת ה-“primitive visual”, אשר מתפקדת בנסיבות האלו. בחלק מהמקרים נראה, כי המערכת עייפה, מפאת זאת שנראה, כי היא פועלת בהתחלה ואחר כך לא, בצד זאת תפעל שוב לאחר מנוחה.

האונות העורפיות

האונות העורפיות מצויות האחורי של המוח וברות השוואה לווידיאו. הן מקבלות האותות החשמליים מהדרכים הוויזואליות ומפרקות את המידע למרכיביו. הסצנה הוויזואלית מחולקת לפרטים ומנותחת על-ידי עשרות מיליוני תאים, אשר אחראים על עיבוד צבעים באופן עצמאי,

על עיבוד פרטים, על עיבוד נטייה ועל עיבוד תנועה. האונה העורפית השמאלית רואה את הצד הימני של הסצנה הוויזואלית, והאונה העורפית הימנית רואה את הצד השמאלי של הסצנה הוויזואלית. יתר על כן, החלק התחתון של האונות העורפיות רואה את החלק העליון של הסצנה והחלק העליון של האונות העורפיות רואה את החלק התחתון של הסצנה.

ולכן עלולים ילדים, אשר חוו נזק לאונות העורפיות, לסבול מטווח של לקויות בשדה הראייה, תלוי, אילו חלקים ניזוקו. נזק לאונה העורפית הימנית גורם לאובדן ראייה בצד השמאלי (בשתי העיניים), ונזק לחלק העליון של האונות העורפיות (או למסלולים הקרובים לאונות העורפיות) גורם לחלק התחתון של שדה הראייה להיפגע, כך שילד פגוע אינו מסוגל לראות את האדמה בהביטו ישר ונופל על דברים.

אובדן הראייה בצד אחד מכונה “homonymous hemianopia” [המיאנופיה הומונימית]. פירוש הדבר אובדן חצי מהראייה בשתי העיניים באותה מידה. הוא שונה בתכלית מאובדן הראייה בעין אחת. כשהראייה בעין אחת אובדת, אפשרי לצפות בכל הסצנה הוויזואלית בעין שנותרה. המיאנופיה, מצד שני, פירושה, כי מחצית מהסצנה הוויזואלית חסרה בשתי העיניים.

הזרם הגבי והזרם הבטני

למידע על הסצנה הוויזואלית לוקח כעשירית שנייה להגיע בחזרה למוח, או לאונות העורפיות. במשך עשירית השנייה הבאה מנותח המידע הוויזואלי בשתי דרכים נפרדות.  תרשים 3.2 מראה את שתי דרכי הזרם הגבי והזרם הבטני. הזרם הגבי עובר מהאונות העורפיות לשלושה מקומות: לחלק האחורי העליון של המוח (למה שנקרא “האונות העורפיות הקודקודיות”), לרצועה אנכית במרכז המוח (למה שנקרא “קליפת המוח המוטורי”) ולחלק הקדמי של המוח (למה שנקרא “קליפת המוח הקדמית”).

הזרם הבטני עובר מהאונות העורפיות לתחתית החלק האחורי של המוח למה שנקרא “האונות הטמפורליות”.

הזרם הגבי

חלקו העליון של החלק האחורי של המוח (או קליפת המוח  הקודקודית האחורית) אחראי על העברת מידע רב בו בזמן. הוא פועל כמו ה- RAMבמחשב. הוא מאפשר לנו להשאיר הרבה תוכנות מחשב פתוחות בו בזמן. אם תסתכלו על סצנה ויזואלית מורכבת, כגון קבוצת תלמידי בית ספר, בהסתכלכם על ילד אחד באמצע, תהיו מסוגלים לבחור ילד אחר ולהסב מיידית את תשומת הלב שלכם ואת המבט שלכם לילד השני הזה. למען עשות כן עליכם להישאר

מודעים לכל הכיתה. זו משימה חישובית מורכבת במידה רבה מאד. כדי להחמיר את העניינים אתם צריכים לבחור את הבחירה הזאת, בעוד מנסים כל הילדים למשוך את תשומת לבכם ובעוד היה רעש רב ברקע. האונות העורפיות הקודקודיות אחראיות על השגת הדבר בשבילכם (בניגוד לכך הבחירה, על איזה ילד להסתכל, ודאי נעשית על-ידי האונות הקדמיות).

אם נפגע הזרם הגבי, או אם נפגעות האונות העורפיות הקודקודיות, פוחתת היכולת להעביר מידע רב באותו זמן, וילד, אשר חווה נזק כזה, לבטח רואה את העולם בדרך דומה לזו של תינוק. תינוקות נוטים לעשות דבר אחד באותו זמן, וזאת הסיבה, לכך שספרי תינוקות מציגים תמונות גדולות יחידות, מפני שידוע, כי תינוקות מגיבים לתמונה אחת, או שתיים, לא יותר. ידוע אף, כי תינוקות מהווים “ילדים של דבר אחד באותו זמן”. לדוגמא, בעת שהם מקשיבים למוזיקה, הם פחות מודעים לדברים אחרים, שקורים.

קליפת המוח המוטורי אחראית על יצירת תנועתיות הגוף. בקרב מבוגר, אשר עבר שבץ ואשר אינו מסוגל להניע את הצד הימני של הגוף, אלה הם קליפת המוח המוטורי השמאלית, או המעברים ממנה, אשר ניזוקים. החלק העליון של קליפת המוח המוטורי אחראי על הנעת כף הרגל וצד קליפת המוח המוטורי אחראי על הנעת כף היד.

המטלה, הרמת תפוח, מערבת, הן את מערכת הראייה והן את קליפת המוח המוטורי. ראשית, יש לזהות את התפוח, אחר יש למפות אותו מכל דבר אחר בחלל תלת-ממדי ב-” קליפת המוח  הקודקודית האחורית”. מידע זה מועבר אל קליפת המוח הקדמית, האחראית על הבחירה הביצועית לנסות ולהרים את התפוח. אז המידע בדבר מיקומו מועבר אל קליפת המוח המוטורי, האחראית על הנעת כף היד, המושטת במדויק בשלושה ממדים תוך שימוש בקואורדינציה, המתבצעת בקליפת המוח הקודקודית להרמת התפוח. באותה עת מונעת כף היד, כך שהאצבעות מופרדות זו מזו דיין כדי לאחוז בתפוח. כשמגיעה כף היד למנח הנכון, לופתות האצבעות את התפוח ומרימות אותו. במטלה הזאת פועלות מערכת הראייה ומערכת התנועתיות בהרמוניה מושלמת. פעולת הרמת התפוח בוצעה בדרכי החיבורים ההדדיים של הזרם הגבי. התמונה הצטיירה באונות העורפיות. היא מופתה על-ידי האונות הקודקודית. הבחירה בתפוח התבצעה על-ידי האונות הקדמיות. הפעולה הושלמה על-ידי קליפת המוח המוטורי וכל המערכת חוברה על-ידי הזרם הגבי.

עת שאנו חוצים כביש וצועדים לעבר אבן שפה, יש לתת הוראה דומה לכפות הרגליים. ילדים, אשר חוו נזק לזרם הגבי, בעלי קושי בהושטת יד לחפצים בצורה מדויקת ו/או קושי להניע את רגליהם למקום הנכון בחלל ויזואלי.

מכך יכול להשתמע, כי הם בעלי קושי בהבנה, כי הקו [הסימן] על הרצפה מהווה צעד וקושי לחשוב, הכיצד יש להרים את הרגל כדי לנווט מעל אבן שפה. יש אפשרות, שסיבי הזרם הגבי, האחראים על הנעת כפות הרגליים בחלל הוויזואלי, פגועים, בעוד סיבי הזרם הגבי, האחראים על הנעת כפות הידיים, אינם פגועים. במקרה הזה הושטת היד מדויקת, בשונה מכך תנועת הרגליים אינה מדויקת.

קליפת המוח הקדמית בעלת פונקציות מרובות. אחת מהפונקציות האלו היא הנעת הראש והעיניים בשביל להתבונן במקום חדש, שנבחר. עת ניזוק הזרם הגבי, פוחתת היכולת להניע את הראש ואת העיניים למקום חדש, שנבחר, ותנועות כאלו יכולות להיות בלתי מדויקות, או שלא יתאפשר לבצען כלל. משמע, עלול להיות קשה לעקוב אחר אובייקטים נעים ולהזיזם, משום שמסלול הזרם הגבי, המוצא לראש לעיניים מקום חדש להתבונן בו, איננו מתפקד כראוי. פונקציה אחרת היא לסרוק את המידע אודות הסצנה הוויזואלית, המוצגת באונות העורפיות הקודקודיות, ולבחור בחירות ביצועיות, במה להתבונן ולעבר מה להושיט יד.

כעת ניתן לדמיין, עד כמה חייב להיות קשה לקרוא, עת שנגרם נזק לזרם הגבי. לא זו בלבד

שאפשר להדפיס מידע רב על אותו עמוד, לא זו בלבד שאפשר לראות הכל ולהעריך הכל בבת אחת, אלא שאין אפשרות להניע את הראש ואת העיניים בצורה מדויקת למקום חדש בשביל לבדוק את המידע. הגישה החינוכית המובנת מאליה היא להציג כמויות קטנות של מילים בבת אחת. כדי להגדיל אותן וכדי להציג אותן ברצף, לדוגמא, על מסך מחשב. כמות המידע, אשר אפשרי להציג כאחד, משתנה במידה רבה ויש לקבוע אותה בעבור כל ילד.

הזרם הבטני

הזרם הבטני מתחיל מהאונות העורפיות אל האונות הטמפורליות בכל צד. האונות הטמפורליות מכילות את הספרייה הוויזואלית. הספרייה מכילה מלאי כללי של אובייקטים ושל צורות, אשר מאפשרות לנו להבדיל אובייקט אחד מאחר. יש כמו-כן מלאי מיוחד של פני אנשים וספרייה של שיטות לגילוי דרכים, שניהם ממוקמים לרוב בצד הימני של המוח. כשאתם עוברים ברחוב סואן ומזהים מישהו, מבצע המוח שלכם מטלת חישוב פנטסטית למענכם.

ראשית, אתם בוודאי יודעים, לאן אתם הולכים. אחר, אצל כל אדם, אשר אינכם מזהים, אתם משווים את הבעת פניו לזו של אדם בעל המלאי האישי שלכם, של מאות, אם לא של אלפי פרצופים. כשאינו מתאים, אתם הולכים אחר האדם הזה. כשאתם פוגשים אדם, אשר אתם מזהים, יש לכם השוואה מתאימה, אשר מאפשרת לכם לקדם את פני חבריכם. אז תהיו מסוגלים לזהות את הבעות פנים של החבר שלכם ולתקשר בהתאם. ילדים, אשר חוו נזק לזרם הבטני, עלולים להיות בעלי קושי לזהות פנים של אנשים ולהבדיל בין סוגי חיות, להבדילם זה מזה. הם עלולים שלא להיות מסוגלים לזהות את השפה, לפי הבעות הפנים. פרט לכך עלולה מציאת הדרך להיות קשה באופן מיוחד. הדבר מופיע על סקאלה גדולה, בעוד בבית יש סקאלה קטנה, לדוגמא, עלול להיות קשה באופן מיוחד לדעת, אילו פריטים מעניינים נשארים בה.

מובן, כי מסלולי הזרם הגבי והזרם הבטני פועלים בהרמוניה זה עם זה, מכיוון שאנו רואים ומזהים הודות לאונות הטמפורליות שלנו, לאן בוחרים אנו להושיט יד ומה בוחרים אנו להרים, תוך שימוש בזרם הגבי, באונות העורפיות הקודקודיות ובקליפת המוח המוטורי והקדמית. להבדיל מכך, כשנגרם נזק מוחי, חלקים ספציפיים של משימות אלו נפגמים, ועלול להיות קשה להבין, מאיזו סיבה מסוגל ילד, אשר חווה נזק כזה, לראות דבר אחד, להבדיל מכך, לא את האחר.

ראייה מודעת ובלתי מודעת

מערכת הראייה המודעת מאפשרת לנו לראות את העולם, אשר סביבנו, ולהבינו.

מידע חזותי, אשר התקבל, מעובד, מנותח, מובן ויש לפעול בהתאם. כיוון שילד צעיר, הגדל והמפתח את מערכת הראייה, מתוכנת. חוויות חדשות נאגרות בזו אחר זו, ומערכת הראייה נבנית. בלידה בנוי חלק המוח, האחראי על הראייה, במידת מה כספרייה ריקה, שבה מדורים שונים, השמורים לסדרות ספרים שונות. זיהוי פנים מהווה דוגמא טובה. החלק האחורי של המוח, בתחתית, מצד ימין (האונה הטמפורלית), מהווה את אזור האחסון העיקרי לפני אנשים. אם אזור זה ניזוק אצל מבוגר, מאבד אדם זה את היכולת לזהות פנים. באותה מידה נראה, כי ילדים, אשר חוו נזק מוחי בשטח זה, עלולים לסבול מבעיות דומות ברמות משתנות.

“הסתכלו, לאן אתם הולכים!”, באיזו תדירות שמעתם את המבע הזה? עובדה היא, שאיננו

מסתכלים לאן אנו הולכים. ככל החיות הרואות האחרות, אנו עוברים בעולם הוויזואלי, מבלי לתת את הדעת על כך, תוך שימוש במערכות הראייה הבלתי מודעות שלנו. רוב האנשים, בעודם לומדים לנהוג לראשונה, הם מתקשים לנווט, עד אשר הם מביטים למרחק. אז נעשה הדבר קל בהרבה. על אף שאנו בודקים את המראות, הנראים לפנינו, כדי לבחור, אנה אנו נוסעים, אנו משתמשים בראייה הצידית שלנו באופן לא מודע כדי לנהוג, כדי לנוע בהימצא קהל, או כדי ללכת על אדמה, שאינה חלקה.

בהרבה מקרים צריכים אנו לנקוט פעולה חמקנית. אם מישהו מכופף את הראש בשביל להימנע מקבלת מכה מארון המטבח, או אם מישהו יוזם תחבולה בשביל לתקוף, זו מערכת הבטחון הבלתי מודעת שלנו, אשר משחקת תפקיד. אנו בוודאי משתמשים במערכת דומה לתפיסת כדורים.

שיפור פרוגרסיבי במיומנות נהיגה מראה, כי אפשר לתרגל היבטים מסוימים של מערכת הראייה הבלתי מודעת שלנו, בעוד המערכות הראויות לציון, אשר יש לנו ולחיות אחרות כרפלקס הגנה עצמית, מתפתחות באופן ספונטני. מנקודת ראות פרקטית, יש שתי מערכות ראייה בלתי מודעות. מערכת ברמה גבוהה, המתווכת על-ידי הזרם הגבי, אשר מאפשר לנו להתנועע בלא מאמץ, בעזרת העולם הוויזואלי תוך דיבור על משהו אחר, או תוך חשיבה על משהו אחר, ובעזרת מערכת ראייה בלתי מודעת, המשמשת לסירוגין, אשר מאפשרת לנו לבלום פתאום, כאשר ילד רץ למול מכונית. מערכת שנייה זו מגייסת את האדרנלין שלנו וגורמת לנו לחוש מרוקנים בשל מידת המאמץ, הנדרש לביצוע פעולה בלתי מודעת שכזאת. זאת אך ורק לאחר האירוע, שבו אנו מזהים, מה עשתה לנו מערכת הראייה שלנו ופעולת הרפלקס החמקנית שלנו.

מובהקות התצפיות הללו היא, כי ילד, אשר חווה נזק מוחי, עלול להיראות כאדם, שאינו מסוגל לראות, אבל עשוי להגיב (תגובות חוזרות, או חליפות) לחפץ נע, בייחוד אם קיים שדה ראייה צידי.

מראות – למה משמשים הם ומתי הם דרושים?

הרבה ילדים, הסובלים מלקות ראייה מוחית, מרכיבים משקפיים. משקפיים מורכבים מסיבות שונות.

קוצר ראייה שכיח בקרב ילדים, אשר נולדו פגים. עין בעלת קוצר ראייה מהווה עין גדולה וההתמקדות בתמונה מתבצעת בחלקה הקדמי של הרשתית. משקפיים בעלי עדשות קעורות משמשים “להזזת” התמונה לאחור, אל הרשתית. המשקפיים גורמים לעיניים להיראות קטנות יותר ואפשרי לראות, כי דרך המשקפיים נראה צד הפנים כמוזז כלפי פנים. ללא משקפיים הילד ממוקד מקרוב, אולם אובייקטים מרוחקים אינם מופיעים במיקוד הראייה שלו, מהסיבה הזו הוא רואה לטווח קרוב. בקרב חלק מהילדים, הסובלים מחדות ראייה פחותה, משמעות הדבר, כי את העמוד המודפס יש אפשרות לראות טוב יותר בלי משקפיים. ראייה לטווח קרוב משמעותה, כי הילד מסוגל לראות את העמוד, כשהוא מוחזק קרוב לעיניים. ההגדלה, הנוצרת הודות לקירוב, מעניקה את אותה השפעה כשל זכוכית מגדילה.

ראייה לטווח רחוק נוצרת, כשהעין קטנה. התמונה מיטשטשת, היות שהיא מגיעה לרשתית, טרם נוצרת התמקדות בה. בקרב מרבית הילדים מפצה מערכת המיקוד של העין על כך וגורמת להתמקדות בתמונה. ואולם בקרב ילדים, אשר חוו נזק מוחי, עלולה ראייה לטווח רחוק לגרום בעיות, אשר עליהן מקלים משקפיים. אולי מערכת המיקוד לא תפעל כיאות, כך שאפילו ראייה לקויה עד מאד לטווח הרחוק אינה משופרת בזכותה. בעיה זו עלולה לפגוע  

בכמחצית מהילדים האלה בבתי ספר מיוחדים ותיקון קטן, של מה שאם לא כן, יהיה ראייה “תקינה” לטווח הרחוק, עשוי לחולל הבדל מובהק ביכולת הילד לראות ובביצועיו הלימודיים. ראייה לטווח הרחוק יכולה אף להיות אחראית לפזילה בעיניים, בעודה מפנה את המבט כלפי פנים, בעת שהמשקפיים מורכבים, הפזילה פוחתת, או ממוגרת. בקרב ילדים בעלי ראייה “תקינה” לטווח הרחוק מגדילים המשקפיים את העיניים, ובאופן אידיאלי, יש להרכיב אותם רוב הזמן.

אסטיגמטיזם קורה, בעת חלקה הקדמי של העין מזכיר במעט מאד צורה של כדור ראגבי. עדשות הזכוכית מעוצבות בדרך הופכית בשביל לפצות על צורה אנומלית זאת.

ילדים בעלי ראייה לקויה עקב נזק מוחי מסירים את משקפיהם על-פי רוב, אפילו בעת הם בפירוש משפרים את הראייה. נימוק אפשרי אחד הוא עייפות ויזואלית. התמונה הברורה דורשת יותר כוח לעיבוד מהתמונה המטושטשת, כך שנוח יותר לראות תמונה מטושטשת, הואיל והיא פחות מורכבת והואיל וקל יותר להתמודד עמה. זאת, כמובן, הנחת עבודה ותו לא, ברם עת ילדים מסירים את משקפיהם אחרי עבודה קשה בת זמן מה, מן הראוי, כי יתנו למערכות הראייה שלהם מנוחה ראויה, אשר מגיעה להן.

לסיכום, ראייה לטווח קרוב משופרת על-ידי משקפיים, מה שגורם לעיניים להיראות קטנות יותר, והילדים עלולים להסיר את משקפיהם כדי לזכות בהגדלה, בעודם אוחזים בדברים מקרוב. ראייה לטווח הרחוק משופרת על-ידי משקפיים, מה שגורם לעיניים להיראות גדולות יותר, והילדים עלולים להסיר את משקפיהם כדי תמונה מטושטשת נוחה יותר לזמן מה.

ספים ויזואליים

כולנו מוגבלים בעקבות הראייה שלנו, ברם אולם מהסיבה שאנו “יודעים”, כי הראייה שלנו תקינה, אנחנו לא מודעים למגבלות האלו. טלסקופים ומשקפיים מגדילים מאפשרים לנו לראות דברים, אשר אחרת, יהיו קטנים מכדי להיראות. הדבר מדגיש את מגבלות חדות הראייה שלנו. אם כן, החברה בוחרת להציג מידע בדרך, שבה יכולים רוב האנשים לראות, שכן הוא מוצג במגבלות אלו. אנשים בעלי ראייה לקויה לא תמיד מסוגלים לראות במגבלות אלו. בדיוק כמו התמונה, אשר משתקפת בהגדלה בלבד, אי אפשר לראות את המידע ולא ידוע אודותיו.

ילדים בעלי ראייה לקויה מגיל צעיר גם “יודעים”, כי הראייה שלהם תקינה, ובדיוק כמו אנשים בעלי ראייה תקינה לחלוטין, הם אינם יודעים, מה הם לא רואים, ואינם מודעים למגבלות הראייה שלהם. אלא אם כן אנו יודעים בפירוט, מה [מהות] מגבלות אלו בעבור כל ילד, מידע, אשר אינו נראה, יוצג לילד. כשל התגובה של הילד למידע זה עלול להתפרש בצורה שגויה בקלות לאור חוסר היכולת שלו, או אפילו לאור העקשנות שלו. יקר מאד ללמד ילדים, הסובלים מנזק מוחי, וההשלכות הכספיות של חומר לימודי ושל גישות לימודיות לבדן, אשר הילדים לא באמת רואים, ניכרות. כיוון שכך חשוב לנסות להיכנס לנעליים של הילד ולהבין, עד כמה שאפשר, מה רואים, מה לא רואים ואחרי כן לפעול במסגרת המגבלות האלה, או כל הספים האלה.

חדות הראייה

הביטו בעמוד המודפס הזה והזיזו אותו לאחור, עד אשר תוכלו פשוט לקרוא אותו. כרגע אתם מביטים בטקסט הקטן ביותר, אשר ביכולתכם לראות, בעודו מודפס שחור על גבי לבן. זו חדות הראייה שלכם, או הגבול שלה.

עכשיו נסו לקרוא את הטקסט מהר, ככל שתוכלו, כשהוא מוחזק במרחק הזה (ואל תרמו בקירובו). תמצאו, כי הדבר גורם מתח, כי תתעייפו במהרה וכי יימאס לכם מהמטלה. השוו את הזמן, שנדרש מכם לקריאת קטע, לזמן, שנדרש מכם לקריאת אותו טקסט, כשהוא מוחזק במרחק הקריאה הרגיל שלכם. הרבה יותר מהר לקרוא ממרחק הקריאה הרגיל והרבה פחות מעייף. זאת מאחר שעתה הטקסט גדול דיו ואפשר לראות אותו בקלות ובנוח.

תרשימי האותיות, המשמשים למדידת חדות הראייה, מודדים אותה. זו הבדיקה העיקרית, המשמשת רופאים לאבחון ראייה מרכזית לקויה ומהווה מדד לכיתוב הברור השחור הכי קטן, אשר יש אפשרות על רקע לבן. עם זאת אין זה מדד ראייה פונקציונלית (המתועד כששתי העיניים פתוחות), זה מדד למטרות רפואיות, אשר נועד לעזור לאבחן, או לספק מידע, הנדרש למעקב.

בעבור ילד, הסובל מראייה לקויה, מה שרוצים לדעת הוא גודל הכיתוב, אשר ביכולתו לראות בקלות ובמהירות המקסימלית. חדות הראייה, אשר מהווה מדד של הכיתוב הקטן ביותר, אשר ביכולתו לראות, משמש לידיעה, שכן זה הגבול, של אשר ביכולתו לראות, יחד עם זאת לא ילדים ולא מבוגרים יכולים לפעול בגבול הראייה שלהם למשך פרק זמן ארוך מאד.

משום כך צריך מידע לימודי להיתחם היטב בגבול, אשר נקבע על-ידי חדות הראייה, כך שניתן לראות [לקרוא] אותו בקלות במהלך היום, אפילו עת שהילד עייף.

צבע וניגוד

דמיינו לעצמכם את הקשת בענן. אדום, כתום, צהוב, ירוק, כחול וסגול, כולם מתערבלים זה בזה. הסגול יכול גם להתערבל באדום. צבעים אלו יכולים להסתדר במעגל בדרך כזו, שהם מתערבלים זה בזה. הדבר ידוע כמעגל צבעים. אם תקחו פחית של צבע אפור ותוסיפו צבע אדום אט אט, הצבע יאדים יותר ויותר בהדרגה, עד אשר יפסיק להאדים, יען כי ייספג. כעת אפשרי לדמיין מעגל מרכזי אפור, המוקף במעגלי צבע, אשר נעשים יותר ויותר צבעוניים, כשהצבעים המרכזיים בחוץ. עכשיו דמיינו, כי המרכז האפור נעשה יותר ויותר לבן באופן אנכי כלפי מעלה ואף יותר ויותר שחור באופן אנכי כלפי מטה. זה מה שנודע בתור הסקאלה האפורה. לבסוף דמיינו, כי האדום הופך לצל בהיר יותר ויותר של צבע ורוד, עד אשר הוא מתערבל בשיא הצבע הלבן, למעלה, והופך ליותר ויותר חום, יען כי הוא מתערבל בשיא הצבע שחור, למטה. מונח דמיוני זה ידוע כמוצק הצבע, המורכב משני מדוכים מעגליים, בסיס אל בסיס. שחור ולבן הם הנבדלים מכולם ומראים את הניגוד הגדול מכולם, בעוד לדוגמא, כחול וכחול בהיר במעט קרובים זה לזה ומראים ניגוד קל מאד.

בחשכה מסוימת קל להתבלבל בין צבעים, דוגמת ירוק ודוגמת חום, בצד זאת שחור ולבן עדיין אפשר להבדיל זה מזה, כשם שאפשר להבדיל בין כחול בהיר מאד לבין כחול כהה במיוחד.

גורמים רבים ללקות ראייה גורמים לקשיים בהבחנה בניגוד ובצבע. הדבר, כמובן, כופה מגבלות על האפשרי לראות ועל הבלתי אפשרי לראות. ככלל אצבע, הצבעים הנבדלים מכולם נבדלים זה מזה, לפי מוצק הצבע, סביר יותר להניח, כי הם יובדלו זה מזה.

הרמה, שבה פוגע הנזק המוחי בראיית צבעים ובתפיסת ניגודים, בקרב ילדים, אשר חוו נזק מוחי, אינה ידועה. כחוק גורף, תפיסת הצבעים נשמרת בהצלחה ראויה לציון בקרב ילדים כאלה, להבדיל, על-פי השקפה פרקטית, רצוי לוודא, כי התמונות וכי הצעצועים בהירים וברורים וכי יש מעט מאד הבדלי צבע בתמונות הדומות עד מאד. לדוגמא, יתכן, כי תמונת

צפרדע בירוק כהה, לעומת דשא בירוק בהיר יותר, לא יובחנו מפאת ניגוד הצבעים המועט, ואילו כשאותה צפרדע תצויר על חול צהוב, הוא יהיה הרבה יותר מובן מאליו [בולט]. חדשות לבקרים המידע מצולם ומצולם בשנית. הדבר יוצר טקסט אפור כנגד רקע אפור. מכיוון שכך הניגוד מופחת, כך שמישהו, הסובל מראייה לקויה, עלול שלא להיות מסוגל לראות, אפילו אם גודל הטקסט נמצא בגבולות חדות הראייה.

העולם הוויזואלי מורכב מאין ספור צבעים מכל סוגי הקרבה. לקות ראייה יכולה לצמצם את גבולות הצבע, אשר ביניהם ניגוד קל, בעוד לא נפגמים הגבולות בין צבעים מנוגדים יותר וכן בין צללים מנוגדים יותר. הווה אומר, חלק מהדברים נראים ואחרים אינם נראים. חשוב להיות דרוכים בהביטנו על מה שנראה, עת אין זה צפוי, זאת באמצעות סימנים רגשיים לתצפיות הללו בשעת העבודה, או סתם בעת השהות עם הילד, כשאפשרי לבנות תמונה רגשית של גבולות הצבע הנראים ושל אלה אשר אינם נראים.

שדות הראייה

שדה הראייה מהווה את האזור, אשר יכול אדם לראות בבת אחת. סיבי העצבים, אשר עוברים מהעיניים אל המוח מאורגנים עד מאד. כלומר, בעת שנזק מתרחש, עלולים דפוסי אובדן שדה ראייה מזוהים למדי להתהוות, ודפוסי אובדן שונים בעלי תנאים פונקציונליים שונים.

המיאנופיה

דיאגרמת החיווט של המוח היא כזו, שהחלק האחורי של המוח, בצדו הימני, אחראי על ראיית הצד השמאלי של הסצנה הוויזואלית (בשתי העיניים). והחלק האחורי של המוח, בצדו השמאלי, רואה את הצד הימני של הסצנה הוויזואלית. נזק מוחי יכול להשפיע על צד אחד, או על אחר, ומחזק אובדן ראייה בצד שמאל, או בצד ימין.

היעדר ראייה בהמיאנופיה יכול להיחשב באותה דרך לעולם, הנמצא מאחוריכם. הוא בלתי נראה. אבל לעיתים יכולה להישאר ראייה כלשהי, כתפיסת התנועתיות הבלתי מודעת, כך שילד פגוע אולי לא ייראה כרואה בצד אחד, כי אם כמסוגל לפלס את דרכו בהימצא קהל, מבלי להתנגש באיש.

מנקודת מבט פרקטית, ישנן סוגיות מספר, אשר יש להביא בחשבון, בעת בטיפול בילד, הסובל מהמיאנופיה.

אכילת מזון יכולה להוות בעיה, בגין זאת שיש אפשרות להשאיר מזון בצד הצלחת, באותו צד של ההמיאנופיה. כאשר הדבר מזוהה, סיבוב הצלחת, כך שהמזון הנותר נראה לעין, עשויה להועיל במידה רבה. מדיניות של הנחת המזון האהוב בצד הצלחת המיאנופי עשוי לסייע לילד לפתח אסטרטגיות מחקר, מפאת זאת שאף פעם אין לדעת, אילו הפתעות נעימות עשויות להמתין מעבר לפינה.

בתקשורת עם ילד, הסובל מהמיאנופיה, צריך להביא בחשבון, כי יתכן, כי הוא לא יראה מישהו, אשר יושב, או אשר מתקרב, מהצד הפגוע מבחינה ויזואלית.

ההתניידות יכולה להיפגע בגלל המיאנופיה, כשהילד נתקל בדברים ובאנשים בצד הפגוע.

חציית כבישים מהווה סוגיה חשובה. תנועה קרובה ניתן לפספס בקלות, בייחוד של כלי קטן

ושקט, כמו אופניים. בהביטנו לעבר הצד הפגוע עלינו להפנות את הראש ואת העיניים, ככל הנדרש. הדבר בוודאי נלמד כדוגמא, באופן מיוחד בנוגע לילד צעיר.

את התנוחה בכיתה יש צורך לבחור, כך שהנושא יישב ישר, או על הצד, שאינו פגוע. אם הילד יושב, כך שהמורה, לדוגמא, בצדו הפגוע, עלול להיות קשה להסב את תשומת הלב של הילד.

ההמיאנופיה עלולה להגביל את הגישה למידע, לאור זאת שאת הנתונים, המוצגים בצד הפגוע, אפשר להחמיץ.

קריאה במיוחד דורשת תשומת לב מיוחדת, בעוד להמיאנופיה בצד שמאל ובצד ימין יש השלכות שונות. כמות שהעיניים סורקות את הטקסט, נעה ההמיאנופיה יחד איתן. באובדן הראייה בצד ימין קופצת כל מילה חדשה לשדה הראייה, ואולי לא כך יצופה, לאור העובדה, שלא ניתן לראות אותה, בעת מסתכלים ישר, אך כשקצה הקו מגיע לכף יד שמאל, נראה קצה הקו הבא, והעיניים יכולות לקפוץ להתחלה. בהמיאנופיה בצד שמאל, מצד שני, נקרא הטקסט משמאל לימין, כך שהשמאל נעלם יותר ויותר, כך שעלול להיות קשה לאתר את תחילת השורה הבאה. עשויה לעזור מערכת, המזיזה את האצבע באופן פרוגרסיבי לעבר יד שמאל. גישות חלופיות לקריאת טקסט, באופן אנכי, או באלכסון, אפשרי להוכיח כיעילות עד מאד בעבור חלק מהילדים, בייחוד בעבור אלה, אשר לקות הראייה שלהם התפתחה, לאחר שלמדו לקרוא.

אובדן שדה ראייה ריבועי – נזק מוחי עלול לגרום אובדן ראייה בכל אחד מארבעת הרביעים של שדה הראייה, המשפיעים על שתי העיניים במידה שווה. בעוד אובדן שדה ראייה ריבועי מסוג זה פחות בעייתי מהמיאנופיה. הוא עדיין עלול לגרום בעיות מובהקות בכל אחד מהתחומים, המוזכרים לעיל.

בעיות קוגניטיביות, הקשורות לראייה- בעיות זיהוי והתמצאות קשורות להמיאנופיה בתדירות די גבוהה. נושא זה נידון בשלב מאוחר יותר בפרק.

אובדן שדה ראייה תחתון

מסלולי הראייה, המובילים מהעיניים למוח, סלולים קרוב מאד לחללי הנוזלים במוח. באופן מיוחד אלה הם הסיבים, אשר משמשים בשדה הראייה התחתון, בשתי העיניים, אשר סורקות את החלק העליון של חללי הנוזלים ונמצאים הכי קרוב אליהם, קיימים הכי הרבה סיכויים, שהם יינזקו. התרחיש השכיח ביותר הוא ילד בעל קושי להניע את רגליו בגלל דיפלגיה ספסטית ולקות בשדה הראייה התחתון. בהביטו ישר אינו מסוגל לראות את האדמה למולו. בזמן הליכה על אדמה “בלתי רגילה” עליו ללכת, בעוד ראשו מורכן כדי לבדוק, האם ישנם מכשולים כלשהם, או מהמורות כלשהן. מעל כל זאת עלולות כמו-כן לצוץ בעיות בידיעה, בדיוק, איפה מונחות כפות הרגליים.

ליקויים בשדה הראייה התחתון יכולים להשתנות במידה ניכרת ולא להיות מושלמים, החל  מהיעדר אפשרות לראות את שטחי האדמה וכלה בהיותם קטנים יחסית, כך שלא מתאפשר לראות רק מטר אחד עד שניים מהאדמה. כדאי לגרות את הליקוי בשדה הראייה התחתון באחיזת פיסת כרטיס מתחת לעיניים, כך שהאדמה, שממול, אינה נראית לאלתר, עת מביטים ישר. ראוי לציון, מה אנו לוקחים כמובן מאליו. כשאדם אינו מסוגל לראות, עת רגליו דורכות, הדבר די מגביל. גישה, אשר מעודדת את הילד להתבונן באדמה באופן שגרתי למען בטיחותו, אפשרי להוכיח כיעילה.

ילדים, הסובלים מהליכה לקויה בשל דיפלגיה ספסטית ומלקות בשדה הראייה התחתון, יכולים ליהנות במיוחד מרכיבה על סוס, או על פוני. הסוס מאפשר להתנייד על אדמה גסה, הוא יכול לראות, לאן הוא הולך ובד בבד עוזר תרגול שיווי המשקל. רכיבה על סוסים יכולה לספק חירות חדשה לילדים אלו.

היצרות שדה הראייה

קיים טווח הפרעות ראייה  בגין הנזק המוחי, אשר נלוות להיצרות שדה הראייה. נמצא אי ראייה מרכזי, אבל הראייה הצידית מוגבלת. אבל היצרות שדה הראייה אינה שגרתית. הגורם השכיח מכל להיצרות נראית לעין של שדה הראייה הוא קושי בקליטת מידע רב בו זמנית. הדבר יוצר רושם, כי השדה הוויזואלי צר, בעוד כאשר הסצנה הוויזואלית הופכת פחות מורכבת, חוסר תשומת הלב, הנראה לעין, ליעד בשדה הראייה הצידי כבר אינו קיים.

אובדן שדה הראייה המרכזי

אם חדות הראייה מופחתת, יש ירידה בתפקוד הראייה המרכזי באופן כללי, מה שמייצג בתורו ליקוי בשדה הראייה המרכזי. בקרב ילדים כאלה, ככל ששדה הראייה צידי יותר, כך הראייה שימושית יותר, והילד נראה, כאילו שהוא מסתכל, אל מאחורי מה שהוא מסתכל בו, בעוד הלכה למעשה, בחר הילד במנח הראש והאוזניים, המצייר את התמונה הכי ברורה.

שילובי הפרעות בשדה הראייה

ראייה מרכזית לקויה מתלווה פעמים רבות להמיאנופיה ואף לקות בשדה הראייה התחתון יכולה להתלוות להמיאנופיה, כך שהראייה קיימת אך ורק ברביע אחד חיצוני ועליון של שדה הראייה בשתי העיניים. בנסיבות האלו יכולים כל הקשיים, המצוינים לעיל, להצטרף זה לזה לאור היצרות שדה הראייה הרבה יותר.

ראיית תנועתיות

אנו לוקחים כמובנת מאליה את העובדה, שביכולתנו לראות אובייקטים נעים. לא זו בלבד שאנו מסוגלים לראות את האובייקט הנע ולפעול במהירות התנועה ובכיוונה, אולם אף לראות ולפרש את פרטיו, שכן הוא זז. ואולם כולנו מזהים, כי כשאובייקטים נעים במהירות, בהתחלה איננו מסוגלים לראות את הפרטים, וכשהאובייקט נע במהירות רבה יותר, הוא נעשה כה מטושטש, שיתכן, כי אפילו לא תהיה אפשרות לראות אותו כלל וכלל. כפי שמסתובבים להבים של מדחס, עד אשר בסופו של דבר אין אפשרות לראות אותם, יען כי המדחס מסתובב במהירות, אנו לוקחים כמובנת מאליה את העובדה, שאף אחד אינו יכול לראות כדור, יען כי הוא צץ מקנה רובה. בשני המקרים האובייקט הנע אינו נראה יען כי הוא נע במהירות רבה יותר מכפי שמסוגלת מערכת הגילוי במוח שלנו לפעול.

“מערכת החישוב” במוח, אשר מאפשרת לנו להתמודד עם תפיסת התנועתיות, מורכבת, וודאי אין זה מפתיע, כי אולי לא תפעל עד כדי כך היטב בקרב חלק מהילדים, אשר חוו נזק מוחי. יש שני סוגי מצבים, הפוגמים בתפיסת התנועתיות, מעקב לקוי ותפיסת תנועתיות לקויה.

בקרב ילדים, הסובלים מנזק למערכות התנועה של העין שלהם, עלול להיות קושי במעקב

אחר אובייקטים נעים. תצפית זהירה מראה, כי יתכן, כי ילדים כאלה יהיו מסוגלים לפצות על הנעת הראש כדי לעקוב אחר יעד נע, אם הוא איטי דיו, בצד זאת אם היעד נע מהר, יתכן, כי הוא יוחמץ, הן כי העיניים אינן מסוגלות להתמקד באובייקט הנע בלבד ולעקוב אחריו בלבד.

תפיסת תנועתיות לקויה בשל נזק מוחי נדירה. קיים אזור קטן במוח, אשר נמצא בשני צדי החלק האחורי של המוח, האחראי על ראיית התנועתיות. בקרב מרבית הילדים, אשר נגרם להם נזק מוחי, חלק זה של המוח משומר, והם מסוגלים לראות אובייקטים נעים, אפילו אם הנזק המוחי חמור.

בניגוד לכך בקרב מיעוט קטן זה החלק של רקמת המוח, אשר ניזוק כשלעצמו, ועל אף שפרט פגוע מסוגל לראות יעדים סטטיים, הוא עלול שלא להיות מסוגל לראות אובייקטים נעים, אלא אם כן הם נעים באיטיות רבה. בעיה זו נוטה להישאר תמידית, ובבירור חשוב עד מאד לזהותה.

ילדים, הסובלים מתנועתיות לקויה, בוחרים לעיתים קרובות לצפות בתכניות טלוויזיה, אשר בהן מופיעה תנועתיות מוגבלת, כגון תחזית מזג האוויר, או כגון החדשות, ואילו הם בעלי אינטרס מועט, או חסרי אינטרס בתכניות, אשר בהן מופיעה תנועתיות מהירה, כגון סרטים מצוירים.

גישה מלמדת, אשר מזהה מעקב לקוי, מערבת תנועתיות איטית ומחוות איטיות ואף מונעת [את הופעתו של] חומר לימודי, דוגמת סרטונים, או דוגמת סרטי DVD, אשר בהם תתאים תנועתיות מרובה.

מעבר דרך העולם התלת-ממדי

תמונת מה שאנו רואים, מעובדת לפני הכל בחלק האחורי של המוח. אז היא מתפרקת למרכיביה: מראה לזיהוי, אשר מקומו בחלק האחורי של המוח, האונות הטמפורליות ומראה, שמיועד לפעולה. אז מועברת תמונת העולם הוויזואלי לחלק המוח, אשר אחראי על הנעת הגוף בתמונת מה שאנו רואים. בקרב הרבה ילדים, אשר חוו נזק מוחי ולקות ראייה, ישנן בעיות קשות בביצוע תנועות מדויקות בחלל הוויזואלי, בשל כך שהמסלולים במוח, אשר דרכם עוברים פרטי התמונה לחלק המוח, אשר אחראי על התנועה, לזרם הגבי, ניזוקו.

בקרב חלק מהילדים יכולה תנועתיות הרגליים בחלל הוויזואלי להיות זו שנפגעה, בקרב אחרים יכולה זו להיות תנועתיות הזרועות וכפות הידיים, או ששתיהן עלולות להיפגע. בעיות אלו יכולות להצטרף לבעיות חולשה ונוקשות, או לספסטיות, או פשוט להיות בעיות ראייה, לעומת זאת, תוצאת תנועתיות בלתי מדויקת של הגוף בחלל ויזואלי מהווה את התוצאה השכיחה.

סיטואציה שכיחה אחת היא ילד בעל קושי בידיעה, האם הקו על הרצפה מהווה צעד, אם לאו. כשהילד מגיע לגבול בין לינולאום לבין שטיח, לדוגמא, צריך לחקור אותו בזהירות, טרם ניתן לחצות אותו.

בעיה טיפוסית נוספת היא קושי בהתמודדות עם צעדים ועם אבני שפה. לעיתים תכופות עלייה במדרגות קלה יותר, להבדיל מכך, ירידה במדרגות מהווה בעיה מיוחדת, מפני שקשה במיוחד להעריך את עומקו של כל צעד. אותו דבר תקף לגבי אבני שפה. באופן טיפוסי מורמת כף הרגל גבוה מדי והיא עלולה לעלות בטרם מגיע הצעד.

ילדים אחרים עלולים לסבול מבעיות בהגעה מדויקת לדברים ובתפעולם.

כמובן, עלול להיות קשה לפעול, אם הבעיה נעוצה בחולשה, בקואורדינציה לקויה, או מסיבות ויזואליות. להבדיל, התמונה הטיפוסית היא כזאת, שבה ההגעה מדויקת לסירוגין. לכף היד לא מוגדרת מבעוד מועד צורת החפץ, שיש להרים, או ההתמצאות בקשר אליו.

גישות פרקטיות לבעיות אלו דורשות תרגול, תרגול ועוד תרגול. שטחי משחק רכים, אשר אין בה כל כך הרבה ילדים, ואשר מעניקים הזדמנות מגרה ללמוד להתנועע בחלל תלת-ממדי בלי להיפגע, עשויים לסייע במידה ניכרת, הן במתן ההזדמנות לרכוש מיומנויות והן בעזרה בגיבוש בטחון להתפתח.

התקהלות ומורכבות

אם אדם פותח יותר מדי תוכנות מחשב בה בעת, מאט המחשב, ואם נפתחת עוד תוכנה אחת, מפסיק המחשב לפעול. זאת משום שאין בו די זכרון פעיל כדי להתמודד עם כל המשימות, אשר יש לבצע, בו בזמן. המחשבה שלנו מתפקדת באופן דומה. צפייה בטלוויזיה תוך הכנת שיעורי הבית במרבית המקרים פשרה, כי נחוץ יותר זמן להכנתם. אם מתנהל בחדר שיח מתמשך באותו זמן, לעולם לא יוכנו שיעורי הבית, מכיוון שכל “התכניות” אינן יכולות להישאר פתוחות בו בזמן.

מערכת הראייה צריכה להכיל כמות מידע רבה מאד בבת אחת, ומצליחה בכך בזכות שימוש במערכת כפולה, הממוקמת בחלק האחורי של המוח, בחלקו העליון, באונות העורפיות הקודקודיות. כל המידע המתקבל מעובד באותה עת, מאידך גיסא החשיבה המודעת אינה יכולה להתמודד עם הדבר, אזי יש מערכת בחירה שנייה, אשר ודאי ממוקמת באונות הקדמיות, אשר בוחרות, איזה מידע לאחסן באותו זמן, ואשר מאפשרת להתעלם מהשאר, עד אשר בוחרים לשים לב אליו.

נזק לאונות העורפיות הקודקודיות, או למסלולים, אשר מקשרים אותם למערכת הראייה, לזרם הגבי, זאת אומרת, שהחשיבה אינה יכולה להתמודד עם מידע רב בבת אחת. ילדים, הסובלים מבעיות כאלו, מפגינים מאפיינים שונים מספר, הקשורים למורכבות הסצנה הוויזואלית. אפשרי לפרט הן בדבר הרקע והן בדבר החזית וקשה להעריך אותם כראוי. ילדים צעירים עלולים להתקשות להניח צעצוע במקומו, בעודו מונח על שטיח בעל תבנית, מאידך להתקשות פחות למצוא את אותו צעצוע על שטיח מיושר. אם נמצא אותו צעצוע  בינות צעצועים אחרים על שטיח מיושר, אולי לא יתאפשר למצוא אותו. הגישה הפרקטית היא לחקור באופן שגרתי, עד כמה צריכים הרקע והחזית להיות ברורים כדי לאפשר לילד לתפקד בצורה אופטימלית.

יתכן, כי ילדים בוגרים יותר, אשר לומדים לקרוא, יהיו מסוגלים לקלוט רק מספר מועט של מילים גם יחד. הגישה, שיש צורך לנקוט בסיטואציה זו, השוואתית לקריאת כתב ברייל, אשר בו  המידע מפורק [לסימנים] ומוצג ברצף. לדוגמא, בעת הלמידה לקרוא יכול מחשב לשמש להצגת מילה אחת בו זמנית. בעת שהמצב פחות חמור, מפחיתה את הגדלת הטקסט את צפיפותו ויכולה לעזור באופן מובהק.

עזרי הגדלה יכולים לעזור אף הם, כיוון שאף הם מפחיתים צפיפות. תיקון מחזה, המשפר ראייה לטווח הרחוק, אולי לא יתבצע באופן שגרתי עקב יכולת המוח לפצות עליה במיקוד. אבל תיקון כזה יכול להיות בעל יתרון של הגדלה, אשר מפחית גם כן צפיפות.

תפיסה בו זמנית לקויה יכולה ליצור רושם, כי הילד בעל צרות אופק, היות שבלתי אפשרי לשים גירוי ויזואלי בצד, בעוד נמצא במרכז שדה הראייה דבר מה מעורר עניין. חדות הראייה יכולה להיות תקינה בראותו אותיות בודדות, אם כי לקויה בראותו מילים. הדבר נקרא ” crowding” [צפיפות] וקורה, מאחר שככל שמאוחסן יותר מידע, כך צריכה חדות הראייה להעצים בשביל ליצור פחות צפיפות בסצנה הוויזואלית, כך שמוצג פחות מידע לניתוח בו זמני.

שיפור ספונטני הדרגתי חל תוך שנים מספר בקרב רוב הילדים, והיכולת להציג כמויות הולכות וגוברות של מידע חזותי משתפרת בהדרגה. דהיינו, יש לשמור על סקירה שגרתית של המצב, כך שהגישות הלימודיות, אשר מיושמות, מתאימות ליכולת.

מגבלות, הנכפות לאור הפרעות בתנועתיות העין

הפרעות בתנועתיות העין, אשר עלולות לפגום בראייה, יש אפשרות לחלק לפזילה, למעקב לקוי ולתנודות עיניים מצד לצד, או לניסטגמוס.

פזילה מהווה מצב, שבו העיניים אינן עוברות להביט ישר כהלכה, ואחת העיניים מופנית כלפי פנים, כלפי חוץ, כלפי מעלה, או כלפי מטה. המוח מסתגל לפזילה בקרב ילדים תוך התעלמות התמונה, אשר נוצרה על-ידי העין הפוזלת. היכולת שלנו לראות בתלת-ממד נשענת על ההבדלים בין שתי התמונות, המצטיירות בעיניים. ההבדלים האלה מפורשים כמהות העומק. אם תעצמו עין אחת, עת שתגיעו למשהו, תמצאו, כי ההגעה שלכם נעשתה קצת פחות מדויקת. אם תשחקו במחבט, כשעין אחת עצומה, תמצאו, כי יותר קשה לכם להכות בכדור, מהסיבה ששתי העיניים פועלות בהרמוניה בשביל לאפשר לכם לשפוט מהירות ומרחק בזמן אמת. אם העין שלכם פוזלת, לא תקל עליכם ראייה תלת-ממדית כזו.

הרבה ילדים נפגעי CP בעלי קושי בשליטה בתנועתיות של העיניים שלהם. התנועתיות של העיניים שלנו יש אפשרות לחלק לשני סוגים: מהירה ואיטית. תנועות עיניים מהירות משמשות להסטת המבט מאובייקט אחד לאחר, בעוד תנועות עיניים איטיות משמשות למעקב אחר אובייקט נע. אחת, או שתיהן, עלולות להיפגע. חוץ מפגיעה ביכולת לראות אובייקטים נעים בפרטי פרטים, עלול כמו-כן להיות קושי בהערכת מידע אודות יעדים סטטיים. כדי לקרוא עלינו להזיז את העיניים שלנו בדרך שגרתית עד מאד. העיניים מבצעות ארבע, או חמש, תנועות טלטול לימין, בעודנו קוראים שורה, ובתום השורה קופצות הן בחזרה לתחילת השורה הבאה. בקרב ילדים, הסובלים ממעקב לקוי, תנועות אלו אינן מדויקות והקריאה קשה. אין זה מפתיע, כי נראה, כי חלק מהילדים מחמיצים מילים, או מדלגים לשורה הבאה, בעת הקריאה. גישה, המזהה זאת, היא הגדלת הטקסט. היינו, אפילו אם תנועות העיניים המוצלחות חריגות, המילה הבאה נראית לעין, עקב כך שהמילים מפצות על חוסר הדיוק בתנועות העיניים. תנועות עיניים מצד לצד נלוות מפעם לפעם ל-CP ויכולות להיראות בקרב ילדים, הסובלים מלקות ראייה, ללא קשיי תנועתיות. ניתן לצפות, כי הילדים יראו הכל בתנודות מצד לצד, אך הם לא, בעקבות זאת שהמוח הופך את התמונה לחלקה. התולדה היא, שחדות הראייה נעלמת בשל “רעידות”. הרבה ילדים מגלים, כי המראה מתבהר להם יותר, אם הם משאירים את עיניהם במנח, אשר בו תנועות העיניים הכי מעטות. התוצאות האלו גורמות לילד לסגל לעצמו מנח ראש, בייחוד בעודו מתרכז באותיות הקטנות, לדוגמא. מנח הראש יכול להיפסק בקרב הרבה ילדים על-ידי הגדלת האותיות, כך שכבר אין צורך לתגבר את הראייה בדרך זו.

עייפות ויזואלית

ישנן הרבה עבודות, הגוררות אחריהן בדיקה מעמיקה. לדוגמא, התבוננות במיקרוסקופים, פענוח תצלומי רנטגן ובקרת איכות. ידוע היטב, כי מפאת זאת שהמטלות האלו מערבות מאמץ רגשי רב, נעשים העובדים עייפים ומשתרבבים לעבודה אי דיוקים. לכן קבועות הפסקות שגרתיות, שהורווחו ביושר, בלוח הזמנים לשיפור הביצוע.

ילדים, הסובלים מלקות ראייה, אשר מקורה בנזק מוחי, נעשים עייפים באופן דומה, והביצוע שלהם מידרדר, כשהם עובדים קשה. באופן מיוחד עלולה מערכת הראייה להתעייף, במיוחד בקרב ילדים בעלי ראייה לקויה מאד. בקרב הילדים האלה יכולות להיות תקופות של צלילות ראויה לציון, עת נראה, כי מערכת הראייה פועלת כיאות, זרועות בין תקופות, אשר במהלכן לא נראה, כי הילד רואה. הסיבות המדויקות לכך אינן ידועות.

על-פי סקאלה פחות מפורטת, ילדים מתעייפים הרבה יותר בקלות, אם מה שנראה לנגד עיניהם, הוא מאבק, בגין זאת שזה גבול התפיסה שלהם, מכל אחד מהנימוקים הללו, אשר כבר תוארו. הדבר הראשון, אשר יש אפשרות לעשות, למען כל הילדים, אשר מתעייפים במהירות, הוא לפשט את המידע החזותי על-ידי הגדלה ועל-ידי סידור הערבוביה.

חדשות לבקרים יכול הדבר להניב תוצאות משביעות רצון, אשר חדשות לבקרים יכולות להתחזק תודות לווידוא, כי כל צורות התקשורת ברורות ומתנהלות במהירות, שבה ניתן להסב את תשומת הלב. בהפחתת כמות המידע, אשר על הילד למסור, הן מבחינת המרחב והן מבחינת הזמן, ובווידוא, כי כולם עובדים, כשהילד מודע לגבולות הפירוט, המורכבות והמהירות של התקשורת, אשר עמם מתמודד הוא. פרקי הזמן, אשר במהלכם מפסיק הילד להיות קשוב, עשויים לפחות.

זיהוי

המוח האנושי מתוכנן, כך שאנחנו יכולים לראות במהירות, לדעת ולהבין, במה אנו מתבוננים. עת נולד תינוק ומתבונן סביב בפעם הראשונה, המוח, אשר מהווה בצורה ראויה לציון מחשב פעיל, המתכנת את עצמו, מופעל. מוחו של הרך הנולד דומה יותר לסוג של ספרייה חדשה, אשר בה ספרים למכביר. אולם יש בספרייה חדרים מספר, אשר מיועדים לאוספי ספרים בנושאים שונים. בחדר לזיהוי פנים כבר יש ספר אחד, או שניים. התינוק יבלה יותר זמן בהביטו בפנים מבדפוס מעורבב בעל אותה מורכבות. בכל פעם, שבה נראים פנים חדשים, מאוחסנת התמונה לזיהוי עוקב.

ראיית אותם פנים הרבה פעמים מהותה, כי הילד הצעיר מתחיל לזהות בני משפחה קרובים. כשחולף הזמן וכשהתינוק חוקר, מקבל המידע על מה שנחווה, משמעות, נאגר ונאגר. אם קיים קלט חזותי לקוי, יכול המידע החזותי האגור, להיות אך ורק באיכות הקלט המסופק. המוח יכול רק ללמוד לראות, כשם שעולה מהמידע המסופק. ברוב המקרים, כאשר צלילות הקלט החזותי פשוט לקויה, מפצה הילד הצעיר בהתקרבות אל הדברים בשביל לראותם. ההגדלה, הצפויה בעזרת קירוב, מפצה על הליקוי במסלולים הוויזואליים הקדמיים.

בניגוד לכך, כשנגרם נזק מוחי, “יחידות החישוב”, האחראיות על הידיעה, מה נראה, ועל ההבנה, מה נראה, עלולה להיות לקויה. לפיכך חשוב להיות מסוגל לזהות הפרעות ראייה, הנובעות מנזק מוחי, כך שאת הבעיות אפשרי לעקוף וכך שעמן  אפשרי להתמודד ישירות.

זיהוי אנשים

כשאתם עוברים ברחוב סואן, מזהים חבר ומקדמים את פניו, החישוב, המתבצע במוח שלכם, פנומנלי. פעולת אי זיהוי אדם, דורשת עיבוד רב. כל אדם מושווה לבנק התמונות המאוחסן כולו, של מאות אנשים, אשר אתם כבר מכירים, ומוסקת מסקנה כמעט מיידית, כי לא פגשתם את האדם הזה לפני כן. כשאתם מגיעים לאדם, אשר אתם כן מכירים, מתבצעת התאמה, ואתם מסוגלים לקדם את פני החבר שלכם.

כשלאחר מכן אתם מקיימים שיחה, אתם מסוגלים להגיב לטווח רחב של דקויות, של הבעות פנים, ולגמול בהבעות פנים מתאימות משלכם.

אף על-פי שאנו לוקחים את הבעות הפנים כמובנות מאליהן, גם זה דורש כוח חישוב במוח.

ילדים בעלי ראייה לקויה, הנעוצה בנזק מוחי, עלולים לסבול מפגיעה, הן בזיהוי פנים והן ביכולת לפרש הבעת פנים. חשוב מאד לזהות את המגבלות הללו מסיבות מובנות מאליהן. חוסר יכולת זיהוי חברים, או מגבלה בה, מגבילה מבחינה חברתית. אם מתלווה לכך חוסר היכולת להגיב להבעות פנים, עלולה להיגרם זרות ברמה מובהקת. בעת לימוד ילד, הסובל מהבעיות האלו, יש להיות מודעים, לכך שהאדם מזוהה, על-פי נימת קולו, ולכך שרכיב השפה, רכיב הבעות הפנים, אולי לא יופיע. משום כך צריך הקול לשדר את כל השפה.

זיהוי הצורה

כדי לזהות את ההבדלים בין סוגי מכוניות שונים צריך המוח לעשות את אותה עבודה, אשר הוא עושה בנוגע לפנים, ואולם חלק אחר של המוח נמצא בשימוש. משמע, נזק מוחי עלול לגרום לבעיות בהבדלת צורות זו מזו, לצד יכולת מושלמת לזהות פנים. הדבר יכול להיות רלוונטי למתמטיקה, לדוגמא, בה זקוק ילד כזה למיומנויות מספריות, ואולם אינו מסוגל להבין גיאומטריה.

נזק לאונות הטמפורליות עלול לפגוע ביכולת לקרוא טקסט, מה שגורם לאלקסיה (חוסר יכולת לקרוא), או לדיסלקציה (לקות סלקטיבית בקריאה, בהקשר של אינטליגנציה תקינה בהיבטים אחרים של תפקוד אינטלקטואלי). חלק המוח, אשר אחראי על פרשנות המילה הכתובה לשפה, מכיל בתוכו את מרכז השפה, הנמצא בצד השמאלי אצל רוב האנשים. אם נגרם נזק לחלק האחורי של המוח, בצד שמאל, בשילוב עם נזק למסלול בחלק האחורי של המוח, בצד ימין ובמרכז השפה, אלקסיה זו התוצאה. הנזק בצד שמאל גורם לחוסר יכולת לראות בצד ימין, או להמיאנופיה. קיים תפקוד ויזואלי מושלם בצדו הימני של המוח, ברם לאור המסלול (כפיס המוח האחורי), המעביר מידע זה למרכז הקריאה, ניזוק, אין אפשרות לפרש את המידע, העולה מהטקסט, מבחינה בלשנית. קיימת הוכחה כלשהי, כי קריאה פונטית לקויה בייחוד בקרב הפרטים האלו וכי שיטת ה-“קונוויי” מתחום הקריאה עשויה להיות הדרך הכי טובה ללמד פרטים, הסובלים מהפרעה נדירה זו.

התמצאות

התמצאות אינה באמת מיומנויות ויזואליות, לאור העובדה, שאנשים חסרי יכולת ראייה יכולים להתמצא במידה רבה הודות לסגולת החושים האחרים שלהם. ברם אולם באופן כללי משחקים ראייה וזכרון חזותי תפקיד גדול. עלינו להתמצא בשביל למצוא את דרכנו ממקום אחד לאחר ובתוך בניינים. אותן מיומנויות דרושות כדי לדעת, איפה למצוא דברים בארונות ובמגירות, הן בבית והן בבית הספר, ודרושה התמצאות כדי לדעת, איפה הונחו הדברים. אם חלק המוח, אשר משמש להתמצאות, איננו מתפקד כראוי, עלולים להתעורר בעיות וקשיים, הן בסקאלה הגדולה של מציאת דרכו של אדם בשטח והן בסקאלה הקטנה בבית ובבית הספר.

כמיומנות זיהוי פנים דורשת התמצאות יכולת לשמר מלאי מידע, המושווה לסצנה הנוכחית. אם יש התאמה, האדם מתמצא. אם לאו, יש צורך ללמוד את הסצנה החדשה ולזכור אותה לטובת התייחסות עתידית.

חלק המוח, אשר משמש למציאת דרכו של אדם בשטח, קרוב לחלק לזיהוי פנים ולראיית

המצוי לצד יד שמאל. משתמע מכך, שילדים בעלי התמצאות לקויה יכולים לסבול, או לא לסבול, מבעיות בזיהוי אנשים וכן בראיית המצוי לצד יד ימין.

התמצאות בחוץ

עלול להיות קשה לדעת, האם ילד, הסובל מנזק מוחי, בעל קושי למצוא את דרכו החוצה בשטח כי לעיתים נדירות ילדים כאלה בעלי הזדמנות לצאת לשטח ולהסתובב בעצמם. מפאת זאת יכולים להיות שני גורמים, המובילים לבעיות במציאת הדרך: מגבלה מהותית והיעדר הזדמנות ללמוד את האסטרטגיות, אשר מתגבשות באופן טבעי, לילדים, הזוכים לעצמאות. כשמתאפשר, רצוי לבקש מהילד להיות המדריך ולהוביל.

ישנן גישות מספר, אשר יכולות לסייע במידה ניכרת לאנשים בעלי קשיים במציאת הדרך שלהם.

● דיבור על כיוונו של אדם בעקביות, לגבי כל הדרכים החשובות, עוזר לזכור כל דרך.

● חיפוש אחר סימני דרך ודיבור עליהם.

● למידת כיוון השמש בשעות יום שונות ולמידת השימוש בשמש כנקודת התייחסות, כך שהאדם לא יאבד חוש הכיוון שלו.

● כתיבת שירים קצרים, או דקלומים קצרים, על דרכים חשובות עשויה לעזור במידה רבה לחלקם.

● משחק במחבואים.

● יציאה לשטח והסתובבות בעצמם באופן שגרתי.

התמצאות במקום סגור

האם אי פעם חוויתם קושי בזכירה, באיזו מגירה, או באיזה ארון, מונח דבר? דמיינו לעצמכם, איך זה לחוות זאת כבעיה תמידית, עם זאת אתם יודעים, כי אתם נורמליים, מפני שתמיד הייתה לכם הבעיה ומפני שאינכם יודעים, מה זה להיות בעלי המיומנות הזאת. אתם מפתחים מערכת של השארת דברים במקומות ספציפיים, אשר בזבזתם עידנים בשביל לזכור. אז מישהו מזיז אותם! דמיינו, עד כמה זה מתסכל. לוקח עידנים למצוא אותם למרות המאמץ האדיר ואז נאמר לכם, כי אתם טיפשים, אם אינכם מסוגלים למצוא דברים. אין זה מפתיע, כי התסכול שלכם מרקיע שחקים. אחרי כן אתם מפתחים מערכת לסימון כל מגירה וכל ארון, ואמא שלכם נכנסת לחדר, מתרגזת, שהרהיטים הושחתו, ומסירה את כל התוויות, אשר עיצבתם בקפדנות. הזעם שלכם מרקיע שחקים וחושבים, שיש לכם בעיות התנהגות! זו סיפור אמיתי על ילד, הסובל מבעיות, בגלל בעיות התמצאות קודמות, אשר לא אובחנו. ככל שהבעיה זוהתה מוקדם יותר, וכשכולם ידעו על הגורם לה ועל הטבע שלה, הודבקו על המגירות תוויות חדשות, התקבל סידור הכל בברכה וכל “בעיות ההתנהגות” נעלמו.

אותם ילדים סובלים מבעיות עצומות, כשהם עוברים בית ספר, וצריכים תרגול התמצאות אינטנסיבי בסביבות חדשות כאלו. חומרת הבעיה יכולה להשתנות, החל באפשרות לאבד את הדרך בבית הספר מת לעת וכלה באפשרות לא למצוא את הכיתה לעולם בלא סיוע. אמצעי זיהוי, אשר עוצבו באופן אידיאלי ואשר נבנו על-ידי הילד, יכולים לסייע במידה רבה.

לילדים צעירים צריך לתת הזדמנות לפעול כשליחים בבית הספר, בעוד יתכן, כי ילדים בבית ספר תיכון יצטרכו אימון אינטנסיבי בבית הספר, במצב האידיאלי היא תתבצע מראש. הורים יכולים להזדקק לעזרה בפיתוח שיטות לימוד, באופן מיוחד בביקור בתי מלון ובמבנים ציבוריים גדולים אחרים. חלק מהילדים ניתן ללמד לפתח דיסציפלינה לגיבוש דרכי זכרון חלופיות, כמו אומנות שיפור הזכרון.

ידיעה, היכן מונחים הדברים

ילדים, הסובלים מבעיות התמצאות תהומיות, עלולים להיתקל בקושי בידיעה, איפה הניחו הם דברים. לצופה כזה מובן מאליו, כי עפרון החודים, העשוי לבד, מונח בדיוק בצדו הימני, יחד עם זאת אולי מישהו גנב את העפרון, משום שהוא לא נמצא בשום מקום. ילדים, הסובלים מקושי בהתמצאות ברמה כזאת, צריכים למצוא מקום, שבו תוקדש העבודה לכך, שבו ייראה מקום העפרון בבירור. בתור התחלה יכול מקום, שבו מזרן, ועליו שבלונות הסכו”ם, לעזור בשעת הארוחה. בהימצא הרבה עבודה קשה אפשר להתגבר על הקשיים הללו, ורק בעת שהילד נחפז, או לחוץ, הופכות הבעיות לניכרות.

זכרון חזותי

היכולת שלנו לזכור, מה אנחנו רואים, חשובה מאד. החלק ההתחלתי של התהליך מתבצע בחלקים הפנימיים יותר של האונות הטמפורליות של המוח. אם הזכרון החזותי לקוי עקב נזק לאונות הטמפורליות ולאזורים סמוכים, אשר בהם מתגבשים הזכרונות החזותיים, אין זה מפתיע, כי מטלות כאלו, כמו העתקה, קשות.

אסטרטגיה אחת, אשר ראוי לשקול, היא עידוד הילד, שלו זכרון חזותי לקוי, להתבטא בקול רם (בתחילה ואחר כך לדבר בזכרון) בנוגע למה שנראה, כך שזכרונות שמיעתיים מתגבשים במקומו, מה שיכול לסייע בתורו בפעולות כאלו, כגון העתקת מידע.

מסקנה

לקות ראייה מוחית היא מורכבת. הקלט למוח עלול להיפגם בעקבות נזק למסלולי הראייה. עיבוד המידע עלול להשתבש, כך שהזיהוי לקוי (נזק למסלול ה-“מה”, או “לזרם הבטני”), או כך שניתוח מורכבות הסצנה הוויזואלית והתנועה בחלל תלת-ממדי לקוי (נזק למסלול ה-“איפה”, או לזרם הגבי). המסלולים, המשמשים לתנועות העיניים עלולים להיפגע, הווה אומר, מידע, אשר מועבר מהר, אולי לא ייראה. השליטה במיקוד העין עלולה אף היא ללקות בחסר, כך שילד פגוע יהיה בעל קושי להתמקד בדברים, בייחוד בטווח הרחוק. הדבר עלול להוביל לטשטוש ראייה מובהק. ילדים, הידועים כבעלי ראייה לקויה, הקשורה לנזק מוחי מוכר, יש לבדוק בדרך מובנית, אשר מאתרת את כל הבעיות. הגישה החינוכית, המתקבלת, חייבת לוודא, כי את כל המידע המוצג, יש אפשרות לראות, להעריך ולהבין. מכיוון שכך יש למסור את המידע, כך שייפול בגבולות המגבלות התפיסתיות של כל ילד.

פרק 4

תפקידי בעלי המקצוע

4.1. רופאת הילדים הקהילתית

אייסלה סינקלייר

[מקצוע, שאינו קיים בארץ]

4.2. מורת ראייה לילדים בעלי לקות ראייה

לואיז פרנס

מורת ראייה לילדים בעלי לקות ראייה, העורכת ביקורי בית (TVI), מבקרת ילדים בבתיהם, בגן, בבית ספר רגיל, או בבית ספר מיוחד. המורה מהווה מבקרת, התומכת, הן בילד והן באנשים, העוסקים בחינוך הילד. התפקיד יכול להשתנות בין רשויות, בצד זאת המעורבות מתחילה בהפנייה, אשר בדרך כלל כרוכה בבדיקת ראייה תפקודית. סביר, כי היא תכיל את הבאות:

● איסוף המידע ברקע מאלה המכירים את הילד, דוגמת ההורים, דוגמת המחנכת ומומחים אחרים, אשר כבר מעורבים. הג’וינט מבקר, אם מתאפשר. נדרשים דיווחים מהאופתלמולוג.

● תצפית בילד בסיטואציות היומיום בבית, בגן, או בכיתה.

● זיהוי אמצעי בדיקת ראייה מתאים. בקרב ילד נפגע CP במיוחד יערב הדבר הערכה יותר מחדות, כולל גם רגישות לניגודיות ושדה ראייה. הגישות, אשר יהיו בשימוש, יהיו בין אלה המומלצות ב[ספר] “Vision for Doing” (Aitken & Buultjens, 1992) ו-” Lea Test materials” (Hyvärinen, 1995-96) לאלה, הסובלים מקשיים נוספים, לטובת הבדיקות ” Snellen Chart” ו-“Maclure Reading Type Test”.

בדיווח יצוין, מה תוצאות הבדיקה המסכמות, ויופיעו בו המלצות מספר, הנוגעות לתרגול בכיתה. מורת הראייה מתחילה לבקר את הילד כדי לעזור ליישם המלצות אלו. תדירות הביקורים תשתנה, תלוי ברמת לקות הראייה ותלוי, אם הילד בבית ספר/בגן מיוחד, או בבית. מורת הראייה יכולה לייעץ עצה ולתמוך בכמה מהדרכים הבאות:

● הגבירו את המודעות ללקות הראייה בבית הספר ועזרו לאנשים אחרים לגבש תובנה בדבר צרכי הילד ושל השפעת ה-CP על שימוש הילד בראייה: יוצע לבית הספר אימון אגב שירות.

● הציעו כל שינוי פיזי נחוץ בסביבת הילד ובמיקום הכיתה. הדבר ידרוש דיון עם הפיזיותרפיסט של הילד.

● ייעצו להשתמש באופן קבוע בחומרי קריאה, או בעזרי תקשורת חלופיים. כשמומלץ להדפיס חומר בגודל בר יישום, או לחילופין, ניתן לדון בגודל הסמלים, או בסוגיהם, עם המרפא בדיבור ועם המטפל השפתי.

● תרגלו את השימוש בציוד מומחים ופקחו על השימוש בו, לדוגמא, בעזרים לראייה לקויה, בטכנולוגיית מומחים, או ב-“Little Room”, שהגתה נילסן (Nielsen,1992).

● למדו את הילד אסטרטגיות כשימוש בסמן קריאה.

● דונו עם המורה ביעדי ה- IEPשל הילד.

● התמקחו בשם הילד, לדוגמא, אם נחוצה פחות עבודת כיתה.

● הציעו שיעור פרטי ברכישת מיומנויות, אשר ילד, הסובלים מ-CPVI, עלול להתקשות בהן באופן מיוחד, כמו סריקה, כמו מעקב וכמו כתיבה ביד.

● המשיכו לצפות בראיית הילד, כך שיתאפשר לגלות שינויים מוקדם.

● פתחו מערכת יחסים עם הורי הילד, מהר ככל האפשר. הכי טוב לעשות כך, בעת מתקבלת הפנייה מיד לאחר אבחון, ומורת הראייה יכולה להתחיל לבקר בבית ולשמור על קשר, בעת מתחיל הילד ללמוד בבית הספר, או לוודא, כי המצב מוצג להורים ולמורת הראייה החדשה. מורת הראייה מעניקה תמיכה להורים וכן לילד ויכולה לקשר בין הבית לבין בית הספר.

● הציעו כל גורם אחר, אשר יכול להיות מעורב.

חקר מקרה של מעורבות מורת ראייה [בחיי] ילד, הסובל מ- CPומלקות ראייה, בבית ספר מיוחד:

ריצ’ארד נפגע CP, רשום כעיוור ובעל קשיי למידה חריפים. הוא טופל על-ידי צוות pre-5 מולטי-דיסציפלינרי, שבדק אותו, לקבלת תמיכה ממורת ראייה בגיל שנה. החלו ביקורי בית שבועיים. הראייה שלו הוערכה תוך שימוש ב-“Vision for Doing”. הוא היה קשוב לגירויי החושים האחרים, אבל לא היה בטוח, אם הייתה לו תפיסה מעטה. הוא החל ללכת לגן בבית ספר לילדים בעלי צרכים מיוחדים בגיל שנתיים, וביקורי מורת ראייה נמשכו.

אנשי הצוות עו∙דדו לשמור על ראש פתוח בנוגע לראייה שלו ולהמשיך לצפות בתגובתו לאור. בוצעו תצפיות על-ידי הג’וינט, אשר בהן המשיכו אנשי הצוות בין הביקורים.

מורת הראייה המליצה, כי ה- “Little Room” של לילי נילסן יוצג, עת שיתחיל ריצ’ארד את הגן. מורת הראייה הציעה כמה אובייקטים מוחשיים מתאימים כדי להתחיל בהם וערכה את התצפיות המונחות ההתחלתיות.

גישת ה-“Movement Gesture and Sign”, אשר תוארה על-ידי Lee ועל-ידי MacWilliam בספר “Learning Together” (2002) הומלצה אז לדיון עם המרפאה בדיבור והמטפלת השפתית של ריצ’ארד ועם המורה שלו. מורת הראייה סייעה לצוות לזהות תנועות ראשוניות, שעשה ריצ’ארד, אשר ניתן היה לפרש כמחוות ואשר טופחו כסימנים ייחודיים משלו.

ריצ’ארד טופל ב-“Bobath Children’s Therapy Centre Scotland” ומורת הראייה יכלה להצטרף לחלק מהטיפולים עם הפיזיותרפיסטית שלהם ועם המרפאה בעיסוק שלהם. ” Bobath Scotland” אף קישר אותן עם צוות בית הספר. כיום ריצ’ארד בן חמש ומסוגל לשבת בתמיכה מינימלית. הדבר שיפר את אפשרויות המשחק.

המקרה, שקרה לריצ’ארד, מדגיש את ערך ההתערבות המוקדמת מצד מורת ראייה למען ילד,הסובל מ- ,CPמלקות ראייה ומקשיים אחרים. לקות ראייה חמורה אינה סתם מגבלה נוספת. במקרים, אשר בהם המורה, העורכת ביקורי בית, בעלת מומחיות אחרת, יכלו ביקורים שגרתיים של הג’וינט להפיק יתרונות דומים.

4.3. מורת הראייה בבית הספר המיוחד/ביחידה המיוחדת לילדים, הסובלים ממגוון מגבלות ומלקות ראייה (MDVI)

ליז קולקוהון

מורת הראייה בבית הספר ל- MDVIאחראית על קבוצת ילדים קטנה, חלקם אולי נפגעי CP ולקות ראייה (CPVI). תפקיד המורה ייכלל תחת הכותרות הבאות:

בדיקת ראייה תוך שימוש בשיטות מספר

● חומרים פונקציונליים לבדיקה, למשל, “Vision for Doing”, חומרים של Lea Hyvärinen

● תצפית מתמשכת

● בדיקה מתמשכת

● הערכה מתמשכת של הבדיקה

מורת הראייה בבית הספר המיוחד, לילדים האלה, אשר להם צרכים מורכבים יותר, יכולה להשתמש בחומרים לבדיקת הראייה הפונקציונלית, על דרך המשל, “Vision for Doing” והחומרים מאת Lea Hyvärinen, יותר מאשר בבדיקות הסטנדרטיות, אשר שימשו בעבור ילדים מבתי ספר רגילים. זאת, בלוויית תצפית מתמשכת בילד בסיטואציות היומיום, מצייר תמונה טובה יותר של איכות השימוש שלהם בראייה, הקיימת בגופם. הערכה מתמשכת ובדיקה חשובות באופן קיצוני, אם המורה מסוגלת לפקח על כל שינוי ועל כל תכנית, בהתאם לצרכיו הלימודיים של הילד.

תכנית לימודים מותאמת אישית (IEP)

● העריכו את צרכיו של הילד – לטווח הקצר/ניסויים/לטווח הארוך

● שיתוף פעולה מקומי עם בעלי מקצוע אחרים:

מרפאים בדיבור ומטפלים שפתיים,

פיזיותרפיסטים,

מרפאים בעיסוק,

מומחים לניידות,

מורים מומחים בנושא, העורכים ביקורי בית, המטפלים גם בלקות שמיעה

● מידע מבעלי מקצוע אחרים, המתואמים ביניהם

● יעדים מתועדים – לבנות IEP

● להוציא לפועל IEP

● הערכה מתמשכת של רמת הישגי הילד – תיעוד

● בדיקה מתמשכת של שיטת הנחלת ה- IEP- הערכה

כל ילד/ה בעל/ת צרכים ספציפיים משלו/ה, כך שדרושה תכנית למילוי צרכיהם. תלוי בילד, היעדים יכולים להיות קצרים (ניסויים), או לטווח הארוך. תיאום עם בעלי מקצוע אחרים חשוב בשלב התכנון, כך שיכול להיות להם פלט משלהם. אם כך, יכולה המורה לשתף פעולה בקשר למידע ולתעד את היעדים בתכנית. אם כך, זו חובת המורה וצוות הכיתה שלה ליישם את התכנית מדי יום ביומו. מוכרחה להתבצע בדיקה מתמשכת של רמת הישגי הילד ושל שיטת יישום ה- IEPבשביל לוודא, כי הילד/ה מממשת את הפוטנציאל שלו/ה.

הורים

● תקשורת במפגשי צוות ובאספות הורים

● קלט ל-IEP

● תקשורת דו כיוונית בעזרת יומן בית/בית ספר

● תגבור העבודה בבית

חיוני, כי ההורים יקבלו קלט בשלב התכנון ואף תקשורת מתמשכת לווידוא ההמשכיות ביעדים, שהוצבו.

משתף פעולה עם הצוות

● אחריות על צוות הכיתה

● שיטת ארגון ותקשורת ליישום IEP

● פיקוח על עבודה מתמשכת

המורה בעל/ת אחריות על צוות הכיתה. זו חובתו/ה לארגן ולתקשר בשיטת ליישום ה-IEP ולפקח על העבודה המתמשכת.

חקר מקרה

אד היה ילד בן 5, אשר לאחר ניתוח שגרתי, פיתח סיבוכים וחווה נזק מוחי, היה עיוור, נפגע CP חמור ולקות דיבור. הוחלט בפגישה של “Visual Impairment Assessment Team”, כי מן הראוי לו ללמוד בבית ספר לילדים מוגבלים ממגוון סוגים ולקויי ראייה.

בוצעה סקירה על-ידי המחנכת, על-ידי ההורים ועל-ידי בעלי מקצוע אחרים מספר, כל מי שהעריך את צרכי הילד ודיווח עליהם בפגישה. אזי המחנכת נפגשה על בסיס אחד על אחד עם הפיזיותרפיסטית, עם המרפאה בדיבור והמטפלת השפתית ועם האחראי על תחום ההתניידות ולקביעת הפלט שלהם ל-IEP.

אחר אספה המורה את כל המידע וגיבשה את ה-IEP. מכיוון שלילד היה אמצעי עזר ל-

SEN, היה חשוב, כי המורה קבעה איתה בדיוק, מה נדרש, ופיקחה על התקדמות הילד כדי להעריך, האם נדרשו התאמות כלשהן ל-IEP, או גישות, שיש לנקוט. בעלי המקצוע האחרים גם נפגשו באופן שגרתי עם המורה כדי להעריך את ההתקדמות וכדי לתת עצה, אם נדרש. צוות הכיתה ערך תצפית מתמשכת בין הביקורים אצל האופתלמולוג בשביל לחפש כל סימן שהוא, שהראייה של אד תשוב על כנה. ההורים המשיכו לקבל מידע, לפי יומן הבית/בית הספר, שמו לב לכל התפתחות ולהתקדמותו בעבודה בבית.

הם ביקשו, כי אד יופנה ל-“Bobath Children’s Therapy Centre Scotland” לבדיקה ולטיפולים אפשריים. בתחילה כתבה המורה דו”ח ואחר החל כל סבב טיפולים. היא נכחה בטיפולי הסבב הראשון, ולאחר מכן התקיים טיפול ה- SENלכל הפחות פעמיים בשבוע בכל סבב. הדבר הבטיח המשכיות, לכל אלה אשר עבדו עם אד, מה שאפשר את התנועתיות הטובה מכל והעניק הזדמנויות כדי לאפשר לו גישה לתכנית הלימודים שלו ולממש את מלוא הפוטנציאל שלו.

4.4. העובדת סוציאלית

איזבל תומפסון

תמיכה רגשית

עובדים סוציאליים מנגישים את הצרכים של הילד בהקשר של המשפחה תוך תמיכת ההורים בהשלכה הרגשית של היגון, של הצער ושל האובדן, שהם מרגישים, עת נאמר להם, כי הילד שלהם בעל מגבלה. תמיכה מסופקת אף מהמשפחה המורחבת, לצורך העניין, מהאחים ומהסבים, אם דרוש.

מידע

מידע, הנוגע להטבות הרווחה ולוויתורים, ההופכים לזמינים. תביעות המשפחות בשעת הצורך יכולות לזכות לתמיכה, אם נחוץ. מסופק מידע על גופים התנדבותיים, הן מקומיים והן לאומיים, אשר מהם יכולים ההורים להשיג מידע נוסף ושירותים נוספים.

משאבים

העובדת סוציאלית יכולה להציע למשפחה תמיכה לטיפול בילד שלה באמצעות הפסקה ראויה בטיפול בבית, או בסביבה אחרת, אם נדרש, להורים, או לאחים, כדי לאפשר להם הפסקה מהטיפול. נבנות סכימות של משחקי קיץ לחופשת הקיץ, אשר להן יכולות המשפחות לקבל גישה. יחד עם בעלי מקצוע אחרים, לדוגמא, מורי ראייה נבדק הצורך לאספקת ציוד מומחים, צעצועים וכו’ לשימוש ביתי להפיכת התפתחות הילד וחינוכו למקסימלית, ככל הניתן. האספקה יכולה להתבצע על בסיס תמידי, על-ידי מקור מתאים מעוגן בחוק, או על-ידי מקורות צדקה.

מעבר משירותי הילדים לשירותי מבוגרים

העובדת סוציאלית תומכת במשפחה ובאדם הצעיר במעבר מחינוך לשירותי מבוגרים. ה-” Future Needs Assessment” [הערכת שירותי העתיד] כרוכה בעבודת הג’וינט ובעבודת מתחום הבריאות ומתחום החינוך, המזהים את צרכי האדם הצעיר והעוזרים להתכונן לכל המשך לימודים, או לכל רכישת השכלה גבוהה, ולבדיקת צורך האדם הצעיר בתמיכה, לסיוע במעבר שלו לגיל המבוגר.

הגנה

בהימצא דאגות, כי ילד עלול לחוות התעללות, יש להפעיל את ההליכים המוסכמים במקום להגנת הילד ולפעול באותה דרך, שבה פועלים לטובת כל ילד אחר בסיטואציה זו. בסיטואציה זו השותפות בין מגוון גורמים לא תסולא בפז, בייחוד כאשר עובד מכיר את מערכת התקשורת, אשר שימשה את הילד/האדם הצעיר, ומסוגל לסייע בהפצת מידע ובהשתתפות בתהליך ההערכה.

4.5. המרפאה בדיבור והמטפלת השפתית

גילאן קלנדר ושונה גילספי

מבוא לריפוי בדיבור ולטיפול שפתי

ילדים, הסובלים מלקות ראייה ומ-CP, מתקשים פעמים רבות בדיבור, בהקשבה, בקיום אינטראקציות ובהבנה. הדבר עלול לעורר בעיות בתקשורת ובהבנת העולם החיצוני. מרפאה בדיבור ומטפלת שפתית מסייעת לילדים הללו לממש את פוטנציאל התקשורת שלהם.

מערכת ההפניות

כל אחד, בהסכמת ההורים, יכול להפנות ילד למרפא בדיבור, שהוא גם מטפל שפתי. הורים לילד יכולים כמו-כן לפנות ישירות לשירות. ילדים צעירים למדי על-פי רוב מופנים על-ידי רופא, או על-ידי אדם מתחום הבריאות. כשהילד גדל, יכולים גננות, או מורים, לחוש, כי הפנייה תעזור.

תפקיד המרפא בדיבור, שהוא גם מטפל שפתי

מרפא בדיבור, שהוא גם מטפל שפתי, יעבוד עם הילד, עם ההורים ועם אנשים חשובים אחרים בסביבת הילד כדי להעריך, הכיצד הילד:

● מקיים אינטראקציה עם אחרים ומשחק עם אחרים

● מבין שפה מדוברת

● מבין את הסביבה

● משתמש במחוות, בצלילים, או במילים, בשביל לתקשר

● אוכל, שותה ובולע

הילד ייראה באחד, או ביותר מהמקומות הבאים:

● Health Centre/Clinic/Child Development Centre

● בבית

● בגן/בבית הספר

לאחר שנאסף כל המידע, תעבוד המרפאה בדיבור והמטפלת השפתית עם ההורים ועם בעלי מקצוע אחרים. הם יכולים לערב:

1. תמיכה וייעוץ לאנשים, העובדים עם הילד, בעזרת עידוד תקשורת שימושית בבית ובגן/ בבית הספר. ההורים והמטפלים זוכים לסיוע לשימוש בתקשורת, המתאימה לרמת היכולת של הילד. האימון יכול להתבצע בסדנאות בכל היבט של תקשורת ו/או של מיומנויות אכילה ושתייה.

2. עבודה אישית, או קבוצתית, עם הילד לתמיכה בהתפתחות:

● מיומנויות האינטראקציה: ילדים בעלי קשיי ראייה ו- CPעלולים להיתקל בבעיות בתחומי ההקשבה, הפעולה בתור, פיצול הקשב ואולי לא יהיו מסוגלים ליצור קשר עין, לראות הבעות פנים, או להבין שפת גוף. קשיים אלה עלולים לגרום לבעיות ביצירת מערכות יחסים חברתיות ובהשתתפות ראויה בשיחה. לדוגמא, אם ילד אינו מסוגל לראות הבעות פנים, הוא לא ידע, אם האדם, שעמו הוא מקיים אינטראקציה, שמח/עצוב, נהנה מהאינטראקציה, או משועמם. אם אינו מסוגל ליצור קשר עין, עלולים השותפים שלו לשיחה להרגיש, כי הילד אינו מעוניין, או אינו מקשיב.

● איסוף מידע: מידע, אשר נאסף על-ידי ילדים בעלי קשיי ראייה ו-CP, יהיה צורך לקבל תוך שימוש בחושים אחרים, מלבד ראייה, ויתכן, כי יהיו מוגבלים בתחום המישוש שלהם. הדבר ישפיע על התפתחות השפה, שכן הדרך, שבה הם חוקרים ולומדים על סביבתם תהיה שונה מזו של ילדים ללא קשיים. מיומנויות תקשורת עלולות להתעכב ומדי פעם  בפעם לא ייצמדו לדפוס ההתפתחות הנורמלי. לדוגמא, עלולים להיווצר קשיים בשימוש בגופים הנכונים, בהיצמדות לנושא השיחה הנוכחי ובגיבוש אוצר מילים ראוי.

● צלילי דיבור: בקרב ילדים נפגעי CP, הסובלים גם מלקות ראייה, שכיח כמו-כן קושי בהפקת הצלילים הנכונים, הדרושים להפקת דיבור מובן.

● מיומנויות אכילה, שתייה ובליעה: עלול להיות קושי פיזי, או התנהגותי בתחום, לאור לקות ראייה ו/או בעיות מוטוריות.

● תקשורת אוגמנטטיבית (שימוש במחווה, בשירה, בסמלים, בטכנולוגיה): היא יכולה להיות שימושית לפיתוח מיומנויות תקשורת נוספות בקרב ילדים אלו.

3. מידע כתוב לאנשים הרלוונטיים, המעורבים בטיפול בילד. הדבר יכול להיות בצורת דפים כתובים, או בצורת דו”חות רשמיים יותר.

בכל פעם, שבה עובדת מרפאה בדיבור ומטפלת שפתית בשיתוף עם ההורים, עם הצוות החינוכי ועם בעלי מקצוע אחרים, למשל, עם פיזיותרפיסטים, עם מרפאים בעיסוק, עם עובדים סוציאליים ועם הצוות הרפואי. כל ילד מהווה פרט, ולאור זאת מתוכנן הטיפול, בהתאם לצרכים שונים. הצרכים האלה יכולים להשתנות, עת שהילד גדל ומתפתח. מהסיבה הזו הכרחי, כי קלט הטיפול יהיה גמיש, בהתאם לצרכים האלו.

4.6. אופטומטריסטים, אופטיקאים, אורתופטיסטים ואופתלמולוגים

אנדרו בלייקי

לעיתים קרובות מבלבל עד מאד את ההורים ניסיונם להבין, מה עושים כל בעלי המקצוע השונים מתחום העיניים, אשר שמותיהם מתחילים ב-“או”. כל השמות נשמעים אותו דבר. הם כולם עושים דברים די דומים, אבל בכמה הבדלים מאד חשובים. להורים שימושי לדעת, מה הם עושים, כך שהם ידעו, איזה בעל מקצוע אחראי על מתן איזה שירות לילד שלהם. כך יכולים הם לפנות לבעל המקצוע הנכון בזמן הנכון למילוי הצרכים של הילד.

אופטומטריסט

אופטומטריסט/ית מהווה אדם, אשר בודק, את העיניים כדי לראות, אם ישפרו עדשות את הראייה. הוא/היא יכול/ה למדוד את חדות הראייה ואת הלחץ בעין. תוך שימוש בציוד מומחים יכול/ה אופטומטריסט/ית לבצע בדיקה מקיפה של כל חלקי העין. חלק מהאופטומטריסטים יכולים אף להמליץ על טיפות ולתת מרשם שלהן לטיפול במצבי העיניים. אופטומטריסטים נותנים מרשם למשקפיים, הניתן למטופל והמועבר לאופטיקאי.

אופטומטריסטים רבים יראו לעיתים נדירות בלבד ילדים נפגעי CP, הסובלים גם מלקות ראייה. ראוי למצוא, אם האופטומטריסטים באזור שלכם בעלי אינטרס מיוחד לבדוק ילדים נפגעי CP ולתת להם מרשם. זו הוכחה הולכת וגוברת, לכך שילדים נפגעי CP בעלי קושי בהתמקדות באובייקטים קרובים (בהתאמה). שימושי לבדוק את חדות הראייה של הילד שלכם מרחוק (ממרחק כ-6 מטרים) ומקרוב (כ-30 סנטימטרים). אם מרחק הראייה של הילד מ-6 מטרים טוב יותר מהראייה שלהם מקרוב, יכול הילד לראות מרחוק מאד ו/או לסבול מהתאמה לקויה. לעיתים תכופות מרשם [למשקפי] קריאה, למשקפי ביפוקאל, או לזוג משקפיים, אשר הם משקפי קריאה גרידא, יהפכו את העולם הוויזואלי, הנמצא בהישג ידו של הילד, לברור יותר ולמעניין יותר.

אופטיקאי

אופטיקאי/ת מהווה אדם, אשר מייצר עדשות, בהתבסס על מרשם. הוא/היא יכול/ה להחליט על סוג העדשות הטוב ביותר ועל מסגרת המשקפיים בשביל להתאים אותה לפרט. אופטומטריסטים ואופטיקאים יכולים לעבוד יחדיו חדשות לבקרים.

שוב, אופטיקאים מרובים יראו לעיתים נדירות בלבד ילדים נפגעי CP, הסובלים גם מלקות ראייה. מאתגר להתאים מסגרת משקפיים נוחה, אשר יסבול ילד נפגע CP. ילדים, אשר גילם ההתפתחותי מתחת לשנתיים, במרבית המקרים אינם נהנים להרכיב משקפיים, אפילו אם הם רואים טוב יותר בזכותם. ילדים, אשר גילם ההתפתחותי בין גיל שנתיים לבין גיל ארבע,

הגיוני יותר, כי יסבלו הרכבת משקפיים, אולם אולי עדיין ינסו להסיר אותם, אפילו אם הם רואים טוב יותר בזכותם. חשוב להתמיד עם ילדים בגילים ההתפתחותיים האלו, מהסיבה שמרגע שהם משתמשים במשקפיים שלהם, הם יפיקו תועלת מראייה ברורה יותר.

אורתופטיסט

אורתופטיסט מהווה אדם, אשר בודק את הראייה ואת תנועות העיניים. הוא משתמש בשיטות לבדיקת הראייה, אשר מתאימות מכל לילדים צעירים. הוא יכול לבדוק פזילה ומטופלים, המתלוננים על כפל ראייה. ברוב המקרים הם עובדים במרפאות עיניים עם אופתלמולוגים.

בהרבה מקרים קשה יותר להעריך במדויק ובבטחון ראייה של ילדים נפגעי CP. אורתופטיסטים יכולים להשתמש במיומנויות תצפית, בבדיקות ראייה בכפייה, שיש בהן מתן עדיפות, ובמבחני התאמת אותיות לסמלים בשביל לנסות לומר, מה רמת הראייה, אשר עשוי הילד להגיע אליה. סוגי הבדיקות השונים טובים יותר להערכת ילדים בגילים התפתחותיים שונים ובעלי יכולות שונות.

ילדים נפגעי CP עלולים לסבול מקשיי ראייה מיוחדים, אשר לילדים אחרים יש פחות סיכויים לסבול מהם. במקרים רבים יהיו ילדים מסוגלים לראות סמל יחידי קטן למדי, המוצג לבדו, ואילו לא יהיו מסוגלים לראות את אותו סמל, כשהוא נבלע בין אחרים. במקום זאת, עשוי הילד להיות מסוגל לראות אך ורק סמלים צפופים גדולים בהרבה. הדבר ידוע כ-“הצטופפות”. במקרים מסוימים יכול הדבר להוות עילה, לכך שילדים בעלי קצב קריאה איטי מהמצופה, ביחס לחדות הראייה שלהם וביחס לגיל שלהם.

ילדים נפגעי CP, הסובלים גם מלקות ראייה, יכולים גם לסבול ממגבלה של תנועות עיניים חלקות, מתחלפות ומהירות. קשיי תנועות עיניים יכולים גם להוביל לקצב קריאה איטי מהמצופה.

חשוב, שכשהילד שלכם נבדק על-ידי אורתופטיסט, תתבצע בדיקה מתאימה וייבדקו ספציפית הצטופפות וקשיי תנועות עיניים.

אופתלמולוג

אופתלמולוג מהווה אדם, אשר הוסמך להיות רופא ואשר התמחה באבחון מצבי עיניים ובטיפול בהם. הם יכולים לרשום משקפיים ותרופות. מרבית האופתלמולוגים יבצעו ניתוח, אף שהם יכולים להתמחות בסוגי ניתוח שונים.

ילדים נפגעי CP נמצאים בסיכון לסבול מאובדן שדה הראייה ומצורות מוח מסובכות, הקשורות ללקות ראייה מוחית (אגנוזיה ואפרקסיה). חשוב, שהאופתלמולוג שלכם ישאל עליהן ויבדוק אותן. אופתלמולוגים יכולים כמו-כן לבדוק, אם ילד זקוק למשקפיים, בדיוק כמו אופטומטריסט. אם צריך לתת מרשם, אמרו לאופתלמולוג, לאיזה אופטיקאי אתם נוטים לפנות, כך שיתאפשר כמו-כן להעתיק את המסמך הרפואי ולשלוח אותו לאופטיקאי שלכם. האופן, שבו יבין האופטיקאי יותר בבירור את צרכי הילד שלכם.

רצוי, כי אופתלמולוג יערוך מעקב ויאחד את כל היבטי הראייה של הטיפול בילד נפגע CP. זו אחריות שלו להפיץ מידע לצוות, העוסק בתחום, בכל ההיבטים האחרים של בריאות הילד. עוזר לבקש מהאופתלמולוג שלכם לשלוח בשמכם העתקים של מרשמים רפואיים לכל חברי הצוות. ראוי אף לבקש לעצמכם העתק של כל מרשם רפואי, או של כל תכתובת אחרת, למען

יישאר לכם תיק [מסמכים] בבית. צילום מרשמים אלה למורים, למרפאים בעיסוק, לפיזיותרפיסטים, לעובדים סוציאליים, או לאופטומטריסטים, יכולים להיות שימושיים עד מאד, עת הם שואפים לעבוד עם הילד שלכם.

4.7 הפיזיותרפיסטית

אן הרנדן

תפקיד הפיזיותרפיסט לאפשר לילד להתנועע, חלק ככל יכולתו, בכמה שפחות מאמץ, בשביל לקבל גישה לסביבה שלו, הן במונחים של תנועה בטוחה בסביבה, כולל מעברים, הכרוכים בפעולות טיפול עצמי, והן במונחים של מציאת מנחים מתאימים, אשר בהם יכול הילד לחקור חומרים, הקשורים למשחק.

ילדים תלויים במידה ניכרת במידע תחושתי לטובת הדרכתם ולטובת סיגול מיומנויות תנועתיות לעצמם. אנחנו לומדים ללטש את התנועתיות על-ידי הרגשת אופן התנועתיות שלנו תוך שימוש במשוב של מגוון קולטנים תחושתיים בגוף שלנו, אשר אומרים לנו, לדוגמא, באיזו בנקודה בחלל מצויים הראש שלנו והגפיים שלנו, כמה מהר אנו נעים, תוך שימוש בעיניים שלנו לפיקוח ויזואלי.

אנו משתמשים במידע זה כדי להדריך וכדי לסגל לעצמנו דפוסי תנועה כדי לתפקד ביעילות, בהתאם לדרישות הסביבה ובהתאם למטלה. מסיבה זו רוכש הילד מתפתח רפרטואר גדול של דפוסי תנועה. שליטה בראש ובגו חיונית לתמיכה בתנועות הגוף שלנו בחלל בשביל לסייע לנו לשמור על שיווי משקל ולבנות בסיס, אשר יפתח לנו שימוש קל בראייה ובתנועות הידיים.

בכל סוג (סיווג) של CP יהיו האפשרויות לשימוש יעיל במשוב התחושתי מוגבלות. הדבר ישפיע על יכולות הילד המוטוריות להתנועע ולחקור את הסביבה שלו. לכן מפתח ילד נפגע CP רפרטואר מוגבל כלשהו של דפוסי תנועה. שיווי המשקל יהפוך ללקוי במידת מה, והתנועות ייטו להיות מסורבלות במושגים של מוטוריקה גסה ועדינה. כאשר הילד סובל מהיפרטוניה/מספסטיות (מנוקשות השרירים), לדוגמא, נוטה חזרה על דפוסים אלה לגרום לילד להפוך לנוקשה יותר, כשהדפוסים הופכים אפילו מוגבלים יותר. נוקשות זו תגרום לאובדן תמידי של טווח התנועה במפרקים בגוף הילד (לכוויצות). קשיים בהסתגלות ובהתאמה מאפיינים ילד נפגע CP, לפיכך על ילד זה לעבוד קשה כדי לשמור על מנח בחלל. לרוע המזל, מאמץ גורם אף הוא לעלייה בנוקשות. מאמץ נוסף הכרחי, בעת שמצופה מהילד לשמור על מנח ולבצע משימה לימודית.

ילד, הסובל מאתטוזיס, בעל טווחי תנועה גדולים בצורה אנומלית והוא ייטה להחזיק את עצמו בנוקשות כלשהי בשביל להשיג תפקוד. שוב, הדבר מגביל את רפרטואר דפוסי התנועה הזמין בעבורו וכמו-כן הוא בעל קשיים בהסתגלות ובהתאמה.

קשיי שימוש במידע חזותי עלולים לגרום לילד לפחד לנוע, מה שיגביל את דפוסי התנועה. הדפוסים הללו גם יושפעו מכמות המאמץ, אשר עושה הילד בשביל להשתמש במיומנויות החזותיות שלו. אובדן שדה הראייה עלול לגרום לילד לכוון את הראש לכיוון מסוים. עקב כך שתנועות הראש משפיעות על יציבת הגוף במידה רבה, מובן, שיושפעו בין היתר דפוסי התנועה.

למידה אופטימלית נובעת מהלמידה הפעילה שלנו. הפיזיותרפיסט יעניק תכנית טיפול לקידום השליטה בראש ובגו כדי לתמוך בתנועות הילד, בשיווי המשקל שלו וכדי להשרות

עליו את הבטחון לחקור. לעיתים קרובות כולל הדבר דרכים לשיפור ההתניידות והעוצמה. טכניקות טיפול ישמשו, היכן שצריך ובעת שצריך לעידוד דפוסי תנועה תקינים יותר, ומשום כך יעודדו משוב תחושתי. הדבר ייתן לילד יותר אפשרויות ללטש את דפוסי התנועה שלו, להגביר את היכולת שלו להסתגל ולהתאים, ומכיוון שכך להגביר את היכולת שלו להתנועע ולתפקד, או לשמר מנח ותפקוד. ציוד, כמו אמצעי ישיבה ועמידה, משמש להפחית את המאמץ, אשר עושה ילד, ולשמור על יישור מתאים. אביזרי עזר אורתופדיים/סדים עשויים גם כן לספק תמיכה למפרקי הגוף בעת יישור.

הפיזיותרפיסט מזהה את השלכות אובדן שדה הראייה, ואולם כמו-כן את חשיבות שימור יישור המפרקים וטווח התנועה שלהם. עקב כך קשר קרוב עם המרפא בעיסוק ועם מורת הראייה חיוני לעידוד אימון חזותי, הנועד לעודד מנח ריאליסטי בעבור הילד, אשר יאפשר לו לפתח את המיומנויות הוויזואליות שלו ולהשתמש בהן.

חשיבות השגת איזון פעיל בין כל תחומי הלקות מודגשת לשם השגת התוצאה הטובה מכל בעבור הילד (ראו נספח 1 לדיווח על חקר מערכות היחסים בעבודה בין פיזיותרפיסטים לבין מורים).

4.8 תפקיד תמיכת הצוות/מורת הראייה בתכניות התמיכה בהתניידות

לינדה בליין, אנג’י ביסון ומרי פולן

צוות התמיכה בהתניידות עובד תחת הדרכת מומחה מוסמך להתמצאות ולהתניידות (O&M) כדי לוודא, כי האדם לקוי הראייה רוכש בטחון ועצמאות. עבודה זו מערבת:

● מודעות לצורך בעצמאות

● הצגת טכניקת ההדרכה בתחום הראייה

● הצגת מיומנויות נחוצות וחיזוקן טרם הצגת השימוש בקנה ארוך

● היכרות החלל

● הכרת הדרך הפשוטה בחללסגור

● היכרות החלל

● חיזוק התפתחות מודעות תחושתית

● השתתפות בהקניית תכניות מודעות לסביבה ועידודן

● השתתפות בהקניית תכניות, שנועדו לשיפור מיומנויות התקשורת ועידודן, כולל הגברת המודעות לשפת הגוף ,לאינטראקציה חברתית מתאימה לגיל ולפחד מזרים [במקור: stranger danger]

● חיזוק מיומנויות קניות

● תרגילים נסיוניים, המערבים תחבורה ציבורית.

● פיקוח על תרגול טוב בנוגע למיומנויות חבטה תוך מודעות, לכך שיתכן, כי את הפרטים לימדו טכניקת מותאמות, תלוי בצרכים המיוחדים האישיים שלהם

● ידיעה, מה טומן בחובו תרגול טוב לצד התייחסות לתרגול לקוי, או לצד הצגת מיומנויות

חדשות למומחה O&M. תקשורת טובה בין כל אלה המעורבים בהקניית תכנית ההתניידות חיונית.

● הקפדה להתעדכן בהתפתחויות הלימודיות, אשר קשורות להתניידות, למורת ראייה ולצרכים לימודיים מיוחדים באופן כללי

תפקיד המומחה המוסמך להתמצאות ולהתניידות

במונחים של הנחלת תכנית התמצאות והתניידות מקיפה חיוני מומחה בתחום. תפקידו:

● הערכת רמת ההתמצאות וההתניידות וזיהוי צרכים של אדם לקוי ראייה

● הנחלת תכנית אימון ויישומה

● ייעוץ, תמיכה ואימון אחרים בעבודה עם אדם לקוי ראייה, כולל צוות תמיכה בתחום ההתניידות

● זיהוי תחומי מפתח ומיומנויות מפתח של צוות תמיכה מוסמך בתחום ההתניידות ליישומם, או לחיזוקם, בקרב אדם לקוי ראייה

● הדגשת חשיבות לימוד התניידות במודע למען הקנייתה

● פיקוח על הנחלת כל תכניות ההתמצאות וההתניידות, המיושמות בדמות תמיכה בתחום ההתניידות

● הנחלת היכרות כל דרך בחלל פתוח

● הנחלת תרגול כל מיומנויות השימוש בקנה ארוך

● יישום תרגול כל עזרי ההתניידות הטכנולוגיים והנחלתם

● יישום כל מיומנויות ההתניידות באופן עצמאי, כולל שימוש בתחבורה ציבורית, והנחלתן

● הקפדה להתעדכן בהתפתחויות הלימודיות, אשר קשורות להתניידות, למורת ראייה ולצרכים לימודיים מיוחדים באופן כללי

4.9. הפסיכולוג החינוכי

רות ווקר

פסיכולוג חינוכי יכול להיות מעורב משנות החיים המוקדמות של הילד בעבודה עם משפחות ועם בעלי מקצוע אחרים להערכת הצרכים ולייעוץ בדבר תכנית הילד בגן, או בבית הספר. פסיכולוג חינוכי מועסק על-ידי הרשות המקומית ויכול להתבסס במשרדים מנהלתיים, או בבתי ספר.

פסיכולוגים עובדים עם טווח רחב של ילדים מגיל לידה ועד גיל 19, אשר יכולים להיות בעלי צרכים בתמיכה נוספת. לעיתים תכופות הם עובדים בסמיכות למורים ולבעלי מקצוע אחרים כצוות כדי לעזור לוודא, כי הילד מסוגל ללמוד ביעילות בבית ספר ולממש את מלוא הפוטנציאל שלו. בעוד לומדים ילדים מסוימים בעלי צרכים נוספים בבתי ספר רגילים. ניתן לספק משאבים נוספים ולהתאים מבנים בשביל לאפשר לתלמידים בעלי צרכים פיזיים להיות

עצמאיים במידת האפשר. אם צרכי הילד, אשר דורשים תמיכה מורכבים יותר, אפשר להביא בחשבון שיבוץ בבית ספר מיוחד.

בעבור המשפחה יכול פסיכולוג חינוכי להיות מעורב מגיל מוקדם, לבקר בבית כדי לדון בצרכים ההתפתחותיים וכדי לשקול את המבחר האפשרי של הגנים ושל בתי הספר הזמינים. גן, או בית ספר, יכול לדרוש משאבים נוספים, או התאמות נוספות, אם כן, יחד עם בעלי מקצוע אחרים יכול הפסיכולוג לייעץ לרשות לגביהם וגם לתרום לתכנית הלימודים של הילד באותה הזדמנות. בחלק מהרשויות המקומיות קיימים צוותי הערכה מולטי-דיסציפלינריים כ-“School Advisory Team” [צוות הייעוץ של בית הספר], המספק מסגרת לאנשים למען יעבדו יחד בסמיכות, והדבר יכול לסייע להורים. בין אם קיימת מערכת פורמלית כזאת ובין אם לא, חשוב לכל אלה המעורבים להיפגש שגרתי ולפקח על התקדמות הילד.

הערכה פסיכולוגית של ילדים בעלי צרכים מורכבים מתבצעת בדרך כלל בדרך בלתי פורמלית. עבודה עם ילד, הסובל מלקות ראייה ומ-CP, צורך זמן ותשומת לב רבה להשלכות שני המצבים ולדרך, שבה ביכולתם להשפיע בכוחות משותפים על הלימודים של הילד. הערכה דורשת התוודעות לילד בדרך בלתי פורמלית, לדוגמא, בתצפיות במשחק ובלימודים בבית ובבית הספר, דיון מפורט עם אלה המכירים את הילד כהלכה ויצירת קשר עם בעלי מקצוע אחרים, אשר עשויים להשתמש באמצעי הערכה מיוחדים.

“A Record of Needs” [מסמך, אשר אינו קיים בארץ]

הפסיכולוג יכול לעזור בשקילת בתי ספר אפשריים עם ההורים ועם הילדים בתקופות מעברים, לעבוד עמם ועם אחרים כדי לקבל החלטה בדבר התמיכה הלימודית המתאימה מכולן ולתנאי הלימודים המתאימים מכולם.

4.10. המרפא בעיסוק והילד, הסובל מ-CPVI

גיליאן מקדייד

פיזית

להקלה על התפתחות מיומנויות מוטוריות גסות ועדינות לקידום רמת התפקוד של הילד בהתייחס לפעילויות מחיי היומיום (ADL), על דרך המשל, התלבשות, הזנה, משחק וכדומה.

נקיטת פעולות מכוו∙נות נבחרות לפיתוח מיומנויות ידיים בבית, בבית הספר ובטיפולים.

חזותית/קוגניטיבית

הערכת מיומנויות חזותיות-מרחביות וחזותיות-תפיסתיות בקשר להשלכתן התפקודית על ה- ADL.

פעילויות ספציפיות לפיתוח מיומנויות חזותיות-תפיסתיות בעזרת תכניות בית/בית ספר לתמיכה בהן.

ציוד מומחים

הערכה, ייעוץ והפנייה לקבלת מושב מתאים וציוד מתאים אחר לקבלת תמיכה מתאימה ביציבה וגישה לחומרים נחוצים, לצורך העניין, מושבים/שולחנות ברי התאמה לבית/לבית הספר וכן הלאה.

עצה להערכת עזרים קטנים לסיוע במיומנויות מוטוריות עדינות, למשל, אחיזת עפרון, מחצלות, שאין אפשרות להחליק מהן, לוחות משופעים וכיוצא בזה.

שיטות הערכה

באמצעות תצפית ובאמצעות ניתוח מפורט של ביצועי הילד, של ביצועי פעילויות נבחרות.

שימוש בבדיקות סטנדרטיות ספציפיות של התפקוד המוטורי-תפיסתי

שיטות התערבות

עבודה עם הורים/מטפלים לסיוע בהבנת צרכי הילד ומטרות הריפוי בעיסוק. בניית תכניות טיפול ויצירת הזדמנויות בסביבת הבית, בסביבת בית הספר ובסביבת הגן, עת שנחוץ.

העבודה של הג’וינט עם בעלי מקצוע אחרים, שיתוף במידע בבית, בבית הספר וכיוצא באילו דברים.

חקר מקרה: דיוויד בן 4, מאובחן כסובל מדיפלגיה ספסטית אסימטרית, המשפיעה על צד ימין, יותר מעל צד שמאל. חדות ראייה דלה, משקפיים לראייה מקרוב.

דיוויד הוכר מחברי הצוות המולטי-דיסציפלינרי תודות לנוכחותו במרכז, העוסק בהתפתחות הילד. הוא עמד להתחיל את בית הספר היסודי בשנה הבאה, והוריו היו חרדתיים עד מאד, כשהלך לבית הספר האזורי הרגיל שלו. מתוך מחשבה זו דרש הפסיכולוג החינוכי שלו הערכה מעודכנת של יכולותיו בגן חובה, על דרך המשל, מיומנויות מוטוריות עדינות, יכולת גרפו-מוטורית (מיומנויות, הקודמות לכתיבה) ועוד.

דיוויד נבדק על-ידי המרפא בעיסוק ועל-ידי מורה מתחום ה- .SEN ההערכה הורתה, על כך שדיוויד נשאר מאחור באופן מובהק במונחים של מושגים חזותיים-מרחביים ושל מיומנויות, הקודמות לכתיבה.

הערכות מעמיקות יותר של האופתלמולוג, של האורתופטיסט ושל הפיזיותרפיסט תרמו מידע נוסף. המרשם, אשר קיבל דיוויד למשקפיים, הוחלף, והאורתופטיסט קבע לקות בשדה הראייה התחתון. הפיזיותרפיסט הסיק, כי הדיפלגיה של דיוויד פגעה ביציבה שלו ובמנח לביצוע פעולות. הוא נטה להסתובב ולתקן את תשומת הלב הפיזית והחזותית שלו לצד שמאל שלו, הדורש טיפול דחוף, ולהתעלם מהאזור העליון, האמצעי והימני של החלל, המצוי סביבו. ההערכה, לפי הריפוי בעיסוק, של מיומנויות המוטוריקה העדינה שלו שיקפה אף הזנחה של ידו הימנית וחוסר שילוב שלה בשמאלית. כמו-כן גרם הדבר לדיוויד להתמקד רבות בצד שמאל שלו.

בשנה, שלאחר מכן, החל דיוויד תכנית פיזיותרפיה בשביל לסייע לו לנוע בחופשיות רבה

יותר בשני הצדדים ובשביל לשפר את המודעות המרחבית שלו למוטוריקה גסה. תכנית הריפוי בעיסוק עסקה בתפקוד שתי הידיים, בתיאום עין-יד ובמושגים חזותיים-מרחביים ברמה של החלק העליון של השולחן. המורה מתחום ה- SENבנה תכנית מיומנויות, הקודמות לכתיבה.

על-פי פגישת קשר, אשר קדמה לראשית היסודי שלו, יושמה התמיכה מהסוגים הבאים.

המרפא בעיסוק בדק את דיוויד כדי לקבוע, מה גובה הכיסא המתאים לו בבית הספר, כדי לקבוע, מה השינויים הדרושים בשירותים, וכדי לקבוע צורך בכיסויי שולחן, שאינם מחליקים, מה שנרכש על-ידי ה-“Education Service” [מילולית: השירות החינוכי].

בית הספר השיג עזר לצרכים מיוחדים, אשר היה מסוגל להקל על ההנגשה הפיזית של סביבת בית הספר בעבור דיוויד, לפי עצת הפיזיותרפיסט. דיוויד אף זכה לתמיכה ממורה תומכת, ממורת ראייה, אשר עזרה להתאים את החומרים שלו ואשר סיפקה לו לוח משופע לקריאה ולכתיבה.

הצרכים של דיוויד נסקרו במפגש שנתי על-ידי הצוות ועל-ידי הפסיכולוג החינוכי והתחוללו אי אלו שינויים. השילוב ביסודי היה מוצלח, והוא מתמודד עם תכנית הלימודים כראוי.

פרק 5

עבודה בשיתוף פעולה

ג’ניס סוגדן

חדשות לבקרים למען ילדים בעלי מגבלה מעורבים המון בעלי מקצוע, [העובדים] איתם ועם המשפחה שלהם בילדו∙ת. בפרק 4 קראתם אודות תפקידיהם של רבים מבעלי המקצוע האלה. הרבה הורים יכולים לתת דוגמאות למקרים, שבהם הוכו הם בהלם ממספר בעלי המקצוע, אשר מבקרים אותם בביתם. הורים גם יכולים להתייחס לסיטואציות, אשר בהן לא הובן להם, מדוע מעורבים בעלי מקצוע כה רבים ומה תפקידו של כל אדם, אשר הם רואים.

בפרק זה אנו רוצים להדגיש את חשיבות עבודת הצוות בשיתוף ולהציע את הצורך במערכת מפתח, במערכת עובדים מוגדרת להבהרת תפקידי אלה אשר מורשים להתערב לטובת ילד, הסובל מלקות ראייה ומ-CP. בעבר הייתה איכות שירות זה תלויה בסגל המעורב ובאזור המגורים של הילד.

כמו-כן נשמח להציע מערכת (פרוטוקול) להבהרת התהליך הזה של מעורבות מקצועית בנסיון להפחית דרישות מהילד ומהמשפחה תוך שמירה על מתן שירות מצוין למילוי הצרכים המזוהים של הילד.

“מתן [שירות] איכותי למילוי צרכים לימודיים מיוחדים מושג בצורה הכי טובה בהקשר של אתוס חיובי של שותפות בין הורים לבין בתי ספר, בין רשויות מקומיות, בין שירותי תמיכה לימודית לבין גורמים אחרים, אשר עובדים עם ילדים ועם אנשים צעירים.

מתן שירותים יעיל, אשר דורש אסטרטגיה כוללנית, המובנת על-ידי כל המעורים, המיושמת בשיתוף פעולה והמחייבת את בטחון הילדים, האנשים הצעירים וההורים שלהם.

בעלי מקצוע מרשויות מקומיות, מבתי ספר מקומיים ומשירותי תמיכה מקומיים עובדים עם ארגונים התנדבותיים רלוונטיים מתחום הבריאות ברוח ההכללה, השותפות ושיתוף הפעולה. התרומה המתקבלת מוערכת באותה מידה ונחשבת לחינמית” (SOEID, 1998).

נדרשת תכנית פעולה בשביל לספק מערכת תמיכה מקיפה לילדים נפגעי CP, להערכת תפקוד הראייה שלהם, לפי ההישגים הלימודיים שלהם. תרשים הזרימה דלהלן (תרשים 5.1) מזהה את שלבי ההערכה וההתערבות הרלוונטיים.

תרשים זרימה לזיהוי שלבי הערכה שגרתית והתערבות שגרתית

↓

באבחון

↓

בכניסה לגן

↓

במעבר לבית הספר היסודי

↓

כעבור 3/4 משנות בית הספר היסודי [לא מצוין/נת גיל/כיתה]

↓

מעבר לבית הספר התיכון

עיינו היטב: מן הראוי להתמודד עם השלבים דלעיל באופן שגרתי. ברם יתכן, כי הצוות ייפגש בנוסף למועדים הללו. לדוגמא, אם ילד יעבור דירה, או אם יחול שינוי ראוי לציון בהתקדמות הילד בלימודים.

תרשים 5.1

עם הצרכים המיוחדים של הילד אפשרי להתמודד בעבודה בשיתוף מחוץ למשרד. הרבה פעמים יושמה עבודת צוות בתחומים מרובים באופן לא פורמלי. הצוות אמור להכיל את כל המבוגרים, אשר יעבדו עם הילד, כולל הורים, או אפוטרופוסים. במודל שלנו מורכב עיקר הצוות ממתאם צוות, הלא הוא רופא ילדים קהילתי, ממורת ראייה של לקויי הראייה (אם הילד אינו מטופל ביחידה, שבה מומחים בתחומו), מהמורה של הילד ומהאורתופטיסט. צוות הליבה הזה יקבל סיוע ועצות ממומחים אחרים בשעת הצורך. חברי צוות נוספים יכולים להיות פסיכולוג חינוכי, עובד סוציאלי, מרפא בעיסוק, פיזיותרפיסט מרפא בדיבור ומטפל שפתי, בעל מקצוע מתחום הבריאות, העורך ביקורי בית, ואופתלמולוג. כלל וכלל לא הגיוני, כי כל בעלי המקצוע האלה יהיו מעורבים כאחד.

הדיאגרמה הבאה (תרשים 5.2) מציעה פרוטוקול לווידוא קיומו של הליך אחיד, בעת מטופלים צרכי הילד. עבודה בשיתוף מחוץ למשרד מתבצעת על-ידי אנשים רלוונטיים, אשר נבחרו מצוות זה, אשר נפגשים באופן שגרתי, אשר תורמים למטרות הג’וינט, לידע של חבריו ולארגון שלו כאחד.

מקורות הפנייה

הורים

רופאי ילדים

אופתלמולוגים

בעלי מקצוע מתחום החינוך ומתחום הבריאות

פגישות קבוצת הליבה

הפניות מתקבלות על-ידי משתף הפעולה של הצוות המולטי-דיסציפלינרי וניתנות לחברים ראויים מקבוצת הליבה.

פגישת תכנון

פגישת הכנה לדיון בהפניות לאיסוף מידע קיים לשם ארגון הערכה(ות) נחוצה(ות) ולדיון בסוגיה, מי אחראי להן.

הערכות

הערכה(ות) מקצועי(ו)ת פרטיות, או של הג’וינט

פגישת מפתח

הזמנת ההורים לפגוש את הצוות לדיון בהערכות ולתכנון אסטרטגיות תמיכה

פגישת סקירה

פגישה זו נועדה להתקיים עם ההורים ועם בעלי מקצוע רלוונטיים בשלבים המתאימים, אשר מופיעים בתרשים הזרימה, בתרשים 5.1

תרשים 5.2

צוות הערכה מולטי-דיסציפלינרי

יתרונות העבודה המולטי-דיסציפלינרית הם שיפור בתקשורת ובהבנה בין כל המעורבים, בין אם הם בעלי מקצוע, בין אם הם הורים ובין אם הם מטפלים.

● לבעלי מקצוע ניתנת הזדמנות לחלוק מיומנויות וידע בשביל ליצור תהליך יעיל של הערכה, של התערבות, של תכנון ושל סקירה.

● להורים הוא מאפשר להביא בחשבון את השיקולים שלהם ומגביר את המודעות לאופן

מילוי צרכי הילד בקהילה המקומית שלהם.

● לרשויות, העוסק בחינוך, הוא יכול לספק תכנית עבודה טובה, המקלה על הקבלה לבתי ספר ולקהילות.

למען היעילות שיטת עבודה זו דורשת גישה של שיתוף פעולה, המערבת הצבת יעדים ברורים לחברי צוות הליבה המתאימים, הבהרה של תפקידי העובדים, הבהרה של האחריויות שלהם, של תקשורת שגרתית ושל דפוסי מגע. את ההערכות ניתן להשלים יחד, או על בסיס אישי. בפגישת צוות, כולל הורים, יוסכם על התערבות עתידית כל המעורבים בדבר.

מסגרת

חיוני לתכנן ולספק לילד נפגע CP, הסובל מלקות ראייה, מסגרת, שבה קווים מנחים לתרגול. חייבת להיות אפשרות להעביר מסגרת זו לסביבות של צוות פרטי. מסגרת מוצלחת חייבת לכלול את הבאות:

מטרות מוסכמות של הג’וינט

● קווים מנחים של תרגול הג’וינט

● ייעוץ שגרתי ופגישות ליצירת קשר

● קשר בלתי רשמי

● פורומים משתנים

מטרות הצוות צריכות להיות מובנות לכל המעורבים, כולל לקהילה.

הצוות הזה שואף:

● להעניק ייעוץ של מומחים

● לבצע הערכה מתמשכת של תפקוד הראייה של הילד

● להעריך את הצרכים הלימודיים של הילד

● להציע למשפחות תמיכה

● לקשר לבעלי מקצוע אחרים, אשר בינתיים אינם חברים בצוות הליבה

הקווים המנחים של תרגול הג’וינט/קריטריונים להפנייה

● קיים צורך בקריטריונים ברורים להפנייה

● כל ילד, מלידה עד גיל סיום בית ספר, עלול להיפגע בעיבוד מוחי לקוי/בעיבוד קוגניטיבי

לקוי של מידע חזותי, כולל CP, יכול לקבל הפנייה

● כדאי לנקוט תהליך יעיל של תכנון הערכה ושל סקירה

ייעוץ שגרתי ופגישות ליצירת קשר

● המשכיות התרגול בטיפולים וביניהם, והרי היא פתוחה, כנה וניתנת להבנה לכל, נמצאת בעדיפות. האמון, הכבוד והסובלנות כלפי אחרים – בייחוד כלפי הורים – חיוניים. תפקידי העובדים יכולים להתבהר יותר על-ידי הטלת צל כבד בעבודה, בעת הטיפולים ועל-ידי הערכות הילדים על-ידי הג’וינט

● הצוות חייב לכלול משתף פעולה בעל אחריות על ארגון פגישות מתאימות, לבצע הערכות מתאימות ולהתייחס להפניות

● רצוי, כי בפגישות תהיה אג’נדה מאורגנת. רצוי לנקוט את ההערכה ואת ההתערבות הפחות חודרניות, ברם אולם היעילות

● יש להשוות בין משוב שגרתי ממשתמשים לבין משוב שגרתי ולהגיב אליו. הדבר מאפשר לצוות להעריך את מתן השירות, ואם נדרש, לחולל שינויים לשיפור השירות

קשר בלתי רשמי

● בעת זוכה ילד נפגע CP, הסובל מלקות ראייה, ליחס מהצוות, תיצור משתפת הפעולה קשר עם המשפחה ותציג את עצמה ואת הצוות בפניה. הדבר עשוי להתבצע באופן בלתי רשמי כלל וכלל, בהתחלה בטלפון, בנוסף לביקור בית של עובד צוות. רעיון טוב בשלב זה הוא לתת להורים רשימה כתובה של בעלי מקצוע, אשר יהיו מעורבים

● בעלי מקצוע יפיקו תועלת אף הם מדיון בלתי רשמי בין הפגישות

פורומים משתנים

● לא תמיד נחוץ, כי כל אחד מחברי הצוות ינכח בכל הפגישות. קבוצה גדולה של בעלי מקצוע יכולה להרתיע הורים וילדים עד מאד

● מן הראוי, כי ככל האפשר יתקיימו הפגישות בסביבתו המקומית של הילד

● צוות בעלי המקצוע בעל אפשרות רבה יותר להגיע למרחקים מהילד וממשפחתו

פרק 6

הערכת תפקוד הראייה

אנדרו בלייקי

תפקוד הראייה בעל היבטים מרובים, אשר יש אפשרות להעריך אצל ילד. ההיבטים העיקריים של תפקוד הראייה, אשר עלולים להיפגע ואשר יש אפשרות להעריך בקרב ילדים נפגעי CP, כוללים:

● שיבושים בהשתברות קרניים ובמיומנויות התמקדות [באובייקטים] קרובים

● חדות ראייה

● רגישות למגע

● שדה ראייה

● תנועות עיניים מהירות ואיטיות

תפקוד הראייה של ילדים נפגעי CP יכול להשתנות מיום ליום. תפקוד הראייה של ילד יכול להיות לקוי יותר, אם הוא עייף, או חש חולה. הוא יכול לשתף פעולה אך ורק עם הערכה רשמית לפרקי זמן קצרים ועלולים להתעייף עד מהרה. פעמים רבות יכולים להתבצע רק חלקים קטנטנים מההערכה כולה בה בעת. לבטח הכי משמעותי לבדוק ילד במקום, המוכר לו (בבית הספר, או בבית), עת שהוא במצב רוח טוב, בבוקר ועת שאינו חולה. ההערכה אינה אירוע יחידי קצר. היא תהליך שגרתי וזהיר של תצפית ושל בדיקה פורמלית לאורך זמן, אשר מעורבים בו הרבה אנשים. העלאת רעיון מדויק וריאליסטי לגבי תפקוד הראייה של ילד דורשת הקשבה קפדנית ותצפית זהירה, זמן וסובלנות.

שאילת שאלות מהווה את הדרך הכי טובה להתחיל הערכה

טרם “בחינת” תפקוד הראייה לרוב עוזר עד מאד לשאול הורים, מורים ומטפלים אחרים על הראייה של הילד. הדבר עשוי לזהות סוגים מורכבים של לקות ראייה מוחית, אשר אולי לא יתגלו “בבחינה” פורמלית. פרופסור גורדון דאטון פיתח אסטרטגיה שימושית מובנית לתשאול הורים ומטפלים. הדבר מתואר בגרסה מקוצרת להלן.

היסטוריה רפואית מובנית לנקיטת אסטרטגיה

שאלות אלו פורסמו במאמר מחקרי (Houliston, Taguri, Dutton,Hajivassiliou & Young, 1999). חלקן שונו וקוצרו למען ההבהרה. מבין השאלות הבאות, איזו מתארת בצורה הטובה ביותר את תגובת הילד שלכם לסיטואציות הבאות?

לעולם לא  1

לפעמים    2

רוב הזמן  3

     תמיד  4

1. האם הילד שלכם מזהה אתכם, לפני שאתם מדברים?

2. האם הילד שלכם מזהה בני משפחה אחרים?

3. האם הילד שלכם מזהה חברים?

4. האם הילד שלכם מזהה אנשים בתמונות?

5. האם הילד/ה שלכם מזהה את עצמו/ה בתמונות?

6. האם הילד שלכם מזהה צורות?

7. האם הילד שלכם מזהה אובייקטים?

8. האם הילד שלכם מכנה צבעים בשמות?

9. האם הילד שלכם מתאים צבעים?

10. האם הילד/ה שלכם מוצא/ת את הדרך בבית?

11. באיזו תדירות הוא/היא שואל/ת על כיוונים סביב הבית?

12. האם הוא/היא מאבד/ת חפצים סביב הבית?

13. האם הילד/ה שלכם מוצא/ת את הדרך בסביבות חדשות?

14. באיזו תדירות הוא/היא שואל/ת על כיוונים בסביבות חדשות?

15. האם הוא/היא בעל/ת קושי בהושטת יד לחפצים ובלפיתתם?

16. האם הילד/ה שלכם בעל/ת קושי בהבחנה בין קו לבין צעד?

17. האם הילד/ה שלכם מסוגל/ת לראות אובייקטים נעים?

18. האם הילד/ה שלכם בעל/ת קושי בראיית אובייקטים, בעודו/ה מתנועע/ת במהירות?

19. האם הילד/ה שלכם מסוגל/ת למצוא אובייקטים על שטיח בעל תבנית?

20. האם הילד/ה שלכם מסוגל/ת למצוא אובייקטים בתמונות מורכבות?

21. האם הילד שלכם אוכל מזון מחלק אחד בלבד של הצלחת ומתעלם מהיתר?

22. האם הוא/היא מעריך/כה, שלא כהלכה, מעברים דרך דלתות, או לאורך מסדרונות?

אפשרי להשתמש באסטרטגיה זו כרעיון ל[הערכת] עוצמות הילד וחולשותיו. עת שמרגישים, כי התגבש תפקוד הראייה של הילד, אפשרי לבצע תצפית פורמלית יותר ובדיקה פורמלית יותר. חשוב, כי כל הערכה תבוצע, כשהילד מרכיב את משקפיו הרגילים, אם הם נקבעו לו.

שיבוש בהשתברות קרניים ובמיומנויות התמקדות [באובייקטים] קרובים

שיבושים בהשתברות קרניים

כאשר נולדים רוב הילדים, נוטות עיניהם לראות לטווח הקרוב, או לטווח הרחוק. הטווח הקרוב והטווח הרחוק שניהם סוגי “שיבוש בהשתברות קרניים”. ילדים, הסובלים משיבושים בהשתברות קרניים, זקוקים על-פי רוב למשקפיים כדי לראות בבירור ובנוח. בשנות החיים

האחדות הראשונות נעשים השיבושים האלה בהשתברות קרניים פחותים ופחותים עד גיל 5. מעט מאד ילדים ממשיכים לסבול משיבוש כלשהו בהשתברות קרניים. שיבושים בהשתברות קרניים “נעלמים” בתהליך פעיל, אשר נקרא “אמטרופיזציה”. אמטרופיזציה תלויה בתקינות העיניים והמוח. אם קיימת בעיה בעיניים, או במוח, נקטע תהליך זה, מה שמוביל ליותר שיבושים בהשתברות קרניים לטווח הקרוב ולטווח הרחוק בילדו∙ת. בקרב ילדים נפגעי CP לאמטרופיזציה (ול-“אובדן” שיבושים בהשתברות קרניים) יש פחות סיכויים להצליח. במילים אחרות, רוב הילדים נפגעי ה-CP סובלים משיבוש בהשתברות קרניים ויש להם סיכוי להפיק תועלת מהרכבת משקפיים. כדאי לבדוק כל ילד נפגע CP אצל אופטומטריסט, או אצל אופתלמולוג, בשביל לראות אם הוא סובל משיבוש בהשתברות קרניים ואחרי כן לקבוע לו משקפיים, אם הם נמצאים ראויים.

יתכן, כי הרבה ילדים נפגעי CP לא יסבלו הרכבת משקפיים בהתחלה. מן ההיגיון, כי הדבר נובע מחוסר יכולת מערכת הראייה שלהם להתמודד כראוי עם עולם ויזואלי ברור ו-“חד”. סביר, כי הם יהיו בהלם מההתנסות הראשונית. בתכנית הרכבה מובנית פרוגרסיבית יכולים ילדים רבים להפיק תועלת מהרכבת משקפיים וליהנות ממנה.

מיומנויות התמקדות [באובייקטים] קרובים

יכולת העין להגביר את כוח ההתמקדות באופן דינמי כדי לאפשר צפייה ברורה באובייקטים קרובים מכונה “התאמה”. יכולת זו להתמקד באובייקטים קרובים פוחתת במשך החיים, מהסיבה הזו צריכים רוב האנשים בגיל הביניים “משקפי קריאה” לשימור ההתמקדות מקרוב. בדומה, נמצאים הרבה ילדים נפגעי CP ב-“under accommodate” [הרשתית שלהם לא מסוגלת לקלוט אובייקטים מסוימים]. זוהה, כי עד מהילדים נפגעי ה-CP (וכמוהם גם נפגעי תסמונת דאון) בעלי קושי בהתמקדות באובייקטים קרובים אפילו בילדו∙ת. הדבר מוביל להיווצרות דימוי מטושטש ברשתית. הדבר ישפיע לשלילה באופן בלתי  נמנע על פוטנציאל הלמידה בשיעורים סדירים בבית הספר, עם זאת כמו-כן על למידה מזדמנת בבית ובמשחק.

דימוי ברור, הנקלט היטב ברשתית                דימוי מטושטש, אשר לא נקלט היטב ברשתית   

פירוט רב יכול לרדת לטמיון מתמונה ומטקסט, אם “ההתמקדות מקרוב” (ההתאמה) לקויה. הדבר יכול להשליך השלכה חשובה על יכולת הילד ללמוד.

בעלי מקצוע למכביר, המטפלים בעיניים בצפון אמריקה ובסקנדינביה, נותנים באופן שגרתי מרשם למשקפי ביפוקאל לילדים, הסובלים מלקות בהתאמה. מומלץ, כי בקרב ילדים נפגעי CP תיבדק ההתמקדות מקרוב ברטינוסקופיה דינמית. אם אובחנה התאמה לקויה, אזי רצוי לתת לילדים מרשם למשקפי ביפוקאל, או מולטיפוקאל, לעזרה בהתמקדות מקרוב. למשקפיים כאלה הגיוני, כי תהיה השלכה חיובית על יכולת הילד ללמוד ולשפר את איכות חייו.

חדות הראייה

זה היבט הראייה, אשר נבדק יותר מכולם. יש לכך פירושים מרובים. הרבה פעמים מתוארת חדות הראייה כ-“סף זיהוי חומרים ניגודיים מאד”. כלומר, האובייקט השחור הכי קטן, על רקע לבן (או להיפך), אשר יכול ילד לראות ואכן לומר מהו (לזהות), בעודו מוצג באור הולם. ישנן שלוש דרכים עיקריות להערכת תפקוד הראייה:

● תצפית בילד משחק ושואל שאלות (קבלת היסטוריה)

● בדיקות ראייה, שיש בהן מתן עדיפות

● זיהוי אובייקטים והתאמתם

אמצעי הערכה שונים נמצאים בשימוש, תלוי בגיל ההתפתחותי של הילד, באיכות הראייה שלו וביכולת שלו לשתף פעולה ולתקשר.

תצפית בילד משחק ושואל שאלות

בצפייה זהירה בילד משחק ניתן לבצע הערכה מדויקת באופן הגיוני של חדות הראייה שלו. בהרבה מקרים ניתן גם כן להעריך הרבה היבטים אחרים של תפקוד הראייה. גודל הצעצועים, אשר מניח הילד ואוחז בהם, יכול לרמז על תפקוד הראייה שלו. בעזרת הצגת אובייקטים קטנים בגודל ידוע, כמו “Smarties”, כמו ממתיקים, או כמו ציפויי עוגה מסוגים שונים [100s ו-1000s], מתאפשר להעריך הערכות בטוחות יותר של תפקוד הראייה. ניתן אף להשיג מידע שימושי באמצעות שאילת ההורים, המטפלים העיקריים והמורים על התנהגות הילד בעת משחק. הדבר יכול להיות ערכי בדיוק כמו בילוי זמן בצפייה בילד.

בדיקות ראייה, שיש בהן מתן עדיפות

בדיקות אחרות פורמליות יותר, כבדיקות ראייה בכפייה, שיש בהן מתן עדיפות הבדיקות האלו מבוססות על הרעיון, כי ילד, כאשר מוצגות בפניו שתי תבניות הנבדלות זו מזו, יתקבע על תבנית מחוספסת דיה למען יראה אותה טוב יותר מתבנית מבריקה במידה שווה, ואילו שטוחה.

בדיקת ה-“Cardiff Card” נעשה שימוש בקווי מתאר של אובייקטים, כגון בית, כגון מכונית, או כגון ברווז, אשר יעניינו ילד. התמונות מצויות בחלקו העליון, או התחתון של כרטיס שטוח אפור. יש אחת עשרה רמות של חדות ראייה, שלושה כרטיסים שונים ושלוש תמונות שונות בכל רמה.

הבוחן מציג את הכרטיסים, החל בתמונה הגדולה מכל, במרחק של מטר, או של 50 סנטימטרים. הכרטיס הראשון מוצג ברמת עיני המטופל, והבוחן צופה בתנועת עיני הילד, אם כלפי מעלה ואם כלפי מטה, להערכת כיוון המבט. כיוון זה מצביע על סימן מנטלי, ולאחריו  מוצג הכרטיס השני. שוב נצפית תנועת העין. אחר בודק הבוחן את הכרטיסים בשביל לראות, האם שתי ההערכות נכונות. אם כך הדבר, מוצג סט הכרטיסים הבא באותו אופן. אם מתבצעת הערכה שגויה של מנח התמונות, או אם לא נצפית שום קביעה מפורשת, מוצג בשנית סט הכרטיסים הקודם תוך שימוש בכל שלושת הכרטיסים. נקודת הסיום מאותרת, כשנראים שניים מתוך שלושת הכרטיסים היטב בעקביות. הבדיקה הזו מתאימה לילדים, אשר גילם ההתפתחותי שנה עד שלוש.

חלק מהילדים, במיוחד נפגעי CP, בעלי קושי בביצוע תנועות עיניים רצוניות מדויקות. במקרים מסוימים יכול הדבר להקשות במידה ניכרת על פרשנות “בדיקות ראייה, שיש בהן מתן עדיפות”. חלק מהילדים, במיוחד נפגעי ה-CP, עלולים גם להתקשות לפרש תמונות, ועל כן להתקשות לקבע את ההתמקדות בתמונה.

בבדיקות אחרות פשוט נעשה שימוש ברצועות לבנות ושחורות, המכונות “סבכות”. הבדיקות האלה מתאימות אפילו לילדים צעירים יותר. יחד עם זאת הבדיקות האלה, למען האמת, מעריכות אך ורק, האם יכול הילד “לגלות” את התבנית, יותר מ-“לזהות” דבר מה, אליבא דאמתא. הבדיקות האלה, אשר בהן נעשה שימוש ברצועות, אולי לא ינבאו בדיוק את חדות הראייה, לפי “זיהוי” תפקודי, בעת שהילד גדל. דוגמאות לבדיקות כאלו כוללות את כרטיסי “Teller”, “Keeler” ולפדלים מסוג “Precision Vision grating”, אשר מופיעים להלן.

זיהוי אובייקטים והתאמתם

ישנן בדיקות מרובות לזיהוי אובייקטים ולהתאמתם. חלק מהבדיקות השגרתיות כוללות:

● תמונות Kay

● סמלי Lea

● בדיקת Illiterate Es

● בדיקת Sheridan-Gardner

● בדיקה מסוג “Snellen”

כל הבדיקות הללו דורשות אמצעי תקשורת עם הילד, אפילו אם מתרחשת רק “הצבעה” בעיניים. מבחני זיהוי שימושיים ומבחני התאמה שימושיים הם “Lea Symbols”, דוגמאות מופיעות להלן.

“Lea Symbols” מתאימים למרבית טווחי הגילים ההתפתחותיים וזמינים בפורמטים רבים. משחקי התאמת כרטיסים יש אפשרות לשחק בסמלים בגדלים שונים כדי לעניין ילדים וכדי להעסיק אותם. ככל שנעשים הסמלים קטנים יותר, הם “מתפרקים” זה אל תוך זה: זאת אומרת, שהם מתחילים להידמות זה לזה בצורתם. מהסיבה שאצל לילדים אלה יש יותר סיכויים לנסות לנחש את “סף” חדות הראייה שלהם, יותר מסתם לוותר ולאבד את הבטחון ואת העניין. הסמלים זמינים גם בפורמט תלת-ממדי, אשר עשוי להיות קל יותר לחלק מהילדים להבין.

רגישות למגע

זה מדד של האיכות, שבה רואה הילד גוונים שונים של אפור כנגד רקע לבן. רגישות למגע חשובה ב:

● תקשורת, כזיהוי הבעות פנים

● התמצאות והתניידות, כזיהוי אבני שפה וצעדים

● הנגשת מידע, כקריאת מכתבים ומספרים

● פעילויות מחיי היומיום, כאכילת מזון מצלחת

יש דרכים שונות מרובות להעריך רגישות למגע. דרך שימושית לעשות כן בקרב ילדים נפגעי CP היא שימוש ב-“Hiding Heidi”.

הבדיקה הזאת גם מבוססת על הרעיון, כי ילד, כאשר מוצגות בפניו שתי תבניות הנבדלות זו מזו, יתקבע על תבנית, אשר הוא יכול לראות טוב יותר, מכרטיס לבן שטוח. דיאגרמה קווית פשוטה של הפנים של היידי מוצגת בד בבד בתור כרטיס לבן. בהדרגה מופיעים פנים חיוורים יותר אל מול הילד, עד אשר כבר אין לו העדפה להתבונן בכרטיס מסוים. בייצוג רציף מופיעים פנים חיוורים יותר ויותר ונצפות תגובות הילד, מושג הרעיון של יכולת הילד לגלות צללים אפורים עדינים.

שדה ראייה

זה האזור, אשר יכול ילד לראות, להבחין בו ולהתעסק באובייקט בעת שמירתו על ראשו ועל עיניו לבל יתנועעו. שדה הראייה אליפטי בצורתו. הוא רחב יותר (180 מעלות) וגבוה יותר (140 מעלות). הוא משתרע כלפי מטה (80 מעלות) מהמרכז (קיבוע), יותר מכפי שהוא משתרע כלפי מעלה (60 מעלות) מהקיבוע. זאת כיוון שהגבה מעל העין נוטה לבלוט יותר מהלחי, אשר מתחתיה.

תרשים 6.6

רביע ימני עליון    60 מעלות כלפי מעלה    רביע שמאלי עליון   

90 מעלות לכל צד  80 מעלות כלפי מטה    90 מעלות לכל צד 

רביע ימני תחתון                                    רביע שמאלי תחתון   

שדה ראייה תקין “מלא”, שבו ארבעה רביעים בעלי שמות, אשר כל אחד מהרביעים המתוארים בו בגודל מתאים. הנקודה הגדולה השחורה מייצגת את מרכז השדה, או את “הקיבוע”.

אפשר לקבל מושג לגבי גודל שדה הראייה שלכם עצמכם בעזרת פריסת זרועותיכם לצדדים ובעזרת כשכוש באצבעותיכם לצדדים בהביטכם ישר. רוב האנשים באמת יכולים לראות מעט “מאחוריהם” בכיוון אופקי, בצד זאת ישימו לב, כי השדה שלהם מוגבל יותר כלפי מעלה על-

ידי הגבה שלהם מכלפי מטה על-ידי הלחיים שלהם. חדות הראייה לקויה בקצוות (בפריפריה) של שדה הראייה. הרבה יותר קשה לומר, כמה אצבעות מוחזקות כלפי מעלה בקצוות שדה הראייה שלכם, מלומר כמה אצבעות מוחזקות כלפי מעלה במרכז שלו, בניגוד לכך קל עד מאד לשים לב למשהו, אשר נע בקצוות שדה הראייה שלכם: נסו לכשכש באצבעותיכם.

רופאים חושבים על שדה הראייה ובוחנים אותו כארבעה רבעים, או כארבעה “רביעים”. זאת היות שחלק אחר של המוח “רואה” כל רביע אחר. חלקים שונים של המוח רואים חלקים שונים של שדה הראייה, מכפי שאתם עלולים לחשוב. לדוגמא: הצד השמאלי של שדה הראייה נראה על-ידי הצד הימני של המוח, הצד הימני של שדה הראייה נראה על-ידי הצד השמאלי של המוח, החלק התחתון של שדה הראייה נראה על-ידי החלקים העליונים של המוח והחלקים העליונים של שדה הראייה נראים על-ידי החלקים התחתונים של המוח.

הרבה ילדים נפגעי CP עלולים להיתקל בקושי בראיית חלק כלשהו של שדה הראייה שלהם. לצורך העניין, ילדים, הסובלים מהמיפלגיה, הפוגעת בצד ימין של הגוף שלהם, עלולים להיתקל בקושי בראיית אובייקטים בשדה הראייה הימני שלהם. הדבר ידוע בתור אובדן שדה הראייה. הכרת נוכחות אובדן שדה הראייה יכולה לסייע בהסברת:

● בעיות בהתניידות: למשל, מעידה על דברים, שמונחים על הרצפה, או התנגשות תמידית בדברים בצד אחד בלבד.

● מנח אנומלי של הראש (AHP): על דרך המשל, הילד עלול להטות את ראשו, או להפנות את החלק “הרואה” של שדה הראייה שלו למנח שימושי יותר. ילדים עלולים כמו-כן להטות ספרים לכיוון ההפוך של הטיית הראש שלהם כדי לנצל את הראייה שלהם בצורה הטובה ביותר.

● מיומנויות קריאה דלות על אף חדות ראייה טובה: ילדים, הסובלים מאובדן שדה הראייה בצד ימין ייאלצו לפרש את שדה הראייה שלהם בצורה לקויה. הדבר יקשה במידה ניכרת על מציאת המילה הבאה בתור. ילד, הסובל מאובדן שדה הראייה בעיקר בצד שמאל, יתקשה במציאת תחילת השורה הבאה לאחר תום השורה הקודמת. בגלל קשיים אלה עלול ילד בעל חדות ראייה טובה, הסובל מאובדן שדה הראייה, לסבול מקשיי קריאה.

● בעיות במיקום אובייקטים: ילדים, הסובלים מהמיפלגיה בצד ימין, מרימים אובייקטים בעקביות באזור אחד, הנמצא מולם, למשל, בצד שמאל “ולהתעלם” מאובייקטים, הנמצאים בצד ימין.

ידע על הימצא אובדן שדה הראייה אצל ילד יעזור אף למורה להחליט על מקום הישיבה המיטבי בעבורו בכיתה.

הערכת אובדן שדה הראייה

כמו בהיבטים אחרים של תפקוד הראייה, במקרים רבים צפייה בילד משחק ושואל את ההורים שלו, את המטפלים העיקריים שלו ואת המורים שלו שאלות תעזור לזהות, האם הילד עלול לסבול מאובדן שדה הראייה, אם לאו. סיבוב הראש ימינה יכול להציע אובדן שדה ראייה לאותו צד. אם ילד סובל מהפרעה בתנועתיות בצד אחד של גופו, אזי אובדן שדה ראייה, אם הוא קיים, הגיוני, כי יהיה באותו צד של ההפרעה בתנועתיות. בבירור, אם ילד

תמיד נתקל בדברים בצד אחד, או נופל בעקביות בגין צעצועים, הממוקמים בצד אחד, מן ההיגיון, כי הדבר נובע מאובדן שדה הראייה, המשפיע על הצד הזה.

ילדים, הסובלים מדיפלגיה ספסטית ומקוואדרופלגיה ספסטית, עלולים לסבול באופן טיפוסי מאובדן שדה הראייה התחתון. יתכן, כי ילדים, הסובלים מאובדן שדה הראייה התחתון, לא ישימו לב לדברים, הקרובים אליהם, הנמצאים על החלק העליון של השולחן. הם עלולים ליפול באופן בלתי צפוי על צעצועים, אשר לא סודרו במקומם. אובדן שדה הראייה התחתון עלול אף להקשות על ירידה במדרגות.

נסיון רשמי להעריך את תפקוד שדה הראייה מאתגר ואולי אינו נחוץ, אם מסופקת היסטוריה טובה ועקבית של תסמינים לצד אובדן שדה הראייה. אם קיים אי ודאות בדבר ההיסטוריה, או אם ילד נקלע למצב, שבו אובדן שדה הראייה סביר במיוחד, יכולה בדיקה לסייע.

אין דרך אחת החלטית להעריך את שדה הראייה של ילד. היכרות ונסיון בתגובות של ילדים רבים בעלי שדה ראייה מלא ותקין שימושיים בנסיון להעריך את תגובות הילד ולפרשן בהימצא שדה ראייה אנומלי. המשימה נעשית מאתגרת יותר בקרב ילדים, אשר עלולים לסבול מלקות פיזית ואינטלקטואלית בלוויית קשיי תקשורת נוספים.

דרך אחת להערכת שדה הראייה היא “עימות”. לרוב דורש הדבר שתי בדיקות, אף על-פי ששלישית עשויה לסייע. בוחן 1 יושב ממש אל מול הילד ומושך את תשומת הלב שלו בעזרת לקיחתם ובעזרת חשיפתם לאובייקט מעניין.

בוחן 2 מתחיל להניע בשקט חפץ מאחורי הילד. אז מסיר בוחן 1 את מוקד העניין המרכזי וצופה בתנועות העיניים והראש. בו בזמן ממשיך בוחן 2 להניע לאט ובאופן פרוגרסיבי את החפץ לעבר מרכז שדה [הראייה] של הילד (קיבוע) לצד קו אלכסוני לאורך כל אחד מארבעת “הרביעים” של הילד.

בוחן 1 צופה בילד בזהירות, עת הילד שם לבו לחפץ בפעם הראשונה. תגובות הילד לארבעת הרביעים מושווית. בוחן 2 מנסה לוודא, כי החפץ מוזז, אפילו במהירות, לצד מסלול אלכסוני באמצע כל רביע.

תרשים 6.8

כיוון תנועת החפץ וזוויתה בכל “רביע” של שדה הראייה לעבר קיבוע (הנקודה השחורה המרכזית)

אם ילד שם לב לחפץ באיחור קבוע בצד אחד, לעומת הצד השני, סביר, כי קיים מום בשדה הראייה באזור זה. הממצאים מהימנים יותר, אם הם גם עולים בקנה אחד עם המידע, העולה מההיסטוריה ומממצאים פיזיים אחרים, דוגמת תנועתיות לקויה באותו צד.

תנועות עיניים מהירות ואיטיות

קשה מאד לבדוק תנועות עיניים. הדבר מאתגר בייחוד בקרב ילדים נפגעי CP. עלול להיות קשה להיות בטוחים בפרשנות תצפיות, מאחר שהרבה ילדים עלולים שלא להיות מסוגלים לבצע תנועות עיניים רצוניות. אתגר זה עלול להצטרף למגבלות תקשורת.

שני סוגי תנועות עיניים חשובים כוללים:

● “ביצוע חלק” איטי

● תנועת עיניים מהירה וקופצנית, המתמקדת בפריט אחר פריט

תנועת “חלקות” איטיות מאפשרות לעין ולמוח להתקבע ביציבות ובתדירות גבוהה באובייקט נע בפחות מ-30 מעלות לשנייה. אם אובייקט נע מהר יותר מכך, תנסה העין לשמר את ההתקבעות באמצעות תנועות עיניים מהירות, קפיצות (תנועות קופצניות, המתמקדות בפריט אחר פריט). תנועות עיניים מהירות גם משמשות להעביר את תשומת הלב מאובייקט אחד לאחר. על דרך המשל, אם מאובחן משהו בשדה הראייה הצידי, משמשת את העין ואת המוח תנועה מהירה להנעת האובייקט המעניין במהירות לשדה ראייה מרכזי.

תוך שימוש בשני סוגי תנועות עיניים אלו יכולה העין לאתר אובייקט מעניין ואחר לשמרו בשדה ראייה מרכזי. שם נמצאות חדות הראייה הטובה ביותר וראיית הצבעים הטובה ביותר. בשל כך תלויה ראייה תקינה בפעילות תקינה של שני סוגי תנועות העיניים. בלי תנועות עיניים תקינות, אפילו אם ילד בעל חדות ראייה טובה, שדות ראייה מלאים ורגישות נורמלית למגע, לא יהיה הוא מסוגל לראות היטב וליהנות מתפקוד ראייה תקין. חשוב, כי סביר, שקריאה תהיה קשה גם כן.

ילדים נפגעי CP עלולים להתקשות בביצוע תנועות רצוניות מדויקות. באופן מיוחד עלולים הם להתקשות במקרים רבים בביצוע תנועות עיניים מהירות וקופצניות, המתמקדות בפריט אחר פריט. הדבר הכי שכיח, אם הילד סובל מדיפלגיה ספסטית, מקוואדרופלגיה ספסטית, או מאתטוזיס.

בדיקת תנועות עיניים

כנידון לעיל, חיוני לקבל היסטוריה כחלק מהבדיקה. אם הילד בעל היסטוריה של “הדיפות ראש”, או של תנועות ראש מהירות בלתי רגילות אחרות בעת קריאה, או בעת הסבת תשומת הלב מאובייקטים מרווחים מאד, עלולה לצוץ לקות בתנועות עיניים מהירות.

כבשיטות הערכה אחרות של תפקוד הראייה, אין דרך מפורשת אחת לבחון תנועות עיניים.

בשונה מכך, שווה לעקוב אחרי כללי ברזל כלשהם:

● כל חפץ מוכרח להיות גדול מספיק למען יראה אותו הילד

● במרבית המקרים עוזר, אם החפץ מעורר בילד עניין כלשהו (כמו צעצוע, המאיר מבפנים) ולא חפץ לבן שטוח ותו לא

● נסו להעריך בעזרת הצבת רקע שטוח ומסודר מאחורי הבוחן

● נסו לבחון את התנועות בכל תשע צורות ההתבוננות הבסיסיות (תרשים 6.9)

● נסו לבחון את התנועות מקיבעון מרכזי כלפי חוץ ואז חזרו שוב לקיבעון

● נסו להימנע מבדיקת תנועות עיניים בקו האמצע האנכי, או האופקי

● נסו להעניק לילד את התמיכה הטובה ביותר, הדרושה בשביל לאפשר לו לגבש את השליטה המיטבית בראש ו/או להשוות את התוצאות במנחים שונים, למשל, בשכיבה בתמיכה, המנוגדת לישיבה

תרשים 6.9

3   2  9

4  1  8

5  6  7

תשע צורות ההתבוננות “הבסיסיות”

הערכת תנועות עיניים “חלקות” איטיות

כדי לבחון תנועות עיניים “איטיות” חובה להניע חפץ לאט יותר מ-30 מעלות לשנייה. פירוש הדבר, כי לכל חפץ נדרשות יותר מ-3 שניות בשביל להתנועע במחצית (90 מעלות) משדה הראייה. אם חפץ מתנועע מהר יותר, ינסו העין והמוח לבצע תנועות מהירות וקופצניות, המתמקדות בפריט אחר פריט, להשגתו.

הערכת תנועות עיניים מהירות וקופצניות, המתמקדות בפריט אחר פריט

כדי לבחון תנועות עיניים מהירות חשוב לנסות לאלץ ילד לנוע במהירות לעבר קיבעון בין שני אובייקטים מרווחים למדי. נסו להשתמש בשני אובייקטים שונים גדולים במידה מספקת, כדי שהילד יראה אותם, ואשר הגיוני, כי יעניינו אותו. תנועות אפשרי לבדוק בצורה אופקית, או בצורה אנכית.

תוף ניסטגמוס אופטו-קינטי

אמצעי פשוט זה יכול לשמש כאמצעי מיסוך בשביל להעריך במהרה תנועות עיניים מהירות ואיטיות. התוף מסתובב, כך שהרצועות נעות בקצב של פחות מ-30 מעלות לשנייה. אם חדות הראייה של הילד אינה כה לקויה, הוא “יעקוב אחר הרצועות תוך שימוש ביצוע תנועות עיניים חלקות ואיטיות. עת שהרצועות נעלמות מצד אחד של התוף, מתבצעות תנועות עיניים מהירות וקופצניות, המתמקדות בפריט אחר פריט, בשביל “לאתר” רצועות חדשות, הממוקמות בצדו החיצוני של התוף. באמצעות תצפית זהירה בתנועות עיניים תוך סיבוב מהיר של התוף יש אפשרות ליצור השפעה מהירה על יכולת הילד להניע את עיניו.

[

בדיקת תנועות עיניים מהירות ואיטיות תוך שימוש בתוף ניסטגמוס אופטו-קינטי (OKN)

מסקנה

בהתחלה עלול להיות מפחיד עד מאד לנסות להעריך את הראייה של ילד נפגע CP. לפעמים יכול הדבר להיראות, כאילו שלא מתקבל מידע שימושי. בהתמדה ובתרגול ניתן לפתח מיומנויות פרשנות רמזים דקיקים ודפוסי התנהגות אופייניים. על-ידי הערכת “חלוקה” ועל-ידי הקשבה קפדנית אפשר לצייר “תמונה” כוללת של תפקוד הראייה. כאשר מתקבל מידע על היבטים שונים של תפקוד הראייה, רצוי לגבש את כל כולו כאחד לדו”ח. דו”ח זה רצוי לכתוב בשפה מובנת ולהפיץ לצוות המולטי-דיסציפלינרי. בדרך זו יכול הילד להפיק תועלת מההערכה, שכן כל בעלי המקצוע, אשר מטפלים בו, רכשו מידע רב יותר.

פרק 7

למידה מתצפית

אלינור דגלאס, מרי לי ולינדי מקוויליאם

הערכת תפקוד הראייה של ילדים נפגעי CP, הסובלים גם ממגבלות קשורות נלוות

התפתחות הראייה בקרב ילדים, הסובלים מלקות ראייה מוחית (CVI), נפגעי CP, הסובלים ממגבלות נוספות (לעיתים מיוחס הדבר לילדים בעלי מגבלות רבות), תקושר בקשר הדוק להבנה שלהם וליכולת שלהם לפרש את סביבתם. בקרב הרבה מהילדים הללו ראייה לא נרכשת בקלות ובלי מאמץ, לעומת זאת, סביר להניח, כי היא מהווה תהליך למידה מורכב, שבו באפשרותם להפיק תועלת מקלט מקצועי ומהדרכה מקצועית.

ילדים, הסובלים מ-CVI, אינם מתאימים בדיוק לקטגוריות, וקטגוריה ללא הערכות לא תמיד תספיק לציור תמונה מפורטת כיאות של תפקוד הראייה של הילד. תצפית ממושכת בשגרת היומיום בבית ובבית הספר יכולה לצייר לנו תמונה מלאה יותר ואמורה לבנות את בסיס התכנית האישית של כל ילד. אחד היתרונות הנוספים של תצפית מסוג זה הוא גילוי היקף יכולת הילדים ללמד אותנו על עצמם, זה תהליך, אשר נשאר מרתק לאורך זמן.

גישה מולטי-דיסציפלינרית

כדי שהערכה מסוג זה תהיה שימושית באמת, היא חייבת לערב את כל אלה הבאים במגע עם הילד במשך היום, הואיל והם יצפו בילד בהקשרים שונים וודאי מהשקפות שונות. כך הדבר, בייחוד בקרב הורים, אשר הקלט שלהם יהיה חיוני, מהסיבה שהילד שלהם מבלה הרבה יותר זמן איתם בבית מבבית הספר.

חשוב, כי ראוי, כי בכל צוות הערכה מולטי-דיסציפלינרי י/תיכלל המורה של הילד. הוא/היא בעל/ת היתרון של מגע יומיומי עם הילד ויכול/ה לשתף פעולה עם תצפית שגרתית בשימוש הילד בראייה במטלות היומיום. כל הצוות והמטפלים יכולים להתערות בשימוש בחומר מוקלט, הזמין בהווה. אם כך, יכול המידע הזה להגיע לצוות המולטי-דיסציפלינרי. באותה דרך יכולות כל השאלות, אשר עולות בבדיקת ראייה פורמלית יותר, להגיע לצוות הכיתה כנקודות למחשבה בנושא פעולות היומיום. להורים תמיד ראוי להתערות בתהליך, אם בנוכחותם בהערכה המולטי-דיסציפלינרית, או אם בעזרת השימוש בשאלון, אשר מזמין אותם לתאר את התצפיות שלהם בתחומים מספר בהתפתחות הילד. הערכה מולטי-דיסציפלינרית חייבת לבדוק את כל תחומי התפתחות הילד החושית. בקרב ילדים שונים תשחק הראייה תפקיד גדול יותר, או קטן יותר, ביכולת ההבנה והתפקוד שלהם בסביבתם.

פתרון בעיות באמצעות תצפית מפורטת

1. הכרת הילד שלכם

לפני תחילת תצפיות מפורטות חשוב לוודא מידע כלשהו על הילד. נסו לרכוש:

● מידע בדבר אופי לקות הראייה של הילד, ואם אפשר, מידע בדבר היקף הנזק המוחי ובדבר סוגו

● מידע בדבר השלב ההתפתחותי המתאים לילד

● בדבר יכולת הילד לבטא עונג, התרגשות, עניין וגו’.

● מה מעורר בילד מוטיבציה?

● שיקולים פיזיים:

סוג ה-CP

השאלה, האם צד אחד פגוע יותר מאחר?

באיזה מנח מרגיש הילד הכי בנוח, או נראה כרואה הכי טוב?

● אינדיקציה של שמיעת הילד

● מודעות לפעולת הפרכוסים וליכולת שלה לפגוע בתגובות

● מודעות למשך הזמן, הדרוש לילד לעיבוד קלט חושי

● מודעות לשעות היום “הטובות” של הילד, על דרך המשל, האם הוא/היא יותר ערני/ת בבוקר?

● מודעות למצב הבריאותי של הילד, למצב הרוח שלו וכדומה

● רמת קושי הקשב של הילד ויכולתו להתרכז

● היכן הכי קל לילד להגיב? לצורך העניין, באזור שקט?

● האם הילד מגיב אחרת לאנשים שונים?

2. תצפית מתמשכת בתגובות הוויזואליות של הילד

זמן הארוחה ואכילת החטיפים

● פתיחת הפה לכפית

● התמצאות, מרחק, הדרך לפה

● האם הפה נפתח:

● ליד בלא כפית?

● המחזיקה אובייקט אחר?

● שלא בשעת האכילה?

הגעה למזון

● שימו לב למרחק, למנח היד, או הכפית – האם היא מתנועעת, או שאינה זזה?

● גודל, ניגודי רקע של מזון על צלחת, למשל, חטיף צ’יפס, פירות, לחם וכן הלאה.

● את שדה הראייה יש אפשרות לבדוק בעזרת פיזור מזון אצבעות

● שימו לב למנח הראש בעת הגעה למזון, או בעת חיפוש אחריו

משחק באופן כללי

פינות, שבהן אובייקטים תלויים:

● שימו לב לקשב הוויזואלי, על דרך המשל, להישארות בלי לזוז, להתמקדות, למעקב

● איזה סוג של אובייקטים מעורב?

● האם הכי טוב, כשהם נעים, או לחילופין, כשהם נותרים במקומם?

● צפו במרחק האופטימלי, בגודל האופטימלי

● צפו בתחום כמה פעמים והשוו

מנחים:

● האם נראה, כי הילד מודע לראייה שלו בישיבה, על הגב/על הבטן, על טריז, בתמיכה מרובה וכיוצא בזה?

● האם הוא מגיב יותר לאובייקטים תלויים, או לאובייקטים, הנמצאים על משטח, למולו?

● שימו לב ליכולת הילד להגיע לאובייקט בדיוק

סגנונות משחק:

● מה סוג המשחק/הפעילות האהוב על הילד? על דרך המשל, התנועעות, שכיבה על הרצפה, משחק, המערב אובייקטים נעים, “rolling balls” [מילולית: כדורים מתגלגלים], הזזת אובייקטים מסוימים וכיוצא באילו דברים?

● מה סוגי האובייקטים האהובים על הילד? על דרך המשל, צינורות, שרוכים וחוטים, לבנים, אובייקטים, אשר משמיעים צלילים, מתגים, אובייקטים אמיתיים, ספרים וכו’?

● האם נראה, כי הילד רואה טוב יותר בחדר שקט?

התנועעות

זיהוי אובייקטים:

● האם הילד מזהה אובייקטים ואחרי כן מגיע אליו, או נע לעברו?

● האם הילד נע לאזור מסוים למציאת אובייקט ספציפי?

● האם הילד מזהה אובייקט מוכר במקום בלתי מוכר?

● האם נראה, כי הילד מזהה אובייקטים יותר, בעודו מתנועע?

שדה ראייה:

● שימו לב למנח הראש של הילד בעודו מתבונן

● באיזו נקודה נתקל הילד באובייקטים?

● האם חווה הילד קושי בשינויים בשטח הרצפה?

● האם הילד מתמודד עם צעדים, או עם שינויי גובה?

● האם הילד מודע לתנועתיות המבוגרים? מאיזה מרחק? שימו לב ליכולות המעקב שלו

אינטראקציות עם מבוגרים:

● צפו באינטראקציות של 1:1, בקטעי עיסוי, בשינויי שעות, בפיזיותרפיה ובתרגילים פסיביים וגו’

● מה המנח המועדף על הילד בעתות אלו?

שימו לב ל: ● קשר עין ולהתמקדות

               ● מודעות וחיקוי תנועות הפה

              ● מודעות לתנועות הידיים

              ● למרחק ולרמזים, אשר על-פיהם מזהה הילד את המבוגר

פעולות, המתבצעות על חלקו העליון של השולחן

צפו בחדות הראייה ובשדה הראייה, בעומקו ובתפיסת המרחק, בראיית ניגודים:

● ניתן לצפות בכך באמצעות פעולות כמו “peg boards” [עזר תפקודי], כמו השחלת חוטים, כמו חריזה וכמו התאמת [חרוזים], כמו התאמת אובייקטים זה לזה, כמו מילוי וכמו הורקה וכו’.

● שימו לב לפעולות למיומנויות הצביעה והציור של הילד. האם הנייר כולו מלא צבע, או מוגבל לאזור קטן? שימו לב לפוטנציאל התנועתיות של הגפיים העליונות שלו להגיע לפינות הנייר.

זיהוי התמונה

שימו לב: ● לפשטות התמונה

             ● להיעדר “המהפכה”

             ● ניגוד ראוי ובהירות ראויה

             ● גודל התמונה

             ● לאופן זיהוי התמונות

                האם הן נלמדות בעל-פה?

             אילו רמזים ויזואליים ניתנים?

             ● עד כמה קרוב הילד [לחפץ]? מה מנח ראשו? איזו עין נמצאת בשימוש?

3. הבאה בחשבון של סגנון הלמידה של הילד

לכל ילד יש אסטרטגיות למידה מיוחדות משלו לקבלת גישה למידע ודרכים מועדפות משלו לחקירה ולקיום אינטראקציות עם הסביבה שלהם. את ההבדלים האלה אפשרי לראות בטווח של סיטואציות משחק מחיי היומיום. קבוצת ילדים, אשר משחקת בארגז חול, לדוגמא, תשחק בדרכים שונות לרוב. חלק ירצו לחפור בורות ולטמון אובייקטים, לבנות ארמונות בחול, או ליצור בו תבניות, או “כבישים”. אחרים ירצו להתנסות במילוי, בהורקה ובמזיגה. משחק זה יכול לשקף את הרמה ההתפתחותית של הילד וכן מורה על אינטרסים אישיים ועל שיטות חקירה. זה סגנון הלמידה האישי של הילד.

סגנון הלמידה המועדף הזה יכול להשפיע על אופן ההתפתחות של ראיית הילד, של כל אחד באופן אישי, או להיות מושפע ממנו, ולהשליך על אלה העובדים עם הילדים האלו, הן במונחים של הערכה והן במונחים של קלט.

יכולתם הוויזואלית והבנתם התפיסתית ישפיעו על הדרך , שבה לומדים ילדים בעלי לקות ראייה. להבדיל מכך, אף סוגים אחרים של קלט חושי, במיוחד האינטרסים האישיים שלהם, האהבות והשנאות יהיו חיוניים.

מידע על הילד אפשר לקבל מההורים ומאלה, אשר מכירים אותם היטב, מאידך גיסא גם תצפית מתמשכת מפורטת חיונית. תוך שימוש בגישה ותוך בניית סביבה, אשר משלימה ידע ואשר מאפשרת להשתמש בידע, אשר נרכש מהתצפיות הללו, יכולים אנו לעודד את הילדים להשתמש בראייה שלהם בצורה יעילה.

ישנם אלמנטים מסוימים, החשובים לכל ההיבטים של הלמידה, הנראים רלוונטיים בייחוד לאסטרטגיות הלמידה, אשר נמצאות בשימוש בקרב קבוצת ילדים זו. הרי הן:

● מוטיבציה

● הקשר

● חזרה

● שגרה

● הכרות

● צליל

● תנועה

חקרי המקרה הבאים מראים את חשיבות האלמנטים הללו בהתפתחות הראייה של שני ילדים צעירים.

חקר מקרה: מוירה

מוירה ילדה קטנה בעלת תנועתיות מוגבלת, אשר בדיוק מתחילה לפתח את הדיבור. היא ילדה חרדתית, תלויה מאד בשגרה מוכרת וברת חיזוי, מאידך גיסא גם חברותית מאד ואוהבת את תשומת הלב של המבוגרים.

כשנכנסה מוירה לראשונה לגן, חשו ההורים שלה, כי אולי היא מודעת לאנשים, אשר נמצאים סביב החדר, שבו שהתה, מאידך דיווחו על מעט מודעות ויזואלית לאלמנטים אחרים. עד מהרה נראה, כי בעצם, הייתה מוירה מודעת לתנועות האנשים, להבדיל, היא השתמשה ברמזים שמיעתיים נוספים בשביל לאותת על כך. היא הייתה דרוכה במידה רבה לצלילים מוכרים, כגון פתיחת דלתות, כגון פסיעות וכגון קולות, אשר קדמו את פניהם של אנשים, אשר באו לחדר. היא הייתה מסוגלת לעקוב אחריהם, כשהם התנועעו בסביבתה, אפילו ממרחק, אך באותו זמן נראה, כי היא לא חשב בקיומם של אובייקטים, אשר נעו בשדה הראייה שלה, אשר היו קרובים אליה בהרבה.

באותה עת, אם הושב מישהו מוכר למול מוירה, כשהיא הייתה בשטח המשחק, היא כלל לא נראתה מודעת אליו, עד אשר דיבר איתה, בנקודה, שבה צעקה היא שמו ודרשה תשומת לב! אבל היא הייתה מסוגלת לזהות אנשים שונים מבלי לשמוע את קולותיהם, יען כי הם נכנסו לחדר ושוטטו בו.

השיפור בתפקוד הראייה של מוירה הלך יד ביד עם ההבנה הכללית שלה, אולם המשיך בדרך ייחודית לה.

במקום הראשון הייתה המוטיבציה הנעלה, ובמקרה הזה היא באה בצורת אנשים ובצורת תשומת הלב, אשר הסבו הם לה. התנועתיות הייתה אף היא חיונית במתן אפשרות למוירה לקלוט בשדה הראייה שלה, במקום הראשון, ובשלב מאוחר יותר סביר, כי בהסבתה תשומת לב כה רבה לאופן התנועתיות של אנשים היא, למעשה, השתמשה בידע הזה כדי לעזור לה לזהות אותם. הדבר נכפה על-ידי חוסר היכולת שלה לזהות, או אפילו להיות מודעת להימצאו של מישהו, שישב ללא תנועה, אף שישב די קרוב אליה. צליל, בצורת פסיעות שונות, והכיוון, שממנו באו, סייעו גם כן בזיהוי האדם, ורמזים שמיעתיים אלה סייעו לה לגבש דימויים ויזואליים של אנשים שונים.

במקרה, אשר קרה למוירה, נראה, כי שני אלמנטים מעמיקים יותר שיחקו תפקיד גורלי באופן מיוחד בהתפתחות הראייה שלה – שגרה והקשר. היא למדה, כי בשעות יום מסוימות, נכנסו לחדר אנשים מסוימים, לדוגמא, מישהו, שבא לזמן מסוים, ששימש אותו, לאחר הפסקה, או למפגש קבוצתי אחרי ארוחת הצהריים. היא הייתה מסוגלת להשתמש ברמזי הצליל והתנועה ולקשר אותם לדימוי ויזואלי זה של פניהם, עקב כך שהוא היה תלוי הקשר ועקב כך שהוא קרה בשעות יום קבועות בכל יום (חזרה). אם אדם נכנס במפתיע, לא הייתה היא מסוגלת לזהות אותו. בשלב זה נראתה היא כשומרת בזכרונה דימוי ויזואלי של אדם, אשר ציפתה לו, ועקב כך היא הייתה מסוגלת לקשר אותו “לדבר האמיתי”.

למיטב הבנתה וכמיטב יכולת הראייה, שהיא פיתחה, למדה היא במהירות לפעול בלא הרמזים האחרים והייתה מסוגלת לזהות אנשים ואובייקטים בכל הקשר, אפילו להחיל זאת על תמונות. ואולם בשלבים המוקדמים היו האלמנטים, אשר נידונו, בעלי חשיבות נעלה בעידודה להשתמש בראייה שלה וכך לגבש זכרון חזותי ולאפשר לה לקלוט, את מה שהיא רואה.

חקר מקרה: ג’ון

ג’ון היה ילד בן 4 בגן. הוא היה נפגע CP, בעל עיכוב התפתחותי חמור ואף לקוי ראייה. הוא לא התנייד באופן עצמאי, לא היה מסוגל לשבת בלי תמיכה, ברם היה בעל שליטה טובה

בראש. הוא היה ילד קטן חברותי עד מאד, אשר צליל עורר בו מוטיבציה, ומעל לכל, מזון עורר בו מוטיבציה. הוא הפגין תגובה דלה לכל דבר, להוציא אור בוהק בחדר חשוך.

ג’ון לא היה מסוגל לאחוז בכפית והזדקק למבוגר, שיאכיל אותו. המבוגר הושב מולו ומעט לצדו. התצפית בו בעת הארוחות אישרה, כי פתח ג’ון את פיו, בדיוק באותו רגע שבו הגיעה אליו הכפית. כל הזדמנות למשמע צליל, או למגע, אשר עורבה, מוגרה. התברר, כי ג’ון ראה את תנועת היד של המבוגרים והיה מסוגל לשפוט בדיוק, מתי תגיע אל פיו. הוא היה מסוגל אך ורק לעשות זאת אם היו זווית הכפית וכיוונה איטיים.

בעת שקרתה סיטואציה דומה בשעת הארוחה, ג’ון לא הגיב ברגע הראשון. ברם אולם כעבור שבועות ספורים, בעת שחזר הדבר, פתח הוא את פיו כסימן. ההתמצאות ומסלול התנועה השתנה אז, כך שהכפית קרבה אל ג’ון מכיוון אחר, מעט מעל עיניו, או מעט מתחתן. ג’ון התרגל לשינוי זה, למד במהרה לראות את הכפית מגיעה ממקומות שונים קמעה ופתח את פיו במועד המתאים. כל עוד היה דפוס התנועה הבסיסי זהה, היה הוא מסוגל לעבד אותו ויזואלית, אף כי הוא התבצע בתחומים אחרים של שדה הראייה שלו.

האלמנטים העוצמתיים מכל, אשר פעלו בשביל לסייע לג’ון לראות, היו מוטיבציה, חזרה ותנועתיות. ההקשר היה חשוב באותה מידה בשלבים המוקדמים. פעולתם המשותפת של האלמנטים האלה מהותו, כי ג’ון למד לראות תנועתיות מיוחדת זו והיה מסוגל להכליל זאת על סיטואציות אחרות. מעט לאחר מכן נראה, כי אחד המשחקים האהובים על ג’ון היה הנעת זרועו כלפי מעלה וכלפי מטה, כך שעיטרה הרבה שרשראות והרבה חרוזים, כך שהאובייקטים, אשר היכו בשטח, השמיעו רעש, שיש להתייחס אליו. הצליל שיחק תפקיד חשוב במשחק זה, עם זאת גם הוא נראה מודע לתנועה הקצבית כלפי מעלה וכלפי מטה של זרועו אל מול עיניו. המודעות החזותית שלו הוגברה על-ידי דפוס תנועה, אשר גרם למשוב מתגמל.

4. הבאת הסביבה בחשבון

קביעה, כיצד ומה רואה ילד נפגע CP, הסובל מלקות ראייה נלווית, מהווה משימה מורכבת, יחד עם זאת כשם שמורים חקרי המקרים דלעיל, יכולה תצפית קפדנית ללמד אותנו המון על ההשפעות הסביבתיות, אשר יעודדו את הילד למצות את המיטב מראייה בכל דרגה שהיא. בעקבות זאת אנחנו יכולים להרחיק לכת כדי למלא את צרכי הילד באמצעות הבאה בחשבון של הסביבה, שבה הוא חי ולומד.

מן הראוי להביט על הסביבה מנקודת מבט רב תחושתית. חשוב לתת הזדמנויות לפיתוח השימוש בחושים האחרים. עקרונות הראייה, אשר נקבעו, רלוונטיים כמו-כן לחושים האחרים.

5. אסטרטגיות למידה

זמן

יש לנצור בראש, כי רוב הילדים, הסובלים מ-CVI, יזדקקו ליותר זמן לעיבוד מידע חזותי ולשילוב קלט חושי. יש לבצע את הפעולות לאט ובזהירות, יש לוודא, כי הילד עוקב אחרי צעדי התהליך. בעת הצגת גירוי ויזואלי לילד, תנו לו זמן להגיב אליו.

מטלות חזותיות עלולות לעייף מאד ילד, הסובל מ-CVI, וראוי לנצור זאת בראש בשעת גיבוש מטלות, המערבות את הילד בעיבוד מידע חזותי. עשר דקות לטובת מטלה חזותית יספיקו

לחלק.

שליטה

הגיוני, כי עניין הילד ומעורבותו בפעולות ובגירויים, אשר מספקת הסביבה, קשורים למידת השליטה שלו בהם. לדוגמא, הוא לבטח יתרצה יותר לצפות בכדור, אשר בו הוא הולם בחוזקה על שולחן, מלצפות במשהו, אשר צף מעבר לשדה הראייה שלו. אם מותר לילד לאחוז באובייקט, מופנות העיניים לעבר כפות הידיים, והוא ישמור על כיוונן, כך שיוכל לראות אותו הכי טוב.

בסביבת היומיום חשוב לחשוב על מידת השליטה האמיתית של הילד, במה שהוא עושה, במקומות, שאליהם הוא הולך ובבחירת האנשים, שבמחיצתם הוא שוהה. ככל שהוא מפתח יותר עצמאות בנוגע להתניידות ולמיומנויות החיים באופן כללי, כך תהיה לו יותר מוטיבציה להשתמש בראייה שלו ולממש את מלוא הפוטנציאל שלו.

שגרה

שגרה יומיומית, הן בבית והן בבית הספר, יכולה לעזור לילד להתחיל לצפות, את מה שיקרה בעתיד, ולחוש שליטה כלשהי בו. השגרה אמורה לכלול, את מה שיקרה, את מועד ההתרחשות ואת הנפשות הפועלות.

מבנה

הפעולות, אשר מיועדות לבנות את שגרת הילד, יכולות להיות מובנות כשלעצמן. לדוגמא, למידה לבנות מדגל, או לרחוץ ידיים. רצוי, כי המבוגר ישתמש באותה שפה ובאותו רצף פעולות בכל פעם, שבה המשימה מתבצעת. הרצף יכול להתקיים, בעוד מונחות כפות הידיים של הילד על אלו של המבוגר, כך שהילד רוכש את הדפוסים המוטוריים הדרושים. הדבר יכול להיות שימושי, במיוחד בעבור ילד, אשר נוטה להסיט את מבטו בהושיטו יד לעבר אובייקט (אם ילד מסיט את מבטו, אל תעקבו אחר האובייקט. הילד יכול להשתמש בראייה הצידית שלו לפיקוח על הפעולה). ככל שהמשימה מובנת יותר, יש יותר סיכויים להשתמש בראייה. תמיכת המבוגר יכולה להיפסק בהדרגה.

מוטיבציה

מוטיבציה יכולה להוות גורם משמעותי בעידוד הילדים להשתמש בראייה שלהם ולגבש זכרון חזותי. אובייקט, אשר קושר לכיף, או להנאה, ניתן לזהות בקלות, בעוד אובייקטים אחרים לא נראים כראויים לתשומת לב. יש יותר סיכויים לזהות אובייקטים, בעודם הופכים לחלק מאינטראקציה מהנה, בגין זאת שכך הם יקבלו מובהקות ומהות.

אנשים

מאפיין של CVI יכול להיות, כי הילד אינו מסוגל לזהות פנים ו/או הבעות פנים. אם זה המקרה, אזי יכול הקול לשמש לעזר לילד בזיהוי אנשים מוכרים, תוך וידוא, כי האדם מדבר טרם התקרבותו לילד. רוב הילדים, כולל אלה הסובלים אף מלקות ראייה, ישתמשו [בחוש]

המישוש [ובחוש] הריח לזיהוי אנשים מוכרים. כמו-כן יכולה האינטונציה בקול לשמש באופן דמיוני להבעת רגשות ולהפיכת השפה לבעלת יותר משמעות. יש לשקול מערכת סימנים, הקשורה למישוש, בעבור כל ילד, אשר אינו מדבר ואשר סובל מלקות ראייה.

שימוש בחושים אחרים

חשוב להביא בחשבון את החושים האלו, אשר בהם משתמש הילד בקלות רבה יותר. הם יכולים להיות מישוש, טעם וריח ראייה, או שמיעה. הביאו בחשבון בזהירות את התכונות הטקטיליות של אובייקט, אשר הילד צפוי להסתכל בו. אם הוא לא אוהב את התחושה, אשר משרה האובייקט, אין זה מן ההיגיון, כי הוא ירצה להסתכל בו. יתכן, כי יהיה צורך לפרק את המטלות לגורמים כדי לערב קלט חושי בהיבט אחד, או שניים, ולא למעלה מכך. צליל, לדוגמא, יכול לשמש כאמצעי, אשר מסב את תשומת הלב של הילד בתחילה לגירוי ויזואלי. בצד זאת לחלק מהילדים, עת שתשומת הלב שלהם מוסחת, יש יותר סיכויים להישאר ממוקדים ולעקוב אחרי האובייקט, אם אין צליל. הן התבוננות והן הקשבה גם יחד יכולות להיות קשות בשלבים מוקדמים.

6. הימצא חומרים ופעולות

פשטות

כמות המידע התחושתי, אשר יכולים ילדים, הסובלים מ-CVI, לספוג בבת אחת, משתנה. לדוגמא, הם יכולים למצוא, כי שימוש בראייה שלהם בחדר עמוס קשה עד מאד, מפאת זאת שבכוונתם להאזין. בעבור ילדים אלה, חשובה מאד יצירת אזור שקט נטול מטרדים, שבו יכולים הם להתרכז בשימוש בראייה שלהם.

בעת אחיזת אובייקטים יהיו חלק מסוגלים להתמודד עם אובייקט אחד ויחיד בו זמנית בשביל להיות מסוגלים להטמיע את מגוון התכונות שלו. ואילו אחרים יכולים לדרוש ולהעדיף להיות מוקפים במגוון אובייקטים כדי ולבחור וכדי לעשות השוואות.

ניגוד/בהירות

את הסביבה הפיזית כדאי לארגן בקפדנות בשביל לוודא, כי קיימים ניגוד צבעים, תאורה טובה וכי אובייקטים מוצגים בדרך המיטבית בשביל להביא בחשבון את תנאי הראייה האופטימליים בעבור הילד. הדבר יכול לערב שטח משופע, אובייקטים תלויים, או אחסון ציוד באותו מקום אחרי כל פעילות. אם ילד נתקל בקשיים בשדה הראייה התחתון שלו, שמרו את הרצפה נקייה מאי סדר. ילדים אלה, אשר נתקלים בקושי בתפיסה עמוקה, נעזרים, לדוגמא, באספקת משימות, הטומנות בחובן ניגודים הולמים, אובייקטים, מדרגות וכן הלאה בסביבתם.

חזרה

ילדים רבים צריכים לחזור בקביעות על פעולות כדי לספוג בהדרגה את כל האלמנטים של המשימה. ככל שהמגבלות מורכבות יותר, כן סביר יותר, כי תידרש חזרה. ילדים, הסובלים מ-CVI, עלולים לסבול אף מבעיות בשילוב מידע תחושתי, וחזרה עשויה לסייע להם להשיג את המטרה הזאת. הסידור ברצף של שלבי המשימה הוויזואלית עלול להציב קשיים בפני

הילד, ופה שוב עשויה חזרה לסייע.

היכרות

הכרת מקומות, אובייקטים ואנשים חשובה בעבור ילדים למען יעבדו קשה, למען יקלטו את שהם רואים ושומעים. ילד, אשר נראה, כי איננו משתמש בראייה שלו בסיטואציה נתונה, עשוי להגיב בצורה שונה לחלוטין, כמוצג בפניו אובייקט מוכר. הדבר יכול להוות גורם מפתח בהתפתחות הילד בשלב מוקדם מאד של תפקוד הראייה. בעת שהם מתוודעים לאובייקט על-ידי חקירה פעילה וחוזרת שלו, הם יכולים להגיב לאובייקט זה בעזרת הראייה שלהם, אם כי הם יכולים להיראות בלתי מודעים לאובייקטים אחרים, פחות מוכרים.

תנועה

חלק מהילדים, הסובלים מ-CVI, רואים דברים נעים בראייה הצידית שלהם בקלות רבה יותר, מכפי שהם רואים דברים נייחים. את זאת מן הראוי לוודא בתצפית קפדנית בסיטואציות טבעיות של הילד ומן הראוי להביא זאת בחשבון, עת שהמטלות מוצגות בפני הילד. חקרהמקרה השני דלעיל ממחיש היבט זה ומצביע על אפשרות הידע אודות תפקוד הראייה של הילד לאפשר לנו לגבש פעילויות, אשר מעודדות חקירה ואשר כך מפתחות את יכולת הילד להשתמש בראייה שלו ביעילות רבה יותר.

הקשר

הרבה ילדים יסתמכו על ההקשר כדי לאפשר להם לזהות אובייקטים ואנשים. ספל, לדוגמא, ניתן לזהות אך ורק בהקשר של זמן הארוחה. פעולות תמיד יש לבצע בסביבות הרלוונטיות, על דרך המשל, תכנית התלבשות ראוי לבצע בחדר שינה בשביל לסייע לילד לקלוט את המטלה. הציגו אלמנטים חדשים של משימה בו זמנית. נסו לא לשנות מאום לאלתר. אלמנטים ניסוייים, או אובייקטים ראויים להתייחסות, יכולים להוות אמצעי עזר שימושיים לילד לזיהוי מיקומם, או לזיהוי האדם, אשר מתקרב אליהם.

קביעת מנח

קביעת מנח כדאי לבדוק בסיוע פיזיותרפיסט, כדי לוודא, כי מושג איזון בין הצרכים הפיזיים של הילד לבין מנח הראייה האופטימלי שלו. הילד מוכרח לשהות במנח נוח טרם מצופה ממנו להשתמש בראייה שלו, בשל כך שלדוגמא, שמירה על שליטה בראש תוך התרכזות בשימוש בעיניים בה בעת עלולים לעייף. יש להעריך את פוטנציאל התנועתיות של הילד. האם ביכולתו להושיט את זרועותיו? כמה קרוב צריך להניח אובייקט?

7. גישה רב תחושתית

חשוב להתבונן בסביבה מנקודת ראות רב תחושתית ולתת הזדמנויות לפיתוח השימוש בכל החושים. הסביבה מוכרחה לאפשר לילד לתפקד במלוא הפוטנציאל שלו.

בעוד בפרק זה היה המוקד ראייה, עלינו גם להביא בחשבון את כל החושים האחרים, בהביטנו בגורמים הסביבתיים. הילד, הסובל מלקות ראייה, יכול להסתמך יותר על חושים אחרים. לדוגמא, שמיעה יכולה להוות דרך משמעותית יותר, המעוררת יותר מוטיבציה, להבין את הסביבה ולזהות אנשים. חשוב לבדוק את מיומנויות הילד ולעזור לו להשתמש בהן להנגשת הסביבה שלו, כמיטב יכולתו. חלק מהילדים יתקשו להשתמש בשמיעה ובראייה כאחת, ואת הדבר חובה להביא בחשבון. ילד ישתמש בחושים שונים ובמיומנויות שונות לצורך מטלות שונות ואת כל זאת חובה להביא בחשבון בשביל לאפשר לילד לקלוט את הסביבה שלו בצורה הטובה ביותר. עקרונות הראייה, אשר נקבעו, רלוונטיים כמו-כן לחושים האחרים. מבנה, שגרה, מוטיבציה, חזרה, פשטות וזמן חשובים להקלה על חוויות הלמידה של כל הילדים.

פרק 8

פגישת האנשים הצעירים

אן – תלמידה בבית ספר תיכון רגיל

ג’ניס סוגדן

אן תלמידה בכיתה י”ב, אשר לומדת בתיכון האזורי שלה. היא נפגעת CP דיפלגיה, אשר פוגע בהתניידות שלה ובשיווי המשקל שלה. הדבר ומפגן יותר בגפיים התחתונות שלה. היא הולכת לאיטה ובעלת קושי לעלות במדרגות ולרדת מאבני שפה. לקראת סוף היום מתעייפת אן מחוסר סיבולת.

אן בעלת אינטליגנציה תקינה ובהווה היא עוברת קורס ” Standard Grade course work at general and credit level”. אך השימוש שלה בראייה מיטלטל. במונחים תפקודיים היא בעלת קושי לשפוט עומק ומרחקים. לעיתים היא נתקלת בקושי להבחין בין אובייקטים “ולראות” מילים בודדות ואובייקטים בודדים על דף נייר.

אן בעלת היסטוריה של פרכוסים, אשר החלה לקראת סוף היסודי שלה. אובחנה אפילפסיה. אשפוז וטלטלות בריאותיות גרמו לה להחמיץ כמות נכבדה של לימודים. הדבר פגע בבטחון העצמי שלה, בשלומות הרגשית שלה ובסיבולת שלה. אן התקשתה להגיע לבית הספר בעת ההיא. בעת המעבר מהיסודי לתיכון בוצעה סקירה של הצרכים הלימודיים הצרכים של אן, הדורשים תמיכה. המורה של אן מהיסודי חשבה, כי היא תיאבק על הלימודים, על מצבה החברתי ועל מצבה הפיזי. ההורים של אן התלהבו מלימודיה בתיכון האזורי. הם היו פתוחים לתכנית לימודים מוגבלת ולכל התאמה אחרת, אשר יכולה להידרש. הפסיכולוג החינוכי אחז בדעה, כי מבחינה לימודית הייתה אן מסוגלת ללמוד בתיכון רגיל. המחנכת יזמה תמיכה בה, הייתה דמות המפתח בעבור אן בשלב הזה. תכנית לימודים מותאמת אישית (IEP) נחנכה ואן למדה בבית הספרעל בסיס חלקי.

סייעת, אשר עבדה עם אן בכיתה, הבחינה, כי נתקלה בבעיות קריאה מהלוח ומדפי עבודה. הדבר אובחן בפגישת ההיכרות הראשונה בתיכון. ההורים של אן יצרו קשר עם נוירולוג מייעץ. הנוירולוג יצר קשר עם השירות “visual impairment service” [אשר אינו קיים בארץ].

פגישות סקירה מולטי-דיסציפלינרית נערכות באופן שגרתי לסקירת ההתקדמות של אן. עתה

היא בעלת “Record of Special Educational Needs” [עתה הכל מתועד בכתב].

אן הולכת לבית הספר לשלושה ימים שלמים וליומיים חלקיים. ההורים שלה מאמינים, כי השהות בבית הייתה חיונית להצלחתה בתיכון. אן וההורים עודם רואים באור חיובי מאד את התפוקה הנוכחית. כיום שוב נהנית אן מבית הספר. אין כל קושי לגרום לה ללכת אליו. בית הספר הקים מועדון ארוחת צהריים, אשר אליו הולכת אן בימים, שבהם היא נשארת בבית הספר [יותר שעות]. המורה של לקויי הראייה מייעצת לגבי ההתאמות ולגבי אספקת חומרים לימודיים. במהלך העבודה סופק חומר לצוות, אשר עובד עם אן. אן כמו-כן יוצאת “להליכות” והולכת לשיעורי שחייה, במקום לשיעורי PE. היא מבלה כשעה ביום בעמידון בבית לשיפור היציבה שלה. זאת בעצת הפיזיותרפיסט שלה. בשיעורים יש לאן “reader” [מכשיר קריאה] ו-“scribe” [עזר לכתיבה]. לעומת זאת, לאחרונה היא משתמשת בלפטופ, שבו תוכנה נוספת, המגדילה את הגופן, ויש לה פלט דיבור. אן מוצאת, כי הדבר שימושי באופן מיוחד, לאור זאת ש[הודות לו] היא יודעת מיידית, אם היא עשתה טעות. לכל בדיקה מתבצעים ארגונים מיוחדים. דמות המפתח מוודאת, כי לאן ניתנו הערכות כלשהן באותו פורמט של חומרי הלימוד, ואם נחוץ, ראשית מתייעצת עם המורים למקצוע ועם מומחים אחרים.

מיירי – תלמידה בבית ספר תיכון מיוחד

לין לימר

מייריהופנתה ל-“Visiting Teaching and Support Services” לתמיכה בלקות ראייה בפברואר 2001. היא עברה עם המשפחה שלה מאנגליה ובהווה היא לומדת בבית ספר לילדים בעלי קשיים פיזיים חמורים וקשיי למידה נלווים. מייריהייתה בת 14 והגיעה עם אמה להערכת תפקוד הראייה[1]. ההערכה בוצעה בבית הספר על-ידי רופאת הילדים הקהילתית המייעצת, האחראית על [תחום] לקות הראייה מורת הראייה, העורכת ביקורי בית בתמיכת ה-“medical officer” [בעל מקצוע מתחום הבריאות] של בית הספר.

ידענו, כי מיירי סובלת מקוואדרופלגיה ספסטית, מבעיות במעקב ו-“מקשיי תקשורת”. היא הופנתה בגלל בעיות בפרשנות חומר מצויר מורכב, בייחוד בבדיקות. אבל מייריהייתה בעלת

חדות ראייה טובה (6/4) ויכולה לקרוא כיתוב קטן, כך שהבעיה לא נגרמה בשל חדות ראייה לקויה.

במשך הערכה זו היא הפגינה יכולת לקרוא כיתוב בגודל N8 בשטף תוך שימוש בתרשים ” Maclure Reading Type for Children”. היא לא שום הפגינה אובדן שדה ראייה. היא יכלה לעקוב אחרי כדור “Stycar” לכל הכיוונים, אולם ביצעה תנועות עיניים עוויתיות ונטתה להניע את ראשה וכן את עיניה. מיירי ציינה, כי כמויות טקסט קטנות לא היוו  קושי, ואולם כמויות גדולות יותר של הדפס היה לה קשה יותר לקרוא. מיירי התלהבה במידה רבה להבין, מה גורם לבעיות אלו ולסייע לנו לפתור זאת. היא ילדה מתבגרת מלאת חיים, המבטאת את עצמה והוקל לה בבירור, עת שנלקחה ברצינות. הייתה לה חדות [ראייה] טובה לצד בעיות בהנגשת טקסט, ברם לא תמיד היא הובנה לצוות המלמד במקרים קודמים, זו השפעה מזוהה של ה-CP שלה. דנ∙ו ביתרונות מיסוך צידי העמוד להפחתת השפעות צפיפות [הכיתוב] ואף להפחתת השפעת הרווח הכפול על הפיכת הטקסט לקריא יותר.

עברנו למדריך למורים לילדים בעלי קשיי למידה והתבוננ∙ו בתמונות הצפופות. מיירי הצליחה לבחור את המאפיינים, אשר ביקשנו ממנה למצוא, ברם אולם הייתה זו הוכחה, לכך שהיה עליה לסרוק את התמונה כולה בעמל למציאת הפרט, אשר לו הזדקקה. בדקנו את העמודים הצבעוניים השונים, אשר על גביהם טקסט מודפס. למיירי היה ברור מאד, כי היא הצליחה לקרוא שחור על גבי לבן, עם זאת כי שחור על גבי ירוק בהיר, על גבי צהוב, או על גבי צללי פסטל אחרים, היה לה קל יותר לקרוא. היכולת שלה עצמה לומר לנו, מה עוזר לה, לפי ממצאיה, הפך את ההערכה למשביעת רצון במיוחד.

דיברנו על שימוש במחשבים ובמקלדות מותאמות. מיירי בעלת קשיים בתפקוד הידיים, באופן מיוחד עת היא עייפה, או לחוצה, כך שמקלדת רגילה מהווה בעיות. הסכמנו להשתמש ב-“Technology Support Service” [שירות תמיכה טכנולוגית] וביקשנו לאפשר לה לנסות מקלדת “Big Keys”. מיירי הזכירה, כי היא שמחה להצליח לראות את הטקסט, בעוד מקריאים לה אותו. אם הכיתוב באיכות טובה, מוגדל ומרווח כיאות, קל לה יותר לעקוב אחריו. ה-“reader” מסייע להוריד את הלחץ, כך שמיירי יכולה לעבד את המידע בצורה היעילה מכל. היא אף נהגה להשתמש ברשמקול ולהקליט בשביל עצמה את העבודה שלה.

בסוף פגישה זו קבענו נקודת התחלה טובה עם מיירי ועם אמה כדי לעבוד יחדיו לשם הפצת מידע ולשם עזרה לצוות בית הספר שלה להבין את השלכות שילוב CP ולקות ראייה.

מאז פגישה זו, לפני שנה וחצי, קיבלה מיירי ציוני תקן, הצליחה מאד ועברה [לכיתת] המתקדמים. צוות בית הספר מודע לצרכים שלה. הבוחנים ממשיכים לקבל מידע על הצורך שלה בהארכת זמן, בחומרים כתובים מותאמים וב-“scribe/reader”. ספרים נעשים בהדרגה זמינים ב-CD, או בפורמט אלקטרוני, אשר מיירי בעלת גישה אליו, בתמיכת המשפחה שלה, לטובת הכנת שיעורי בית ולטובת שינון חומר באמצעות תוכנת קריאה, המותקנת על המחשב שלה בבית. מקלדת “Big Keys” שימושית לכמויות קטנות של עבודה, יחד עם זאת ההקלדה עודנה מעייפת את מיירי ועודנה גוזלת ממנה זמן. יש להגשים אתגרים ענקיים, בצד זאת שיתוף במידע והבנה בין התלמיד לבין המשפחה שלו ולבין צוות בית הספר וצוות התמיכה המעורב חיוניים.

סם – תלמיד בית ספר יסודי

לין לימר

סם ילד פטפטן, מלא חיים, וכיום הוא לומד בכיתה ד’ בבית הספר היסודי האזורי שלו. הוא הלך לגן לילדים בעלי צרכים מיוחדים, שם הוא חווה חוויה טובה למדי ואחר כך עבר לבית ספר רגיל, בראשית היסודי. מורת הראייה, העורכת ביקורי בית, ושירות התמיכה הפכו מודעים לסם, אך ורק לאחר מכן, כאשר הפנה אותו האופתלמולוג בבית החולים להערכה תפקודית, לרופאת הילדים הקהילתית המייעצת, המתמחה בלקות ראייה. היא ואני פגשנו את סם עם אמו לביצוע הערכה זו בבית הספר שלו בכיתה א’.

סם נפגע CP אתטואידי, ואובחן, כי סריקת MRI זו משקפת מצב, שנקרא “PVL” [פגיעה בחומר הלבן שמסביב לחדרי המוח], אשר חדשות לבקרים קושרו ללקות ראייה מוחית. הוא עבר ניתוח לתיקון פזילה בגיל 4 ובאחרונה התחיל תיקון מעמיק יותר, מפני שהפזילה הופיעה פעם נוספת. אמו שלו הבחינה, כי סם תמיד נתקל בבעיות ראייה מסוימות, לא הצליח להבחין בדברים, עד אשר היו הם ישירות למולו ומעת לעת נתקל הוא בדברים. משך הריכוז שלו אינו רב. הוא אוהב תמונות, ואילו אמא שלו חשה, שלא תמיד הוא רואה אובייקטים אמיתיים, כשהם סטטיים. סם יכול ללכת מרחקים קצרים, ואילו משתמש בכיסא גלגלים למרחקים ארוכים יותר, או על אדמה מחוספסת. שיווי המשקל שלו בישיבה אינו תקין.

חדות הראייה המתוקנת של סם למרחק, שנמדדה במערכת ה-” Sonksen Silver Acuity System”, עומדת על 6/24 בשתי העיניים. תוך שימוש ב-“Maclure Reading Chart” הוא היה מסוגל לקרוא הדפס בגודל N14. שדות הראייה שלו נבדקו תוך שימוש ב-” Stycar Ball”, סם הראה המיאנופיה מוחלטת בצד שמאל, ושדה הראייה בצד ימין פחת לכ-35 מעלות. הוא יכול היה לזהות פרט עדין בתמונות עמוסות, מיקם את כל האובייקטים וזיהה  את כל האובייקטים, אשר הוצגו במהלך הבדיקה. המעקב החזותי של סם היה איטי ומיטלטל.

הפגישה, אשר נועדה להערכה, אפשרה לנו לדון עם אמא של סם, במה שנעשה בשביל לתמוך בו ובצוות בית הספר. קודם כל, העדיף סם להשתמש בהדפס בגודל N18, אשר התאים לילד קטן, לקריאת ספרים וטקסטים אחרים. עכשיו הוא עבר בשמחה להשתמש בגודל 10-12, מבלי לאבד את השטף.

המפתח להצלחה עם סם היה עבודה בשיתוף עם המרפאה בעיסוק ועם הפיזיותרפיסטית. סם הושב בנוח על כיסא מתאים, או הונח על העמידון שלו, התמודד עם העבודה שלו ברצון (רוב הזמן!). גם לוח כתיבה עזר להגיע ליציבה נכונה יותר ולוודא, כי העבודה שלו קיבלה אור חיובי. עתה יכול סם לעבוד באמצעות הלוח באותה קלות, שבה הפכו כתב היד שלו ושל חבריו למסודרים למדי. הוא  עדיין מוצא, כי עמודים עמוסים בטקסט מסייעים, כך שיש לו פחות מידע לעבד. הוא פוחד, בעת שלשמאלו מופיעים אובייקטים חסרי צליל, או אנשים חסרי קול. לא נוח לו, בעת מופיע הבזק קל של אור שמש מגובה נמוך, בניגוד לכך בבית הספר היו תריסים בכל כיתה. הוא עובד בתמיכת סייעת, אשר מודעת גם מודעת, לכך שזה תפקידה, להגביר את העצמאות של סם, לא ליצור תלות, שאין בה צורך.

הצוות הביא בחשבון את אופי הצרכים של סם, הצוות יודע, כי הראייה שלו משתנה. הם מציבים אותו בזהירות בחדר, או בקבוצה, כך שהוא יכול להשתמש בשדה הראייה שלו כדי להתקדם יותר מכל. הוא לומד להקליד תוך שימוש ביד “הטובה” שלו, כך שהוא בעל מיומנויות להשתמש בה השכם והערב, אם נעשית הכתיבה מפרכת מדי, בעודו מפלס את דרכו לעבר בית הספר. צוות התמיכה הטכנולוגית מבקר בבית הספר בשביל לוודא, כי לסם יש גישה לכל ציוד, אשר עשוי להקל על הלמידה שלו. כל זאת הושג תודות לתכנון שיתופי בין מגוון הגורמים, וכל זאת קל יותר באופן מובהק, משום שלסם יש הורים מאד תומכים ומאד מעורבים, אשר רוצים לחלוק את חוות הדעת האישיות שלהם.

סיליה

ג’ין הליגן

בתי, סיליה, אשר בהווה היא בת 16, נפגעת CP קוואדרופלגיה. היא מוגבלת פיזית בצורה חמורה, אם כי בעלת מיומנויות שפה טובות, על אף שמפעם לפעם עלול הדיבור שלה להשתבש ולדרוש כיוון [מלשון הכוונה]. סיליה, כמובן, בעלת יכולות קוגניטיביות חזקות, להבדיל, הם נלוות לקשיי למידה ספציפיים, די חמורים, הפוגעים בלמידה בדרכים שונות. היא יכולה לראות היטב, ובד בבד בעלת מגוון בעיות תפיסתיות, המשפיעות על פרשנות המוח שלה, את אשר היא רואה. שרירי העיניים שלה נפגעו, כך שתנועות העיניים שלה בעת קריאה עוויתיות וכך שקצב הקריאה שלה איטי עד מאד. תנועות העיניים האלו אף משפיעות על הראייה שלה בירידה מקו אחד לבא אחריו, או אם העיניים שלה מורמות מהדף, במציאת המקום הנכון עוד פעם, בייחוד כשמילה חוזרת באותו עמוד.

קושי זה חל בתדירות גבוהה, אם סיליה קוראת בקול רם, מכיוון שהראש שלה נוטה לאחור בעודה מדברת, מה שגורם לעיניים שלה לסטות מהדף כל הזמן.

עת שהייתה סיליה תינוקת, נאמר לי, כי אולי יהיו לה קשיים תפיסתיים, עת שתתבגר וכי הגיוני, כי הדבר יפגע ביכולת הלמידה שלה. בהביאנו זאת בחשבון, החלטתי לעשות, כל שביכולתי בשביל לסייע מיומנויות השפה של סיליה בשביל להעניק לה התחלה טובה ככל הניתן בלימודים ובשביל לאפשר לה להתמודד עם כל קשיי הלמידה, אשר עלולים לצוץ, על-ידי עידוד מיומנויות הקשבה. לסיליה גרמו להשתקע בקריאת סיפורים, בחריזת חרוזים מהגן [חרוזי מילים] ובשירים מהגן, הן ממני והן מהקלטות, מגיל מוקדם עד מאד. מיומנויות התקשורת שלה התפתחו מגיל מוקדם מהצפוי, כמוהן גם הדיבור שלה.

בשונה מכך, כעבור זמן קצר, פסקה כמעט לגמרי התפתחות הדיבור שלה, אף על-פי שהיה מובן מאליו, כי היכולת שלה להבין שפה המשיכה להתפתח. עת החלה סיליה לדבר מחדש, התפתח הדיבור שלה מהר והיא קיבלה יתרון יחסי לגיל שלה מהר מאד.

עת החלה סיליה ללמוד בבית הספר היסודי, בגיל חמש וחצי, התחוור עד מהרה, כי הקריאה לא עומדת להתפתח בקלות. היו לה בעיות קידוד והיא ניסתה להשתמש בזכרונה כדי לקרוא, מה שהלך ונעשה יותר קשה, ככל שהיא גדלה. היא הפגינה תסמינים דומים לאלה של אדם נפגע דיסלקציה. בבית תרגלנו באדיקות רבה את הקריאה שלה, להבדיל מכך, אני המשכתי להקריא לה ספרים, והיא תמיד הקשיבה לסיפור מוקלט מתאים לגילה, עת נכנסה למיטה. מאידך גיסא, יהיה נכון לומר, כי בגיל 8 בערך קראה סיליה טקסטים וכי בגיל 9 היו סימנים ברורים, לכך שהיא פיקחה על ההבנה שלה, כך שפיתחה מטה-קוגניציה. רמת הקריאה שלה, ביחס לגיל, נבחנה על-ידי פסיכולוגית חינוכית בגיל 11, ואז היו גיל הקריאה וההבנה שלה 15+, בעוד הניבה קריאה דמומה תוצאות טובות בהרבה מקריאה בקול רם עקב הבעיה, כי עיניה מתרוממות מעל הדף.

כאשר סיליה גדלה, הפך קצב הקריאה לבעיה הגדולה ביותר, לבעיה, אשר בלמה את היכולת שלה להראות, מה הצליחה להבין. באותה תקופה עברנו לאדינבורג ואחרי דיון עם רופאת הילדים המייעצת, נבדקה סיליה על-ידי ה- VI [שירות לקויי הראייה]. בבדיקה הזאת אובחנה סיליה כסובלת מלקות ראייה בינונית בגלל רמת הקשיים התפיסתיים.

ניתנו למורים שלה המלצות תוך שימוש בניירות בצבעים שונים ובהדפס בגודל מנוגד, אבל מה שהרבה יותר חשוב, סיליה קיבלה המלצה להשתמש ב-“reader” וב-“scribe” כדי לעזור לה להתמודד עם כמות המשימות. הדבר עזר באופן מיוחד לבחון את רמת המשימות. סיליה קיבלה 3 ציוני תקן טובים למדי בבית הספר המיוחד שלה ועתה היא עומדת ללמוד שני תחומים מודרניים בשנה אחת, כשקיבלה ציון טוב בבחינת הכניסה, וללמוד השנה “Intermediate 2” באנגלית ובצרפתית [שלב, הקודם לרכישת השכלה גבוהה בסקוטלנד]. היא הביעה חשק לנסות לימודים מודרניים [לימודים, הקודמים לרכישת השכלה גבוהה בסקוטלנד] בשנה הבאה וכן ללמוד אנגלית וצרפתית ברמה גבוהה יותר. בשביל לסייע להתמודד עם מטלה ברמה כזאת הותקנה בעבור סיליה תוכנה על הלפטופ שלה, אשר מאפשרת לקרוא סימנים וספרים בקול רם, כך שהיא יכולה לבדוק את התפוקה שלה באופן עצמאי.

אני מאושרת, כי בדרכה של סיליה נמצאו קשיים לרוב ואסירת תודה באופן קיצוני למורים שלה ולשאר הצוות, כולל למורת הראייה, על כל העבודה הקשה ועל הרצון לקבל על עצמה רעיונות חדשים והצעות חדשות. מי חשב על כך…?

נספח 1

פרויקט הביקורים הלא רשמיים בכיתות [Audit] ביורק היל

ניקולה טננט

מחקר זה בחן את יחסי העבודה בין פיזיותרפיסטים לבין מורים בבתי ספר לילדים בעלי קשיי למידה Greater Glasgow Area.

לרוע המזל, הנוכחות הבלעדית של בעלי המקצוע, מבלי להתייחס לכישורים האישיים שלהם, אינה מבטיחה, כי ילדים בעלי קשיי למידה יקבלו שירותים לימודיים רלוונטיים. מתן השירותים היעיל לילדים הללו תלוי בשיתוף הפעולה היעיל בין בעלי המקצוע. בהיבטים אחדים של חינוך הילד הדבר בעל השלכות לטווח הארוך, כיוון שתוצאות אינטראקציות אלו בין אלה האחראים על התכנון, על היישום ועל הערכת תכניות הלימודים המותאמות אישית (IEP). זו הקואורדינציה בין השירותים, הקשורים, אשר מאפשרת לילדים גישה לתכנית הלימודים ואת מספר ההזדמנויות הנדרש לתרגול, לרכישת מיומנויות.

כאשר האינטראקציה בין בעלי המקצוע דלה, פוחתות ההבנה והמודעות של יתרת חברי הצוות, הזדמנויות התקשורת נעלמות והטיפול נפסק.

במשך תקופה מסוימת הורגשה דאגה לשיתוף הפעולה הפנימי בין בעלי המקצוע ואף בין הגורמים, ולבסוף מתקיימת פשרה בדבר חינוך הילדים בעלי קשיי הלמידה, כשלא נוצרת סינתזה הולמת של הקלט מבעלי מקצוע מתחום השירות.

שיתוף פעולה בין בעלי מקצוע התפתח מפאת תסכול של הורים ושל מורים בשל חוסר היכולת של הילדים לרכוש מיומנויות בחדר הטיפולים לצורך סיטואציות היומיום.

הצוות “המולטי-דיסציפלינרי” הראשוני, שבו פעלו באופן עצמאי בעלי מקצוע, אשר נהרו לעבר שיטה “אינטר-דיסציפלינרית”, אשר במסגרתה עדיין בוצעו הערכה אישית וטיפולים לצד חילופי מידע, בעוד השתפרו הדיסציפלינות.

התקדמות רבה יותר לעבר שיתוף פעולה יעיל גיבשה את הגישה “הטרנס-דיסציפלינרית”, אשר במסגרתה, לא זו בלבד שבעלי מקצוע מדיסציפלינות שונות הפגינו כמויות ידע הולכות וגוברות והתמחו בתחומים המסורתיים, אלא שהופגנו שיטות. במקרה הזה חולק כל הצוות אחריות על ההערכה ועל הצבת מטרות הג’וינט, תהליך, המערב הנחלת מיומנויות ובדיקה של הג’וינט. שיטת מתן שירות זו זוהתה כ-“תרגול” הטוב ביותר זה כמה עשורים.

מחקר זה, אשר נערך ב- Greater Glasgowבצורת שאלון, הן לפיזיותרפיסטים והן למורים, הבוחנים שילוב של סוגיות דוגמת תקשורת, דוגמת הצבת מטרות הג’וינט, דוגמת נוכחות בפגישות, דוגמת נקיטת שיטות ודוגמת רצון לעבוד יחד.

הסוגיות העיקריות, אשר הודגשו במחקר, היו, כי הן מורים והן פיזיותרפיסטים היו בעלי אמונות דומות בנוגע לתרגול הכי טוב, בילו מעט זמן בתקשורת זה עם זה, חשבו, כי היה חשוב להציב לג’וינט מטרות ולנכוח בפגישות, אולם מעטים מאד עשו כן.

היה רצון לעבוד יחד ולנקוט שיטות בדמות “פרסום תפקיד”, ואולם כל בעלי המקצוע הרגישו, כי הם לא קיבלו הכשרה מספקת לעשות זאת ביעילות. הן מורים והן פיזיותרפיסטים קבעו, כי חוסר זמן וחוסר גמישות לוח הזמנים שלהם היוו את המחסום העיקרי לשיתוף פעולה יעיל, וכי תקשורת טובה יותר הייתה חיונית.

להשלמת מחזור הביקורים הוקמו בבית ספר אחד קבוצות טרנס-דיסציפלינריות. שם נערכים

מפגשים שגרתיים להצבת מטרות הג’וינט, תוכננו מפגשים קבוצתיים טרנס-דיסציפלינריים, המערבים בעלי מקצוע והורים רבים, ככל האפשר. פרויקט זה, חרף התקדמותו היפה, עדיין לא נבדק.

נספח 2:

גישה להערכת תפקוד הראייה בבתי ספר מיוחדים

לין לימר

מי נוכח?

● ילד

● הורים, או מטפלים

● רופא בית הספר

● מורת ראייה, העורכת ביקורי בית (VTVI)

● יועץ מתחום התקשורת, שהוא גם רופא ילדים

יתרונות הבדיקה בבית הספר

● הילד פחות לחוץ

● ההורים עשויים להיות פחות לחוצים

● פחות זמן יורד לטמיון ביום הלימודים של הילד

● הילד מקבל גישה לחומרי הלימוד

● מושב מתאים זמין

ההורים ממלאים שאלון, טרם בדיקה זו כדי לעזור לאסוף מידע

● הדבר יכול לספק תצפיות מפורטות עד מאד בשימוש הילד בראייה שלו

● הדבר יכול לסייע לפתוח בשיחה אודות הילד ולהעלות כל חרדה שהיא

כמה זוגות עיניים, אשר משמשים לתצפית בילד בעל קשיי ראייה, או עיבוד, יכולים לפקח על ההערכה ולהעלות סוגיות מדאיגות.

המידע מתגלה ונחלק עם כולם בהווה, ואפשר לדון בהשלכות מיד.

הילדים נראיםבכניסה לגן ונבדקים בעת מעברם לבית הספר היסודי, שוב, בכיתות האמצעיות/הגבוהות וטרם סיומם את בית הספר. יתכן, כי הם יעברו הערכה נוספת בכל עת, אם הם, אם הוריהם, או אם צוות בית הספר יעלה דאגות.

המבחנים, הנמצאים בשימוש, תלויים בגיל הילד וביכולותיו

● בדיקות ראייה, שיש בהן מתן עדיפות

● Cardiff Card

● Hiding Heidi

● כרטיסי המשחק “BUST-LH”

● Maclure Reading Type for Children

● המדריך למורים לילדים בעלי קשיי למידה

● Crowded Symbol Book [ספר סמלים]

● מבחן ניגודים קלים

● ראיית צבעים

● כדור Stycar

● חומרים מהסקאלות של “Reynell-Zinkin”

בממצאים אפשרי לדון מיידית עם ההורים ועם האדם הצעיר, ורופאת הילדים הקהילתית תנהל מעקב באמצעות דו”ח רפואי פורמלי כתוב.

בסוף הדו”ח היא תכלול רשימת המלצות קצרה, המוסכמת על הנוכחים. הוא יכול לכלול הערות בדבר:

● סוג הצעצועים המתאימים

● סוג הטקסט, או התמונות, אשר הגיוני, כי יתאימו

● השימוש בזכוכית מגדלת, או בהפנייה למרפאה לעזרה ראשונה ללקויי ראייה

● מנח הילד

● מיקום התבצעות המשימה

● מעורבות ה-VTVI

● הערכה מעמיקה יותר, או מעקב מעמיק יותר

אחר כך מוכן סיכום המידע אודות תפקוד הראייה על גבי עמוד אחד לצוות הכיתה תחת הכותרות:

מרחק ראייה

ראייה מקרוב

שדות ראייה

התניידות

צבע

ניגוד

צפיפות

אחר (קשב, עיבוד, הארה)

משקפיים, או ציוד אחר, המשמש לראיית העבודה

בעמוד זה קיים טור לאסטרטגיות למידה, אשר עשויות לעזור לצוות הכיתה להקל על הקשיים, שאוזכרו.

בראש העמוד מופיע תאריך והוא [הכיתוב] ממשיך להיבדק.

אנשי הצוות מעו∙דדים להעיר על הממצאים ומסייעים להתאים אותם לילד – הילד עשוי לפעול אחרת בכיתה ובבדיקה, אשר בה נוכחים פחות מבוגרים מוכרים.

בפגישה ההתחלתית מקבלים ההורים פרטי קשר של מורת הראייה (לקויי הראייה), כך שיוכלו לאפשר לה לדעת, אם קיימות בעיות, למשל, בהנגשת טקסט, או חומר, המופיע בתמונה, בבית.

האדם הצעיר יכול להעלות דאגות, על דרך המשל, אם קיימים קשיים מיוחדים בנושאים מסוימים, אזי יכולה המורה, העורכת ביקורי בית, להיפגש עם הצוות הרלוונטי ולוודא, כי הוא מודע לקשיים ובאותה מידה לאסטרטגיות, הזמינות לפיצוי.

מערכת זו עלולה להיות רחוקה ממושלמת, ברם היא מאפשרת לנו ללמוד זה מזה (ילד, הורים ובעלי מקצוע) ולשפר את התרגול שלנו. הדבר בונה במה לתקשורת שימושית.

נספח 3

תמיכה טכנולוגית

פיונה בלפור

על-פי רוב בעת הבאה בחשבון של הנגשת טכנולוגיה ממוחשבת לאנשים, הסובלים מלקות ראייה, מורכב השילוב המוצע מ-“reader” על מסך, או מהגדלת מסך, בנוסף למקלדת בכתב ברייל, או למקלדת רגילה. בעת הבאתנו בחשבון את אלה הסובלים מלקות פיזית נוספת, מן ההיגיון, כי מקלדות חלופיות ואמצעים לעכבר, או מתגים, יהיו האמצעים המתאימים מכולם.

אף על-פי שמצוי טווח נרחב של חומרות ושל תוכנות, המציע להרבה משתמשים בחירה, חובה לנצור בזכרון, כי אין פתרון פשוט אחד וכי הרבה פעמים יש לנסות שיטות מספר ושילובים מספר בטרם מציאת המתאים מביניהם לפרט.

בעלי שליטה מספקת ומיומנות מספקת יכולה מקלדת רגילה לשמש לצד מקלדת אופציונלית גדולה (stickies), בוודאי לצד מקלדת מותאמת לסיוע בהפרדה בין המקשים ולמתן אפשרות לידיים לנוח בלי ללחוץ על מקשים נוספים. מקלדות בעלות מקשים גדולים יותר וניגוד רב יותר עשויות לסייע. לחלק שימושית באופן מיוחד מקלדת ליד אחת (ימין, או שמאל), המציעה את כל המקשים על לוח סטנדרטי, ברם אולם מספקת שיטת פלט מהירה.

אם מקלדת סטנדרטית אינה מתאימה, מקלדת מותאמת, או מכוסה, עשויה להוות את הפתרון הטוב ביותר. אלה אמצעים קבועים ברי תכנות, אשר מורכבים מרשת תאים, שניתן לתכנת כדי להציע כל מספר של תווים, אשר מוצגים כטקסט, ככתב ברייל, כגרפיקה, או אשר מצורפים אליהם סמנים טקטיליים.

אלה אשר המקלדת אינה נגישה בעבורם, יכולים לבחור מתוך היצע מתגים, הבאים בכל הצורות ובכל הגדלים. יש אפשרות להשתמש בהם בעזרת מגוון איברי הגוף (ראש, יד, ברך, פה) ולהם יש אפשרות לשמש להפעלת מבחר נרחב של תוכנות. קופסת מתגים ומתגים אחדים, אשר אפשר לקנות, בעלי שקעים לחיבור מתגים נוספים. לכן יכול פתרון המשתמש בדמות מתג לשמש ישירות להנגשת תוכנות, אשר נועדו להגיב ללחיצות על מתגים, לייעל אותן יותר בצירוף תוכנה, המספקת סריקה, או סריקת שמע.

לעיתים תכופות הגדלה פשוטה של המסך תהווה את כל הדרוש למתן גישה לתוכנות. הרבה חבילות מעבד תמלילים מציעות למשתמש מבחר גופנים וגדלים, אף שקיימים תפריטים ותיבות דו-שיח בגודל סטנדרטי. שימוש בתוכנת הגדלה, שניתן לרכוש, מציע מגוון רב יותר של עזרים, כולל שינוי בתצורת הצג, כולל בחירה בגודל הפוינטר ובצורתו וכולל שליטה רבה יותר בתנועה סביב הצג, אף כי חלקם מסופקים בצירוף תוכנה.

משוב מוקלט מהווה דרישה, או תמיכה נוספת, ואפשר לקבלו בדרכים מספר. “readers” ברי רכישה לצג מחשב, אשר מאפשרים לקרוא כל טקסט, אייקונים, תפריטים ותיבות דו-שיח על הצג במרבית המקרים מקנים ל-“numeric keypad” שליטה על פוינטר העכבר, והטקסט מוקרא, בכל מקום, שבו מונח הפוינטר. עלול להיווצר בלבול בחבילת מעבד התמלילים, עם זאת היות שהסרגל, אשר אליו מוכנס הטקסט, אינו בהכרח באותו מיקום כשל פוינטר העכבר, נדרשת רמת מודעות קוגניטיבית גבוהה ונדרש ריכוז רב, כמו גם היכולת להפעיל את ה-“keypad” כדי להשתמש במערכת הזו. קיימת כמות חבילות מוצעת מוגבלת, התאמת כל חבילה מתוכה שונה וקלות השימוש בה למשימות מסוימות שונה. יש לבחון אותן בזהירות ולחקור אותן בזהירות לפני זיהוי המתאימה מביניהן.

לחילופין, מעבד תמלילים מדבר, או אמצעי לקריאת מסמכים, יכולים לשמש בגרסאות מתוחכמות יותר, המציעות מבחר של גופנים, של גדלים ושל סגנונות, של רקעים ושל צבעי טקסט וכן מבחר של אפשרויות קריאה (מתו יחיד עד מסמך שלם) ומבחר מעניין של קולות.

אפשרי לתכנת תוכנה, שבה נעשה שימוש במתגים, אשר מכילה אפשרויות מפתח לכניסה להצעת מגוון סט-אפים בכל שילוב של מקלדות סטנדרטיות ולהצעת אפשרויות ולהתחבר לתוכנות אחרות ולסט-אפים אחרים. סריקה יכולה לתת רמזים שמיעתיים ומשוב שמיעתי וכן טקסט גדול על מסך, או תאים גרפיים על מסך – אמצעי מגו∙ון למדי, אשר מאפשר מגוון רחב של תוכנות, הניתנות לרכישה, מעבר למעבד התמלילים הפשוט. תוכנה אחת, הניתנת לרכישה, מציעה את האפשרות של כניסה באמצעות כתב מורס [קוד מורס], אשר יכולה להאיץ בהרבה את תהליך הכניסה לטקסט בעבור תלמיד, הדורש כניסה מהירה יותר מסט-אפ של סריקת שמע סטנדרטית.

גישה לאינטרנט ולאי-מייל יכולה להתקבל בעזרת תוכנה, בעזרת “readers” לצג ובעזרת “readers” למסמכים, אף שיש לומר, כי יש אפשרות להציע זאת במגוון רמות תמיכה ועצמאות, שוב, המוענקות באופן אישי.

חובה להוסיף פה הערת סיכום לכל מן דבעי, המותירה רושם כלשהו! קיימים חומרים נגישים לרוב, בעלי מתג, שניתן לרכוש, ומגוון נרחב של אמצעים בעלי מתגים בשביל לאפשר למלא את כל הצרכים. לרוע המזל, אין מגוון של תוכנות, המציגות צג מסודר, גרפיקה ברורה ושימוש ראוי בצבע ובניגוד, והכי חשוב, סריקת שמע.

הדבר נראה כל כך מעורר רחמים, שבימינו מושקע המון בהנגשת תוכנות, בהפיכתן ללימודיות ובהפיכתן להישגים, אשר ידרשו רמז שמיעתי ולא יותר כדי לאפשר לבעלי לקות ראייה, או לבעלי לקות פיזית, גישה אליהן.

מילון מונחים

התנהגות מותאמת – התנהגות, המכוו∙נת למטרה מסוימת, הננקטת מתוך ציפייה לאתגר סביבתי, או בתגובה אליו.

תגובה קשורה – עלייה במתח השרירים בחלק הפגוע יותר של הגוף, בעוד נעשה מאמץ בחלק הפגוע פחות של הגוף.

מערכת עצבים אוטונומית – החלק של מערכת העצבים, האחראי על השליטה בפונקציות הגוף, אשר אינן מכוו∙נות במודע, כולל פעימות לב שגרתיות, כולל פעולות מעיים, כולל זיעה, כולל ריור וכיוצא באילו דברים.

אטקסיה – תנועות עוויתיות, שאינן כוללות קואורדינציה.

אתטוזיס – תנועות בלתי רצוניות – בלתי נשלטות/בלתי רצוניות מחוץ לשליטתו של הילד.

כוויצות – שרירים נוקשים תמידית ואובדן תנועתיות מסוים במפרקים.

עוויתות – מפרקים, המצויים תמידית במנחים אנומליים, למשל, יציאת הירך ממקומו.

דיפלגיה – כל ארבע הגפיים פגועות, אך הגפיים התחתונות פגועות יותר מהגפיים העליונות.

[CP] דיסקינטי – קבוצת תנועות בלתי רצוניות, הנראות בקרב ילד, אשר מתנועע יותר מדי ואשר אינו מסוגל לשלוט בתנועות שלו.

[ספאזם] דיסטוני – שינויים פתאומיים במתח השרירים, אשר עלולים לגרום להבדלי תנועות קיצוניים.

פונקציונלי – מטלה, הכרוכה בקואורדינציה של כל הגוף לביצוע פעולות.

מיומנויות גרפו-מוטוריות – מיומנויות, הקודמות לכתיבה.

המיפלגיה – צד אחד של הגוף פגוע, היד והרגל יכולות להיפגע במידה שווה, או במידה לא שווה.

היפרטוניה – מתח שרירים גבוה, “נוקשות” בשרירים.

היפוטוניה – מתח שרירים נמוך, שרירים “שמוטים”.

פגיעה – אזור, שבו רקמה בעלת תפקוד לקוי עקב נזק, עקב מחלה, או עקב פציעה.

“Little Room” פרי מוחה של לילי נילסן – קופסא גדולה חסרת תחתית וחסרת חורים בראשה, כך שניתן לשלשל לתוכה למען הילד מגוון אובייקטים אמיתיים. כל תנועה של הילד, אשר מתבצעת, בעודו שוכב ב-“Little Room”, אמורה לגרום לו לבוא במגע עם משהו. אז הילד מעו͘דד לחקור בצורה מעמיקה יותר ומצליח להבין בהדרגה, כי ביכולתו להשפיע על הסביבה שלו.

מתח שרירים – רמת הפעילות בשרירים, אשר מאפשרת לשמור על היציבה כנגד כוח המשיכה, וכמו-כן עדיין מאפשרת זרימת תנועה חלקה של הגוף ושל איבריו.

צפי – הערכת כיוון העתיד ותוצאת מצב הילד, בהתבסס על ידע בנוגע לכיוון המצב של ילדים אחרים לצד הבריאות הכללית של הילד, לצד גילו ולצד מינו.

קולטן המנח – קשור למהות התנועה ולמנח איברי הגוף.

קוואדרופלגיה – כל ארבע הגפיים פגועות, להבדיל מכך, הגפיים העליונות יותר פגועות מהגפיים התחתונות, והילד אינו מסוגל להשתמש בגפיו העליונות ביעילות בשביל לתמוך בעצמו בעת מעבר ממנח אחד לאחר.

רטינוסקופיה – דרך להעריך, אם ילד עשוי להפיק תועלת מהרכבת משקפיים. באמצעות הסטת האור מהתלמיד יכולה להתבצע הערכה של הראייה לטווח הקרוב והרחוק. אופטומטריסטים ואופתלמולוגים יכולים לעבור בדיקה זו. רטינוסקופיה דינמית מהווה דרך לעבור את הבדיקה, כך שמתאפשרת הערכה של מידת ההתמקדות מקרוב (ההתאמה). הבדיקה מתבצעת מבלי לטפטף טיפות עיניים לעיניו של הילד תוך השוואת תוצאות הבדיקה, כשהילד מביט על אובייקט מרוחק ואחרי כן על אובייקט קרוב. מידע זה עשוי לעזור להחליט, אם ילד עשוי להפיק תועלת אף מהרכבת משקפי ביפוקאל, או מולטיפוקאל, לעבודה מקרוב.

עיבוד חושי – התהליך, אשר במסגרתו מערכת העצבים קולטת, מזהה ומייחסת מובהקות למידע, העולה מאחת ממגוון המערכות התחושתיות. הצעד האחרון מערב תפיסה מדכאת, או מחזקת, של מידע זה. בסופו של דבר מארגן התהליך מידע חושי לשימוש בבחירת התנהגות מתאימה ובתכנונה.

Snellen Letter Chart – טבלה, המציגה את חדות הראייה ממרחק, אשר נראית בתדירות גבוהה בנתיחה של הרופא. ברוב המקרים מתבצעת [במרחק] 6 מטרים. לניצול הבדיקה על הבודק להיות בטוח, כי הילד יכול לזהות בבטחה את אותיות הא”ב. אם הילדה בעלת ראייה 6:6, זאת אומרת, שהיא בעלת ראייה תקינה. הנקודות בכפולות של 6. ציון של 6/24 פירושו, כי הילד מסוגל לראות מ-6 מטרים. מה שהעין צפויה לראות במצב תקין [של הילד הזה] נמצא במרחק 24 מטרים ומהווה לקות ראייה בינונית. ציון של 6/60 פירושו, כי הילד מסוגל לראות מ-6 מטרים. מה שהעין צפויה לראות במצב תקין [של הילד הזה] נמצא במרחק 60 מטרים ומהווה לקות ראייה חמורה יותר.

טקטיליות – קשר לפגיעה בחוש המישוש.

וסטיבולטורי – קשור למהות מנח הראש ולתנועתיות הגוף במרחב.

אתרי אינטרנט שימושיים

[רשימת אתרי אינטרנט]

[פרטי סרטון]

---

[1] ראו נספח 2 להערכת תפקוד הראייה בבית ספר מיוחד